b) Les limitations au champ de couverture par les organismes complémentaires : rendre effectif le principe d'un ticket modérateur d'ordre public
L' article 32 du présent projet de loi est relatif à la coordination entre l'Union nationale des caisses d'assurances maladie (UNCAM) et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOAMC).
Dans le cadre des régimes complémentaires de prévoyance, il vise à subordonner les exonérations de cotisations sociales et de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TCA) au respect, d'une part, d'un « cahier des charges » dont les règles seront définies par arrêté après avis de l'UNCAM et de l'UNOAMC (paragraphes I et II du présent article) et, d'autre part, à l'absence de prise en charge par une assurance complémentaire de la contribution forfaitaire prévue à l'article 11 du présent projet de loi (paragraphes III à VI du présent article).
En outre, en cas d'augmentation de la participation à la charge de l'assuré sur un médicament spécialisé, le présent article crée une possibilité, pour l'organisme d'assurance complémentaire, de refuser le remboursement des frais exposés par l'assuré (paragraphe VII du présent article).
(1) Un « cahier des charges » précisant le champ d'intervention des organismes complémentaires
Le paragraphe I de l'article 32 pose le principe d'un « cahier des charges » (sans que le terme ne soit utilisé dans le présent projet de loi), pris par arrêté après avis de l'UNCAM et de l'UNOAMC, pour bénéficier des régimes actuels d'exonération de cotisations sociales et de TCA. Ces dispositions seraient codifiées dans l'article unique L. 871-1 d'un titre VII (nouveau) du code de la sécurité sociale, intitulé « Dispositions relatives au contenu des garanties en matière de santé bénéficiant d'une aide ».
Le sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale prévoit une exclusion de l'assiette des cotisations d'assurances sociales 47 ( * ) des contributions patronales versées dans le cadre de régimes de prévoyance, si ces contributions présentent un caractère collectif et obligatoire. Cette exclusion de l'assiette s'opère dans des limites fixées par décret, en application du huitième alinéa du même article.
L'article 995 du code général des impôts (CGI) exonère de TCA les contrats d'assurance maladie relatifs à des opérations individuelles et collectives à adhésion collective, sous certaines conditions :
- « que l'organisme ne recueille pas d'informations médicales auprès de l'assuré au titre de ce contrat ou des personnes souhaitant bénéficier de cette couverture et que les cotisations ou les primes ne soient pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré » (15° de l'article 995 du CGI) ;
- « que les cotisations ou les primes ne soient pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré » (16° de l'article 995 du même code).
S'agissant des règles à respecter pour bénéficier de ces régimes fiscaux et sociaux favorables, le texte initial du présent projet de loi a présenté leur contenu et leur mode d'élaboration en des termes très généraux :
- sur le fond, il s'agit de « règles déterminant les prestations qui ne peuvent être prises en charge et celles qui le sont obligatoirement, ainsi que les conditions de prise en charge » ;
- sur la forme, « ces règles sont fixées par arrêté après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire ».
Sur l'initiative du rapporteur de sa commission spéciale, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision sur le contenu de ces règles :
- « Ces règles prévoient l'exclusion de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l'article L. 162-5-3 48 ( * ) et des actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation visée à l'article L. 161-36-2 49 ( * ) ».
- « Elles prévoient également la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant et aux prescriptions de celui-ci et enfin des actes et prestations réalisés dans le cadre du protocole de soins visé à l'article L. 324-1 50 ( * ) ».
Le paragraphe II de l'article 32 prévoit des mesures transitoires pour l'application des dispositions prévues au paragraphe I, afin de permettre aux partenaires sociaux de renégocier les contrats existants. Il est proposé que les nouvelles conditions de respect d'un cahier des charges pour bénéficier d'un régime social et fiscal incitatif « s'appliquent, en ce qui concerne les opérations collectives en cours à la date de publication de la présente loi, à compter du 1 er juillet 2008 ».
Votre rapporteur pour avis s'interroge sur la portée concrète de la suppression des incitations fiscales et sociales en cas de non-respect des règles du cahier des charges. En effet, rien ne semble devoir empêcher a priori les organismes d'assurance complémentaire de prévoir des contrats spécifiques dérogatoires aux règles du cahier des charges, sur lesquels porterait exclusivement la perte des avantages fiscaux et sociaux. En effet, dans un dispositif assurantiel, il est possible de répercuter la perte des incitations fiscales et sociales sur la cotisation de l'assuré.
S'agissant des règles du cahier des charges et des conditions de leur élaboration , votre rapporteur pour avis observe qu'elles seront fixées par arrêté, après avis simple de l'UNCAM et de l'UNOAMC : la rédaction de ces dispositions n'implique donc pas une négociation entre l'UNCAM et l'UNOAMC, dont les conclusions seraient inscrites en droit positif par l'arrêté susvisé . Les précisions apportées par l'amendement de la commission spéciale de l'Assemblée nationale ont permis de clarifier la portée de ces règles, les limitations ainsi posées devant être conjuguées avec les principes généraux de la liberté d'assurance.
* 47 Y compris des cotisations d'accidents du travail et d'allocations familiales.
* 48 L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale tend à établir une majoration, en application de l'article 4 du présent projet de loi, pour les patients ne souhaitant pas s'inscrire dans le dispositif du médecin traitant, ou qui consulteraient un autre médecin sans prescription du médecin traitant et en dehors de protocoles de soins.
* 49 L'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, proposé à l'article 2 du présent projet de loi, est relatif au recueil des données personnelles de santé, avec le consentement exprès de l'assuré, dans le cadre de la mise en place du dossier médical personnel.
* 50 L'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est relatif aux affections de longue durée : « Lorsque les soins sont dispensés à des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant et le médecin-conseil établissent conjointement un protocole de diagnostic et de soins. Ce protocole révisable définit les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée (...) ».