E. LES MESURES RELATIVES AU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL
1. La prise en charge des frais de transport des adultes handicapés (article 33)
a) Les difficultés posées par le dispositif actuel
• L'article L. 322-5 du code de la
sécurité sociale pose le principe général d'une
prise en charge des frais de transport
sur la base du trajet et du
mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état de
santé du bénéficiaire.
L'article R. 322-10 du même code précise que sont ainsi pris en charge, par l'assurance maladie, les frais de transport de l'assuré, ou de l'ayant droit, se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
- pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état de santé (dans le cadre d'une hospitalisation, d'examens en lien avec une ALD, lorsque l'état de santé de l'assuré nécessite le recours à une ambulance, lorsque la distance est supérieure à 150 kilomètres, en cas de transports en série) ;
- pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale (convocation du contrôle médical, convocation d'un médecin expert).
Un décret en Conseil d'Etat du 23 décembre 2006 est venu fixer le référentiel de prescription en ce domaine : le choix du mode de transport doit être médicalisé en fonction des déficiences et des incapacités de l'assuré.
•
S'agissant, plus spécifiquement, du
transport des personnes handicapées
,
plusieurs
cas sont à prendre en considération :
- la prise en charge des frais de transport des enfants et adultes handicapés accueillis dans les établissements qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social et médico-social sont inclus dans les dépenses d'exploitation de ces établissements (article L. 242-12 du code de l'action sociale et des familles). L'article D. 242-14 du code de l'action sociale et des familles précise que ces derniers sont financés par les organismes de sécurité sociale et, éventuellement, par l'aide sociale ;
- en revanche, la prise en charge par l'assurance maladie des transports des enfants vers les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), ainsi que les frais de transport des adultes handicapés vers les foyers d'accueil médicalisé (FAM) ou en maison d'accueil spécialisée (MAS), ne reposent sur aucun texte spécifique de valeur normative .
Ces établissements sont en effet exclus des dispositions de l'article L. 242-12 précité puisqu'ils ne constituent pas des établissements d'éducation. A défaut, c'est donc le droit commun de l'assurance maladie, posé par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, qui s'applique. Cependant, ces dispositions sont assez restrictives et mal adaptées aux situations visées puisqu'elles réservent la prise en charge des frais de transport à ceux motivés par l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens.
Les maisons d'accueil spécialisées (MAS) pourraient répondre à ces critères. En effet, l'article R. 344-2 du code de l'action sociale et des familles prévoit que les MAS doivent assurer de manière permanente aux personnes qu'elles accueillent l'hébergement, les soins médicaux et paramédicaux correspondant à la vocation des établissements, les aides à la vie courante et les soins d'entretien nécessités par l'état de dépendance des personnes accueillies et des activités de vie sociale. Il en est de même des FAM chargés d'assurer un accompagnement coordonné garantissant la qualité des soins (article D. 344-5-3 du code de l'action sociale et des familles).
Cependant, les travaux menés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) sur ce sujet 83 ( * ) font apparaître que :
- d'une part, la Cour de cassation, dans un arrêt en date du 5 juillet 2005, a considéré que les transports vers les MAS n'étaient pas nécessités par les soins dans la mesure où ces structures sont des lieux d'hébergement ou des lieux de vie ;
- d'autre part, une circulaire de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du 24 août 2007 a réduit le champ de l'application de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale aux seules hospitalisations dans une structure de soins, ce que ne sont pas les FAM et les MAS.
- Quant à la prestation de compensation du handicap (PCH), introduite par la loi du 11 février 2005 relative à l'égalité des droits et des chances, si elle peut être pour partie affectée à des charges liées à d'éventuels surcoûts résultant du transport (3° catégorie d'aides pouvant être couvertes, cf . encadré suivant), il est à noter que, d'une part, cette aide est plafonnée et, d'autre part, que les aides de même nature versées au titre d'un régime de sécurité sociale sont déduites du montant de la PCH. Il en résulte l'impossibilité pour la PCH de venir compléter les remboursements de l'assurance maladie en la matière.
Les travaux conduits dans le cadre de la préparation de la Conférence nationale du handicap du 10 juin 2008 ont ainsi montré que la part de la PCH relative aux transports n'est pas adaptée à toutes les situations individuelles et que les montants versés à ce titre sont souvent insuffisants en cas de transports médicalisés ou quotidiens.
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La prestation de compensation du handicap (PCH)
- des aides humaines ; - des aides techniques ; - des aides liées à l'aménagement du logement et du véhicule de la personne handicapée, de même qu'à d'éventuels surcoûts dus à son transport ; - des aides spécifiques ou exceptionnelles ; - des aides animalières.
- 100 % des tarifs et montants selon les limites fixées par type d'aides, si les ressources de la personne handicapée sont inférieures ou égales à 2 fois le montant annuel de la majoration pour tierce personne, soit : 24.698,46 euros au 1 er janvier 2009 ; - 80 % des tarifs et montants selon les limites fixées par type d'aides, si les ressources de la personne handicapées sont supérieures à ce même plafond. |
b) Le dispositif proposé s'appuie sur le mécanisme retenu pour la prise en charge des transports des enfants handicapés
L' article 33 du présent projet de loi de financement propose ainsi que les frais de transport des personnes adultes handicapées, placés dans les foyers d'accueil médicalisés ou fréquentant, en accueil de jour, les centres pour handicapés adultes, soient inclus dans les dépenses d'exploitation de ces établissements pour leur partie financée par l'assurance maladie.
L'article 13 transpose ainsi le mode de prise en charge des frais transports des enfants handicapés en établissement d'éducation . Cette proposition constituait l'une des pistes de réforme étudiée par la CNSA dans ses travaux précités.
A l'initiative de notre collègue députée, Isabelle Vasseur, rapporteure pour le médico-social au nom de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté, deux amendements tendant à préciser :
- d'une part, que cette disposition s'applique uniquement aux transports effectués entre le domicile et l'établissement concerné ;
- d'autre part, que ces frais sont pris en charge par l'assurance maladie. La rédaction initiale pouvait en effet laisser subsister une ambiguïté sur ce point.
Votre rapporteur pour avis approuve cette mesure qui devrait apporter une solution aux restes à charge parfois élevés supportés par les familles . Elle constitue, par ailleurs, une mesure d'efficience en permettant aux établissements concernés de s'organiser pour mettre en place une mutualisation des transports lorsque plusieurs trajets pourraient être groupés par exemple.
2. La possibilité pour un groupement de coopération social et médico-social de gérer une pharmacie à usage interne (article 33 bis)
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue députée, Isabelle Vasseur, rapporteure pour le médico-social au nom de la commission des affaires sociales, un amendement portant article additionnel ouvrant la possibilité aux groupements de coopération sociale et médico-sociale de gérer une pharmacie à usage interne .
Cette possibilité est déjà aujourd'hui offerte aux établissements de santé et établissements médico-sociaux, aux groupements de coopération sanitaire, aux hôpitaux des armées, aux installations de chirurgie esthétique satisfaisant à certaines conditions et aux établissements pénitentiaires.
L'article 33 bis précise que cette disposition n'entrera en vigueur qu'au 1 er janvier 2011 afin d'attendre la fin de la phase d'expérimentation sur l'intégration des médicaments dans le forfait « soins » des établissements.
3. La prise en charge des dépenses médico-sociales liées aux placements de personnes handicapées dans des établissements étrangers (article 33 ter)
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative du Gouvernement, un amendement portant article additionnel tendant à permettre à la CNSA de financer la prise en charge de ressortissants français dans des structures médico-sociales établies dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, ou encore en Suisse .
Il s'agit ici de donner une base juridique à une situation de fait. Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat à la famille, a en effet indiqué, devant l'Assemblée nationale, qu'aujourd'hui, « la CNSA n'a pas de compétence explicite pour financer des établissements qui ne sont pas situés sur le territoire français. Si elle l'a fait jusqu'à présent, c'est parce que les ministres ont demandé, en 2009, que les dépenses des années précédentes soient effectivement payées par la CNSA ».
Il est, par ailleurs, proposé que certaines dépenses afférentes à des établissements ou services médico-sociaux relevant de l'objectif de dépenses géré par la CNSA et qui ont vocation à être gérées nationalement - telles que les crédits liés à des dépenses exceptionnelles en cas de canicule -, ne fassent pas l'objet d'une répartition régionale, dérogation que ne prévoit pas l'article L. 314-3 du code de la sécurité sociale.
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement ces deux dispositions :
- la première répond à une réalité forte, celle du placement à l'étranger de nombreuses personnes âgées dépendantes et handicapées en raison du manque de structures adaptées ou du coût élevé de ce mode de prise en charge en France ;
- la seconde constitue là encore une mesure de gestion efficiente des dépenses afférentes au secteur médico-social .
4. Le financement de la majoration spécifique pour parent isolé d'enfant handicapé (article 33 quater)
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue députée, Isabelle Vasseur, rapporteure pour le médico-social au nom de la commission des affaires sociales, un amendement portant article additionnel tendant à supprimer progressivement le financement par la CNSA de la majoration spécifique pour parent d'enfant handicapé (diminution de moitié en 2010 et suppression en 2011).
L'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) est en effet versée aux parents ayant un enfant atteint d'une incapacité permanente d'au moins 80 %. Cette prestation peut être majorée d'un montant forfaitaire pour le parent élevant seul son enfant . Alors que la AEEH est financée par la branche famille, la majoration spécifique pour parent isolé est financée par la CNSA qui verse au Fonds national des prestations familiales (FNAL), géré par la caisse nationale des allocations familiales, une subvention correspondant aux sommes versées au titre de cette majoration.
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement cette mesure qui tend ainsi à rétablir la cohérence globale du financement de la prestation et vise à tenir compte de la montée en charge de la prestation de compensation du handicap (PCH) enfant , mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, qui se traduit mécaniquement par une baisse progressive du nombre de compléments d'AEEH.
Selon l'annexe 8 au présent projet de loi de financement, le concours de la CNSA au titre des majorations de l'AEEH s'élèverait à 21,4 millions d'euros en 2009 .
5. La validation de reclassement des salariés des établissements privés d'hospitalisation (article 33 quinquies)
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative du Gouvernement, un amendement portant article additionnel tendant à valider les reclassements opérés en application de l'avenant n° 2002-02 du 25 mars 2002 portant rénovation de la convention collective nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif, qui n'ont entraîné aucune perte de rémunération pour les salariés concernés .
D'après les informations fournies par Mme Nora Bera, secrétaire d'Etat aux aînés, devant l'Assemblée nationale, cette convention collective a modifié les règles de calcul de l'ancienneté en instaurant une indemnité garantissant à chaque salarié une rémunération globale égale à celle perçue avant la rénovation.
Cependant, dans un arrêt du 11 juillet 2007, la Cour de cassation a fait droit à une demande de reclassement qui excède les garanties octroyées par l'accord de 2002. L'application de cette décision à l'ensemble des établissements visés par la convention collective risquerait d'entraîner des surcoûts importants pour les établissements, évalués à 200 millions d'euros. C'est pourquoi il est proposé de valider le reclassement des salariés de ces établissements.
* 83 Rapport sur du groupe de travail, « Frais de transport des personnes en situation de handicap » - juillet 2009.