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b) La situation des établissements publics

Si la réforme doit s'appliquer intégralement dès la première année aux établissements privés, la loi a prévu plusieurs étapes pour la mise en oeuvre de la T2A dans les établissements de santé publics actuellement financés par la dotation globale.

Pour 2004, le cadre budgétaire et comptable en vigueur est maintenu, mais les données du programme de médicalisation du système d'information (PMSI), qui mesurent l'activité d'un établissement, sont prises en compte pour la détermination et l'ajustement des budgets. En effet, il est prévu que 10 % des activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé publics seront rémunérés sur la base de la nouvelle tarification pour la première année.

Les dotations seront désormais décomposées en deux grandes catégories : la première, constituée des ressources calculées en fonction de l'activité, et la deuxième, des financements ne dépendant pas de celle-ci.

Pour tenir compte des surcoûts liés notamment à la situation géographique de l'établissement et gérer la période transitoire, le législateur a prévu l'application d'un coefficient correcteur. C'est ainsi que les tarifs appliqués pour calculer le montant des ressources liées à l'activité ont été majorés de 10 % pour les établissements de Paris, de 25 % pour les départements français d'Amérique et de 30 % à la Réunion.

Cette nouvelle logique, en vertu de laquelle les moyens dont disposeront les établissements ne seront plus déterminés a priori mais dépendront du volume réel de leur activité, modifie profondément le rôle des agences régionales d'hospitalisation.

La première année, ces agences devront attribuer aux établissements de santé l'allocation de ressources initiale nécessaire au démarrage de l'activité en début d'exercice, mais ce financement sera révisé en fonction des résultats constatés.

Au mois d'octobre 2004, le ministère de la santé a institué une étape supplémentaire en autorisant une facturation séparée pour quatre-vingt-dix médicaments particulièrement onéreux. Cette mesure permettra d'accroître les ressources liées à la tarification à l'activité qui seront désormais constituées des factures correspondant aux GHS et d'une facturation complémentaire en cas d'usage de molécules onéreuses. Elle doit également favoriser la diffusion des médicaments innovants dans les établissements de santé privés qui n'avaient pas, jusqu'à présent, les moyens de prendre en charge ces dépenses.

Le premier bilan de l'application de la T2A vient d'être dressé par le ministre. Il en ressort que 400 établissements de santé verraient leur budget augmenter dès 2004 sous l'effet la mise de la mise en oeuvre de la T2A, pour un montant cumulé de 230 millions d'euros. Il s'agit, pour un tiers, d'augmentation nette d'activités de soins valorisées par les tarifs et les forfaits, et pour les deux tiers restants, de la consommation de médicaments et dispositifs médicaux coûteux pour la première fois en 2004 non limités au sein de chaque hôpital.

Parallèlement, 172 établissements verraient leur budget se réduire conduisant, fait notable, les agences régionales de l'hospitalisation à rendre, à cette occasion, des décisions budgétaires négatives.

Le bilan définitif de l'ONDAM 2004 devrait donc afficher une dépense supplémentaire de 200 millions d'euros.

Les informations disponibles n'ont toutefois pas permis à votre commission d'évaluer, en toute transparence, les effets de cette première année de mise en oeuvre. Elle regrette l'absence d'un tableau de bord de la situation de l'hôpital public, retraçant la situation financière des établissements, les dotations complémentaires auxquelles ils peuvent prétendre, la situation de l'emploi et notamment le taux d'occupation des postes, et enfin le montant réel des reports de charges. Les rapports du conseil de l'hospitalisation doivent combler une partie de ces lacunes.

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