C. LA RÉNOVATION DE L'ORGANISATION DE L'ASSURANCE MALADIE DANS LE SENS D'UNE MEILLEURE COORDINATION ET D'UN RENFORCEMENT DE L'ÉCHELON RÉGIONAL DU SYSTÈME DE SOINS
Extrait du rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie
La fonction d'organisation du système de soins
S'agissant du système de santé dans sa plus grande généralité, c'est-à-dire prenant en charge l'ensemble des aspects de l'état sanitaire de la population et sa sécurité sanitaire, la responsabilité ultime des autorités publiques de droit commun (Etat ou collectivités locales) est inévitable. En effet, la manière dont se structurent et s'implantent sur le territoire l'ensemble des services qui concourent à la santé de la population constitue un enjeu qui excède la seule question des soins pris en charge par l'assurance maladie.
S'agissant, en revanche, de l'organisation des soins remboursables, on doit constater que celle-ci est, aujourd'hui, sous le contrôle presque exclusif de l'Etat. Les régions n'ont actuellement de compétences qu'en matière de prévention (programme régional d'accès aux soins des personnes les plus démunies, article L.1411-5 du code de la santé publique). Les départements ont, en matière sanitaire, la charge de la protection sanitaire de la famille et de l'enfance (services de la PMI) (protection maternelle et infantile PMI), ainsi que de du dépistage des cancers et de la lutte contre certaines autres maladies (tuberculose, lèpre, maladies vénériennes). Les municipalités n'interviennent qu'au titre de l'hygiène publique.
1/ La répartition et l'organisation des moyens sur le territoire sont aujourd'hui de la compétence de l'Etat
L'Etat définit les statuts de tous les moyens en personnel, médical, paramédical et administratif, des hôpitaux publics et le champ de compétence de tous les professionnels de santé. Il est par ailleurs en charge, sur l'ensemble de l'offre hospitalière, de la définition des indices de la carte sanitaire (qui devrait disparataire dans le cadre de la réforme « Hôpital 2007 ») et de la planification par les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS).
Il est vrai, pour être précis, que la carte sanitaire ou le schéma d'organisation sanitaire ne sont arrêtés par l'Etat que lorsqu'ils sont interrégionaux. Dans le cas normal, la décision revient au directeur de l'ARH (article L. 612168 du code de la santé publique).
Mais nonobstant le caractère juridiquement distinct de la personne morale qu'est l'ARH (groupement d'intérêt public constitué entre l'Etat et les organismes d'assurance maladie), on doit tout de même considérer que son action se situes, en pratique, dans l'orbite des pouvoirs de l'Etat. Au demeurant, il ne faut pas confondre les pouvoirs de l'ARH - c'est-à-dire la compétence de sa commission exécutive collégiale - et les pouvoirs propres que le directeur de l'ARH, nommé en Conseil des ministres, exerce au nom de l'Etat, sous l'autorité hiérarchique des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (article L. 6115-3 du code de la santé publique). Or, parmi ces pouvoirs propres figurent, précisément, la fixation du SROS, de la carte sanitaire, l'approbation des structures de coopération interhospitalières, etc...
Par ailleurs, l'accréditation des établissements est assurée par l'ANAES, qui, nonobstant la participation très majoritaire de représentants des professionnels de santé au sein du conseil d'administration, est un établissement public administratif de l'Etat.
En matière de soins de ville, la contrainte d'organisation est, on le fait, beaucoup moins forte. L'Etat intervient toutefois par la fixation du numérus clausus des études médicales et paramédicales. On peut aussi considérer qu'il intervient en matière indirecte dans l'organisation des soins par la fixation des champs de compétence des différentes professions de santé (lesquels sont définis par décret). De même l'Etat intervient dans la définition des secteurs de permanence de soins et au sein des comités départementaux de l'aide médicale urgente (CODAMU) où s'organise, sous l'autorité du préfet, l'articulation entre la permanence des soins et l'aide médicale urgente.
On peut noter enfin que l'ensemble des règles d'exercice, tant en milieu hospitalier que libéral (et notamment les règles de sécurité qui s'imposent aux actes techniques) relèvent d'une réglementation d'Etat.
2/ Sur différents champs, on constate toutefois plusieurs interférences avec d'autres acteurs du système de soins .
Un bon exemple des questions qui touchent à l'organisation du système de soins - sans en relever de manière exclusive - est celui de la formation des professionnels de santé.
La formation initiale est du domaine propre de l'Etat, par l'enseignement hospitalo-universitaire.
En revanche, dans le dispositif issu de la loi du 6 mars 2002 (article L. 4133-3 du code de la santé publique, et décret du 14 novembre 2003), la formation continue obligatoire des médecins libéraux, médecins salariés, ainsi que des médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens des hôpitaux publics (et PSPH, privés participant au service public hospitalier) est placée sous la responsabilité de la profession elle-même (conseil de l'Ordre, représentants des UFR, organisations syndicales).
Enfin, dans le cadre conventionnel, les caisses d'assurance maladie et les syndicats signataires des conventions ont la faculté d'organiser une « formation professionnelle conventionnelle » (article L. 162-5, 14 ° du code de la sécurité sociale).
Un autre exemple est fourni par différentes formes alternatives ou expérimentales d'organisation des soins. Les réseaux de santé sont ainsi autorisés et financés sur décision conjointe du directeur de l'ARH et du directeur de l'URCAM.
Ces exemples sont le reflet d'une évolution profonde : dans un contexte où l'organisation des soins apparaît de plus en plus comme une résultante, la question du partage de compétence devient forcément plus aiguë.
En effet, l'évolution actuelle est en train de faire passer d'une approche dans laquelle l'offre de soins (l'implantation hospitalière, les rôles respectifs des différentes professions, etc) était un paramètre relativement stable (ses résultats constituant en quelque sorte l'élément variable), à une approche qui part davantage du résultat sanitaire à obtenir, et exige du système de soins qu'il sache s'adapter, se reconvertir, modifier ses structures pour atteindre le résultat en question, dans les meilleures conditions de coût et de sécurité.L'offre médicale et hospitalière, les champs de compétence, les modes de travail des différentes professions entre elles sont de moins en moins perçus comme des données intangibles. On veut que l'offre sache évoluer en fonction des différentes contraintes de sécurité, d'efficacité et de financement.
L'organisation du système de soins a, dès lors, vocation à devenir une sorte de résultante des choix de santé publique et de gestion de risque. Par exemple, l'organisation territoriale des établissements de santé devrait être, idéalement, une résultante de choix de sécurité, de qualité médicale, et d'efficience médico-économique. De même pour les formes de soins coordonnés, les régulations à l'installation, les évolutions de champ de compétence, etc. qui pourraient être envisagés en matière de soins de ville.
C'est ce qui explique que le partage schématique des compétences entre un Etat « organisateur » et des institutions d'assurance maladie simplement « payeuses » n'est plus envisageable, et ne correspond d'ailleurs plus à la réalité.
En matière d'organisation du système de soins, l'articulation des pouvoirs de décision entre l'Etat, les collectivités territoriales et les autres intervenants du champ de l'assurance maladie est ainsi clairement posée.
1. Le renforcement des compétences confiées à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés
L'article 30 du présent projet de loi s'inscrit dans une démarche de rénovation du paritarisme au sein des organismes gestionnaires de l'assurance maladie et de renforcement des compétences confiées à l'assurance maladie.
a) Le fonctionnement actuel de la CNAMTS
Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 221-2 du code de la sécurité sociale dispose que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) est un établissement public national à caractère administratif, qui jouit de la personnalité juridique et de l'autonomie financière. Elle est, en outre, soumise au contrôle des autorités compétentes de l'Etat, qui sont elles-mêmes représentées auprès de la caisse nationale par des commissaires du gouvernement.
L'article L. 221-3 du même code dispose, quant à lui, que la CNAMTS est administrée par un conseil d'administration de trente-sept membres dont quatre avec voix consultative comprenant :
- treize représentants des assurés sociaux ;
- treize représentants des employeurs ;
- trois représentants désignés par la Fédération nationale de la mutualité française ;
- quatre personnes qualifiées dans les domaines d'activité des caisses d'assurance maladie et désignées par l'autorité compétente de l'Etat ;
- une personne désignée par l'Union nationales des associations familiales, siégeant avec voix consultative ;
- trois représentants du personnel élus dans des conditions fixées par décret siégeant avec voix consultative.
Le schéma actuel d'organisation de la CNAMTS repose sur la distinction entre son conseil d'administration et un conseil de surveillance. Le premier a pour rôle de prendre toute décision liée à la gestion de l'organisme ainsi que d'orienter et de contrôler l'activité de la caisse, cette deuxième mission recoupant celle du conseil de surveillance qui, en vertu des dispositions de l'article L. 228-1 du code de la sécurité sociale, se réunit au moins deux fois par an pour examiner les conditions de gestion et de mise en oeuvre des conventions d'objectifs et de gestion.
Dès lors une rationalisation des différentes structures internes de la CNAMTS s'imposait afin d'instaurer un nouvel équilibre des responsabilités entre ses instances dirigeantes et de mieux distinguer la fonction d'orientation stratégique et celle de mise en oeuvre opérationnelle.