II. LES MESURES RELATIVES À LA BRANCHE MALADIE
A. LES OBJECTIFS DE DÉPENSES POUR 2010
1. Les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès (articles 1, 7 et 36)
Contrairement aux autres branches qui font l'objet d'un seul objectif de dépenses, la branche maladie se caractérise par un double encadrement : d'une part, par le biais de l'objectif de branche et, d'autre part, par l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).
Le champ couvert par l'objectif de branche est plus large que celui de l'ONDAM puisqu'il intègre notamment les frais de gestion des caisses d'assurance maladie ainsi que certaines prestations en nature comme les indemnités journalières maternité. L'annexe 7 au présent projet de loi de financement détaille le passage d'un périmètre à l'autre.
Pour 2010, la direction de la sécurité sociale a changé sa méthode de construction des agrégats de l'objectif de branche, afin notamment de tenir compte des observations répétées de la Cour des comptes sur le rôle peu opératoire de cet objectif. Afin de faciliter les comparaisons avec les objectifs fixés en loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, l'annexe 4 présente les tableaux d'équilibre du PLFSS pour 2010 selon la méthode de consolidation retenue en 2009.
Evolution de l'objectif de dépenses de la branche maladie (2008-2010)
( en milliards d'euros )
|
2008 |
2009 |
2010 |
||||||
|
Objectif initial (LFSS 2008) |
Objectif constaté (PLFSS 2010) |
Objectif initial (LFSS 2009) |
Objectif rectifié (PLFSS 2010) |
Objectif initial (PLFSS 2010) |
||||
|
Méthode de comptabilisation |
LFSS 2009 |
LFSS 2009 |
PLFSS 2010 |
LFSS 2009 |
LFSS 2009 |
PLFSS 2010 |
LFSS 2009 |
PLFSS 2010 |
|
Régime général |
155,2 |
155,0 |
145,2 |
160,6 |
161,6 |
150,8 |
167,3 |
155,8 |
|
Tous régimes |
179,5 |
179,3 |
168,1 |
185,6 |
186,2 |
173,9 |
192,1 |
178,8 |
Sources : loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, présent projet de loi de financement de la sécurité sociale et annexe 4 au présent projet de loi de financement de la sécurité sociale
L'article 36 du présent projet de loi de financement fixe ainsi :
- l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2010 à 178,8 milliards d'euros pour les régimes obligatoires de base , soit une augmentation de 3,5 % par rapport à l'objectif rectifié pour 2009 et de 7,1 % par rapport aux dépenses constatées en 2008 ;
- l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2010 à 155,8 milliards d'euros pour le régime général , soit un accroissement de 3,1 % par rapport à l'objectif rectifié pour 2009 et de 7,9 % par rapport aux dépenses constatées en 2008.
Note : données obtenues avec la méthode de consolidation en vigueur au moment de la LFSS pour 2009
Source : commission des finances
2. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (articles 1, 8 et 37)
Le graphique suivant retrace la progression de l'ONDAM entre 2008 et 2009. Deux éléments sont à souligner : d'une part, les moindres dépassements constatés en 2008 et 2009 doivent être relativisés, d'autre part, le contexte économique actuel ne doit pas être un prétexte pour relâcher l'effort de maîtrise des dépenses.
Source : commission des finances
a) De moindres dépassements en 2008 et 2009 à nuancer
• Ainsi que le souligne la commission des comptes de
la sécurité sociale dans son rapport d'octobre 2009
70
(
*
)
,
les dépenses
d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM se sont élevées, en
2008, à 152,9 milliards d'euros
, soit un taux de
progression de 3,5 % par rapport à 2007 et un dépassement de
950 millions d'euros de l'objectif voté en loi de financement de la
sécurité sociale pour 2008.
Ce dépassement concerne les soins de ville, à hauteur de 850 millions d'euros, et les établissements de santé, pour 150 millions d'euros. Selon les données de la Cour des comptes 71 ( * ) , le dépassement du sous-objectif soins de ville est lié à un « manque de base » d'environ 300 millions d'euros lors de l'élaboration de l'ONDAM pour 2009, ainsi qu'à la réalisation partielle des économies attendues, notamment en matière de maîtrise médicalisée.
Quant à l'ONDAM hospitalier, il n'a pas été respecté en dépit d'une surévaluation de sa base d'environ 200 millions d'euros et d'un gel de 100 millions d'euros d'une partie de la dotation destinée au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
• S'agissant de
l'ONDAM fixé pour
2009, soit 157,6 milliards d'euros,
il serait quant à lui
dépassé, selon la commission des comptes de la
sécurité sociale, de 300 millions d'euros. Le taux
d'évolution des dépenses de santé dans le champ de l'ONDAM
serait ainsi en 2009 de 3,4 %.
Ce moindre écart à la prévision initiale que les années passées s'explique en partie par les mesures correctrices prises par le Gouvernement en cours d'année et présentées devant la commission des comptes de la sécurité sociale de juin dernier. Il s'agit, pour l'essentiel, d'un gel de crédits à hauteur de 225 millions d'euros : 150 millions d'euros sur les dotations médico-sociales, 50 millions d'euros sur les crédits destinés au fonds d'intervention pour la coordination et la qualité des soins (FICQS) et 25 millions d'euros sur les crédits destinés aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).
•
Les dépassements constatés ou
prévisionnels pour 2008 et 2009 apparaissent ainsi de moindre ampleur
que ceux constatés les années passées,
notamment
par rapport 2007 où le dépassement de l'ONDAM avait atteint
2,9 milliards d'euros en dépit du déclenchement de la
procédure d'alerte. Les mesures de redressement prises, dans ce cadre,
étaient en effet intervenues trop tardivement.
ONDAM voté - ONDAM réalisé
( en milliards d'euros )
|
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
|
|
ONDAM initial |
112,8 |
123,5 |
129,7 |
134,9 |
140,7 |
144,8 |
152,0 |
157,6 |
|
Dépenses réalisées |
116,7 |
124,1 |
130,2 |
135,1 |
142,1 |
147,6 |
153,0 |
157,9 |
|
Dépassement de l'objectif |
3,9 |
0,6 |
0,5 |
0,2 |
1,4 |
2,8 |
1,0 |
0,3 |
|
Dépassement de l'objectif en % |
3,4 |
0,5 |
0,4 |
0,1 |
1,0 |
1,9 |
0,6 |
0,2 |
Source : annexe 1 au présent projet de loi de financement
Cependant ces meilleurs résultats doivent, selon votre rapporteur pour avis, être relativisés :
- premièrement, ces objectifs ont été dépassés alors même qu'ils se voulaient, au moment de leur adoption, plus réalistes que ceux fixés les années précédentes , le taux de progression de l'ONDAM pour 2009 était ainsi l'un des plus élevés depuis la réforme de l'assurance maladie intervenue en 2004 ;
- deuxièmement, ces résultats s'expliquent pour une grande partie par des gels de dotations , dont les taux habituels de consommation laissaient entrevoir, dès leur adoption, qu'elles risquaient d'être surévaluées (dotation au FMESPP, dotation au FIQCS, dotations médico-sociales) ;
- troisièmement, des effets de base non négligeables ont également fortement joué. Aussi l'ONDAM hospitalier 2008 a-t-il été dépassé de 150 millions d'euros, en dépit d'une surévaluation de la base retenue pour la construction de l'ONDAM 2008 de 200 millions d'euros et d'un gel de crédits destinés au FMESPP de 100 millions d'euros. Ces deux éléments n'auraient dû rendre que plus aisé le respect du sous-objectif relatif aux établissements de santé.
Enfin, s'agissant de la rectification de la prévision de l'ONDAM pour 2009, votre rapporteur pour avis note que n'ont pas été prises en compte les dépenses supplémentaires que la grippe A/H1N1 pourrait induire pour la branche maladie . Trois postes de dépenses sont susceptibles d'être affectés : les consultations de généralistes, les prescriptions de médicaments et les indemnités journalières pour arrêt de travail. Un dépassement plus important de l'ONDAM 2009 pourrait ainsi être constaté entre le mois d'octobre et le mois de décembre de cette année.
b) Un ONDAM 2010 volontariste qui ne doit pas entraîner de relâchement des efforts de maîtrise des dépenses
Pour 2010, l' article 37 du présent projet de loi de financement fixe le montant de l'ONDAM à 162,4 millions d'euros , soit un taux de progression de 3 % par rapport à 2009 .
Ce taux, inférieur de 0,3 point à celui prévu par la loi n° 2009-135 du 9 février 2009 de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012, est également le taux retenu dans la projection pluriannuelle 2010-2013 présenté à l'annexe B du présent projet de loi de financement. Il demeure l'un des taux de progression les plus élevés fixés en loi de financement .
Taux de progression de l'ONDAM voté et réalisé
|
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
|
|
ONDAM voté |
4,0 |
3,2 |
2,5 |
2,6 |
2,8 |
3,3 |
|
ONDAM réalisé |
5,2 |
3,2 |
3,1 |
4,2 |
3,3 |
3,4 |
Source : lois de financement de la sécurité sociale correspondantes
Il requiert pour être respecté un plan d'économies de 2,2 milliards d'euros , détaillé comme suit. Sans ces mesures, les dépenses du champ de l'ONDAM progresseraient de 4,4 % en 2010 en raison de la progression tendancielle des dépenses, des provisions pour revalorisations des tarifs et de l'introduction de nouvelles prises en charge.
Impact des mesures nouvelles 2010
(en millions d'euros)
|
Régime général |
Tous régimes |
|
|
Total des mesures d'économies intégrées à l'ONDAM 2010 |
1 844 |
2 211 |
|
Economies sur biologistes et radiologues |
200 |
240 |
|
Maîtrise médicalisée hors produits de santé (IJ, actes, paramédicaux, plan transports, ALD) |
325 |
390 |
|
Maîtrise médicalisée produits de santé |
167 |
200 |
|
Baisses de prix ciblées de médicaments et de dispositifs médicaux |
250 |
300 |
|
Baisses de prix génériques |
83 |
100 |
|
Economies sur médicaments à 35 % (SMR faible et SMRI à 15 %) |
121 |
145 |
|
Lutte contre la fraude |
125 |
150 |
|
Economies sur les dépenses d'IJ hors maîtrise médicalisée et lutte contre les fraudes |
92 |
110 |
|
Convergence tarifaire établissements de santé |
125 |
150 |
|
Augmentation du forfait journalier hospitalier |
130 |
156 |
|
Générication de médicaments en sus de la tendance |
167 |
200 |
|
Baisse de la contribution des établissements au Centre national de gestion |
25 |
30 |
|
Gestion des tarifs de la liste en sus |
33 |
40 |
Source : annexe 9 au présent projet de loi de financement
Comme en 2008 et 2009, le taux de progression de l'ONDAM est équilibré entre les dépenses de soins de ville et les dépenses hospitalières . Le taux de progression de l'ONDAM médico-social est, quant à lui, encore très dynamique (+ 5,8 %), conformément au souhait du Gouvernement de maintenir les efforts de solidarité en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées.
Ventilation de l'ONDAM 2010
( en milliards d'euros )
|
Construction |
Evolution |
||
|
Base 2010 |
Sous-objectifs |
||
|
Dépenses de soins de ville |
73,2 |
75,2 |
2,8 % |
|
Total ONDAM Etablissement de santé |
69,3 |
71,2 |
2,8 % |
|
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité |
51,1 |
52,4 |
2,7 % |
|
Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
18,2 |
18,8 |
3,0 % |
|
Total ONDAM Etablissements et services médico-sociaux |
14,1 |
14,9 |
5,8 % |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
6,3 |
7,0 |
10,9 % |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
7,8 |
7,9 |
1,7 % |
|
Dépenses relatives aux autres prises en charge |
1,0 |
1,0 |
5,0 % |
|
ONDAM total |
157,6 |
162,4 |
3,0 % |
Source : annexe 7 au présent projet de loi de financement
Votre rapporteur pour avis a bien noté que la fixation d'un ONDAM volontariste à 3 % pour 2010 permettait, en tant de crise, d'assurer un soutien à la fois aux ménages et à la croissance. En effet, les dépenses du champ de l'ONDAM, qui représentent environ 8,5 % du PIB, participent pour partie au financement du secteur de la santé (professionnels de santé, industrie pharmaceutique, notamment).
Néanmoins, votre rapporteur pour avis s'interroge sur cet objectif élevé de progression des dépenses qui pourrait entraîner un certain relâchement des efforts de maîtrise des dépenses . Votre rapporteur pour avis attire en particulier l'attention sur deux éléments :
- d'une part, les dépenses liées à la grippe A/H1N1 n'ont pas été prises en compte dans l'ONDAM pour 2010, ce qui a pour conséquence d'en diminuer le taux de progression affiché. Or, en intégrant la fourchette haute des dépenses liées à la grippe, évaluées par l'assurance maladie à 752 millions d'euros, le taux de progression de l'ONDAM pour 2010 s'élèverait en réalité à 3,5 % ;
- d'autre part, le repli de l'inflation en 2010 atténuera mécaniquement la progression des dépenses du régime général et rendra donc d'autant plus aisé le respect de l'ONDAM pour 2010. Une augmentation mécanique des dépenses de l'ONDAM pourrait ainsi être constatée avec le retour de l'inflation.
Enfin, votre rapporteur pour avis souligne que le respect de l'ONDAM 2010 supposera la mise en oeuvre effective des mesures d'économies sous-jacentes au calcul de celui-ci , notamment de celles liées à la maîtrise médicalisée. Or, comme le notait le comité d'alerte dans son avis du 29 mai 2009 : « les mesures de maîtrise médicalisée ont généralement un taux de réalisation voisin de 60 % ». Si cette tendance se reproduisait en 2010, 236 millions d'euros d'économies pourraient ne pas être réalisées.
* 70 Commission des comptes de la sécurité sociale - rapport d'octobre 2009.
* 71 Cour des comptes, rapport sur la sécurité sociale - septembre 2009.