TRAVAUX DE LA COMMISSION
A. AUDITION DE M. FRÉDÉRIC VAN ROEKEGHEM, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L'UNION NATIONALE DES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE (UNCAM) ET DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS (CNAM)
Réunie le mercredi 12 octobre 2005, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission, dans le cadre de la préparation de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 , a procédé à l' audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM), sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
M. Frédéric Van Roekeghem a souhaité attirer l'attention de la commission sur le décalage existant entre la perception plutôt positive que les acteurs conventionnels peuvent avoir des premiers résultats de la maîtrise médicalisée et les analyses diffusées dans les médias à l'occasion de la parution du rapport annuel de la Cour des comptes consacré à la sécurité sociale.
Il a indiqué que la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM) se mobilise pour la mise en oeuvre de la réforme et individualise ses actions en direction des assurés. A titre d'exemple, il a fait état d'une action engagée à l'égard de 300.000 assurés souffrant d'une affection de longue durée (ALD), auxquels l'assurance maladie a adressé un courrier personnalisé pour les sensibiliser à la question des médicaments génériques. 30 % de ces assurés ont d'ores et déjà modifié leur comportement, ce qui prouve qu'il existe un potentiel d'évolution des comportements. Il a estimé que le développement de programmes quantifiés et précis nécessite de disposer de temps avant de pouvoir en recueillir les résultats.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers et l'assurance maladie , a rappelé que le rapport de la Cour des comptes se consacre à l'analyse de la situation conventionnelle entre 1998 et 2004 et ne préjuge pas des résultats qui pourraient être obtenus par la nouvelle convention. Il a ensuite souhaité connaître l'appréciation que le directeur général de l'Uncam porte sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 , et plus particulièrement sur le cadrage pluriannuel des dépenses.
Il s'est également interrogé sur les réponses que la négociation conventionnelle est susceptible d'apporter aux problèmes rencontrés par certaines professions de santé, et notamment les chirurgiens libéraux.
M. Frédéric Van Roekeghem a observé que la commission des comptes de la sécurité sociale, dans son rapport de septembre 2005, considère que l'Ondam 2006 sera respecté. Ce résultat encourageant est dû pour partie à la décélération des dépenses de soins de ville (- 650 millions d'euros) ; la maîtrise médicalisée conventionnelle y participe en réalisant environ 600 millions d'économies. Cette situation positive permet de démontrer que les revalorisations financières accordées aux médecins n'entraînent pas un déficit supplémentaire des comptes sociaux.
Il a souligné que contrairement à la pratique antérieure, pratique d'ailleurs critiquée dans le rapport de la Cour des comptes, les accords conventionnels signés en 2005 ont été conclus autour d'un petit nombre d'objectifs et que, pour la première fois, les médecins se sont engagés sur des objectifs quantifiés.
M. Frédéric Van Roekeghem a ensuite estimé que les objectifs financiers du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 et le cadrage pluriannuel des dépenses qui les accompagne sont ambitieux. Ainsi, au sein de l'Ondam pour 2006, le sous-objectif de dépenses de soins de ville voit son taux de progression fixé à 3,2 %. Le respect de cet objectif nécessitera des décisions de gestion d'une grande fermeté, mais devrait permettre de répondre aux demandes de revalorisations financières exprimées par les professions de santé autres que les médecins. Globalement, des mesures d'accompagnement seront nécessaires pour respecter les enveloppes financières prévues par la loi. A ce titre, il a jugé que les efforts devront être répartis équitablement entre les différents acteurs du système de santé, notamment grâce à une meilleure coordination entre la médecine de ville et l'hôpital.
Abordant la question des relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, il a indiqué que le Conseil de l'Uncam a arrêté des orientations indispensables à l'ouverture des négociations conventionnelles avec les transporteurs sanitaires, les masseurs kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes, les orthophonistes-orthoptistes, les sages-femmes et les infirmières. Des contacts ont été pris avec l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) afin de l'informer des négociations conventionnelles à venir. Enfin, il a souligné que la question de la démographie médicale et de l'implantation des professionnels de santé sera abordée à l'occasion de ces négociations.
M. Frédéric Van Roekeghem a souligné que les discussions conventionnelles sont également l'occasion, grâce à l'instauration de la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM), d'apporter une première réponse aux demandes de revalorisations tarifaires exprimées par les chirurgiens pratiquant en secteur 1 (tarifs opposables).
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers et l'assurance maladie , a voulu savoir si l'assurance maladie dispose de tous les moyens nécessaires pour atteindre les objectifs fixés par la réforme du 13 août 2004. Il a également voulu connaître l'impact des consultations externes hospitalières sur les comptes de l'assurance maladie et les moyens d'étendre à ces actes les principes de la maîtrise médicalisée.
M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que le coût financier de ces actes s'élève à environ 6 milliards d'euros en 2004, les données disponibles faisant apparaître une progression rapide de ces dépenses (+ 11 % en 2004 par rapport à 2003).
Il a précisé que l'assurance maladie ne dispose pas des outils nécessaires pour évaluer et suivre ces consultations. Il a considéré que, seule, l'individualisation des prescriptions, et donc l'identification des médecins hospitaliers, est susceptible de permettre une action appropriée. Il a fait part de son souhait d'engager un dialogue entre l'assurance maladie et les médecins hospitaliers.
M. Gilbert Barbier a souligné les difficultés rencontrées par les assurés sociaux, comme par les médecins, pour apprécier et comprendre les nouvelles règles de tarification des actes et consultations. Pour illustrer son propos, il a cité plusieurs exemples démontrant la complexité de la grille tarifaire et s'est soucié des répercussions qu'elle peut avoir sur la prise en charge des assurés sociaux.
M. André Lardeux s'est interrogé sur les limites de la maîtrise médicalisée des dépenses et sur la nécessité éventuelle de recourir dans certains cas à la maîtrise comptable. Il a considéré indispensable la redéfinition du panier des biens et services remboursables et a voulu connaître les raisons des disparités régionales observées en matière de comportements des assurés au regard des dépenses de santé.
Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité connaître les modalités selon lesquelles l'assurance maladie engagera des négociations avec les établissements de santé, ainsi que les moyens dont la CNAM dispose pour favoriser et faciliter le développement des réseaux de soins.
M. Dominique Leclerc s'est félicité de l'existence des nouveaux protocoles tripartites mis en oeuvre pour la prise en charge des assurés sociaux souffrant d'une affection de longue durée (ALD). Il a souhaité connaître les conditions de prise en charge des médicaments reconnus comme disposant d'un service médical rendu insuffisant pour les patients pris en charge dans le cadre d'une ALD. Il a rappelé que les prescriptions effectuées dans le cadre des consultations externes hospitalières sont imputées dans le sous-objectif de dépenses de soins de ville, et non dans celui consacré aux dépenses hospitalières.
M. François Autain a jugé que la réduction du déficit de l'assurance maladie constaté en 2005 est consécutive à l'augmentation des recettes prévues par la loi du 13 août 2004. Il a considéré que cette situation signe l'échec de la maîtrise médicalisée. Il a estimé que la Haute Autorité de santé n'est pas en mesure de publier les référentiels médicaux nécessaires dans les délais qui lui sont impartis. Il a voulu connaître le montant des dépenses imputables aux fraudes, qu'il estime limitées, aux abus et gaspillages liés à des consultations ou aux prescriptions inutiles. Enfin, il s'est enquis de l'existence d'une évaluation globale du dispositif conventionnel dit du médecin référent.
M. Guy Fischer s'est dit préoccupé par l'évolution des comptes de la sécurité sociale et notamment par le fait que, pour la première fois, l'ensemble des branches de la sécurité sociale (assurance maladie, accidents du travail-maladies professionnelles, famille, vieillesse) présentent un déficit. Il s'est interrogé sur le rôle de la Haute Autorité de santé et s'est inquiété des risques que présente le recours à l'expertise scientifique pour redéfinir le panier des biens et services remboursables.
Mme Gisèle Printz a voulu connaître les modalités retenues pour engager une négociation conventionnelle sur la question de l'installation des professionnels de santé.
M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que la loi du 13 août 2004 dispose que le conseil de l'UNCAM se prononce sur la politique hospitalière. L'Uncam fera connaître sa position dans le courant du quatrième trimestre 2005. Il a considéré que la mise en oeuvre de la tarification à l'activité a un effet positif sur la gestion des établissements de santé, mais qu'elle peut aussi avoir un effet inflationniste en incitant les hôpitaux à multiplier les actes.
M. Frédéric Van Roekeghem a considéré que la CNAM ne dispose que de données partielles sur l'hôpital, contrairement aux informations plus complètes qu'elle détient sur les autres acteurs du système de santé. Pour remédier à cette situation, l'assurance maladie va désormais exploiter les informations du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) afin de développer une politique de contrôle des établissements de santé. Ce contrôle sera assis à la fois sur les informations transmises par l'intermédiaire du PMSI, qui retracent l'ensemble de l'activité des établissements de santé, et sur les référentiels de soins établis sous l'égide de la Haute Autorité de santé.
Il a rappelé que le respect du protocole de soins des patients souffrant d'une affection de longue durée est un facteur important de réussite de la maîtrise médicalisée des dépenses et que, dans ce domaine aussi, le rôle de la Haute Autorité de santé est déterminant.
Il a indiqué que la mise en oeuvre du médecin traitant permettra de développer une véritable politique de prévention auprès des assurés.
Il a estimé que la réforme est extrêmement exigeante et qu'elle nécessite, pour réussir, que le système de soins dégage des gains de productivité.
Il a précisé que la question des disparités régionales de comportements des assurés au regard des dépenses de santé n'est pas expliquée de façon globale.
Mme Marie-Thérèse Hermange a souligné que les disparités régionales et les effets de contournements sont antérieurs à la réforme.
M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que le dispositif conventionnel dit du médecin référent reposait sur une obligation d'abonnement et entraînait des dépenses de santé plus élevées. Il a observé que la généralisation de ce dispositif en lieu et place de celui du médecin traitant aurait coûté plus de 1,25 milliard d'euros à l'assurance maladie.
Il a conclu en indiquant que la faible présence médicale dans les territoires ruraux doit être prise en compte dans les négociations conventionnelles et qu'il convient d'engager une démarche pédagogique en direction des professionnels de santé afin de les sensibiliser à cette question.