Article 26
(art. L. 162-21-2 du code de la sécurité
sociale)
Comité de l'hospitalisation
Objet : Cet article vise à créer un comité de l'hospitalisation placé auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
I - Le dispositif proposé
Cet article propose la création d'un comité de l'hospitalisation, placé auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à qui il confie deux missions : participer à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé et contribuer à la détermination et à la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation.
L'institution de ce comité intervient alors que les modalités de financement des établissements de santé viennent d'être profondément renouvelées, avec l'instauration de la tarification à l'activité (T2A).
Cette nouvelle tarification repose sur trois modalités de financement directement liées à l'activité :
- le paiement d'un tarif par séjour (dit groupe homogène de séjour-GHS) ;
- le paiement d'un tarif par prestation pour les activités de consultation et les actes externes d'urgence (hospitalisation publique), de prélèvement d'organes, ainsi que l'hospitalisation à domicile (activités non décrites par les GHS) ;
- le paiement de certaines fournitures , en plus des tarifs de prestation (certains médicaments coûteux et les dispositifs médicaux implantables (DMI) comme les prothèses). Une liste des molécules et des DMI concernés sera établie par voie réglementaire, en fonction de leur caractère onéreux et de l'hétérogénéité que leur prix introduit dans les tarifs par séjour.
Des modalités de financement mixte sont également prévues pour certaines activités de soins, correspondant à un montant de ressources annuelles fixe, mais déterminé en fonction de l'activité effective. Un forfait annuel financera ainsi les coûts fixes liés aux urgences.
Le dernier volet des modalités nouvelles concerne le financement non fondé sur une tarification à l'activité, mais sur des dotations annuelles avec le versement d'une enveloppe de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).
Cette réforme, dictée par le pragmatisme, a pour objectif d'établir un financement qui distingue, d'un côté, les missions de soins qui ont vocation à être financées directement en fonction de l'activité et de l'autre, les missions d'intérêt général, ou missions de service public couvertes par le PMSI et qui continueront à être financées par dotation, comme les dépenses liées à la recherche ou à l'enseignement.
Le comité de l'hospitalisation sera consulté sur les mesures relatives au financement, et notamment celles portant sur la définition des groupes homogènes de séjour (GHS) et sur le financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).
Il sera également informé des orientations de la politique salariale et statutaire et des conséquences financières des accords et protocoles passés entre l'État et les organisations syndicales.
Avant de formuler ses avis, il consultera les fédérations représentatives des établissements de santé.
Sa composition et ses règles de fonctionnement seront déterminées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a proposé une nouvelle rédaction de l'article, apportant les modifications suivantes :
- le comité d'hospitalisation devient le conseil de l'hospitalisation ;
- ce conseil ne donnerait pas des avis mais ferait des recommandations. Lorsque la décision prise par le Gouvernement différerait de la recommandation du conseil, elle devrait être motivée ;
- ce conseil serait informé de chaque projet de protocole d'accords salariaux, sur lequel il donnerait un avis ;
- il pourrait également être saisi pour avis, à la demande du ministre, d'une organisation représentative des établissements et de santé ou de l'UNCAM, sur les projets de textes réglementaires relatifs à la sécurité sanitaire ;
- enfin, le conseil pourrait commander des études à des organismes extérieurs.
III - La position de votre commission
Cet article semble répondre à l'une des grandes critiques portées contre ce projet, qui ne concernerait pas assez l'hôpital et trop la médecine ambulatoire.
Votre commission rappelle que le Gouvernement a mis en oeuvre un plan « Hôpital 2007 », qui s'organise autour de quatre grandes orientations : un soutien volontariste à l'investissement, la rénovation du mode de financement des établissements, l'assouplissement des règles de planification et une plus grande autonomie de gestion.
Cette réforme globale de l'hôpital est menée parallèlement à la réforme de l'assurance maladie.
Toutefois, malgré les efforts incontestables engagés par le Gouvernement, votre commission déplore que le présent projet ne renforce pas suffisamment l'articulation entre les soins de ville et l'hôpital et ne permette pas à l'assurance maladie de jouer un rôle plus important dans la gestion de l'enveloppe hospitalière.
Sous réserve de ces observations, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.