b) Les expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins
L'article 31 propose, par ailleurs, de modifier certaines dispositions de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 relatives à la mise en place d'expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence de soins.
Ces dispositions traduisent un autre point de la convention d'accord précitée du 28 juillet 2008, conclue entre le gouvernement et la fédération nationale de la mutualité française . Cet accord prévoyait en effet que « la logique du parcours de soins et du médecin traitant sera confortée par le développement de modes de rémunération plus adaptés au suivi des pathologies chroniques, auxquels la Mutualité sera associée ».
(1) L'expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé
L'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 permet la mise en oeuvre, à compter du 1 er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et des centres ou maisons de santé. Ces nouveaux modes de rémunération pourront compléter ou se substituer au paiement à l'acte. Selon l'annexe 3 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, le démarrage de l'expérimentation sera effectif à partir du mois de janvier 2009.
L'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit que ces expérimentations doivent donner lieu à une évaluation annuelle. Ce rapport est transmis au Parlement.
Le 1° du V de l'article 31 propose que, dès lors que cette évaluation conclut à l'opportunité et à la possibilité de généraliser ces expérimentations , le gouvernement transmet au Parlement , après avis de l'UNCAM, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'UNOCAM, un rapport comportant des propositions sur les conditions, les modalités et le calendrier de généralisation, ainsi qu'une étude d'impact.
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires culturelles, un amendement visant à supprimer cette disposition .
Votre rapporteur pour avis, qui avait été à l'initiative de la transmission au Parlement du rapport annuel d'évaluation de ces expérimentations, s'interroge sur la nécessité de prévoir un rapport spécifique relatif aux modalités de généralisation de ces expérimentations , estimant que les propositions du gouvernement en la matière pourront trouver leur place dans le rapport annuel d'évaluation. Il note, néanmoins, que la disposition proposée dans le présent article tendait également à inscrire dans la loi, l'obligation pour le gouvernement, de consulter, préalablement à une généralisation du dispositif, l'UNCAM, les organisations syndicales et l'UNOCAM.
(2) L'expérimentation de nouveaux modes de financement de la permanence de soins
L'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 permet, de même, aux missions régionales de santé de mettre en place, à titre expérimental, de nouvelles modalités d'organisation et de rémunération de la permanence de soins. Cette disposition visait à répondre, en partie, aux difficultés rencontrées dans l'organisation de celle-ci.
Le 2° du V de l'article 31 vise à modifier le mode de financement de ces expérimentations dont le coût ne serait plus pris en charge par le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination (FIQCS), mais inscrit au titre des soins de villes , comme c'est le cas pour les expérimentations prévues au I de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Cependant, contrairement à ces dernières, dont le coût mis à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie est pris en compte dans l'ONDAM, et ne fait donc pas l'objet d'une enveloppe limitative, l'article 31 tend à prévoir que le montant alloué aux missions régionales de santé pour l'expérimentation de nouveaux modes de financement de la permanence de soins sera plafonné . Il est, en effet, proposé qu'un arrêté détermine les limites dans lesquelles les missions régionales de santé fixent les montants des rémunérations des médecins assurant la permanence de soins, ainsi que le montant maximal de dépenses au titre des ces rémunérations pour chaque mission volontaire.
Par coordination, le 3° du V de l'article 31 prévoit que les missions régionales de santé transmettent leur rapport annuel d'évaluation de ces expérimentations, non plus au FIQCS, mais aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Votre rapporteur pour avis est favorable à cette mesure qui prévoit désormais une enveloppe plafonnée de financement de ces expérimentations, ce qui en permettra une meilleure maîtrise.
Il s'interroge, néanmoins, sur la modification du mode de prise en charge de ces expérimentations - qui ne seront plus financées par le FIQCS mais au sein des dépenses de soins de ville. Tout en notant qu'hors expérimentation, les rémunérations des médecins libéraux dans le cadre de la permanence de soins sont financées sur les dépenses de soins de ville , il rappelle néanmoins que l'une des vocations du FIQCS est de financer des « actions et expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville » 33 ( * ) . Votre rapporteur pour avis a pu constater la diminution de la dotation allouée au FIQCS pour 2009 34 ( * ) .
* 33 Article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale.
* 34 Se reporter au commentaire de l'article 48 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.