6. La définition du mode de financement des médicaments non-rétrocédables et non disponibles en officine de ville (article 37)
a) Le « vide juridique » actuel
Comme l'indique l'exposé des motifs de l'article 37 du présent projet de loi de financement, le droit en vigueur ne prévoit le remboursement par l'assurance maladie des prescriptions de médicaments réservés à l'usage hospitalier que dans le cas d'une hospitalisation .
Or, il peut arriver que certains médicaments réservés à l'usage hospitalier, non disponibles en officine de ville et non rétrocédables - c'est-à-dire qui ne peuvent être prescrits par les pharmacies des établissements de santé à des patients ambulatoires - , soient administrés lors de consultations externes, c'est-à-dire au cours de la prise en charge de patients dont l'état de santé nécessite des soins non suivis d'hospitalisation.
Or ces médicaments étant administrés dans le cadre de consultations externes, ils ne peuvent pas être pris en charge au titre du tarif forfaitaire par séjour dit « tarif groupe homogène de séjour (GHS) », ni au titre des spécialités pharmaceutiques inscrites sur « la liste en sus », ces deux types de prise en charge étant réservés aux médicaments prescrits dans le cadre d'une hospitalisation.
Leur prise en charge ne peut non plus être retracée dans le cadre de l'enveloppe « soins de ville », ces médicaments n'entrant pas dans la catégorie des médicaments rétrocédables.
b) Le dispositif proposé
C'est pour combler ce « vide juridique » que l'article 37 tend à introduire un nouvel article L. 162-27 dans le code de la sécurité sociale qui régit précisément ce cas particulier de médicaments qui, bien que classés dans la catégorie des médicaments à prescription hospitalière et devant être administrés dans un environnement hospitalier, peuvent néanmoins être directement fournis par la pharmacie des établissements de santé dans le cadre des consultations extérieures.
L'article 37 définit ensuite les modalités particulières de prise en charge de ces médicaments. Il est prévu que celle-ci se fera en sus des tarifs forfaitaires par séjour dits « tarifs GHS », ainsi que de la prise en charge des spécialités pharmaceutiques inscrits sur « la liste en sus ».
La prise en charge de ces médicaments à prescription hospitalière reposera sur la base de tarifs définis de façon différente selon que ces médicaments sont inscrits ou non sur « la liste en sus », c'est-à-dire sont ou non des médicaments innovants et onéreux.
Dans le premier cas, les spécialités pharmaceutiques bénéficieront d'un remboursement sur facture sur la base du tarif de responsabilité , introduit par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
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Le tarif de responsabilité des spécialités de la « liste en sus » « Le tarif de responsabilité des spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-22-7 [« liste en sus »] est égal au prix de vente aux établissements de santé déclaré par l'entreprise au Comité économique des produits de santé et publié par ce dernier. A défaut de déclaration ou en cas d'opposition définitive du comité, le tarif de responsabilité est fixé par décision du comité et au plus tard dans un délai de soixante-quinze jours après l'inscription sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7. Les ministres concernés peuvent faire opposition conjointe à la décision du comité et arrêtent dans ce cas le tarif de responsabilité dans un délai de quinze jours après cette décision. La fixation du tarif de responsabilité tient compte principalement des prix de vente pratiqués pour cette spécialité, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés, des conditions prévisibles ou réelles d'utilisation de la spécialité pharmaceutique et de l'amélioration du service médical apportée par la spécialité appréciée par la commission [de la HAS]. » Source : article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale |
Dans le second cas, les spécialités pharmaceutiques bénéficieront également d'un remboursement sur facture à partir du tarif de responsabilité. Mais, par coordination, il est prévu qu'à défaut de déclaration du prix de vente des médicaments au comité économique des produits de santé (CEPS) ou en cas d'opposition de celui-ci, le tarif de responsabilité sera fixé par une décision du CEPS qui interviendra dans un délai de 75 jours suivant, soit l'inscription du médicament sur la liste des produits agréés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, soit, pour les médicaments déjà inscrits sur cette liste, la notification de la décision prévoyant leur classement dans la catégorie des médicaments à prescription hospitalière.
Il est prévu que lorsque le montant de la facture sera inférieur à ces tarifs ainsi déterminés, le remboursement à l'établissement s'effectuera sur la base du montant de la facture majoré d'une partie de la différence entre ces deux éléments définie par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, comme c'est déjà le cas dans le cadre du tarif de responsabilité prévu pour les médicaments de la liste en sus.