c) La compétence du praticien
Ces handicaps et ces risques sont graves mais limités en nombre. En revanche, la principale faiblesse du composite ne se trouve ni dans le composite (qui est encore trop évolutif pour permettre un parfait recul), ni chez le patient (qui peut être allergique..), mais... chez le praticien.
La technique de pose est, selon l'expression professionnelle, « exigeante ». On observera que les références les plus officielles telle que l'encyclopédie médico chirurgicale, distingue le cas du praticien « motivé », pour lequel le composite est un travail exigeant mais aussi d'une certaine façon, un défi, et celui du praticien « pressé » (sic), pour lequel, l'amalgame est mieux indiqué !
Une telle distinction peut surprendre et même choquer. Y aurait-il des praticiens consciencieux et d'autres qui le sont moins ? Les conditions de pose de composites sont elles toujours respectées ? La pose de l'amalgame serait-elle surtout justifiée par la recherche du seul confort du praticien? On ne peut évacuer les deux hypothèses. Il n'est pas exclu, par exemple, que le temps d'exposition à la lumière - pour assurer la prise du composite - soit en pratique (beaucoup ?) plus court que le temps normalement requis, n'assurant pas une parfaite polymérisation du composite. Il n'est pas exclu non plus que l'habitude, la recherche de la facilité et de l'avantage financier immédiat aient conduit à la pose d'amalgames et écarté certains praticiens du désir de proposer au patient le meilleur choix thérapeutique .
Mais loin de choquer, cette distinction entre praticiens « motivés » et les autres est la reconnaissance publique et courageuse d'une réalité, sans doute moins idéale que celle qui est apprise à l'université. Comme c'est vraisemblablement le cas dans toutes les professions.
d) En guise de conclusion
La question des « pour ou contre les composites » n'a évidemment aucun sens. Le composite paraît parfaitement adapté à certaines situations cliniques. Il paraît déconseillé dans d'autres. Il a une place dans la panoplie des matériaux de soins. Cette place n'est remise en cause par personne, mais ses avantages, pourtant incontestés et incontestables au fur et à mesure des améliorations successives, ne sont pas toujours défendus avec beaucoup d'enthousiasme. Tandis que ses défauts sont abondamment et sans doute excessivement soulignés. On pourra s'étonner, par exemple, du tranchant par lequel certains professionnels sanctionnent quelques utilisations de composite sans faire apparaître la moindre ombre de réticence vis-à-vis de l'amalgame. Pourquoi parler d'usage abusif du composite -et de lésion profonde par exemple- et ne jamais parler d'usage abusif d'amalgame en cas de lésion mineure ? Pourquoi même évoquer la faute professionnelle dans le premier cas, et jamais dans le second ?
Il est vraisemblable que, du fait du poids des habitudes, le composite n'ait pas encore trouvé la place qu'il mérite.
La recommandation en faveur de la pose de composites doit cependant être assortie de sérieuses réserves.
Le composite peut-il être un substitut parfait à l'amalgame ? La réponse est non. Au moins pour le moment. De très nombreux témoignages et les références universitaires majeures ont mentionné des contre indications, -en cas de tendance carieuse qui favoriserait la reprise de carie sous la résine ou en cas de cavité profonde-, et la durabilité et le devenir du composite restent incertains.
La préférence accordée aux composites peut-elle aller jusqu'à remplacer les amalgames anciens par de nouveaux composites ? Votre rapporteur apporte également une réponse négative à cette question.
Pour deux raisons très simples. La première est liée à la dent. L'amalgame ancien, a fortiori d'une ancienne génération, a été posé à l'ancienne, il y a 15, 20, voire 30 ans, avec une contre dépouille importante. On se trouve par conséquent dans l'un des cas cliniques contre indiqués, avec une cavité profonde et une paroi dentaire trop mince pour supporter sans risque l'adhésif de la résine et les risques de rétraction. La seconde est liée à la pose, ou plus exactement la dépose des amalgames anciens, qui est l'un des moments les plus critiques où les rejets mercuriels sont à leur maximum. La dépose doit normalement être entourée de précautions particulières, mais, comme on l'a vu, les honoraires incluent la dépose de l'ancienne obturation dans la pose de la nouvelle, et il est peu probable que le praticien se charge de contraintes supplémentaires et passe un temps qu'il considérera comme excessif pour une rémunération strictement identique. Il serait pour le moins fâcheux, que, pour éviter des rejets diffus mais à très faibles doses d'ions mercuriques, un patient se trouve gravement atteint par un rejet brutal de vapeurs toxiques.