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Projet de loi relatif au financement de la sécurité sociale pour 2001

 

Section 3
-
Branche maladie

Art. 28
(art. L. 615-12 et L. 615-14 du code de la sécurité sociale)
Alignement des prestations en nature de la CANAM
sur celles du régime général

Objet : Cet article aligne les prestations en nature de la CANAM sur celles du régime général.

I - Le dispositif proposé

Si les professions non salariées non agricoles bénéficient des mêmes prestations familiales que l'ensemble de la population, des différences significatives subsistent pour leur couverture vieillesse, assurée par différentes caisses (ORGANIC, CANCAVA, CNAVPL...), ou leur couverture accidents du travail, dévolue à l'assurance personnelle ou aux régimes privés, et, enfin, leur couverture maladie.

La couverture maladie des professions non salariées non agricoles est assurée depuis 1966 par la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM). Elle est moins favorable que celle dont bénéficient les salariés.

Ainsi, les taux de prise en charge dans ce régime sont actuellement de :

- 50 % pour les frais d'honoraires médicaux, pour 70 % dans le régime général,

- 50 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux et d'analyse ou de laboratoire, pour 60 % dans le régime général,

- 50 % pour les médicaments à vignette blanche, les transports et autres prescriptions, pour 60 % dans le régime général.

Le présent article vise par conséquent à aligner les prestations d'assurance maladie et maternité en nature versées par la CANAM sur celles du régime général.

Le I rend applicable aux professions non salariées non agricoles l'ensemble des dispositions du régime général relatives à la nature de ces prestations, à leur taux de prise en charge et aux cas d'exonération du ticket modérateur.

Le I A réécrit, dans le livre VI du code de la sécurité sociale (régime des travailleurs non salariés), l'actuel article L. 615-14. Il prévoit que les prestations en nature servies par le régime des travailleurs non salariés sont celles du régime général. Il fait donc référence à la liste des prestations du régime général prévues aux 1°, 2°, 3°, 4°, 6°, 7° et 8° de l'article L. 321-1, à l'exclusion du 5° qui concerne les prestations journalières.

Le B du I abroge formellement, au chapitre V du titre premier du livre VI du code de la sécurité sociale, la sous-section 2 de la section III.

Le C du I prévoit que la sous-section 3 de la section III du chapitre V du titre premier du livre VI du code de la sécurité sociale devient la sous-section 2 et s'intitule : " Dispositions particulières relatives à l'assurance maternité ".

Le II tire les conséquences de l'alignement des prestations de la CANAM sur celles du régime général. Il autorise les assurés de la CANAM à résilier leurs contrats en cours auprès d'organismes de protection complémentaire, s'ils le souhaitent. Cette mesure est censée leur permettre de choisir un organisme complémentaire qui leur consente une baisse de cotisation correspondant à la réduction de la part de prise en charge complémentaire consécutive à l'amélioration des prestations de base. L'intéressé obtient à sa demande et à tout moment la résiliation totale de la garantie souscrite.

Les cotisations ou primes afférentes aux adhésions ou contrats résiliés sont remboursées par les organismes qui les ont perçues, au prorata de la durée de l'adhésion ou du contrat restant à courir.

Le III étend aux professions non salariées non agricoles recevant des soins continus pendant une durée supérieure à six mois le bénéfice du protocole conjoint de soins du régime général, établi en concertation par le médecin conseil et le médecin traitant. Ce protocole n'existe aujourd'hui, dans le régime des travailleurs non salariés non agricoles, qu'en cas d'affection longue de longue durée (ALD).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté deux modifications à cet article.

La première résulte de l'adoption d'un amendement présenté par le Gouvernement qui permet aux assurés relevant de la CANAM, titulaires d'une pension d'invalidité d'un taux inférieur à 85 % servie au titre de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre, de bénéficier, comme les ressortissants du régime général, d'une prise en charge intégrale de leurs dépenses pour les soins autres que ceux en rapport avec l'affection invalidante.

La commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale avait adopté un amendement identique qui n'avait pu être appelé en séance publique du fait de son irrecevabilité financière.

La seconde modification résulte d'un amendement présenté par M. Claude Evin, rapporteur, qui insère, dans le II de cet article, après les mots " avant le 1er janvier 2001 ", les mots : " qui n'aurait pas consenti à une baisse de cotisation ". L'objet de cet amendement indique qu'il " tend à préciser que la rupture du contrat ou de l'adhésion peut résulter du refus, de la part de l'organisme complémentaire, de baisser le montant des cotisations qu'il pratique en conséquence du transfert prévu par les dispositions du I de cet article ".

III - La position de votre commission

Votre commission ne peut qu'être favorable à cet article. L'alignement des prestations en nature de la CANAM sur celles du régime général avait d'ailleurs été formellement demandé par le conseil d'administration de cette caisse en décembre 1999.

Le coût de cette mesure est évalué à 1,3 milliard de francs. Il est intégré dans l'ONDAM proposé par le présent projet de loi mais n'était pas compris dans les comptes 2001 de la branche maladie établis à l'occasion de la commission des comptes de la sécurité sociale.

Votre commission s'interroge néanmoins sur les modalités de financement de cette mesure. Selon les informations recueillies par votre rapporteur, cette charge nouvelle sera financée, en accord avec la CANAM, par le relèvement à due concurrence du taux de la cotisation d'assurance maladie à compter du 1er janvier 200146(*).

Le montant exact de cette augmentation de cotisation n'est pas connu : il devrait être compris entre 0,6 et 0,9 point.

Votre rapporteur se demande si le II de cet article, qui concerne uniquement les régimes de couverture complémentaire, a véritablement sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale.

Sous le bénéfice de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 29
(art. L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale)
Réseaux et filières expérimentaux de soins

Objet : Cet article vise, d'une part, à proroger jusqu'en 2006 le dispositif expérimental des réseaux de soins, d'autre part, à permettre l'agrément des projets d'intérêt régional par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, introduit par l'article 6 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, permet, pour une durée de cinq ans à compter de la publication de l'ordonnance, de mener des actions expérimentales en vue de promouvoir " des formes nouvelles de prise en charge des patients d'organiser un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu'une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu'il s'agisse de soins ou de prévention. "

Ces actions peuvent consister à mettre en oeuvre des filières de soins organisées à partir des médecins généralistes, chargés du suivi médical et de l'accès des patients au système de soins, des réseaux de soins expérimentaux permettant la prise en charge globale de patients atteints de pathologies lourdes ou chroniques, ainsi que tous autres dispositifs visant à favoriser un accès plus rationnel au système de soins et une meilleure coordination des intervenants constitués en réseaux.

A cette fin, un Conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux a pour mission d'instruire les projets présentés par les promoteurs (caisses, associations, organismes de protection complémentaire...) et de rendre un avis aux ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, qui disposent du pouvoir d'agrément.

Ce conseil, actuellement présidé par M. Raymond Soubie, a pour l'instant approuvé une douzaine de projets. Le Gouvernement n'a, pour sa part, donné son agrément qu'à sept réseaux expérimentaux.

C'est ainsi qu'ont été agréés un réseau de soins palliatifs à Tarbes (arrêté d'agrément du 30.09.1999) et un réseau de soins oncologiques en Corrèze (arrêté d'agrément du 09.12.1999)47(*).

Parallèlement, ont émergé des projets de réseaux à vocation plus générale. Après le réseau promu par Groupama Partenaires Santé (arrêté du 30.09.1999), des réseaux gérontologiques promus par la Caisse centrale de mutualité sociale agricole, en partenariat avec le régime général et le régime des travailleurs indépendants (arrêté du 30.03.2000), se sont donnés comme objectif d'améliorer la qualité des soins dispensés à domicile aux personnes âgées dépendantes. Ces réseaux, déployés sur 19 sites répartis sur l'ensemble du territoire, comportent une forte articulation ville-hôpital.

D'autres projets sont en cours de mise en oeuvre : il en va ainsi du projet de réseau global d'exercice du bassin de vie de Lens et de sa région, agréé par arrêté du 1er août 2000 présenté par la CPAM de Lens. Il vise à rationaliser l'intervention des différents professionnels de santé (généralistes, spécialistes, auxiliaires médicaux) avec un système innovant d'accueil des urgences en liaison avec le centre hospitalier autour de quatre groupes de pathologies chroniques.

A ce jour, les actions expérimentales agréées sont les suivantes :

Dénomination de l'action expérimentale

Promoteur

Thème

Date de l'arrêté d'agrément (public JO)

Prophylaxie et soins dentaires chez l'enfant

Caisse centrale de mutualité sociale agricole en partenariat avec Confédération nationale des syndicats dentaires

Prévention bucco-dentaire chez les enfants de 7 et 12 ans (ensemble du territoire + action spécifique en Poitou-Charentes)

3 septembre 1998
(JO du 20/09/98)

GROUPAMA
Partenaires Santé

GROUPAMA
(caisse centrale des assurances mutuelles agricoles)

Amélioration du système de soins ambulatoires (Allier, Côtes d'Armor, Pyrénées Atlantiques)

30 septembre 1999
(JO du 6/10/99)

Réseau de soins palliatifs

CPAM de Tarbes

Prise en charge à domicile des patients en fin de vie (Hautes Pyrénées)

30 septembre 1999
(JO du 6/10/99)

Réseau ESPOIR

Fondation d'intérêt public
(Fondation pour le développement des techniques de suppléance des fonctions rénales)

Prise en charge de l'insuffisance rénale chronique en Bourgogne et Franche-Comté

26 novembre 1999
(JO du 6/12/99)

Réseau de soins oncologiques en Corrèze
(ONCO-RESE)

CPAM de Tulle et CH de Brive

Prise en charge à domicile de patients relevant de soins oncologiques et/ou palliatifs

26 novembre 1999 (JO du 9/12/9 9)

Réseau gérontologique de la MSA

Caisse centrale de mutualité sociale agricole

Prise en charge à domicile de personnes âgées dépendantes (19 sites répartis sur le territoire)

30 mars 2000
(JO du 1/04/2000)

Réseau global d'exercice du bassin de vie de Lens et de sa région

CPAM de Lens en partenariat avec Groupe MEDERIC et PREVEA

Prise en charge globale ciblée sur pathologies chroniques, avec articulation ville/hôpital (accueil des urgences légères) et mécanisme de régulation de la dépense associé

1er août 2000
(JO du 20/08/2000)

Dans sa rédaction initiale, le présent article se limitait à reporter l'échéance de ces expérimentation au 31 décembre 2001.

L'exposé des motifs du projet de loi précise à cet égard que " le projet de loi de modernisation du système de santé qui sera prochainement examiné par le Parlement comporte une disposition réorganisant et refondant ces expérimentations. Compte tenu des délais nécessaires à l'adoption de ce projet, il est proposé de proroger le dispositif expérimental jusqu'à la fin de l'année 2001 afin de donner une sécurité juridique aux réseaux agréés, le temps que la loi de modernisation du système de santé refonde leur statut. "

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a tout d'abord adopté un amendement présenté par le Gouvernement repoussant l'échéance de ces expérimentations au 31 décembre 2006.

Elle a ensuite adopté, avec l'accord du Gouvernement, un amendement présenté par M. Claude Evin, rapporteur, comportant une réforme considérable du dispositif existant.

Présentant cet amendement, M. Claude Evin a souligné que " l'avenir de notre système de soins est dans l'organisation en réseaux " et qu'il " faut aller beaucoup plus vite ".

L'amendement adopté modifie tout d'abord le I de l'article L. 162-31-1. Il prévoit que les projets d'intérêt régional sont agréés par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, sur rapport du directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie. Les autres projets resteront agréés par les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé après avis du conseil d'orientation.

Il modifie également le II en étendant à l'ensemble des professionnels de santé le champ des dérogations possibles aux dispositions législatives régissant les tarifs, honoraires et rémunérations et frais accessoires. Ces dérogations ne concernaient auparavant que les seuls médecins.

L'amendement adopté remplace le III de l'article L. 162-31-1 par un nouveau grand III, un IV et un V.

Le nouveau III prévoit que la décision d'agrément d'un réseau de santé doté de la personnalité morale peut en outre autoriser l'assurance maladie à financer tout ou partie des finances du réseau, y compris les frais exposés pour organiser la coordination et la continuité des soins, ainsi que les produits et prestations qu'ils délivrent, sous la forme d'un règlement forfaitaire. Dans ce cas, la part financée par l'assurance maladie est versée directement à la structure gestionnaire du réseau. Le niveau et les modalités de versement de ce règlement, ainsi que, le cas échéant, les prix facturés aux assurés sociaux sont fixés par la décision d'agrément.

Le IV précise que les dépenses résultant de l'application du présent article sont prises en compte dans l'ONDAM.

Le V prévoit que les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

III - La position de votre commission

Votre rapporteur considère que la mise en réseau des professionnels de santé et des établissements de santé constitue un instrument de maîtrise médicalisée des dépenses de santé qui n'a pas été suffisamment exploité.

Il ne peut, dans ces conditions, que déplorer le maigre bilan des expérimentations menées en application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale et s'interroger sur les raisons qui ont parfois conduit le Gouvernement à refuser d'agréer certains des projets approuvés par le conseil d'orientation.

Il se félicite de l'initiative prise par le rapporteur de l'Assemblée nationale et formule le souhait que la régionalisation de la décision d'agrément des filières et réseaux de soins relance effectivement la dynamique des expérimentations.

Il constate d'ailleurs que cette disposition devait initialement figurer dans le projet de loi de modernisation du système de santé, qui commence ainsi à se voir dépouillé d'une partie de son contenu. L'adoption de cet amendement par l'Assemblée nationale, avec l'accord du Gouvernement, semble confirmer que l'examen de ce texte par le Parlement est sans doute encore très lointain...

Votre commission vous propose d'adopter un amendement comportant une nouvelle rédaction du V de cet article afin de prévoir que le décret en Conseil d'Etat qui fixera les modalités d'application du présent article déterminera également les modalités de l'évaluation de ces actions expérimentales.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 30
(art. 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999)
Dotation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville

Objet : Cet article fixe à 700 millions de francs le montant de la dotation affectée en 2001 au fonds d'aide à la qualité des soins de ville.

I - Le dispositif proposé

Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, pour une durée fixée à cinq ans à compter du 1er janvier 1999, afin d'apporter un soutien financier aux mutations de l'exercice de la médecine ambulatoire.

Géré en partenariat avec l'ensemble des professionnels de santé et rattaché, hors ONDAM, à la CNAMTS, ce fonds est ainsi chargé de financer des aides visant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville, notamment en soutenant le développement des nouveaux modes d'exercice de ces soins, au premier rang desquels les réseaux.

Ces aides sont attribuées aux professionnels de santé, individuellement ou collectivement, au sein d'un réseau de soins ou de tout autre groupement. Elles peuvent prendre la forme de soutiens à la réalisation ou à la diffusion des bonnes pratiques (protocoles, conférences de consensus), à l'évaluation des professionnels, au développement d'applications informatiques dans le cadre du réseau santé social (RSS) et à la mise en place des réseaux.

Les modalités de mise en oeuvre de ce fonds n'ont été définies que tardivement, par un décret n° 99-940 en date du 12 novembre 1999. Les membres de son comité national de gestion ont été nommés par un arrêté en date du 10 janvier 2000. Les modalités de mise en place des comités régionaux de gestion (80 % des ressources sont destinées à des actions régionales) ont fait l'objet d'une circulaire en date du 14 mars 2000. La répartition des ressources du fonds a été effectuée par un arrêté en date du 11 avril 2000. Enfin, le comité national de gestion a été installé le 4 mai 2000.

Le fonds n'a donc pas pu fonctionner l'année de sa création. Il ne pourra pas davantage fonctionner en année pleine sur l'exercice 2000.

Le fonds, dont les ressources sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie, avait été doté en recettes, par chacune des lois de financement, de 500 millions de francs en 1999 et 2000 pour chaque exercice.

Compte tenu de l'absence d'activité du fonds, les dépenses ont été nulles en 1999. En 2000, elles devraient être inférieures à 300 millions de francs.

Le paragraphe I réécrit le III de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 qui crée le fonds.

Dans sa rédaction actuelle, ce III prévoit que les ressources du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, et pour 1999 à 500 millions de francs. La répartition entre les différents régimes est effectuée dans les conditions définies à l'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire selon les règles qui s'appliquent à la répartition entre ces régimes des cotisations sociales des médecins et auxiliaires médicaux conventionnés prises en charge.

L'article 28 de la loi de financement de la sécurité sociale a pour sa part précisé que le fonds était doté de 500 millions de francs au titre de l'exercice 2000.

La rédaction du III proposée initialement par le présent article prévoit qu'un arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale fixe, chaque année, compte tenu du montant de dépenses autorisées chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale et des crédits non consommés au titre des exercices antérieurs, le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie.

En clair, le Parlement vote le montant total des dépenses autorisées du fonds, le pouvoir réglementaire fixe la hauteur de la contribution des régimes, dans la limite de la fourchette fixée par le Parlement, en tenant compte de la consommation antérieure.

Le décret n° 99-940 du 12 novembre 1999 a en effet prévu que les crédits non consommés restaient acquis au fonds et pouvaient être reportés sur les exercices suivants.

Dans sa rédaction initiale, le paragraphe II du présent article prévoit que le montant total des dépenses du fonds est fixé à 700 millions de francs.

Les différents éléments disponibles sur ce fonds laissent transparaître une certaine confusion :

- l'exposé des motifs du projet de loi indique que les dépenses estimées du fonds ne devraient pas excéder 200 à 300 millions de francs en 2000 et pourraient atteindre 1,2 à 1,3 milliard de francs (en 2001 ?) ;

- le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale évoque quant à lui, pour le seul régime général, 50 millions de francs en 2000 et 400 millions de francs en 2001.

Pour sa part, la ministre de l'Emploi et de la Solidarité, a indiqué lors de la séance publique qu'il y avait " 1 milliard de francs d'excédents " dans le fonds et que l'on pouvait dépenser " 700 millions de francs en 2001, compte tenu d'une prévision de dépenses de 300 millions de francs pour 2000. "

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements présentés par M. Claude Evin, rapporteur :

- le premier supprime le I de cet article. Le rapporteur a indiqué en séance publique que cet amendement visait à " maintenir la responsabilité du Parlement dans la fixation du montant des ressources du fonds " ;

- en conséquence, le second réécrit le II en prévoyant que le montant total des dépenses du fonds est fixé, pour 2001, à 700 millions de francs. L'exposé des motifs de cet amendement précise que " le Parlement fixe le montant des ressources du fonds ainsi que le montant maximal des dépenses pour l'exercice de l'année suivante ".

III - La position de votre commission

Votre commission considère que la situation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville témoigne des dérives auxquelles aboutit la pratique répétée consistant à multiplier les fonds de toutes sortes.

Désormais, chaque loi de financement comporte la création d'un nouveau fonds sans que l'on sache précisément à quoi ont servi les fonds créés précédemment et quelle sera l'utilité du nouveau fonds créé.

La loi de financement adoptée, et l'effet d'affichage probablement atteint, le Gouvernement se désintéresse généralement du fonctionnement du fonds, retarde la parution des décrets constitutifs et laisse les sommes prévues sans affectation.

Le Parlement rencontre quant à lui les plus grandes difficultés à obtenir des informations sur le fonctionnement et l'activité de ces fonds.

Votre commission n'est pas hostile au principe de la création de fonds destinés à faciliter les réformes. Elle souhaite cependant que cette pratique se fasse dans la plus complète transparence : le Parlement doit être informé du détail des actions financées et envisagées et des montants engagés.

Sous réserve des explications qui pourront lui être fournies en séance publique par le Gouvernement, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 31 (supprimé)
(art. L. 133-5, L. 142-3, L. 145-1, L. 145-1-1 nouveau, L. 145-1-2, L. 145-6
et L. 145-7, L. 145-7-1 nouveau, L. 145-10 nouveau, L. 145-11 nouveau, L. 162-5-2, L. 162-5-7, L. 162-12-16, L. 162-34-7 nouveau,
L. 315-3 du code de la sécurité sociale)
Règlement des litiges avec les professionnels de santé

Objet : Cet article, supprimé par l'Assemblée nationale, procède à une refonte complète des mécanismes de règlement des litiges avec les professionnels de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article, supprimé par l'Assemblée nationale en première lecture, modifie profondément les procédures de règlement des litiges entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé.

Actuellement, les litiges entre les caisses et les professionnels de santé, outre les procédures civiles et pénales, peuvent être réglés dans le cadre de plusieurs procédures spécifiques :

- section des assurances sociales (SAS) des conseils des ordres professionnels,

- procédures conventionnelles, différentes selon les conventions et pour certaines conventions, différentes selon les griefs,

- comité médical régional,

- éventuellement, des procédures de récupération de l'indu.

Cette multiplicité des procédures dont certaines sont générales, d'autres particulières, qui peuvent être cumulées ou sont exclusives, rendent les contentieux difficiles et leur issue très aléatoire.

Une enquête réalisée en 1999 par la CNAMTS auprès des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et des échelons régionaux du service médical (ERSM) a mis en exergue les problèmes auxquels ceux-ci se heurtaient en matière de contentieux à l'égard des professionnels de santé.

La Cour des comptes a eu également l'occasion de pointer le manque d'efficacité de ces contentieux compte tenu de la multiplicité et de la complexité des procédures.

Un groupe de travail médico-administratif a été constitué au printemps 2000 associant des CPAM et des ELSM afin de proposer des modifications de texte visant à améliorer les procédures existantes dans un premier temps. Par ailleurs, une réflexion sur une réforme plus ambitieuse de l'architecture générale des contentieux a été engagée en vue d'une proposition de réforme globale des contentieux qui aurait été présentée au ministère en 2001.

Ce programme de travail a été interrompu par le dépôt du présent projet de loi qui procède donc, dans cet article, à une réforme globale des contentieux à l'égard des professionnels de santé et qui ne correspond que partiellement aux options sur lesquelles travaillait la CNAMTS.

La réforme proposée par cet article se caractérise par deux innovations principales :

- l'instauration d'une possibilité de conciliation préalable, dont l'échec autorisera les caisses à prendre des mesures immédiatement exécutoires allant jusqu'à la suspension du conventionnement pour une durée maximale de trois mois ;

- la dévolution aux seules sections des assurances sociales de l'ensemble du contentieux des sanctions des professionnels de santé, actuellement éclaté entre plusieurs instances.

·  Champ de la nouvelle procédure

La plupart des procédures sont fondues dans le cadre de ce nouveau dispositif à l'exclusion des procédures disciplinaires ordinales et de la procédure de récupération de l'indu.

Le nouveau dispositif inclut en outre le non-respect des dispositions conventionnelles, les conventions ne pouvant plus introduire de sanctions hormis pour des dispositifs auxquels les professionnels de santé peuvent adhérer individuellement (option du médecin référent, contrat de bonne pratique).

Il conduit donc à la disparition des comités médicaux régionaux.

·  Déroulement de la procédure

Suite au constat des manquements réalisé par la caisse primaire, le professionnel peut demander une conciliation. Si la conciliation n'aboutit pas ou à défaut de conciliation, la caisse, soit sollicite une sanction auprès de la section des assurances sociales du conseil de l'Ordre, soit prononce directement une sanction. Le professionnel peut, dans ce dernier cas, introduire un recours contre la décision de la caisse primaire auprès de la section des assurances sociales du conseil de l'Ordre.

·  Financement du nouveau dispositif

L'élargissement des compétences des sections des assurances sociales -jusqu'alors financées par les seuls ordres professionnels- implique un renforcement de leurs moyens budgétaires : l'article prévoit une participation financière des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonctionnement de ces sections.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par M. .Claude Evin, rapporteur, tendant à supprimer cet article. Ce vote a été acquis à l'unanimité malgré l'avis défavorable émis par le Gouvernement.

M. Claude Evin a indiqué en séance publique les raisons qui avaient conduit la commission à proposer la suppression de cet article : " Parce que dès lors qu'il ne concerne pas l'application de l'ONDAM, le Conseil constitutionnel pourrait le considérer comme un " cavalier social " n'entrant pas dans le champ des ordonnances de 1996 et de la loi organique ".

Le rapporteur a ajouté qu'il " serait opportun que le Gouvernement prolonge sa réflexion dans les semaines qui nous séparent du mois de janvier, en concertation avec les professionnels, afin de parvenir à une procédure privilégiant la recherche de compromis par l'introduction d'un conciliateur, voire une amélioration de la conciliation en amont ".

III - La position de votre commission

Votre rapporteur considère qu'il s'agit là d'un bel exemple d'improvisation : personne ne semble avoir été informé de ce projet qui réforme pourtant de fond en comble les procédures de règlement des litiges.

La procédure envisagée semble techniquement très imparfaite et juridiquement douteuse.

En outre, le dispositif proposé n'a, à l'évidence, pas sa place en loi de financement de la sécurité sociale et constitue très clairement un " cavalier social ".

Le résultat final était logique : le Gouvernement a vu son texte repoussé par l'Assemblée nationale à l'unanimité, ce qui est tout de même peu fréquent...

Votre commission considère que l'on ne saurait légiférer sur un sujet aussi important de manière précipitée, sans même avoir pris la peine de consulter les partenaires intéressés : la CNAMTS, les ordres professionnels et les syndicats représentatifs.

A l'évidence, la réforme proposée, qui mérite d'être très sérieusement remaniée, pourrait trouver sa place dans le futur projet de loi de modernisation du système de santé.

Pour ces raisons, votre commission vous propose de maintenir la suppression de cet article.

Article additionnel après l'article 31
(art. L. 162-15-3 du code de la sécurité sociale)
Suppression des lettres-clés flottantes et institution d'un mécanisme de maîtrise médicalisée des dépenses

Votre commission vous propose d'adopter un amendement insérant un article additionnel après l'article 31.

Cet amendement :

- abroge l'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 qui a mis en place un mécanisme pervers de régulation des dépenses par lettres-clés flottantes. Ce dispositif a abouti, comme l'avait prévu votre commission, à une remise en cause sans précédent du système conventionnel institué depuis 1971 et à une détérioration particulièrement inquiétante des relations entre les professionnels de santé et la CNAMTS ;

- et propose, comme l'année dernière, un mécanisme alternatif de maîtrise de l'évolution des dépenses médicales faisant appel à la responsabilité individuelle des médecins et contribuant à l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients.

Le paragraphe I de l'amendement abroge l'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000.

Le paragraphe II prévoit d'abord l'organisation collective des moyens de la régulation médicalisée des dépenses, en inscrivant dans la loi que l'annexe annuelle à la convention met en place les instruments de maîtrise médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif prévisionnel des dépenses par l'ensemble des médecins conventionnés.

Il fait donc appel, dans un premier temps, à la responsabilité professionnelle collective des médecins libéraux, qui est seule de nature à garantir durablement l'exercice d'une médecine de qualité au moindre coût.

Dans un deuxième temps, le dispositif proposé par le paragraphe III prévoit la procédure applicable en cas de dérapage des dépenses.

L'analyse des raisons de ce dérapage fait nécessairement apparaître les postes de dépenses qui ont dérivé par rapport à l'objectif. Les partenaires conventionnels en dressent la liste, qui correspondra à des contrats régionaux d'objectifs et de moyens qui devront être conclus au niveau de chaque union régionale de caisses d'assurance maladie au début de l'année suivante.

Aux termes de ces contrats, seront fixés des objectifs individualisés d'activité pour les médecins, qui tiennent compte de plusieurs éléments : écart par rapport à l'objectif de dépenses, caractéristiques de l'activité du médecin et de ses prescriptions, résultats des évaluations individuelles réalisées par les unions régionales de médecins, participation aux actions de formation médicale, respect des références médicales opposables.

Les médecins peuvent donc, en cas de dépassement de l'objectif, amender leur pratique individuelle au regard d'objectifs individuels d'activité.

En fin d'exercice, un bilan d'application des contrats régionaux est réalisé. Les partenaires conventionnels en tirent les conséquences dans le contenu de l'annexe annuelle à la convention.

Ce dispositif de maîtrise présente les caractéristiques suivantes :

- il assure le maintien de la vie conventionnelle ;

- il est simple ;

- il est médicalisé, et présente donc l'avantage de contribuer à améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les dépenses ;

- il est régionalisé, car c'est au niveau régional que seront le mieux appréciés les dépassements, leurs causes, et les modalités de leur résorption ;

- il est efficace, puisqu'il garantit le respect de l'objectif de dépenses ;

- il permet aux médecins d'amender individuellement leurs pratiques professionnelles, si les mécanismes collectifs de maîtrise médicalisée n'ont pas suffi à assurer le respect de l'objectif.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel.

Art. 31 bis (nouveau)
(art. L. 162-15-3 du code de la sécurité sociale)
Troisième rapport d'équilibre sur l'objectif de dépenses déléguées

Objet : Cet article prévoit que le troisième rapport élaboré par la CNAMTS et transmis au Parlement avant le 15 novembre tient compte de l'ONDAM proposé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article additionnel, introduit par l'Assemblée nationale résulte d'un amendement présenté par son rapporteur, M. Claude Evin.

Sa présence dans ce texte est révélatrice de l'échec flagrant du dispositif de régulation des dépenses reposant sur un mécanisme de lettres-clés flottantes et de rapports périodiques élaborés par la CNAMTS.

En effet, le rebasage de l'ONDAM 2001 prive de toute signification le troisième rapport d'équilibre qui devait être présenté le 15 novembre prochain. La CNAMTS a d'ores et déjà tiré les conséquences de ce rebasage en annonçant qu'elle ne prendrait aucune mesure correctrice d'importance envers les professionnels de santé à l'occasion de ce troisième rapport.

On voit mal en effet comment de nouvelles sanctions pourraient être prises à l'encontre des professionnels de santé alors que le Gouvernement, prenant acte du dérapage des dépenses, annonce parallèlement un ONDAM rebasé.

L'adoption par l'Assemblée nationale de cet article additionnel témoigne à l'évidence du problème que soulève la coexistence juridique d'un troisième rapport et l'examen concomitant par le Parlement d'un ONDAM 2001 qui " passe l'éponge " sur les dépassements constatés en 2000.

II - La position de votre commission

Par cohérence avec l'amendement qu'elle vous propose tendant à insérer un article additionnel après l'article 31, qui supprime le mécanisme des lettres-clés flottantes et les trois rapports annuels de la CNAMTS, votre commission vous demande d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 32
Agence technique de l'information sur l'hospitalisation

Objet : Cet article crée une agence technique de l'information sur l'hospitalisation.

I - Le dispositif proposé

Le projet de loi relatif à la modernisation sociale comporte un article 4 relatif aux systèmes d'information de l'Etat et des agences régionales de l'hospitalisation. Cet article prévoit, en particulier, la création d'une Agence technique de l'information sur l'hospitalisation.

L'examen par le Parlement de ce texte ayant été repoussé, le Gouvernement a prévu de créer cette agence par un décret.

L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation serait un établissement public administratif permettant de réunir l'ensemble des équipes (médecins, statisticiens, informaticiens) qui interviennent actuellement dans la mise en oeuvre du PMSI.

L'annexe b2 au projet de loi de financement présente un bilan du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). La comparaison du coût de production de l'unité ISA (indice synthétique d'activité) permet désormais d'analyser précisément les disparités de ressources entre régions et le niveau de dotation de chaque établissement. Ces informations jouent désormais un rôle central dans la détermination du taux d'évolution des dépenses par région.

Cependant, certaines dispositions relatives à la création de cette agence relèvent de la loi : elles ont par conséquent été intégrées dans le présent projet de loi.

Le paragraphe I prévoit que l'Agence reçoit une dotation globale versée par l'assurance maladie : un décret en Conseil d'Etat détermine notamment les modalités de fixation et de révision de cette dotation globale.

Le paragraphe II autorise l'Agence à conclure des contrats de durée indéterminée avec les agents contractuels de droit public qu'elle emploie.

Le financement de cet établissement public serait double :

- Etat, d'une part, 9,5 millions de francs étant d'ores et déjà inscrits à cet effet au chapitre 36-81, article 93, du budget de la santé et de la solidarité pour 2001 ;

- Assurance maladie, d'autre part, au travers d'une dotation globale prévue par le présent article, de l'ordre de 20 millions de francs, déjà incluse dans le compte prévisionnel de la branche pour 2001.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par M. Claude Evin, rapporteur, précisant, dans le paragraphe I, la liste des ressources de l'Agence :

- des subventions de l'Etat, ainsi que, le cas échéant, des subventions d'autres personnes publiques ;

- une dotation globale versée par l'assurance maladie ;

- les produits des redevances de services rendus ;

- les produits divers, dons et legs.

III - La position de votre commission

Votre rapporteur n'est pas convaincu de l'utilité de créer un nouvel établissement public pour gérer le PMSI. Aucune des nombreuses personnes qu'il a auditionnées n'a d'ailleurs été en mesure de lui expliquer en quoi cette réforme structurelle était nécessaire.

Le PMSI fonctionne aujourd'hui de manière satisfaisante. Si l'on souhaite confier son pilotage à une structure clairement identifiée, cette mission devrait logiquement revenir à la nouvelle Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS).

Votre commission considère que l'Etat doit assumer clairement ses responsabilités et cesser de multiplier des structures parallèles à ses propres administrations. Si la DHOS n'est pas à même de piloter le PMSI, il convient de s'interroger sur les missions de cette direction.

Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 33
(art. 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998)
Création d'un fonds pour la modernisation sociale
des établissements de santé

Objet : Cet article crée un fonds pour la modernisation des établissements de santé qui se substitue à l'actuel fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé.

I - Le dispositif proposé

L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 a créé, pour cinq ans, un fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé (FASMO).

Le décret d'application de cet article (n° 98-1221 du 29 décembre 1998) n'est sorti que très tardivement, un an après le vote de la loi.

Pourtant, la création de ce fonds avait été présentée comme urgente par le Gouvernement car elle devait contribuer à favoriser la restructuration du tissu hospitalier.

Par ailleurs, ce décret souffrait d'une " illégalité par défaut ".

En effet, alors que la loi avait prévu que les aides versées par ce fonds pourraient concerner les personnels des établissements de santé mentionnés au premier alinéa de l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire les établissements de santé publics et les établissements de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier, le décret réservait les aides du fonds aux seuls personnels des établissements publics de santé.

Préalablement cantonnée à la prise en charge d'aides destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels, la mission du fonds a été élargie par le décret n° 2000-684 du 20 juillet 2000 au financement d'" opérations de modernisation sociale agréées par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation " (ARH) compétente, " dans le respect du schéma régional d'organisation sanitaire ", conformément au protocole d'accord sur les conditions de travail dans les hôpitaux de mars 2000.

Désormais, les opérations éligibles à un financement par le fonds sont de trois types. Il s'agit :

- des contrats d'amélioration des conditions de travail des personnels, découlant d'un accord négocié avec les organisations syndicales représentatives au sein de l'établissement concerné et d'un diagnostic réalisé par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) ;

- des actions de modernisation sociale arrêtées sur la base du projet social de l'établissement ;

- et, comme précédemment, des aides individuelles destinées à favoriser la modernisation et l'adaptation des personnels.

La longévité du nouveau FASMO a été pour le moins limitée : le présent article lui substitue un fonds pour la modernisation des établissements de santé (FMES), qui reprend l'intégralité de ses compétences.

A l'origine, le FMES devait être créé dans le cadre de la loi de modernisation sociale, dont il constituait l'article 3.

Le paragraphe I crée le fonds, géré par la Caisse des dépôts et consignations.

Le paragraphe II précise ses missions. Le fonds finance des actions d'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et d'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé. A ce titre, il participe au financement :

1° De contrats d'amélioration des conditions de travail ayant fait l'objet d'un accord négocié entre les responsables d'établissements et les organisations syndicales représentatives au sein de l'établissement ;

2° Des actions de modernisation sociale, notamment celles figurant dans le volet social des contrats d'objectifs et de moyens ;

3° Des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements engagés dans des opérations de recomposition et de modernisation.

S'agissant des missions qui lui sont confiées, le nouveau FMES ressemble donc furieusement à l'ancien FASMO modifié par le décret du 20 juillet 2000 !

Le paragraphe III prévoit qu'outre les établissements entrant dans le champ du service public hospitalier (établissements de santé publics et établissements de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier), le FMES pourra soutenir les établissements privés engagés dans une opération de coopération avec un établissement public de santé.

Le paragraphe IV dispose que les ressources du fonds seront constituées par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie dont un arrêté interministériel fixera le montant et que le solde disponible du FASMO est versé au nouveau fonds à la date de sa création.

En 2000, le fonds dispose de 400 millions de francs au titre des contrats d'amélioration des conditions de travail et de 400 millions de francs au titre des actions de modernisation sociale, comme le prévoit le protocole d'accord du 14 mars 2000. De plus, les disponibilités du FASMO sont affectées au nouveau fonds, soit 200 millions de francs.

En effet, au titre de l'année 1998, le FASMO a été doté de 300 millions de francs mais ces crédits n'ont été que partiellement consommés. Au total, la dotation du fonds pour 2000 est d'1 milliard de francs.

Dans le protocole d'accord précité, le Gouvernement s'était engagé à doter ce fonds de 300 millions de francs en 2001 et 2002.

Le paragraphe V prévoit que les modalités d'application de l'article sont déterminées par décret.

Très logiquement, le paragraphe VI abroge l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision présenté par M. Claude Evin, rapporteur, prévoyant dans le paragraphe IV que les ressources du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale et non par arrêté interministériel, et fixant, pour 2001, cette contribution à 300 millions de francs.

III - La position de votre commission

Contrairement à ce que sa dénomination pourrait laisser croire, le fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé ne bénéficient pas aux établissements de santé privés, sauf s'ils sont engagés dans une opération de coopération avec un établissement public de santé.

Compte tenu des difficultés aiguës que rencontrent aujourd'hui les établissements de santé privés, votre rapporteur juge nécessaire de leur ouvrir le bénéfice de ce fonds.

Votre commission vous propose donc d'adopter un amendement prévoyant que les établissements de santé privés peuvent bénéficier du FMES.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 34
(art. L. 162-22-3, L. 162-22-4, L. 162-22-5, L. 162-22-8
du code de la sécurité sociale, L. 6114-3 du code de la santé publique)
Tarification des cliniques pour l'activité d'urgence

Objet : Cet article prévoit les modalités de financement de l'activité de soins d'accueil et de traitement des urgences dans les établissements de santé privés.

I - Le dispositif proposé

L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a réformé la procédure d'allocation des ressources aux cliniques privées. L'ensemble des nombreux textes réglementaires d'application de ce nouveau dispositif n'ont cependant toujours pas été publiés.

En vertu de l'article L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, introduit par ledit article 33, les tarifs des prestations des établissements de santé privés sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat d'objectifs et de moyens.

Le présent article propose que l'activité de soins d'accueil et de traitement des urgences dans ces établissements puisse être financée, à titre dérogatoire et de façon conjointe, par les tarifs des prestations d'hospitalisation mais également par un forfait annuel.

Le paragraphe IV insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-22-8 permettant de rémunérer l'activité d'urgence pour les établissements de santé privés.

Cette rémunération n'est ouverte que pour les structures dûment autorisées par l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH) en application du volet " urgences " des schémas régionaux de l'organisation sanitaire. Elle est organisée à deux niveaux et en deux temps :

a) un forfait global versé sous forme de douzièmes pour couvrir les frais de structures des établissements ;

b) une rémunération à l'acte pour chaque passage aux urgences couvrant les charges variables.

Le dispositif offre une garantie de maîtrise de l'évolution de ces dépenses en les intégrant dans le champ de l'OQN des établissements de santé privés. Les montants des forfaits annuels applicables aux établissements sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat d'objectifs et de moyens.

Le nouveau dispositif entrera en vigueur le 1er mai 2001.

Le paragraphe I modifie l'article L. 162-22-3 définissant le contrat national bipartite conclu entre les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale et au moins une des organisations les plus représentatives. Ce contrat porte sur deux points : l'évolution moyenne des tarifs et les variations tarifaires allouées par les ARH aux établissements.

Ce paragraphe modifie l'article L. 162-22-3 sur trois points :

- premièrement, l'accord fixe le montant national des nouveaux forfaits annuels et " les critères présidant à la détermination du montant de chacun de ces forfaits et leur valeur unitaire " (4° nouveau à l'article L. 162-22-3) ;

- deuxièmement, l'accord national fixe les évaluations moyennes nationale et régionales des forfaits ainsi que la fourchette de modulation pour les ARH (1° et 2° complétés). L'accord national pourra donc fixer des taux d'évolution des forfaits différents suivant les régions ;

- troisièmement, l'accord national fixe le tarif des prestations nouvellement créées (3° nouveau à l'article L. 162-22-3).

Le paragraphe II prévoit que l'accord régional visé à l'article L. 162-22-4 (issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000) entre l'ARH et les fédérations de cliniques fixe " les critères qui président à la modulation des taux d'évolution des forfaits ".

Ces critères de modulation sont les mêmes que ceux utilisés pour " les règles générales de modulation des tarifs des prestations " fixées par l'accord régional, c'est-à-dire les objectifs des SROS et les orientations de la Conférence régionale de santé.

Le paragraphe III et le paragraphe V modifient les articles L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale et L. 6114-3 du code de la santé publique concernant les contrats d'objectifs et de moyens entre les ARH et les établissements de santé.

Les montants des forfaits annuels seront fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat d'objectifs et de moyens dans le respect des accords national et régionaux. Depuis la dévolution aux ARH du pouvoir tarifaire par la loi de financement pour 2000, c'est également un avenant tarifaire au contrat d'objectifs et de moyens qui fixe les tarifs de chaque établissement.

Cet article a été adopté sans modification par l'Assemblée nationale.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 35
Dotation du fonds pour la modernisation des cliniques privées

Objet : Cet article prévoit que le fonds de modernisation des cliniques privées sera doté de 150 millions de francs en 2001.

I - Le dispositif proposé

L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a institué, pour une durée de cinq ans, à compter du 1er janvier 2000, un fonds géré par la Caisse de dépôts et consignations, dénommé " fonds pour la modernisation des cliniques privées ", destiné prioritairement à accompagner des opérations de modernisation et d'adaptation de l'offre hospitalière pour ce qui concerne les établissements de santé privés sous OQN.

Le montant du fonds a été fixé à 100 millions de francs pour l'année 2000.

Il revient à l'ARH d'attribuer chaque année les subventions du fonds après avis du comité régional des contrats. Une circulaire à destination des ARH devrait fixer la répartition du fonds entre les régions pour l'année 2000 en fonction des critères suivants :

- 90 millions de francs au prorata des dépenses réalisées pour chaque région en 1999. Pour la première année de mise en oeuvre, une répartition du fonds proportionnelle à l'importance du secteur privé au sein des régions est apparue comme la plus adaptée, les dépenses subventionnables de modernisation du tissu hospitalier étant a priori proportionnelles au nombre et à l'importance des établissements.

- 10 millions de francs en fonction de la répartition géographique des établissements retenus dans le cadre de l'expérimentation PMSI en soins de suite et de réadaptation. Cette expérimentation devrait permettre notamment d'établir une échelle de coûts relatifs adaptée à cette activité.

Le tableau récapitulant les montants accordés à chacune des régions figure dans l'exposé général du présent rapport48(*).

II - La position de votre commission

Votre rapporteur souhaite rappeler à l'occasion de cet article les difficultés que rencontrent non d'établissements de santé privés. La conjugaison d'une enveloppe moins généreuse que celle de l'hôpital public et du passage effectif aux 35 heures a profondément fragilisé les cliniques privées. L'avenir de beaucoup d'entre elles paraît pour le moins incertain.

Votre rapporteur juge par conséquent que la dotation du fonds est notoirement insuffisante pour accompagner efficacement les restructurations nécessaires : il est douteux que les 50 millions de francs supplémentaires prévus par le présent article améliore sensiblement la situation.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 36
(art. L. 174-1-1, L. 174-15 et L. 713-20 du code de la sécurité sociale)
Financement du service de santé des armées

Objet : Cet article réforme le financement du service de santé des armées et de l'Institution nationale des Invalides

I - Le dispositif proposé

Le cadre régissant la prise en charge par l'assurance maladie des dépenses des établissements de santé des Armées est la convention du 11 avril 1983 signée entre le ministère de la Défense et la CNAMTS qui " définit les conditions de prise en charge et de remboursements des frais d'hospitalisation et de soins externes engagés à l'occasion de soins médicaux, chirurgicaux, obstétricaux ou de spécialités dispensés aux assurés sociaux ".

Les caisses d'assurance maladie prennent en charge la facturation des établissements de santé des Armées sur la base d'un prix de journée tout compris incluant le forfait journalier.

Les montants des prix de journée sont réévalués annuellement et fixés unilatéralement par le ministère de la Défense et notifiés à la CNAMTS puis aux caisses. Les dépenses des établissements de santé des Armées ne sont pas de fait soumises à un mode de régulation.

Pour les 13 établissements de santé des armées actuellement ouverts, le régime général a remboursé 1.577 milliards de francs en 1999. Le montant des dépenses du service de santé des Armées à la charge des différents régimes d'assurance maladie s'est élevé à 2.102 milliards de francs en 1999.

Le présent article intègre les établissements de santé des Armées dans le dispositif de droit commun des établissements publics de santé s'agissant du paiement de la dotation globale par la caisse-pivot qui sera la caisse nationale militaire de sécurité sociale et de l'application de la procédure de répartition entre les régimes du montant versé au service de santé des armées pour les hôpitaux militaires, ceux-ci n'ayant pas d'autonomie juridique.

Le paragraphe I de cet article réécrit l'article L. 174-15 du code de la sécurité sociale afin d'instaurer, à compter du 1er janvier 2001, le financement par dotation globale des établissements de santé des Armées et ainsi une régulation des dépenses puisque cette dotation sera déterminée en fonction de l'objectif prévisionnel des dépenses d'assurance maladie fixé pour les établissements de santé.

Le premier alinéa dispose que les dépenses du service de santé et de l'Institution nationale des invalides incluses dans l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) " sont financées sous la forme d'une dotation globale annuelle ". Chacune de ces dotations globales sera arrêtée en fonction de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de santé des établissements financés par dotation globale visé à l'article L. 174-1-1 du code susmentionné.

L'objectif des établissements de santé sous dotation globale est l'enveloppe " établissements sanitaires " dont le montant est transmis à l'information du Parlement au moment du vote de l'ONDAM et qui est fixé en janvier par un arrêté des ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale, du Budget et de l'Economie.

Le système de caisse-pivot est étendu aux hôpitaux militaires. Ce système existe déjà depuis 1996 pour les hôpitaux publics et depuis la loi de financement pour 2000 pour les cliniques privées. Ce système est un élément de gestion technique indispensable car il permet de " localiser " les dépenses d'hospitalisation par établissement quel que soit le régime du patient hospitalisé.

Cependant, cette caisse-pivot n'est pas la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement comme pour les hôpitaux publics et les cliniques privées, mais une " caisse désignée par arrêté interministériel " c'est-à-dire les ministres chargés de la Sécurité sociale, de la Santé mais aussi le ministre chargé des Armées. Cette spécificité rappelle l'autonomie du secteur hospitalier militaire dans l'organisation hospitalière publique.

Le second alinéa précise que les dispositions relatives à la tarification de prestations pour les personnes non couvertes par l'assurance visées à l'article L. 174-3 et le régime du forfait journalier dans les établissements hospitaliers ou médico-sociaux visé à l'article L. 174-3 sont applicables au service de santé des Armées.

Le paragraphe II précise que la caisse nationale militaire de sécurité sociale pourra, le cas échéant, verser la dotation globale allouée au service de santé des armées aux établissements.

La circonscription de cette caisse autonome qui gère les prestations de sécurité sociale du personnel militaire est l'ensemble du territoire métropolitain.

Le paragraphe III complète l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale concernant le montant annuel des dépenses hospitalières et sa déclinaison en dotations régionales en indiquant que " certaines des dépenses incluses dans l'ONDAM (...) peuvent ne pas être incluses dans ces dotations régionales ". La fixation des dotations des hôpitaux militaires ne peut pas relever de la compétence des Agences régionales de l'hospitalisation (ARH), puisque les hôpitaux militaires sont placés sous l'unique responsabilité du ministre chargé des Armées. Les hôpitaux militaires n'ont pas d'autonomie juridique comme les établissements publics de santé ; ce sont des services en régie du ministère de la Défense. Ces dotations ne peuvent donc être incluses dans les dotations régionales gérées par les ARH.

Le paragraphe IV prévoit un décret en Conseil d'Etat afin de définir les modalités d'application de ce nouveau dispositif financier.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par M. Claude Evin, rapporteur, modifiant la rédaction de l'article L. 174-15 afin de préciser que les dotations globales attribuées aux établissements militaires sont fixées par les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale.

Elle a également adopté un amendement rédactionnel.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 36 bis (nouveau)
(art. L. 6211-5 du code de la santé publique)
Transmission pour analyse des prélèvements effectués
par les professionnels de santé

Objet : Cet article permet aux professionnels de santé et aux structures -établissements et centres de santé- qui ne disposent pas d'un laboratoire d'analyses de biologie médicale d'effectuer des transmissions de prélèvements en vue d'analyse.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 6211-5 du code de la santé publique prévoit que la transmission de prélèvements aux fins d'analyses n'est autorisée qu'au pharmacien d'officine installé dans une agglomération où n'existe pas de laboratoire exclusif ou qu'entre laboratoires.

Cet article additionnel, qui résulte d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, permet aux professionnels de santé libéraux, compétents pour effectuer des prélèvements, et aux structures -établissements et centres de santé- qui ne disposent pas d'un laboratoire d'analyse de biologie médicale d'effectuer des transmissions de prélèvements en vue d'analyse aux laboratoires d'analyses de biologie médicale.

Cette disposition vise, selon l'exposé des motifs de l'amendement, " à encadrer la pratique de ces transmissions, qui doivent être effectuées dans des conditions garantissant la sécurité et la qualité des examens. "

Un décret en Conseil d'Etat définira les règles pratiques de réalisation et de transmission (délais, conditionnement, acheminement), venant ainsi compléter les dispositions prévues par le guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale (GBEA). Ce décret sera pris sur la base des conclusions du groupe de travail chargé de définir les modalités techniques à mettre en oeuvre dans la période allant du prélèvement jusqu'à la réalisation de l'analyse.

II - La position de votre commission

Votre commission n'entend pas se prononcer sur le bien-fondé de cet article.

Elle constate simplement que cet article constitue l'archétype du " cavalier " qui n'a, à l'évidence, pas sa place en loi de financement de la sécurité sociale mais, le cas échéant, dans le projet de loi de modernisation sociale qui sera examiné par l'Assemblée nationale en janvier 2001. Cet article n'a en effet aucune incidence directe sur les comptes de la sécurité sociale.

Votre commission vous propose par conséquent d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37
Appartements de coordination thérapeutique
et consultations en alcoologie

Objet : Cet article a pour objet d'inclure les appartements de coordination thérapeutique (ACT) parmi les institutions sociales et médico-sociales régies par la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 et de transférer leur financement à l'assurance maladie. Il précise également que les centres de cure ambulatoire en alcoologie peuvent exercer leur mission d'aide aux personnes dépendantes dans les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS).

I - La situation actuelle

· Les appartements de coordination thérapeutique (ACT) ont été créés de manière expérimentale à partir de 1995. Il s'agit de structures à vocation sociale et médico-sociale qui permettent aux victimes du syndrome immunodéficient acquis (SIDA) de bénéficier d'une prise en charge, non seulement médicale, mais aussi sociale : ouverture de droits sociaux pour l'attribution de l'allocation adulte handicapé (AAH) ou du revenu minimum d'insertion (RMI), aide à l'insertion sociale, accompagnement psychologique.

L'exposé des motifs précise que le dispositif actuel comprend 431 places en ACT dont 391 sont destinées aux malades et 40 permettent d'assurer indirectement le financement des personnels d'accompagnement.

Les places des malades sont financées par une participation du budget de l'Etat mais aussi par l'assurance maladie dans le cadre de l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale qui dispose que, lorsque des actions expérimentales de caractère médical et social sont menées par des personnes agréées, certains types de dépenses (prestations de l'assurance maladie pour les titulaires d'une pension d'invalidité, frais médicaux de toute nature, frais de maternité, frais médicaux liés aux accidents du travail) peuvent faire l'objet d'un règlement forfaitaire par les caisses d'assurance maladie, dans le cadre de conventions et sous le contrôle d'une procédure d'évaluation spécifique.

Les ACT, orientés spécifiquement vers les personnes atteintes par le virus VIH, n'ont pas actuellement de base législative. En particulier, ils n'ont pas le statut d'institutions sociales et médico-sociales lesquelles disposent, dans le cadre de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975, d'un régime de financement pérenne dans le cadre d'enveloppes de financement calculées en fonction du nombre de personnes hébergées et du prix de journée.

· Pour ce qui concerne les soins destinés aux personnes alcooliques, il convient de rappeler que la loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions a intégré parmi les organismes relevant de la loi du 30 juin 1975 susvisée, les centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (CHAA) qui avaient été créés à partir de 1983 par voie de circulaire. Ces centres, devenus des institutions sociales et médico-sociales à part entière, ont pris la nouvelle appellation de centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA).

L'article 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a prévu que les dépenses médico-sociales des CCAA devaient être prises en charge par l'assurance maladie.

Votre rapporteur avait souligné que ce transfert n'allait pas de soi : en effet, il appartient à l'Etat d'assurer une mission générale d'organisation et de coordination de la prévention et du traitement de l'alcoolisme (art. L. 3311-1 du code de la santé publique) ; c'est en vertu de cette compétence que le financement des CHAA, créés dans le cadre de la circulaire de 1983, était pris en charge par le budget de l'Etat sur un chapitre budgétaire relatif aux programmes de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme.

Votre rapporteur avait admis néanmoins que la présence importante de médecins détachés au sein des CHAA, le rôle crucial des soins accordés aux dépendants alcooliques et le fait que la lutte contre l'alcoolisme fasse aussi partie des objectifs de santé publique conduisent à faire prévaloir l'aspect médical de l'activité des centres en alcoologie. Le Sénat avait donc approuvé le transfert de 120 millions de francs correspondant aux dépenses de fonctionnement des CCAA sur le budget de l'assurance maladie.

La mise en place d'un financement des CCAA par l'assurance maladie n'a pas modifié en revanche les modalités spécifiques de financement des prestations offertes dans les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) aux personnes alcooliques dépendantes.

En effet, dans le cadre du programme national de lutte contre les exclusions de 1998, le Gouvernement s'est engagé à abonder à hauteur d'une dotation annuelle reconductible de 25 millions de francs, les crédits destinés à la prise en charge des personnes alcooliques hébergées ou relevant d'un centre d'hébergement et de réinsertion sociale.

Il est utile de rappeler que les CHRS sont des institutions sociales et médico-sociales relevant d'un financement du budget de l'Etat dans la mesure où l'accueil, le soutien, l'accompagnement et l'insertion des " personnes ou des familles en détresse " sont considérés comme un véritable devoir de solidarité nationale.

II - Le dispositif proposé

Le présent article comprend cinq dispositions, les quatre premières concernent les ACT ; la dernière porte sur le rôle des CCAA.

Le paragraphe I inscrit la mission actuellement assurée par les ACT parmi celles assurées par les institutions sociales ou médico-sociales au sens de l'article premier de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975.

Il précise que les ACT sont destinés non seulement à l'hébergement des personnes atteintes par le virus du SIDA, mais aussi à celles atteintes d'une maladie chronique. Le dispositif sera ainsi ouvert aux victimes de maladies hépatiques chroniques évolutives et aux personnes atteintes de cancer.

Le paragraphe II intègre les ACT parmi l'ensemble des organismes et services visés à l'article 3 de la loi du 30 juin 1975 qui détermine les règles de création.

Il est à noter que, de manière inhabituelle, le I et le II de cet article ne modifient pas directement la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 précitée en raison, semble-t-il, de la procédure de codification en cours de cette loi relative à l'action sociale et médico-sociale dans le cadre du futur " code de l'action sociale ". Il est à noter par ailleurs que le Gouvernement a déposé, le 26 juillet, un projet de loi qui remanie de manière importante la loi n° 75-535 du 30 juin 197549(*).

Le paragraphe III de cet article met les dépenses de fonctionnement des ACT à la charge de l'assurance maladie " sans préjudice d'une participation des collectivités locales ".

Actuellement, les dépenses des ACT sont assumées pour moitié par l'Etat, pour un quart par l'assurance maladie et pour un quart par la personne accueillie sachant que les sommes en question sont assumées indirectement par les départements au travers de l'aide sociale facultative ou encore par les fonds départementaux de solidarité pour le logement (FSL), qui sont financés à parité par l'Etat et par les départements.

Votre rapporteur souligne que, s'agissant d'aide sociale accordée à la personne et à titre facultatif par les départements, il n'est pas très heureux d'inscrire dans la loi le principe d'une participation directe des collectivités locales au financement d'une nouvelle catégorie d'institutions sociales et médico-sociales.

La mention d'un financement direct par les collectivités locales risque de conduire à la reconnaissance d'une compétence nouvelle à la charge des collectivités locales.

Au total, le transfert financier du budget de l'Etat vers l'ONDAM médico-social des dépenses d'assurance maladie s'élèverait, à données constantes, à 29,4 millions de francs50(*).

Le paragraphe IV précise les règles d'entrée en vigueur pour les nouvelles autorisations de fonctionnement délivrées aux gestionnaires d'ACT durant la période transitoire au cours de laquelle sera progressivement mis en oeuvre le régime d'ouverture prévu par la loi n° 75-535 du 30 juin 1975.

Enfin, le paragraphe V dispose que les CCAA peuvent assurer leurs missions dans les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) destinés aux personnes ou aux familles en détresse.

Dans la mesure où il est précisé à l'article L. 3111 du code de la santé publique que les CCAA sont des institutions sociales et médico-sociales financées par l'assurance maladie, la disposition ci-dessus aboutit en fait à transférer le financement des consultations alcoologiques des personnes accueillies en CHRS du budget de l'Etat vers l'assurance maladie dans le cadre de l'ONDAM médico-social.

L'opération de " débudgétisation " au titre des CHRS entraîne donc un transfert de 25 millions de francs sur l'assurance maladie.

L'Assemblée nationale n'a adopté que des amendements rédactionnels à ce dispositif. Mme Elisabeth Guigou a précisé en séance publique que les dépenses d'hébergement pour les appartements thérapeutiques " seraient assurées par l'Etat comme auparavant ".

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose tout d'abord d'adopter deux amendements rédactionnels à cet article afin d'insérer les ACT directement dans la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 elle-même.

L'objectif du Gouvernement étant de modifier la loi n° 75-535 du 30 juin 1975, il convient de modifier directement le contenu de cette loi, quand bien même il serait envisagé d'insérer prochainement le contenu de la loi en question dans un nouveau code ou de modifier la loi elle-même.

Le législateur ne doit tenir compte, lorsqu'il élabore la loi, que des textes existants et non pas des projets de code élaborés par une instance non élue ou des projets de loi déposés par le Gouvernement mais non encore adoptés.

Votre commission vous propose par ailleurs d'adopter un amendement visant à modifier le III de cet article qui transfère à l'assurance maladie le financement des ACT : il ne s'agit pas, pour votre commission, de contester l'utilité de ce dispositif.

Les ACT jouent un rôle utile ; le rôle des soins est primordial et l'ouverture des appartements thérapeutiques aux personnes atteintes de cancers ou de maladie hépatique est une bonne mesure.

Au-delà du caractère médical de l'activité des ACT, votre rapporteur ne peut que souligner l'importance des aspects médico-sociaux dans le fonctionnement de ces organismes qui conduit à s'interroger sur la part que doit prendre concrètement l'assurance maladie dans leur financement.

Il s'agit surtout, par cet amendement de suppression, de tirer une " sonnette d'alarme " : la loi de financement de la sécurité sociale ne doit pas devenir une sorte de texte " fourre-tout " destiné à offrir une " session de rattrapage " aux diverses mesures d'ordre social que le Gouvernement n'a pu inscrire à l'ordre du jour dans l'année.

En fait, le présent article ne comporte de conséquences financières pour l'assurance maladie que pour assurer la recevabilité de cette disposition au sein des lois de financement : inscrire les ACT au titre des établissements régis par la loi de 1975 -avec toutes les garanties de stabilité financière que cela comporte- est assurément plus important que de transférer 29 millions de francs de charges nouvelles sur l'ONDAM médico-social qui a représenté 46,8 milliards de francs en 1999.

Ainsi, la dérive des lois de financement vers des lois " portant diverses mesures " se traduirait paradoxalement par des charges supplémentaires pour l'assurance maladie.

La preuve en est que, dans le projet de loi portant réforme de la loi du 30 juin 1975, que le Gouvernement a déposé le 26 juillet 2000 devant l'Assemblée nationale, il est bien prévu de mentionner les ACT parmi les institutions sociales et médico-sociales.

Sans ce paragraphe III, l'article 37 apparaîtra pour ce qu'il est véritablement, c'est-à-dire un simple " cavalier " déguisé, il est vrai, sous un camouflage habile.

En fait, le Gouvernement serait bien inspiré, plutôt que de procéder à des réformes désordonnées, d'inscrire à l'ordre du jour du Parlement la réforme de la loi du 30 juin 1975 qui est attendue depuis maintenant plus de quatre ans.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Art. 38
(art. L. 5122-6 du code de la santé publique)
Publicité pour les médicaments en voie de déremboursement

Objet : Cet article autorise la publicité pour les médicaments en voie de déremboursement.

I - Le dispositif proposé

Cet article vise à faciliter le développement de l'automédication en autorisant les laboratoires à préparer la sortie d'un produit du marché des spécialités remboursables en informant les médecins et le public.

L'article autorise cette publicité sous réserve que le médicament :

- ne soit pas soumis à prescription médicale ;

- ne fasse pas l'objet d'une restriction en matière de publicité auprès du public en raison d'un risque possible de santé publique ;

- soit mentionné dans le cadre d'une convention signée entre le comité économique des produits de santé et le laboratoire, comportant des engagements sur le chiffre d'affaires.

C'est la décision de radiation de la liste des spécialités remboursables qui autorisera l'anticipation de la promotion faite par le laboratoire. Il est prévu une période de quatre mois pour l'information du corps médical à laquelle se rajoute une période de deux mois pour l'information du grand public.

Le risque financier pendant les deux mois où la spécialité est encore remboursée et où la promotion auprès du grand public est autorisée est a priori inexistant dans la mesure où les laboratoires devront s'engager sur leur chiffre d'affaires pendant la période considérée.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements : l'un prévoit que la durée pendant laquelle le médicament peut faire l'objet d'une publicité est limitée à six mois, l'autre est une simple coordination.

III - La position de votre commission

Votre commission est favorable à cet article qui rend moins pénalisant pour les entreprises concernées le déremboursement des médicaments qu'elles commercialisent.

Compte tenu du dispositif réglementaire prévu, elle juge que la précision apportée par l'Assemblée nationale limitant à six mois la durée pendant laquelle la publicité est autorisée apparaît inutile et vous propose de la supprimer.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 39
(art. L. 4001-1 et L. 4002-2 du code de la santé publique)
Création d'un fonds de promotion
de l'information médicale et médico-économique

Objet : Cet article crée un fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique.

I - Le dispositif proposé

Cet article vise à créer un fonds destiné à financer une information médicale et médico-économique indépendante de l'industrie pharmaceutique à destination des professionnels de santé.

Le paragraphe I insère au début de la quatrième partie du code de la santé publique un nouveau livre intitulé " Information des professionnels de santé " qui ne comprend pour le moment qu'un chapitre relatif au fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, composé des articles L. 4000-1 et L. 4000-2.

L'article L. 4000-1 crée le fonds et prévoit qu'il est géré par l'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). Le fonds finance ou participe au financement d'actions d'information et de communication en matière de stratégie thérapeutique, notamment de prescription médicamenteuse, arrêtées dans des conditions fixées par décret.

L'article L. 4000-2 précise que les ressources du fonds sont constituées par une fraction du produit de la contribution due par les laboratoires pharmaceutiques au titre de leurs dépenses de publicité, déterminée par arrêté dans la limite d'un plafond de 10 %.

Cette contribution est aujourd'hui intégralement affectée à la CNAMTS : elle devrait rapporter 1,41 milliard de francs en 2000.

Le fonds pourrait par conséquent se voir doté de 140 millions de francs : les ressources de la CNAMTS seraient diminuées d'autant.

Le paragraphe II précise que les dispositions de l'article L. 4000-2 sont applicables à la contribution perçue à compter du 1er décembre 2000.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements rédactionnels aux paragraphes I et II.

Elle a également introduit un paragraphe III qui prévoit que l'AFSSAPS mettra en oeuvre, avant le 1er janvier 2003, une banque de données administratives et scientifiques sur les médicaments et les dispositifs médicaux. Cette base sera rendue accessible au public dans des conditions fixées par décret. Le financement de l'élaboration et du fonctionnement de cette banque de données sera assuré sans contribution des entreprises pharmaceutiques.

II - La position de votre commission

Votre rapporteur conçoit que le Gouvernement souhaite développer ce type de démarche.

Il constate cependant que rien n'empêche l'AFSSAPS de remplir d'ores et déjà cette mission. S'il s'agit simplement d'un problème de moyens financiers, il revient au budget de l'Etat d'accorder à l'Agence la dotation nécessaire.

Votre rapporteur ne voit donc pas la nécessité de créer un énième fonds et de prévoir que le financement de cette action serait pris sur les ressources de l'assurance maladie. Il dénonce à cette occasion la tendance du Gouvernement à multiplier les fonds et complexifier les circuits de financement.

S'agissant du paragraphe III introduit par l'Assemblée nationale, votre rapporteur accueille naturellement favorablement l'idée d'une banque de données administratives et scientifiques sur les médicaments et les dispositifs médicaux.

Cependant, il ne comprend pas davantage pourquoi une disposition législative est nécessaire pour permettre à l'AFSSAPS de mener à bien cette démarche. En outre, prévoir que cette base sera rendue accessible au public dans des conditions fixées par décret est probablement le meilleur moyen qu'elle ne voit jamais le jour...

Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 40
(art. L. 138-1, L. 138-10, L. 245-2, L. 245-6-1
du code de la sécurité sociale et art. L. 5121-17
du code de la santé publique)
Incitation au développement des médicaments orphelins

Objet : Cet article prévoit une série de mesures incitatives pour encourager le développement des médicaments orphelins.

I - Le dispositif proposé

Un médicament est dit orphelin si sa viabilité commerciale n'est pas assurée du fait de l'étroitesse du marché potentiel. Il vise à traiter les maladies dites rares, c'est-à-dire, selon une définition proposée par la Commission européenne, les maladies entraînant une menace pour la vie ou une invalidité chronique, et dont la prévalence est si faible (inférieure à 5 pour 10.000 dans la population communautaire) qu'elles nécessitent des efforts combinés particuliers.

Avec 3 millions de patients répertoriés dans 6.000 maladies, touchant chacune de 200 à 30.000 personnes, le développement des médicaments orphelins, déjà engagé depuis plusieurs années aux États-Unis et au Japon, est donc un impératif de santé publique, qui a justifié l'édiction d'un règlement communautaire (n° 141/2000) en date du 16 décembre 1999.

Le présent article propose d'exonérer les médicaments orphelins des contributions habituellement prélevées sur le médicament :

Le paragraphe I modifie l'article L. 138-1 du code de la sécurité sociale relatif à la contribution due par les grossistes-répartiteurs pour exclure de son assiette la fraction du chiffre d'affaires réalisé au titre des médicaments orphelins.

Le paragraphe II modifie l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale pour exclure des chiffres d'affaire pris en compte pour le déclenchement de la clause de sauvegarde, ceux réalisés par les laboratoires pharmaceutiques au titre des médicaments orphelins.

Le paragraphe III modifie l'article L. 245-2 du code de la sécurité sociale relatif à la contribution due par les laboratoires sur leurs dépenses de publicité, pour exclure de son assiette les frais de prospection effectués au titre des médicaments orphelins.

Le paragraphe IV modifie l'article L. 245-6-1 du code de la sécurité sociale relatif à la contribution sur les ventes directes pour exclure de son assiette la fraction du chiffre d'affaires réalisé au titre de ces médicaments.

Enfin, le paragraphe V exonère les médicaments orphelins de la taxe annuelle sur les médicaments bénéficiaires d'une autorisation de mise sur le marché perçue au profit de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par M. Claude Evin, rapporteur, visant à rectifier une erreur de numérotation.

III - La position de votre commission

Votre commission se félicite de cet article qui constitue un moyen efficace d'inciter les industriels à développer des médicaments dont le faible marché potentiel compromet la rentabilité.

Elle vous propose à son tour d'adopter un amendement rectifiant une erreur de numérotation.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 41
(art. L. 138-10 du code de la sécurité sociale)
Clause de sauvegarde applicable à la progression
du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques

Objet : Cet article augmente le taux de la contribution due par les entreprises pharmaceutiques en cas de dépassement de l'objectif de progression de chiffre d'affaires qui leur est assigné.

I - Le dispositif proposé

Le Parlement a adopté, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, un article 31 instituant à titre permanent une contribution due par les entreprises pharmaceutiques en cas de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

Cette taxe comporte plusieurs taux qui croissent très fortement avec le dépassement des dépenses par rapport à l'ONDAM, et comporte des effets de seuils massifs :

Taux d'accroissement (T) du chiffre d'affaires par rapport à l'ONDAM

Taux de la contribution sur le chiffre d'affaires

ONDAM < T ONDAM + 1 point

0,15 %

ONDAM + 1 point < T ONDAM + 2 points

0,65 %

ONDAM + 2 points < T ONDAM +4 points

1,3 %

ONDAM + 4 points < T ONDAM +5,5 points

2,3 %

T > K + 5,5 points

3,3 %

Le texte adopté par le Parlement a prévu que les entreprises conventionnées avec le Comité économique du médicament seraient exonérées du paiement de cette contribution, à condition que cette convention :

- fixe les prix de tous les produits de la gamme de l'entreprise ;

- comporte des engagements de l'entreprise portant sur le chiffre d'affaires de chacun des produits dont le non-respect entraîne, soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise.

Après que les pharmaciens d'officines ont conclu avec l'Etat, en 1998, deux protocoles d'accords, un accord sectoriel a été signé le 9 juillet 1999 entre le Comité économique du médicament51(*) et le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique. Il a vocation à couvrir la période 1999-2002.

Cet accord institue, afin d'assurer un meilleur suivi des dépenses de médicaments, un groupe paritaire de concertation. Son objectif sera, non seulement de garantir la régularité d'un suivi, mais aussi de mieux établir les conséquences des modifications de périmètre des dépenses remboursées et non remboursées au sein du chiffre d'affaires de l'industrie.

La régulation conventionnelle instituée par l'accord sectoriel visait ainsi à substituer aux mécanismes de taxation " de sauvegarde " organisés par la loi, et dans les conditions que celle-ci prévoit, un système de remises quantitatives de fin d'année produisant des résultats financièrement équivalents pour la sécurité sociale, mais d'une manière plus adaptée à la différenciation des besoins de santé selon les catégories de médicaments et à la libre concurrence entre les entreprises.

Concrètement, ce sont 14852(*) laboratoires ou groupes qui ont passé avec le comité une convention pluriannuelle exonératoire de la contribution de sauvegarde, sur les 178, représentant la totalité des ventes de médicaments remboursables, auxquels une telle convention avait été proposée par le comité. Le chiffre d'affaires cumulé de ces 148 entreprises représentait 97 % des ventes de médicaments remboursables en France.

Au titre de 1999, le versement devait atteindre, en 2000, 500 millions à 1 milliard de francs. Il ne sera en réalité que 75 millions de francs, au titre de la seule contribution, c'est-à-dire pour les entreprises qui n'ont pas pris partie au conventionnement. Si l'on y inclut les remises, 900 millions de francs ont été reversés, qui viennent s'imputer en moindres dépenses pour l'année 2000.

Au titre de 2000, pour la contribution versée en 2001, l'article 29 de la loi de financement pour 2000 a fixé un seuil de déclenchement de la contribution à 2 %, taux ad hoc, déconnecté de tout lien avec l'ONDAM. 2 à 2,8 milliards de francs devraient être versés à ce titre en 2001.

Pour les laboratoires exonérés de la clause de sauvegarde, le mécanisme de remise mis en place a conduit à récupérer, en termes bruts, l'équivalent de ce qu'aurait rapporté la clause de sauvegarde si elle s'était appliquée à tous les laboratoires.

Ces chiffres démontrent que le système conventionnel a bien fonctionné : une très grande majorité des entreprises ont en effet choisi de passer convention avec le Comité économique des produits de santé.

Le présent article procède à un nouvel ajustement du mécanisme de la contribution due par les entreprises au titre de la clause de sauvegarde :

- pour le seuil de déclenchement de la contribution, le paragraphe I substitue au taux de progression de l'ONDAM un taux de progression fixé à 3 % pour 2001.

- pour le calcul de la contribution, le paragraphe II abandonne le mécanisme actuel, fonction de l'importance du dépassement mais générateur d'effets de seuil, au profit d'un système de récupération " linéaire "permettant de récupérer une part constante (70 %) du dépassement.

Le paragraphe III précise que les dispositions du présent article sont applicables à la contribution perçue à compter de l'année 2001.

L'objectif de cet article n'est pas tant, comme le prétend le Gouvernement, de retenir " un mode de calcul plus simple, linéaire " mais bien de " récupérer 70% du dépassement ".

Dans la mesure où la quasi-totalité des entreprises pharmaceutiques échappera, par le biais de la convention, à cette taxation supplémentaire, on pourrait s'interroger sur la portée réelle d'une telle augmentation.

En réalité, le Gouvernement souhaite, par ce dispositif, augmenter fortement le montant des remises négociées dans le cadre conventionnel, de façon à récupérer une somme à peu près équivalente à ce qu'aurait rapporté l'application de la clause de sauvegarde.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par M. Claude Evin qui substitue au dispositif proposé par le paragraphe II un mécanisme plus progressif : le prélèvement serait de 50 % entre 3 et 3,5 % de progression du chiffre d'affaires, de 60 % entre 3,5 % et 4 % et de 70 % au-delà de 4 %.

Présentant cet amendement, M. Evin a précisé qu'il était " apparu à la commission que le passage immédiat à 70 % pouvait être un peu brutal ".

L'Assemblée nationale a en outre adopté au paragraphe I un amendement de coordination avec l'amendement adopté au II.

III - La position de votre commission

Lors de la réunion de la Commission des comptes du 21 septembre 2000, Mme Martine Aubry, ministre de l'Emploi et de la Solidarité, avait indiqué que le Gouvernement entendait " modérer notre dépense de médicaments par des dispositifs structurels efficaces ".

L'analyse du projet de loi de financement révèle que cette action ambitieuse repose avant tout sur une bonne vieille recette déjà maintes fois utilisée : l'augmentation des prélèvements sur l'industrie pharmaceutique.

Pour le Gouvernement, régulation rime décidément avec taxation.

Les chiffres démontrent pourtant que le système conventionnel a bien fonctionné : une très grande majorité des entreprises ont en effet choisi de passer convention avec le Comité économique des produits de santé.

On peut dès lors se demander pourquoi le Gouvernement a souhaité, dans le présent article, augmenter ce prélèvement jusqu'à atteindre un taux quasi-confiscatoire de 70 %.

Votre rapporteur regrette que le Gouvernement, par des prélèvements excessifs, prenne le risque de décourager les entreprises pharmaceutiques de participer au système conventionnel.

Votre commission vous propose d'adopter deux amendements à cet article.

Le premier assouplit le barème et les taux prévus par le paragraphe II : le prélèvement serait de 40 % entre 3 et 4 % de progression du chiffre d'affaires, de 50 % entre 4 % et 5 % et de 60 % au-delà de 5 %. L'amendement limite donc à un taux maximum de 60 % le montant de la contribution.

Il considère au contraire qu'il est indispensable de préserver l'intérêt, pour les entreprises, d'entrer dans un cadre conventionnel qui leur permette de s'engager individuellement par contrat sur un certain nombre de sujets importants : génériques, réévaluation de la gamme thérapeutique, engagements promotionnels notamment...

Le second amendement que vous propose d'adopter votre commission prévoit que les remises versées par les entreprises au titre de la politique conventionnelle doivent être inférieures au montant attendu du fait de la clause de sauvegarde.

En effet, même en cas d'objectifs voisins de régulation conventionnelle et législative, la politique conventionnelle ne peut avoir pour effet de prélever au titre des remises de régulation versées à la clôture de l'exercice par les entreprises conventionnées plus que le montant attendu de la clause de sauvegarde.

Il s'agit de préserver l'intérêt, pour les entreprises, d'entrer dans un cadre conventionnel qui leur permet de s'engager individuellement par contrat sur un certain nombre de sujets : génériques, réévaluation de la gamme thérapeutique, engagements promotionnels notamment.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 41 bis (nouveau)
(art. L. 138-2 du code de la sécurité sociale)
Augmentation de la contribution à la charge des établissements
de vente en gros de spécialités pharmaceutiques

Objet : Cet article augmente les taux de la contribution à la charge des grossistes répartiteurs.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel, qui résulte d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, augmente considérablement les taux de la contribution à la charge des établissements de vente en gros de spécialités pharmaceutiques, c'est-à-dire les grossistes-répartiteurs.

Les grossistes-répartiteurs constituent la principale catégorie des intermédiaires entre les laboratoires pharmaceutiques et les officines. L'exercice de cette activité est soumis à un certain nombre d'obligations. Tout grossiste-répartiteur doit placer ses établissements sous la responsabilité d'un pharmacien, déclarer son secteur d'activité, référencer un assortiment de médicaments représentant au moins 90 % des présentations autorisées sur le marché français, détenir un stock permettant de satisfaire au moins deux semaines de consommation, livrer tout médicament dans un délai maximum de 24 heures. Ces obligations répondent à des préoccupations de santé publique, visant à ce que tout médicament puisse être délivré en tout point du territoire dans les délais les plus brefs.

Pour les produits autres que les médicaments remboursables, les grossistes-répartiteurs déterminent librement leurs marges depuis 1986. En revanche, pour les médicaments remboursables, le taux de marge est fixé par voie réglementaire. Cette régulation de la rémunération des grossistes-répartiteurs est complétée par un encadrement des remises commerciales accordées aux pharmaciens d'officine et par un dispositif d'écrêtement des éventuels surplus d'activité.

Une contribution exceptionnelle sur les grossistes-répartiteurs a été instaurée afin de taxer les évolutions trop rapides des ventes de médicaments remboursables. Mise en place en 1991, elle a été revue chaque année. La dernière modification a été apportée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 qui a fixé six niveaux de taux (entre 0,72 % et 1,72 %) en fonction de l'évolution du chiffre d'affaires.

Le présent article augmente ainsi de 0,45 point les taux de cette contribution ; taux qui sont fixés trimestriellement.

Le taux maximal passerait de 1,72 % à 2,17 % si le chiffre d'affaires réalisé par l'ensemble des entreprises au cours du trimestre progresse de 6 % ou plus par rapport à la même période de l'année précédente.

Le taux minimal passerait de 0,72 % à 1,17 % si ce chiffre d'affaires diminue de 3 % ou plus.

Le Gouvernement a justifié cet amendement en expliquant que la croissance du marché pharmaceutique bénéficiait également aux distributeurs en gros.

Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'Emploi et de Solidarité, a ajouté : " Cette mesure, qui devrait rapporter 450 millions de francs en année pleine, devrait permettre de stabiliser l'évolution de la rémunération des distributeurs en gros au cours de l'année 2001. "

II - La position de votre commission

Votre rapporteur n'est pas favorable à un tel accroissement de prélèvement. La politique du médicament ne peut en effet se limiter à des hausses répétées des taxes et contributions pesant sur la filière pharmaceutique.

En outre cette contribution est acquittée tant par les grossistes-répartiteurs que par les entreprises pharmaceutiques qui font de la vente directe auprès des officines. Les entreprises concernées sont essentiellement celles qui produisent et distribuent des spécialités génériques.

Cet alourdissement de la contribution est donc contradictoire avec la volonté de promouvoir le développement des spécialités génériques à travers la substitution par les pharmaciens.

Pour ces raisons, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 41 ter (nouveau)
(art. L. 165-5, L. 165-6, L. 165-5-1 et L. 162-17-5
nouveaux du code de la sécurité sociale)
Conventions entre l'assurance maladie et les fournisseurs ou distributeurs de dispositifs médicaux

Objet : Cet article donne à l'assurance maladie la possibilité de conclure des conventions avec les distributeurs ou les fournisseurs de dispositifs médicaux.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale, qui résulte d'un amendement présenté par le Gouvernement, donne à l'assurance maladie la possibilité de conclure des conventions avec les distributeurs ou les fournisseurs de dispositifs médicaux.

Cette initiative vient en complément de la réforme des procédures de prise en charge des dispositifs médicaux à usage individuel, votée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, et dont les décrets d'application se font toujours attendre.

L'amendement propose de donner une base juridique aux initiatives conventionnelles de l'assurance maladie dans ce domaine et de consolider les conventions existantes dont la suppression aurait des conséquences difficiles à gérer.

Ces conventions pourront compléter la réglementation dans le domaine de la qualité, des modes de facturation, des modalités de la dispense d'avance des frais et des prix opposables. Elles pourront à ce titre contribuer à améliorer la prise en charge des malades et la régulation des dépenses.

Le paragraphe I complète l'article L. 165-6 du code de la sécurité sociale. Les 1° à 4° sont des dispositions de coordination avec la réforme de la prise en charge votée l'année dernière.

Le 5° prévoit que les accords nationaux signés par l'assurance maladie et une ou plusieurs organisations nationales syndicales de distributeurs de produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 (dispositifs médicaux à usage individuel, tissus et cellules issus du corps humain) peuvent être rendus applicables à l'ensemble des distributeurs par arrêté interministériel, pris après avis du Comité économique des produits de santé.

Le paragraphe II insère un article L. 165-5-1 dans le code de la sécurité sociale, qui prévoit qu'en l'absence de dispositions conventionnelles dans ce domaine, le tiers payant peut être décidé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

Le paragraphe III précise que, sauf dénonciation ou résiliation par les parties signataires, les conventions applicables antérieurement à la publication du décret prévu à l'article L. 165-1, relatif à la prise en charge des dispositifs médicaux, sont maintenues en vigueur pendant une durée de cinq ans à compter de la publication de la présente loi.

Les paragraphes IV et V proposent par ailleurs qu'une copie des déclarations de ventes, que doivent adresser à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé les entreprises pharmaceutiques et les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux, soit communiquée au Comité économique des produits de santé.

La connaissance du montant du volume de ventes et du chiffre d'affaires réalisé en France par les fabricants et distributeurs de produits de santé, médicaments ou dispositifs médicaux, est en effet un élément important à la connaissance du marché, donnée fondamentale pour la mise en oeuvre des politiques de régulation dans le secteur des produits de santé dont le comité économique des produits de santé a la charge.

II - La position de votre commission

Votre commission ne peut qu'approuver cet article qui devrait permettre de renforcer le partenariat conventionnel dans les secteurs des dispositifs médicaux en lui conférant les bases légales indispensables.

Votre commission vous propose de l'adopter sans modification.

Art. 41 quater (nouveau)
(art. 5-1 de la loi du 30 juin 1975 relative
aux institutions sociales et médico-sociales)
Report de la date-limite de signature des conventions relatives
à la tarification des établissements pour personnes âgées

Objet : Cet article repousse au 31 décembre 2003 la date-limite de signature des conventions relatives à la tarification des établissements pour personnes âgées.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel adopté par l'Assemblée nationale, qui résulte d'un amendement présenté par le Gouvernement, repousse au 31 décembre 2003 la date-limite de signature des conventions tripartites relatives au financement des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes. Cette modification revient à reporter de près de trois années l'achèvement de la réforme de la tarification.

La loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestation spécifique dépendance (PSD) prévoit que la tarification se fera désormais en fonction de l'état des personnes âgées hébergées et non du statut des établissements afin de mettre un terme à des mécanismes tarifaires depuis longtemps critiquées. Elle modifie ainsi l'article 5-1 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales et stipule que, pour pouvoir continuer à héberger des personnes âgées dépendantes avant le 31 décembre 1998, les établissements devront avoir passé une convention plurinannuelle tripartite avec le président du conseil général et l'autorité compétente en ce qui concerne l'assurance maladie.

Cette date-limite a été repoussée à avril 2001 par l'article 139 de la loi n° 98-567 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions.

Ce report avait donné lieu à une passe d'armes entre le Sénat et le Gouvernement. Ce dernier avait en effet fait adopter par l'Assemblée nationale, en nouvelle lecture du projet de loi portant diverses dispositions d'ordre économique et financier, deux articles additionnels relatifs à la PSD, dont un amendement repoussant la date-limite de signature des conventions au 31 décembre 2000.

Le Sénat s'était alors ému de cette procédure au caractère vraisemblablement inconstitutionnel. Il avait à cet occasion souligné que les dysfonctionnements de la PSD en établissement provenaient avant tout de l'absence de réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées. Il avait insisté sur la nécessité, pour le Gouvernement, de mettre en oeuvre dans les meilleurs délais cette réforme prévue par la loi du 24 janvier 1997. Il avait fait de la publication des textes porteurs de la réforme de la tarification le préalable indispensable à l'éventuelle publication d'un barème de minima nationaux.

Le Gouvernement avait accepté de proposer la suppression de ces deux articles additionnels lors de l'examen par l'Assemblée nationale en lecture définitive du projet de loi portant DDOEF.

En conséquence, il avait déposé un amendement au projet de loi relatif à la lutte contre les exclusions, prévoyant que les conventions devraient être conclues au plus tard deux ans après la date de publication du décret prévu à l'article 27 quater de la loi du 30 juin 1975, c'est-à-dire du décret porteur de la réforme de la tarification. Cet amendement avait recueilli l'assentiment du Sénat et avait été adopté en première lecture à l'unanimité.

Les textes réglementaires porteurs de la réforme de la tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes ont finalement été publiés le 27 avril 1999. Le dispositif se composait de deux décrets en Conseil d'Etat (n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes  et n° 99-317 du 26 avril 1999 relatif à la gestion budgétaire et comptable des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes) et de trois arrêtés.

En distinguant trois tarifs -hébergement, dépendance et soins- la réforme entend introduire davantage de transparence dans l'affectation des ressources. En outre, l'instauration des tarifs " dépendance " et " soins " en fonction du niveau de dépendance du résident devrait permettre d'allouer les moyens en fonction des besoins. Jusqu'à présent en effet, les établissements accueillant les personnes âgées les plus dépendantes n'étaient pas nécessairement les mieux dotés.

Le tarif " hébergement " recouvre " l'ensemble des prestations d'administration générale, d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien et d'animation de la vie sociale de l'établissement qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies ". Ce tarif est à la charge de la personne âgée accueillie.

Le tarif " dépendance " recouvre l'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir. Il correspond " aux surcoûts hôteliers directement liés à l'état de dépendance, qu'il s'agisse des interventions relationnelles, d'animation et d'aide à la vie quotidienne et sociale ou des prestations de services hôtelières et fournitures diverses concourant directement à la prise en charge de cet état de dépendance ". Il peut être pris en charge par la prestation spécifique dépendance si la personne concernée peut y prétendre.

Le tarif " soins " correspond à la prise en charge des affectations somatiques et psychiques " ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance ". Les établissements peuvent opter pour un tarif global comprenant les rémunérations des professionnels libéraux, ou partiel qui ne comprend ni ces honoraires ni les examens et les médicaments. Un certain nombre de prestations, financées par l'assurance maladie, ne peuvent être incluses dans le tarif journalier.

Les charges de personnel afférentes aux aides-soignantes et aux aides médico-pédagogiques sont imputées à raison de 30 % sur la section tarifaire " dépendance " et à raison de 70 % sur la section tarifaire " soins ".

Les tarifs " soins " et " dépendance " sont arrêtés pour chacun des six niveaux de dépendance fixés par la grille AGGIR. Le classement des résidents selon leur niveau de dépendance est réalisé par l'équipe médico-sociale de chaque établissement, puis validé par un médecin-conseil et un médecin de l'administration. Ce classement donne lieu à une cotation en points (point GIR) dont le total divisé par le nombre de personnes hébergées permet d'obtenir une valeur correspondant à la dépendance moyenne des personnes accueillies dans l'établissement (GIR moyen pondéré de l'établissement). C'est sur ces valorisations que sont calculés les tarifs journaliers " dépendance " et " soins ".

Dans le cadre des conventions conclues avec le président du conseil général et l'assurance maladie, les établissements sont désormais tenus de respecter un cahier des charges où sont énumérées un certain nombre de recommandations de bonnes pratiques. Ils sont invités à s'engager dans une démarche " d'assurance qualité ".

Afin d'encourager la signature de conventions, il est prévu que " les dotations nécessaires de l'assurance maladie seront dégagées sur les six prochains exercices ", précise la note de présentation des décrets par le ministère. Selon le ministère, l'allocation des ressources supplémentaires se fera par étapes, par le vote de mesures nouvelles sur l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) et par le redéploiement des crédits.

La réforme s'est donc mise en place progressivement, en commençant par les établissements de plus de 85 places. " Une mission nationale d'appui " en assurera le suivi.

II - La position de votre commission

S'agissant de la procédure, votre commission doute fortement que cet article ait véritablement sa place en loi de financement de la sécurité sociale.

Sur le fond, votre commission est consciente des difficultés que soulève l'entrée en vigueur de la réforme de la tarification. Cette réforme complexe et délicate est en marche mais elle est encore loin d'être achevée.

En application de la loi du 28 juillet 1998, la date limite de signature des conventions est aujourd'hui fixée au 27 avril 2001 : les établissements qui n'auraient pas signé une telle convention serait donc susceptibles de se voir priver de financement à compter du mois d'avril prochain.

Votre commission n'est donc pas hostile à un report de la date-limite de signature des conventions. Elle souhaite néanmoins que la réforme de la tarification se poursuive et se demande si un report de près de trois ans, comme le propose le texte adopté par l'Assemblée nationale, ne risque pas d'être interprété comme un signal d'abandon ou de mise en attente de cette réforme importante. Il s'agit en effet de ne pas démobiliser les acteurs concernés.

Votre commission est favorable à ce que l'on laisse le temps nécessaire pour que cette réforme se mette en place de manière satisfaisante ; elle ne souhaite pas pour autant qu'on la repousse indéfiniment.

Elle vous propose par conséquent d'adopter un amendement fixant la date-limite de signature des conventions au 31 décembre 2002, au lieu du 31 décembre 2003.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

* 46 Source : réponse de Mme Elisabeth Guigou, Ministre de l'emploi et de la solidarité, au questionnaire complémentaire sur le projet de loi de financement.

* 47 Cf. Annexe a du présent projet de loi

* 48 Tome I, p. 170.

* 49 Projet de loi n° 2259 (AN - XIème législature) rénovant l'action sociale et médico-sociale.

* 50 Dans la mesure où la création de 75 places nouvelles est envisagée pour 2001, ce seront 49,4 millions de francs qui seront consacrés aux ACT au sein de l'ONDAM médico-social l'année prochaine.

* 51 Devenu depuis le Comité économique des produits de santé.

* 52 Les non-signataires sont deux laboratoires dont le chiffre d'affaires est important et 28 dont le chiffre d'affaires est inférieur à 20 millions de francs.