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Projet de loi de finances pour 2017 : Santé

24 novembre 2016 : Budget 2017 - Santé ( avis - première lecture )

EXAMEN EN COMMISSION

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Réunie le mercredi 23 novembre 2016, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'examen du rapport pour avis de M. René-Paul Savary, sur les crédits de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2017.

M. Alain Milon, président. - Nous examinons ensuite le rapport pour avis de M. René-Paul Savary concernant la mission « Santé ».

M. René-Paul Savary, rapporteur pour avis. - Pour 2017, le projet de loi de finances fixe les crédits de la mission « Santé » à 1,256 milliard d'euros, en hausse de 4,5 % à périmètre constant par rapport aux crédits initialement ouverts pour 2016. Comme les années précédentes, cette évolution résulte de deux tendances contraires. Les crédits du programme 204 relatif à la « prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins », qui retrace en particulier les subventions pour charges de service public versées à certains opérateurs sanitaires de l'État, diminuent de 6 %. A l'inverse, les crédits du programme 183 relatif à la « protection maladie », qui assure essentiellement le financement de l'aide médicale d'État (AME), progressent de 8,3 %.

Avant d'aborder les principales évolutions qui caractérisent chacun de ces programmes, je rappelle que la mission « Santé » ne regroupe qu'une partie limitée des dépenses publiques en matière sanitaire. L'essentiel des dépenses engagées dans ce domaine relève bien sûr des lois de financement de la sécurité sociale. La mission ne comporte en outre pas de dépenses de personnels et ne concerne que certains établissements publics du champ sanitaire.

Le programme 204 finance, à titre principal ou complémentaire, six opérateurs sanitaires de l'État, au lieu de huit auparavant à la suite du regroupement de trois établissements au sein de l'Agence nationale de santé publique (ANSP) officiellement créée le 1er mai dernier. Comme vous le savez, depuis plusieurs années ces agences sont invitées à prendre leur part dans les efforts d'économies engagés pour contenir la dépense publique. Nous avons toujours soutenu ce mouvement et appelé de nos voeux la poursuite de la simplification du paysage sanitaire, tout en restant très vigilants quant à l'adéquation entre les moyens alloués aux agences et l'évolution de leurs missions.

En 2017, le montant total des subventions pour charges de service public versées aux opérateurs est fixé à 345 millions d'euros, soit une baisse 2 % à périmètre constant par rapport à 2016. La quasi-totalité des agences sont concernées par cette réduction, à l'exception de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses). Parallèlement, la diminution globale du plafond d'autorisations d'emplois et du nombre d'équivalents temps plein (ETP) se poursuit. Il est ainsi prévu une suppression de 40 ETPT en 2017, contre 25 en 2016.

L'année dernière, les trois opérateurs qui allaient donner naissance à Santé publique France avaient été exonérés de la réduction d'emploi prévue par le Gouvernement. Nous nous étions félicités de cette stabilité, que nous jugions indispensable pour assurer la réussite de la fusion. Elle était d'autant plus justifiée que ces trois opérateurs avaient déjà fourni des efforts importants pour réduire leurs dépenses de fonctionnement au cours des exercices précédents.

L'ANSP entamera le 1er janvier son premier exercice budgétaire en année pleine. De nombreux défis l'attendent, en particulier la poursuite du regroupement de l'ensemble des personnels sur un site unique et l'appropriation de nouveaux outils informatiques. Les prochaines années seront décisives pour que l'agence trouve sa place en tant qu'opérateur de référence en matière de veille, de prévention et de réponse aux alertes sanitaires.

Ces enjeux me paraissent devoir appeler une relative stabilité des moyens alloués à l'agence et surtout de la prévisibilité. Or, l'ANSP verra dès l'année prochaine ses effectifs diminuer de 20 ETPT dans le cadre d'une réduction des effectifs de 10 % sur trois ans prévue par le Gouvernement. Dans ce contexte, des tensions sociales grandissantes se sont fait jour au sein de l'agence, des inquiétudes légitimes s'exprimant sur sa capacité à mener à bien ses missions.

De plus, l'agence ne percevra plus aucune dotation de l'assurance maladie à compter de l'année prochaine, contrairement à ce qui avait été négocié dans le cadre de la préparation de l'ordonnance du 14 avril 2016 créant l'ANSP, dont nous avons autorisé la ratification en première lecture il y a quelques jours. Comme vous le savez, cette ordonnance prévoit en effet le principe d'une participation de l'assurance maladie destinée aux missions de prévention de l'ANSP. Cette solution permettait de sanctuariser ces crédits pour la prévention en les mettant à l'abri des régulations prévues sur le programme 204. A son article 26, le projet de loi de finances pour 2017 prévoit cependant de supprimer définitivement cette dotation de l'assurance maladie. Celle-ci serait désormais prise en charge par l'État à hauteur de 65 millions d'euros. Le Gouvernement justifie cette évolution par la nécessité de simplifier les circuits de financement en privilégiant le principe du financeur unique. Cette logique peut s'entendre. Nous ne pouvons en revanche accepter un tel revirement en l'espace de quelques semaines dès lors qu'il contribue à accentuer l'instabilité et le manque de prévisibilité auxquels l'agence fait face. De plus, il apparaît contradictoire avec la volonté de mettre l'accent sur l'amélioration de la politique de prévention dans notre pays.

Nous devrons être d'autant plus attentifs au contrat d'objectifs et de performances (Cop) qui sera conclu entre l'agence et l'État pour les années à venir et qui précisera les efforts d'économies demandés à celle-ci.

En tout état de cause, l'évolution qui touche l'ANSP est symptomatique de l'instabilité qui caractérise le périmètre de la mission « Santé » depuis plusieurs exercices. De nombreuses modifications de périmètre sont en effet intervenues pour transférer des dépenses de l'État vers la sécurité sociale. En particulier, la loi de finances pour 2015 avait transféré 134 millions d'euros de dépenses vers l'assurance maladie pour le financement de la Haute Autorité de santé (HAS), de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), du centre national de gestion des praticiens hospitaliers (CNC) et en matière de formation médicale initiale.

Le PLF pour 2017 prévoit à son tour de transférer à l'assurance maladie la part du financement du Fir (fonds d'intervention régional) jusque-là assuré par l'État, pour un montant de 116 millions d'euros.

Au total, le programme 204 se caractérise par une érosion continue de ses crédits. Les fonds de roulement des opérateurs sanitaires se rapprochent aujourd'hui de leur niveau prudentiel. L'assurance maladie est contrainte de prendre à sa charge toujours plus de dépenses. On peut s'interroger sur les raisons de ces transferts, d'autant que ces coups de rabot successifs sur le programme 204 s'accompagnent de la hausse des crédits du programme 183.

La quasi-totalité des crédits du programme 183 sont, je l'ai dit, relatifs à l'AME. Comme vous le savez, l'AME de droit commun, entrée en vigueur le 1er janvier 2000, permet la prise en charge des soins des personnes étrangères en situation irrégulière sous une double condition : résider en France de façon ininterrompue depuis plus de trois mois et disposer de ressources inférieures à un plafond identique à celui fixé pour le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Financé par l'État, le dispositif est géré par l'assurance maladie.

Selon le projet annuel de performances (PAP) de la mission « Santé », le nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun s'élevait à un peu plus de 316 300 fin 2015. La progression des effectifs s'accélère, avec une hausse de 7,5 % entre 2014 et 2015 contre 4 % entre 2013 et 2014. Comme vous le savez, les dépenses liées à l'AME de droit commun se caractérisent à la fois par une forte dynamique et par une faible fiabilité des prévisions budgétaires. Pour 2017, les crédits ouverts au titre de l'AME s'élèvent à 815 millions d'euros contre 752 millions ouverts en loi de finances initiale pour 2016, soit une hausse de 10 % entre les deux exercices. En 2016, la dépense d'AME de droit commun atteindrait 770 millions d'euros, soit 74 millions d'euros de plus que les crédits ouverts initialement.

Comme chaque année, le Gouvernement sera ainsi conduit à ouvrir des crédits supplémentaires dans le collectif budgétaire de fin d'exercice. De plus, les crédits exécutés inscrits en loi de règlement ne couvrent généralement pas l'intégralité des dépenses du dispositif géré par la Cnam. La dette cumulée de l'État vis-à-vis de la Cnam au titre des dépenses d'AME représentait ainsi 12,5 millions d'euros fin 2015. Notre commission a déjà eu l'occasion de débattre de ces sujets ; je considère, comme vous le savez, qu'une révision du dispositif est nécessaire.

J'en viens pour finir à l'article additionnel rattaché à la mission « Santé ». A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a introduit un article 62 quinquies qui prévoit un dispositif spécifique permettant l'indemnisation des dommages imputables à la « Dépakine ». Toute personne s'estimant victime d'un préjudice à raison d'une malformation ou de troubles du développement imputables à la prescription, avant le 31 décembre 2015, de valproate de sodium ou de l'un de ses dérivés pendant une grossesse pourra saisir l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam).

Je rappelle que selon une estimation de l'ANSM et de la Cnam, plus de 14 300 grossesses ont été exposées au valproate de sodium entre 2007 et 2014. L'association d'aide aux parents d'enfants souffrant du syndrome de l'anti-convulsivant (Apesac) a quant à elle recensé à ce jour plus de 2 500 victimes déclarées. Afin d'assurer le financement de la première année de mise en oeuvre du dispositif, l'Assemblée nationale a adopté une augmentation de 10 millions d'euros des crédits du programme 204.

Le dispositif proposé par le Gouvernement était attendu. Il me paraît de nature à faciliter le règlement amiable des litiges entre les victimes et les personnes reconnues responsables du dommage. L'Oniam se substituera à celles-ci en cas de refus d'indemnisation ou de réparation insuffisante du préjudice subi, ainsi que dans le cas où la responsabilité de l'État serait engagée. En l'absence de responsabilité établie, le mécanisme permet une indemnisation des victimes par la solidarité nationale.

Je vous propose donc de donner un avis favorable à cette disposition. En revanche, compte tenu des éléments précédemment évoqués, les orientations budgétaires définies par le Gouvernement pour la mission « Santé » ne me paraissent pas pouvoir appeler une réponse positive de notre part. Je vous propose donc de donner un avis défavorable à l'adoption des crédits de cette mission.

Mme Laurence Cohen. - Je partage les réserves de notre rapporteur sur l'importance des transferts opérés par le programme 204 de l'État vers l'assurance maladie. En revanche, les développements sur l'AME ne me paraissent pas correspondre aux réalités. C'est une attaque en charge contre ce dispositif. Nous pouvons débattre mais que proposez-vous ? Je suis en parfait désaccord avec vos propos sur l'AME et mon groupe ne pourra vous suivre sur ce point.

Mme Aline Archimbaud. - Je ferai les mêmes observations. Notre pays a une obligation humaniste, une tradition d'accueil. Pouvons-nous rejeter à la mer des gens qui fuient la torture et la guerre ? Le groupe écologiste est en désaccord total avec vos remarques, parfois très insidieuses, sur l'AME. Vous ne proposez aucune alternative, ce qui est très dangereux compte tenu de l'état actuel de l'opinion publique. Je rappelle par ailleurs que plusieurs rapports, notamment de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), ont émis des avis défavorables à la suppression de l'AME, en particulier pour des raisons de santé publique. Votre prise de position n'est donc ni  raisonnable, ni responsable du point de vue de l'intérêt général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je suis également d'accord avec les  constats du rapporteur sur les transferts de dépenses de l'État vers l'assurance maladie. Ceux-ci sont discutables.

En ce qui concerne l'AME, nous avons déjà débattu de ce sujet et je ne crois pas qu'un médecin puisse refuser de soigner une personne en situation d'urgence. Il n'est pas question de cela. En revanche, ce qui est susceptible de mécontenter nos compatriotes est le tourisme médical, qui est parfois organisé. Je crois qu'il est important de bien identifier au sein de l'AME, si cela est possible, ce qui relève strictement des réponses apportées dans le cadre d'un devoir d'urgence et ce qui relève d'un enjeu de santé publique. J'aurais aimé que le rapporteur insiste davantage sur cet aspect ; je l'aurais alors soutenu. Pour ma part, je m'abstiendrai.

Mme Catherine Génisson. - La première partie du rapport me convient. Sur l'AME, si vous aviez visité la jungle de Calais, vous auriez compris que l'AME est un dispositif fondamental qui répond à des enjeux humanitaires et de santé publique. On peut sans doute toujours améliorer le système mais c'est un dispositif dont la France doit pouvoir être fière.

M. Daniel Chasseing. - Il n'a jamais été question pour qui que ce soit de s'abstenir de soigner des personnes nécessitant des soins urgents, qui fuient la guerre ou les persécutions. Il est néanmoins tout à fait normal de savoir combien le dispositif coûte. Je voterai ce rapport.

M. Alain Milon, président. - Chacun interprète les développements du rapporteur à sa façon, dans une période un peu troublée, où chacun essaie de se positionner. Le rapport qui nous a été présenté ne m'a pas choqué. Je n'ai pas eu le sentiment qu'il était contre l'AME. Il fait un constat de l'existant et ne prône pas la  suppression de l'AME, ni la fin des soins en cas d'urgence. Dans le cadre du déplacement de notre commission à La Réunion, nous avons beaucoup parlé de ce qui se passe à Mayotte et personne ne conteste que le dispositif de l'AME est nécessaire sur l'ensemble du territoire national, y compris en outre-mer. N'exagérez donc pas les propos du rapporteur.

Vous reprochez au rapporteur de ne pas faire de propositions. J'ai discuté de ce sujet avec lui. L'AME est en effet l'une des solutions dont la France peut être fière et les propositions que pourrait formuler notre rapporteur dans un autre cadre que notre commission, c'est une CMU-C généralisée. Gardons-nous donc de tout procès d'intention sur l'intervention du rapporteur ; celle-ci est pragmatique, elle constate uniquement des hausses de crédits.

L'opinion publique accepte mal que nous puissions dépenser un milliard d'euros au titre des soins pour les personnes en situation irrégulière mais notre rôle est d'expliquer que ces sommes servent à soigner des êtres humains. Lors des nombreuses réunions auxquelles je participe, comme beaucoup d'entre vous, en ce moment dans ma région, lorsque j'explique que l'AME est faite pour soigner des personnes malades, nos compatriotes comprennent son intérêt. Le problème est que certains exploitent le discours sur l'AME pour propager des idées fausses.

M. René-Paul Savary, rapporteur pour avis. - Merci monsieur le président. J'ai effectivement fait uniquement un constat budgétaire et n'ai pas fait part de ma position. On voit bien, dans le cadre de cette mission « Santé », que le  dispositif de l'AME stigmatise les soins apportés aux étrangers en situation irrégulière. Si on appliquait un dispositif de droit commun, on éviterait cela. Dans les propositions qui viendront dans un autre cadre, une prise en charge différente sera envisagée. J'ai voulu éviter ici toute connotation politicienne. Ce que je constate en revanche est, qu'au cours de ce quinquennat, il y a eu des modifications à la baisse sur le programme 204 relatif à la prévention, qui s'accompagnent de hausses sur le programme 183. Compte tenu de l'importance de la politique de prévention, ces évolutions doivent nous interpeller.

La commission émet un avis favorable à l'adoption de l'article 62 quinquies du projet de loi de finances pour 2017. Elle émet un avis défavorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2017.