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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011

3 novembre 2010 : Sécurité sociale ( avis - première lecture )
2. La révision périodique de la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie (article 35)

L'article 35 propose de rendre obligatoire le réexamen des conditions de prise en charge par l'assurance maladie des actes et prestations des professionnels de santé.

La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Il s'agit de la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes techniques et de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour les actes cliniques. Ces deux classifications permettent d'attribuer un code et un tarif à chaque acte ou prestation.

L'inscription sur cette liste peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

La hiérarchisation des prestations et des actes est, quant à elle, établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention médicale (médecins, chirurgiens-dentistes, sages femmes, biologistes médicaux et auxiliaires médicaux). Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM). Un représentant de l'Etat assiste à leurs travaux.

Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'UNCAM, après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM). L'avis de la Haute Autorité de santé n'est pas nécessaire lorsque la décision ne modifie que la hiérarchisation d'un acte ou d'une prestation.

L'article 35 du présent projet de loi propose que tout acte nouvellement inscrit fasse l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation dans les cinq ans qui suivent l'entrée en vigueur de la décision d'inscription de l'UNCAM.

A l'initiative de notre collègue député, Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a précisé que ce dispositif s'applique aux actes, mais aussi aux prestations nouvellement inscrites.

Même si l'impact financier de cette mesure est difficile à évaluer, votre rapporteur pour avis y est favorable car elle permettra une réévaluation régulière, en fonction de leur utilité médicale, des conditions de prise en charge des actes et prestations nouvellement admis au remboursement.