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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011

3 novembre 2010 : Sécurité sociale ( avis - première lecture )
2. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (articles 1er, 8 et 47)
a) Un moindre dépassement en 2009 et un probable respect en 2010 qui doivent être relativisés


· Ainsi que le souligne la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 201055(*), les dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM se sont élevées, en 2009, à 158,1 milliards d'euros, soit un taux de progression de 3,5 % par rapport à 2008 et un dépassement de 500 millions d'euros de l'objectif voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (article 1er).

Le dépassement de l'objectif a ainsi été revu à la baisse de près de 300 millions d'euros par rapport aux prévisions de juin dernier56(*).

Si les dépenses de soins de ville sont conformes à l'enveloppe votée, en revanche, les charges relatives aux établissements de santé font apparaître un dépassement de l'ordre de 550 millions d'euros en dépit de mesures de gel, à hauteur de 75 millions d'euros : 50 millions d'euros sur les crédits destinés au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et 25 millions d'euros sur les crédits destinés aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).

Ce dépassement est minoré par une sous-consommation de 50 millions d'euros de l'enveloppe « autres prises en charge ».

Quant à la contribution des régimes d'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées pour 2009, votre rapporteur pour avis rappelle qu'elle a fait l'objet d'une révision à la baisse de 150 millions d'euros en loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 en raison de la sous-consommation structurelle des crédits alloués à ce secteur.


· S'agissant de l'ONDAM fixé pour 2010, soit 162,4 milliards d'euros (article 8), il serait quant à lui respecté, selon la commission des comptes de la sécurité sociale, grâce :

- d'une part, à la restitution à l'assurance maladie  de crédits médico-sociaux pour un montant de 100 millions d'euros ;

- d'autre part, à des nouvelles mesures de gel annoncées par le Gouvernement en juin dernier devant la commission des comptes de la sécurité sociale : les crédits affectés aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation ont été mis en réserve à hauteur de 300 millions d'euros. Par ailleurs, la dotation du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) sera réduite de 105 millions d'euros par le présent projet de loi de financement.


· Les dépassements constatés ou prévisionnels pour 2009 et 2010 apparaissent ainsi de moindre ampleur que ceux constatés les années passées, notamment par rapport à l'année 2007 où le dépassement de l'ONDAM avait atteint 2,9 milliards d'euros en dépit du déclenchement de la procédure d'alerte. Les mesures de redressement prises, dans ce cadre, étaient en effet intervenues trop tardivement.

ONDAM voté - ONDAM réalisé

(en milliards d'euros)

 

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

ONDAM

initial

123,5

129,7

134,9

140,7

144,8

152,0

157,6

162,4

Dépenses

réalisées

124,1

130,2

135,1

142,1

147,6

152,9

158,1

162,4

Dépassement de l'objectif en valeur

0,6

0,5

0,2

1,4

2,8

0,9

0,5

0

Dépassement de l'objectif

0,5 %

0,4 %

0,1 %

1,0 %

1,9 %

0,6 %

0,3 %

0 %

Source : annexe 1 au présent projet de loi de financement

Cependant, ces meilleurs résultats pour encourageants qu'ils soient doivent être relativisés :

- premièrement, l'objectif 2009 a été dépassé alors même qu'il se voulait, au moment de son adoption, plus réaliste que ceux fixés les années précédentes ; le taux de progression de l'ONDAM pour 2009 était ainsi l'un des plus élevés depuis la réforme de l'assurance maladie intervenue en 2004 ;

- deuxièmement, ces résultats s'expliquent pour une grande partie par des gels de dotations, dont les taux habituels de consommation laissaient entrevoir, dès leur adoption, qu'elles risquaient d'être surévaluées (dotation au FMESPP, dotation au FIQCS, dotations médico-sociales) ;

- troisièmement, des effets de base non négligeables ont également joué. Aussi la Cour des comptes57(*) note-t-elle que la prévision de dépenses pour 2008 sur le poste médicaments, retenue pour la construction de l'objectif 2009, était trop élevée de 330 millions d'euros ce qui a conduit à sur-évaluer le montant de l'objectif et donc à réduire le dépassement.

b) Un ONDAM 2011 ambitieux

Pour 2011, l'article 47 du présent projet de loi de financement arrête le montant de l'ONDAM à 167,1 milliards d'euros, soit un taux de progression de 2,9 % par rapport à 2010, conformément aux objectifs fixés par le Président de la République58(*) lors de la 2e session de la conférence sur le déficit le 20 mai dernier.

Il requiert pour être respecté, un plan d'économies de 2,4 milliards d'euros, détaillé dans le tableau ci-après. Sans ces mesures, les dépenses du champ de l'ONDAM progresseraient de 4,4 % en 2011, en raison de la progression tendancielle des dépenses, des provisions pour revalorisations des tarifs et de l'introduction de nouvelles prises en charge.

Mesures d'économies intégrées à l'ONDAM 2011

(en milliards d'euros)

 

Régime général

Tous régimes

Baisse de prix des produits de santé

425

500

Ralentissement structurel des dépenses de médicaments

60

70

Mise en place d'un forfait pour les bandelettes

30

35

Abaissement du taux K à 0,5 %

43

50

Baisse de tarifs de certains professionnels de santé

170

200

Maîtrise médicalisée

468

550

Réforme ALD sur l'hypertension artérielle

17

20

Fin de la prise en charge automatique des transports à 100 % pour les ALD

17

20

Passage de 91 euros à 120 euros du seuil d'application du forfait de 18 euros

81

95

Passage à 30 % des médicaments remboursés actuellement à 35 %

81

95

Passage à 60 % des dispositifs médicaux remboursés actuellement à 65 %

85

100

Convergence tarifaire ciblée

128

150

Optimisation de la performance hospitalière

174

205

Passage du secteur médico-social à une logique AE/CP

255

300

Total

2 032

2 390

Source : annexe 9 du présent projet de loi de financement

Comme en 2008, 2009 et 2010, le taux de progression de l'ONDAM est équilibré entre les dépenses de soins de ville et les dépenses hospitalières. Le taux de progression de l'ONDAM médico-social demeure, quant à lui, dynamique (+ 3,8 %), tout en marquant une inflexion qui résulte de son calcul sur la base de crédits de paiement et non d'autorisations d'engagement, afin d'éviter les sous-consommations importantes observées les années passées, sous-consommations dues au décalage dans le temps entre les autorisations de mesures nouvelles de créations de places ou de médicalisation et le financement effectif de celles-ci.

Ventilation de l'ONDAM 2011

(en milliards d'euros)

 

Construction

Evolution

 

Base 2011

Sous-objectifs

Dépenses de soins de ville

75,2

77,3

2,8 %

Total ONDAM Etablissement de santé

70,9

72,9

2,8 %

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité

52,4

53,9

2,8 %

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

18,5

19,0

2,7 %

Total ONDAM Etablissements et services médico-sociaux

15,2

15,8

3,8 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

7,3

7,6

4,4 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

8,0

8,2

3,3 %

Dépenses relatives aux autres prises en charge

1,0

1,1

5,9 %

ONDAM total

162,4

167,1

2,9 %

Source : annexe 7 au présent projet de loi de financement

Comme chaque année, votre rapporteur pour avis souligne que le respect de l'ONDAM 2011 supposera la mise en oeuvre effective des mesures d'économies sous-jacentes au calcul de celui-ci, notamment celles liées à la maîtrise médicalisée.

Or, comme l'indique le programme de qualité et d'efficience (PQE) pour la branche maladie, le taux d'atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée, certes progresse, mais n'était encore que de 78 % en 2009. Si tel était le cas en 2011, 121 millions d'euros d'économies ne seraient pas réalisées.


* 55 Commission des comptes de la sécurité sociale - rapport d'octobre 2009.

* 56 Commission des comptes de la sécurité sociale - rapport de juin 2010.

* 57 Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale - septembre 2010.

* 58 Les objectifs fixés par le Président de la République portaient sur un taux de progression de l'ONDAM de 3 % pour 2010, de 2,9 % pour 2011 et de 2,8 % pour 2012. La projection quadriennale retenue prolonge cet objectif de progression de 2,8 % pour les années 2013 et 2014.