B. LES MESURES RELATIVES À LA GOUVERNANCE
1. L'association de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (UNOCAM) aux négociations conventionnelles (article 31)
L'article 31 du présent projet de loi de financement propose :
- d'une part, d'associer l'UNOCAM aux négociations conventionnelles liant les professionnels de santé et l'assurance maladie ;
- d'autre part, de modifier certaines dispositions de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 relatives à la mise en place d'expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence de soins.
Ces deux mesures, ainsi que celle visant à majorer la taxe versée par les organismes complémentaires au Fonds de financement de la CMU (article 12 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale), sont la traduction de la convention d'accord signée le 28 juillet 2008 entre le gouvernement et la Fédération nationale de la mutualité française .
a) La participation de l'UNOCAM aux négociations conventionnelles
(1) La part de l'assurance maladie complémentaire dans le financement des soins et des biens médicaux
Selon les données de la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2008, l'assurance maladie complémentaire contribuait, en 2006, à hauteur de 13 % au financement des dépenses de soins et de biens médicaux , contre 77 % pour l'assurance maladie obligatoire et 8,6 % pour les ménages.
Très faible s'agissant des soins hospitaliers (4,1 %) et des transports (3,2%), la part de financement supportée par les organismes complémentaires d'assurance maladie est, en revanche, importante en matière de soins dentaires (34,71 %), de soins optiques et de prothèses (30 %).
(2) Le rôle de l'UNOCAM
Créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, l'UNOCAM regroupe les représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance qui offrent des prestations d'assurance maladie complémentaire.
Les missions de l'UNOCAM sont définies aux articles L. 182-2 et L. 182-3 du code de la sécurité sociale. Elles visent à renforcer le dialogue entre l'assurance maladie et les organismes complémentaires. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 les a élargies, en prévoyant notamment une meilleure association de l'UNOCAM, en cas de déclenchement de la procédure d'alerte.
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Le rôle de l'UNOCAM Article L. 182-2 du code de la sécurité sociale - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) peut, en accord avec les organisations syndicales représentatives concernées, associer l'UNOCAM à la négociation et à la signature de tout accord, contrat ou convention liant les professionnels de santé et l'assurance maladie. Article L. 182-3 du code de la sécurité sociale - L'UNOCAM rend un avis motivé et public sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie et de financement de la sécurité sociale ; - Elle émet des avis sur les propositions de décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) relatives au « ticket modérateur », à la participation forfaitaire des assurés, aux franchises médicales et à l'admission au remboursement d'un acte ou d'une prestation ; - Elle examine conjointement avec l'UNCAM les programmes annuels de négociations avec les professionnels et les centres de santé. Elles déterminent annuellement les actions communes menées en matière de gestion du risque. Article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale - Le comité d'alerte notifie à l'UNOCAM tout risque de dépassement de l'ONDAM ; l'UNOCAM propose des mesures de redressement. Article L. 162-15 du code de la sécurité sociale - L'UNCAM soumet pour avis à l'UNOCAM, avant transmission aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires. |
S'agissant plus précisément de l'association de l'UNOCAM à la négociation et à la signature des conventions liant les professionnels de santé et l'assurance maladie , il est à noter que les conditions de sa mise en oeuvre sont restrictives : cette association est à la seule initiative de l'UNCAM et est soumise à l'accord des organisations syndicales représentatives concernées. Elle n'a jamais été mise en oeuvre.
(3) Le dispositif proposé
Le I de l'article 31 tend à pallier cette situation en prévoyant désormais l'association systématique de l'UNOCAM à la négociation des conventions avec les professionnels de santé dès lors que celle-ci en émet la demande auprès de l'UNCAM qui est, quant à elle, dans l'obligation de la tenir informée de son intention d'ouvrir une négociation.
S'agissant plus particulièrement des accords, conventions ou avenants concernant des professions ou des prestations pour lesquelles la participation de l'assurance maladie à ces dépenses est minoritaire - notamment les soins dentaires et optiques -, ils ne pourront être valides que s'ils sont également conclus par l'UNOCAM.
Afin d'éviter un éventuel blocage dans les négociations conventionnelles, deux dispositions sont prévues :
- d'une part, la décision de signer ou non un accord sera soumise à un vote à la majorité de 60 % des voix exprimées au sein du conseil de l'UNOCAM, afin de faciliter l'émergence de solutions communes ( IV ) ;
- d'autre part, en cas de refus de l'UNOCAM de conclure un accord, l'UNCAM en informe les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale , dans un délai minimal fixé par décret s'agissant des conventions nécessitant une signature de l'UNOCAM.
Par coordination, le II et le III de l'article 31 prévoient de :
- dispenser, d'une part, l'UNCAM de son obligation de soumettre pour avis à l'UNOCAM toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation tarifaire lorsque l'UNOCAM a décidé, par le nouveau dispositif proposé, de pendre part à la négociation ;
- d'abroger, d'autre part, l'article L. 132-2 du code de la sécurité sociale, qui régissait jusqu'alors la procédure d'association de l'UNOCAM aux négociations conventionnelles.
Outre deux amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue député Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires culturelles, un amendement qui tend à prévoir que l'UNOCAM transmet, avant le 15 juin de chaque année, au Parlement et au ministre chargé de la sécurité sociale un bilan des négociations auxquelles elle a décidé de participer en vertu du dispositif introduit par l'article 31, ainsi que sur la mise en oeuvre des accords et conventions qu'elle a signés.
(4) La position de votre rapporteur pour avis
Votre rapporteur pour avis est favorable à cette mesure qui tend à mieux associer, à la maîtrise des dépenses de santé, les organismes d'assurance complémentaire, acteurs importants de la couverture de celles-ci, notamment dans les domaines des soins dentaires ou de l'optique.
De façon plus générale, à travers cette disposition - qui s'articule avec celle visant à majorer la taxe versée par les organismes complémentaires au Fonds de financement de la CMU prévue à l'article 12 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale -, se sont les fondements de notre système de protection sociale qui sont interrogées : son mode de financement et son périmètre.
C'est pourquoi, votre rapporteur pour avis souhaite que l'examen de ces mesures soit l'occasion de clarifier le débat sur la refonte envisagée du système de prise en charge des dépenses de santé , et notamment sur l'articulation entre les interventions du régime obligatoire et des assureurs complémentaires.