c) Les dispositions relatives à la gestion hospitalière
(1) La création de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée (article 39 ter)
A l'initiative de notre collègue Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales et avec l'avis favorable du gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un nouvel article 39 ter visant à créer, auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, un Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée .
Le rôle de cet observatoire consisterait dans le suivi, tout au long de l'année, des dépenses hospitalières se fondant sur l'analyse des données d'activité de soins et des dépenses engendrées par ces activités. En outre, il assisterait le Parlement dans le suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale et remettrait au gouvernement et au Parlement un rapport trimestriel sur l'évolution des dépenses hospitalières.
Enfin, cet observatoire serait composé à parité de représentants des services de l'Etat et de représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés.
Lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, notre collègue député Jean-Marie Rolland a justifié la création de cet observatoire en soulignant qu'avec « la mise en oeuvre du financement à l'activité des établissements de santé et l'instauration d'un mécanisme de régulation prix-volume susceptible de conduire à des modifications de tarifs des prestations en cours d'année, il apparaît nécessaire de mettre en place un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée réunissant des représentants de l'État et des organisations représentatives des établissements de santé publics et privés. Celui-ci aurait pour mission d'analyser de manière concertée l'évolution des dépenses et de l'activité des établissements ainsi que d'assister le Parlement dans le suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale ».
En réponse à cette initiative, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a indiqué que « cet observatoire permettra d'y voir clair beaucoup plus facilement et rapidement. Toutefois, il faut éviter qu'il ne fasse doublon avec le Conseil de l'hospitalisation. Dès lors que cet observatoire est mis en place, il faut regarder s'il n'y a pas, à un moment ou à un autre, redondance avec un organisme qui existe, qui regroupe des directions du ministère et la Caisse nationale d'assurance maladie . Il faudra donc préciser sa composition ».
Votre rapporteur pour avis n'est pas favorable à la création de cet observatoire, structure dont il ne comprend pas l'utilité au regard de celle du conseil de l'hospitalisation déjà existant. C'est pourquoi il vous proposera de supprimer l'article 39 ter adopté par l'Assemblée nationale .
(2) La création du Centre national de gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers (article 39 quinquies)
A l'initiative du gouvernement et avec l'avis favorable de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, l'Assemblée nationale a adopté un nouvel article 39 quinquies visant à modifier l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière , article lui-même créé par l'ordonnance n° 2005-1112 du 1 er septembre 2005.
Dans le droit existant, l'article 116 de la loi précitée du 9 janvier 1986 dispose que tout établissement public de santé visé par cette loi « verse à l'établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers une contribution dont le montant est fixé par décret après avis du conseil d'administration de l'établissement public national. Le montant de cette contribution est déterminé en fonction du nombre des personnels de ces catégories qu'il emploie au 31 décembre de l'année précédente, dans la limite de 0,15 % des salaires versés aux personnels de l'établissement. Les ressources de l'établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers comprennent également une dotation annuelle ».
L'article 39 quinquies du présent projet de loi de financement propose de modifier les dispositions précitées de l'article 116 de la loi du 9 janvier 1986 portant diverses dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière afin de préciser les missions du Centre national de gestion, établissement public national placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, les catégories de personnel dont il assurera la gestion ainsi que les ressources financières dont il disposera.
Lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a indiqué que « le Centre national de gestion sera mis en place dès le début de l'année 2007. Cet établissement public national assurera, dans un premier temps, la gestion des praticiens hospitaliers et du personnel de direction de la fonction publique hospitalière . Sa création permettra également d'alléger les missions et les effectifs de l'administration centrale du ministère de la santé. Le personnel sera transféré, sur la base du volontariat, de l'administration vers le centre . Ce centre sera financé par une subvention de l'État, une contribution des établissements de santé ainsi que par une dotation d'assurance maladie compte tenu de sa mission au profit de l'ensemble du système hospitalier ».
Ainsi, le paragraphe I de l'article 116 précité, proposé par l'article 39 quinquies du présent projet de loi de financement, dispose que le centre national de gestion assure, dans les conditions prévues par leur statuts, la gestion et, le cas échéant, la rémunération des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers, ainsi que d'autres catégories de personnels relevant de la fonction publique hospitalière ou de personnels placés auprès du ministre chargé de la santé.
Le paragraphe II de l'article 116 précité prévoit que les ressources du centre national de gestion sont constituées par :
- des subventions, avances, fonds de concours et dotation de l'Etat ;
- une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;
- une contribution annuelle des établissements de santé publics dont l'assiette est constituée de la masse salariale des personnels employés par chaque établissement au 31 décembre de l'année précédente. Le taux uniforme de cette contribution est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans la limite de 0,15 %.
Outre que votre rapporteur pour avis s'étonne de la présence au sein d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale de dispositions modifiant une ordonnance relative à la fonction publique hospitalière, il s'étonne de la méthode gouvernementale consistant à faire adopter, par le biais d'un amendement présenté à l'Assemblée nationale, un article de cette teneur sans apporter les précisions nécessaires s'agissant du financement de ce centre national de gestion : à quel montant s'élèveront la dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie fixé par arrêté et la contribution annuelle des établissements de santé ? Les modalités de calcul de l'assiette de la contribution des établissements publics de santé ont-elles été définies en concertation avec ces établissements ?
Votre rapporteur pour avis estime, en outre, que cet article aurait du faire l'objet d'un examen préalable par le Conseil d'Etat .
(3) La possibilité pour les hôpitaux locaux de recruter des médecins salariés (article 40)
L'article 40 du présent projet de loi de financement vise à compléter les dispositions de l'article L. 6152-4 du code de la santé publique afin de permettre aux hôpitaux locaux de recourir, pour chacune des activités de l'établissement soit aux médecins libéraux, soit, lorsque ceux-ci sont en nombre insuffisant, à des médecins salariés sous statut de praticien hospitalier ou recrutés par contrat.
Dans le droit existant, les hôpitaux locaux organisent leur offre de soins de la façon suivante : les soins courants de médecine sont assurés par des médecins généralistes libéraux payés à l'acte et les actes médicaux plus complexes sont dispensés par des praticiens hospitaliers exerçant dans un centre hospitalier public ou des médecins spécialistes travaillant dans un établissement de santé privé avec lesquels l'hôpital local a passé une convention. Ainsi, chaque hôpital local organise un partenariat avec un ou des établissements de santé pour disposer de compétences médicales spécialisées et d'un accès organisé à un plateau technique.
Au 1 er janvier 2000, les personnels médicaux des hôpitaux locaux étaient estimés à 2.283 praticiens libéraux et 970 médecins salariés, dont 903 à temps partiel.
En outre il faut préciser que pour l'activité de court séjour, les hôpitaux locaux n'ont pas, dans le droit existant, la faculté de recruter des médecins salariés ou sous statut hospitalier.
Dès lors, l'article 40 du présent projet de loi de financement prévoit la possibilité pour les hôpitaux locaux de recruter des médecins salariés soit sous statut contractuel soit sous statut de praticien hospitalier . Ainsi que le souligne l'exposé des motifs de cet article, cette dispositif a pour double objectif de renforcer la médicalisation des hôpitaux locaux et de conforter l'attractivité des zones rurales qu'ils desservent . En outre, il est précisé que cette option ne pourra être exercée par l'hôpital qu'après avis de la commission médicale d'établissement au regard de l'activité de l'établissement.
Votre rapporteur pour avis considère que cette disposition est de nature à aider certains établissements de santé locaux, situés dans certaines zones rurales, à faire face un problème de démographie médicale . Toutefois il tient à souligner que le Conseil d'Etat, dans son avis sur le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, avait recommandé au gouvernement de disjoindre les dispositions de cet article du présent projet de loi estimant qu'elles n'y avaient pas leur place .