Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2008 : Examen des articles

QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2008
Section 1 - Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie

Article 25 (art. L. 162-14-1-1 nouveau et L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale) Modifications de la procédure d'alerte et des modalités d'entrée en vigueur des accords conventionnels prévoyant des revalorisations tarifaires

Objet : Cet article a pour objet de modifier les conditions d'entrée en vigueur des revalorisations tarifaires prévues par les accords conventionnels conclus entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Depuis 1971, les tarifs des actes et prestations réalisés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral sont fixés par les conventions nationales organisant les rapports des professions concernées avec l'assurance maladie.

Cette compétence des partenaires conventionnels a fait l'objet de critiques sévères émises par la Cour des comptes qui a estimé dans plusieurs rapports que la « voie conventionnelle ne s'est pas avérée être un outil de régulation à court terme comme espéré dans le système de 1996. Le fait même que la plus grande partie des professions aient été sous convention pendant la plus grande partie de la période (...) et que, cependant le rythme des dépenses se soit fortement accéléré met cette limite en relief . ^{8 ( * )} »

C'est à juste titre que la Cour des comptes souligne la faible contribution des conventions à la réduction des dépenses de santé. Cette contribution est d'autant plus réduite que les négociations tarifaires engagées par les partenaires conventionnels ne font l'objet d'aucun encadrement financier.

En effet, depuis l'adoption de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, compétents pour approuver ces accords ne peuvent plus s'opposer à l'approbation d'une convention du fait de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses de l'assurance maladie.

Le dérapage de l'Ondam constaté au premier trimestre 2007 a fait apparaître les limites de cette situation.

A la suite du déclenchement de la procédure d'alerte prévue par l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, pour un dépassement de l'Ondam 2007 alors évalué à 2,6  milliards d'euros, le Gouvernement et les caisses d'assurance maladie ont dû mettre en place un plan d'économies.

L'annonce de ces mesures, d'un montant de 1,225 milliard d'euros, le 4 juillet 2007 a coïncidé avec l'entrée en vigueur de la revalorisation des honoraires des médecins (passage du tarif de consultation de 21 à 22 euros) négociée par les partenaires conventionnels à l'automne 2006.

Cette revalorisation tarifaire a été critiquée pour deux raisons :

- tout d'abord, elle est venue aggraver les comptes de l'assurance maladie à un moment où le Gouvernement demandait des efforts supplémentaires à l'ensemble des acteurs du système ;

- ensuite, elle est intervenue dans une période où les résultats de la maîtrise médicalisée conventionnelle n'étaient pas conformes aux engagements souscrits. Or, ainsi que la ministre chargée de la santé l'a rappelé lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale du 4 juillet, il convient d'établir un lien plus étroit entre le respect des objectifs conventionnels et la revalorisation des tarifs de consultations accordée aux professionnels de santé, car ces engagements justifient les revalorisations accordées.

Le présent article propose donc d'encadrer les effets des conventions en matière de fixation des tarifs.

Le paragraphe I insère un article L. 162-14-1-1 nouveau dans le code de la sécurité sociale qui dispose que toute mesure conventionnelle, ayant pour effet une revalorisation des tarifs et honoraires, rémunérations et frais accessoires, entre en vigueur au plus tôt dans un délai de six mois à compter de l'approbation de la convention .

Cette disposition concerne les conventions signées par les médecins, les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes, les auxiliaires médicaux, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les directeurs de laboratoires d'analyses biomédicales et les transporteurs sanitaires.

Il est également prévu qu'en cas de déclenchement de la procédure d'alerte prévue à l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, l'entrée en vigueur de toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs au cours de l'année est suspendue . A défaut d'un amendement fixant une nouvelle date d'entrée en vigueur compatible avec les mesures de redressement envisagées par les caisses d'assurance maladie, ces revalorisations ne pourront être mises en oeuvre que le 1 ^er janvier de l'année suivante.

Selon l'exposé des motifs « il s'agit de mieux prévenir les risques de dépassement de l'objectif de dépenses et, lorsque le risque est avéré, d'éviter d'aggraver le dépassement. »

Le paragraphe II modifie la rédaction de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale afin d'associer l'Uncam à la préparation des mesures de redressement que les caisses d'assurance maladie doivent proposer après le déclenchement de la procédure d'alerte.

Il prévoit par ailleurs que l'avis rendu chaque année, au plus tard le 1 ^er juin, par le comité d'alerte, sera transmis à l'Uncam.

Enfin, en cas de déclenchement de la procédure d'alerte, le comité devra également notifier son avis à l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre deux mesures rédactionnelles, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements de fond visant à :

- préciser que la mise en oeuvre des revalorisations tarifaires n'est suspendue que lorsque le dépassement de l'Ondam ayant provoqué le déclenchement de la procédure d'alerte, est imputable aux dépenses de soins de ville ;

- prévoir la consultation des partenaires conventionnels avant de suspendre l'entrée en vigueur des revalorisations.

III - La position de votre commission

Bien que ces mesures se traduisent par une réduction des compétences des partenaires conventionnels dont le pouvoir de négociation en matière tarifaire est encadré, votre commission approuve ces mesures qui permettent de renforcer les effets de l'intervention du comité d'alerte en cas de risques sérieux de dépassement de l'Ondam.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 26
(art. L. 162-1-14 et L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale)
Extension du champ de la procédure de mise sous accord préalable

Objet : Cet article propose d'élargir la procédure de mise sous accord préalable.

I - Le dispositif proposé

En 2003, une étude de l'agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé (Anaes), aujourd'hui intégrée au sein de la Haute Autorité de santé, a évalué à environ 2 milliards d'euros les économies qui pourraient être obtenues en limitant les actes et traitements inutiles.

Cette analyse a été rendue publique alors que le système des ententes préalables, c'est-à-dire la possibilité de subordonner à l'accord préalable du service médical de l'assurance maladie la couverture des frais engagés par l'assuré, avait été progressivement réduit, y compris dans le secteur dentaire, à l'exception de l'orthodontie.

La loi du 13 août 2004 a réintroduit une procédure de mise sous accord préalable, applicable pour les prescriptions relatives aux indemnités journalières et aux transports sanitaires. Ce mécanisme est actionné lorsque le nombre ou la durée d'arrêts de travail ou de transports sanitaires prescrits par un médecin sont significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même Urcam. Le seuil à partir duquel ces prescriptions sont considérées comme abusives est déterminé au niveau national. Les médecins qui sont mis sous accord préalable sont ceux qui prescrivent quatre fois plus que leurs confrères. A titre d'exemple, les médecins généralistes prescrivent en moyenne 2 200 indemnités journalières par an, mais certains praticiens en prescrivent plus de 10 000.

En 2006 et 2007, 180 médecins généralistes (sur 54 000) auront été mis sous entente préalable. Malgré le petit nombre de médecins concernés, les sommes en jeu sont relativement élevées puisque cette procédure a permis à l'assurance maladie de réaliser une économie de 35 millions d'euros.

Le paragraphe I propose d'étendre le principe de cet accord préalable à tous les actes médicaux, ainsi qu'aux prescriptions de médicaments et dispositifs médicaux.

Selon les termes de l'exposé des motifs, « la procédure de mise sous accord préalable permet en effet, sans recours à une sanction, un accompagnement des surprescripteurs vers de bonnes pratiques, voire la mise en place d'un dispositif permettant de préserver les intérêts de l'assurance maladie en cas de comportements abusifs. »

Le paragraphe II complète la rédaction de l'article L. 162-1-15 afin de préciser qu'un prescripteur peut se voir appliquer la procédure d'accord préalable si son taux de prescriptions de transports en ambulance, d'actes, produits ou prestations est considéré comme significativement supérieur à la moyenne des prescriptions constatée dans la région.

Le paragraphe III précise la rédaction du dernier alinéa du même article L. 162-1-5 afin de préciser que l'accord préalable des caisses d'assurance maladie n'est pas requis en cas d'urgence.

Le paragraphe IV complète la rédaction de l'article L. 162-1-14 qui prévoit les sanctions, notamment financières, applicables aux professionnels de santé, assurés, employeurs et établissements de santé en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale. Désormais, faire volontairement obstacle à la procédure d'accord préalable, par une invocation excessive de l'urgence pour s'y soustraire, sera sanctionné.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Le présent article s'inscrit parfaitement dans le développement de la politique de lutte contre les abus et les fraudes souhaitée par le Gouvernement et menée par l'assurance maladie, dont votre commission approuve le principe et les modalités d'exécution.

Dans ses propositions sur les charges et produits de l'assurance maladie pour 2008, remises au Parlement et au Gouvernement, l'Uncam avait demandé un renforcement substantiel du dispositif d'accord préalable.

Le présent article répond à cette demande et s'inscrit dans la continuité des mesures présentées par le Gouvernement, en réponse à la procédure déclenchée au mois de juin dernier après que le comité d'alerte eut constaté un dépassement de l'Ondam 2007 supérieur à 2 milliards d'euros. Le plan d'économies présenté à cette occasion prévoyait en effet 95 millions d'économies au titre de la lutte contre les abus et les fraudes

Votre commission vous propose deux amendements visant à étendre le dispositif d'accord préalable à tous les professionnels de santé, d'une part, et aux établissements de santé, d'autre part. Dans ce dernier cas, il s'agit de permettre la mise sous accord préalable des établissements de santé qui ont anormalement facturé ou tarifié des prestations d'hospitalisation complète qui auraient pu être réalisées en chirurgie ambulatoire.

Elle vous demander d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 27 (art. L. 332-5 du code la sécurité sociale) Renforcement de l'encadrement des transports des assurés en taxi

Objet : Cet article a pour objet le renforcement de la régulation des dépenses de transports.

I - Le dispositif proposé

Dans son rapport de septembre 2004, la Cour des comptes soulignait que les frais de transport pris en charge par l'assurance maladie se répartissent entre les transports sanitaires, catégorie qui regroupe les ambulances et les véhicules sanitaires légers, et les transports non sanitaires, effectués en taxi, en transports en commun ou avec un véhicule personnel.

La première catégorie représente environ 75 % des dépenses engagées au titre des dépenses de transports.

Ces dépenses ont connu des taux de progression très élevés au cours des dernières années, 9 % en 2006 et 7,3 % en 2007, confirmant une tendance constatée sur une période plus longue. Leur montant s'élève à 2,257 milliards d'euros en 2006.

L'analyse fait notamment ressortir la croissance très forte des dépenses de taxi, qui représentent 29 % des dépenses totales et progressent de 14 % par an.

La réglementation en vigueur dispose que les frais de transports sont pris en charge sur la base du mode de transport le moins onéreux, au regard de l'état de santé du bénéficiaire. La prise en charge est subordonnée à la présentation par l'assuré d'une prescription médicale motivant le déplacement.

Le recours au taxi, s'il est justifié médicalement, ne fait l'objet que d'un très faible encadrement. La prise en charge de ces frais ne fait l'objet d'aucune obligation. La loi ne prévoit qu'une convention facultative négociée entre les caisses d'assurance maladie et les entreprises de taxi. Par ailleurs, les assurés peuvent bénéficier d'une dispense d'avance de frais.

Les tarifs des taxis sont fixés par référence à des arrêtés ministériels. Ils sont aujourd'hui supérieurs à ceux des véhicules sanitaires légers. Selon la Cour des comptes, cette situation a vraisemblablement contribué à la hausse plus rapide des transports en taxi puisqu'une même entreprise peut disposer des deux types de véhicules et aura donc tendance à privilégier le mode qui lui est le plus rentable.

Le paragraphe I propose de modifier la rédaction du deuxième alinéa de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale afin de mieux encadrer la prise en charge des transports assurés par les taxis.

Dorénavant, celle-ci ne sera effective que si l'entreprise a préalablement conclu une convention avec la caisse locale d'assurance maladie.

Cette convention, conforme à un contrat-type approuvé par le directeur général de l'Uncam, fixe les tarifs des prestations et les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance de frais. La convention peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable.

Le paragraphe II fixe les modalités de mise en oeuvre de ces nouvelles dispositions. Elles prendront effet six mois après la date de publication de la présente loi, un délai nécessaire pour permettre aux partenaires locaux (caisses primaires d'assurance maladie et entreprises de taxis) de conclure les conventions nécessaires à la prise en charge des frais de transports. Les conventions conclues sur les fondements de la rédaction antérieure de l'article L. 325-5 prendront fin à cette date.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements visant, outre l'amélioration rédactionnelle du texte, à :

- prévoir que les organisations syndicales seront consultées pour la rédaction de la convention type ;

- fixer à cinq ans la durée de cette convention.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve cette évolution de l'encadrement des dépenses de transports. Elle souligne que, outre cet article, le projet de loi de financement comporte plusieurs dispositions de même inspiration, comme l'extension de l'accord préalable à l'ensemble des prescriptions médicales et l'expérimentation de nouveaux modes de prise en charge des transports prescrits à l'hôpital.

Elle considère que la réduction du déficit de l'assurance maladie nécessite la révision des modalités d'encadrement de tous les postes de dépenses afin de s'assurer du respect des règles existantes et de procéder, si nécessaire, à un ajustement des modalités de prise en charge. Cette démarche a déjà été entreprise avec succès depuis 2003 pour les indemnités journalières : elle a permis d'optimiser la prise en charge des assurés et de lutter contre les abus ou les fraudes. Le présent article s'inscrit dans la même logique.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 28 (art. L. 1111-3 du code de la santé publique) Amélioration de l'information des assurés et du contrôle des caisses d'assurance maladie sur les dépassements d'honoraires

Objet : Cet article vise à améliorer l'information des assurés sur les dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé.

I - Le dispositif proposé

Le code de la santé publique dispose que toute personne a droit, à sa demande, à une information sur le coût d'un acte et sur les conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

Ces dispositions concernent aussi bien les actes médicaux et chirurgicaux que dentaires ou optiques.

Un arrêté du 11 juin 1996 fixe les obligations que les professionnels de santé doivent remplir pour satisfaire cette exigence.

L'obligation d'affichage des tarifs dans la salle d'attente des médecins libéraux

Les médecins libéraux doivent afficher, de manière visible et lisible, dans leur salle d'attente, les indications suivantes :

1) Leur situation vis-à-vis des organismes d'assurance maladie (conventionné ou non), y compris leur secteur d'appartenance conventionnelle et leur droit à dépassement permanent ;

2) Les honoraires ou fourchettes d'honoraires des prestations sanitaires suivantes, lorsqu'elles sont couramment pratiquées par le praticien : consultation, visite à domicile, indemnité de nuit et de dimanche ;

3) Pour les praticiens qui n'effectuent pas couramment les prestations visées à l'alinéa 2, les fourchettes d'honoraires d'au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées par le praticien ;

4) Dans le cas des praticiens conventionnés dont les honoraires sont réglementés, les phrases : « Pour tous les actes pris en charge par l'assurance maladie sont pratiqués les tarifs d'honoraires fixes par la réglementation. Ces honoraires peuvent être dépassés en cas d'exigence exceptionnelle du patient, de temps et de lieu ; dans ce cas, votre médecin vous donnera toutes les informations sur les honoraires demandés. ».

5) Dans le cas des praticiens conventionnés dont les honoraires sont libres, les phrases : « Pour tous les actes, sont pratiqués des tarifs d'honoraires déterminés par le praticien. Le remboursement s'effectue sur la base des honoraires conventionnés. Votre médecin vous donnera préalablement toutes les informations sur les honoraires qu'il compte pratiquer » ;

6) Pour les praticiens non conventionnés, les phrases : « Pour tous les actes, sont pratiqués des tarifs d'honoraires déterminés par le praticien. Le remboursement s'effectue sur la base des tarifs d'autorité. Votre médecin vous donnera préalablement toutes les informations sur les honoraires qu'il compte pratiquer. ».

Source : article premier de l'arrêté du 11 juin 1996 relatif à l'information
sur les tarifs d'honoraires pratiqués par les médecins libéraux .

Le présent article propose de compléter les obligations d'information des assurés pesant sur les professionnels de santé, pour traduire les conclusions de deux rapports émanant l'un de l'inspection générale des affaires sociales, l'autre du Hcaam, et pour tenir compte d'une enquête menée par la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) :

- les travaux menés par l'Igas révèlent que le montant des dépassements d'honoraires a doublé en valeur réelle entre 1990 et 2005. En 2005, le montant des sommes demandées au-delà du tarif de remboursement de la sécurité sociale s'est élevé à près de 2 milliards d'euros (sur les 18 milliards d'euros d'honoraires totaux), dont les deux tiers sont demeurés, après intervention des mutuelles complémentaires, à la charge du patient. L'Igas souligne que cette pratique est restée contenue chez les généralistes, mais est devenue majoritaire chez les spécialistes. Il en résulte des inégalités d'accès aux soins, renforcées par la grande diversité des niveaux de prise en charge de ces dépassements par les assureurs complémentaires. Le rapport conduit à la nécessité d'une meilleure information des patients et d'un encadrement des dépassements, allant de leur simple limitation à leur suppression totale ou partielle ^{9 ( * )} ;

- le Hcaam a également fait part de son inquiétude face à la pratique de plus en plus fréquente des dépassements d'honoraires. Il rappelle que les tentatives d'encadrement des dépassements tarifaires ébauchées par les acteurs conventionnels en 1989 et 1990 ont échoué ; il indique que ces dépassements sont pratiqués, le plus souvent, lors d'actes techniques, parfois lourds, et qu'ils ne sont pas l'apanage des professionnels de santé libéraux puisqu'ils sont aussi pratiqués, sous certaines conditions, par des praticiens hospitaliers ^{10 ( * )} ;

- l'enquête de la DGCCRF révèle un net recul du respect des obligations d'affichage par rapport aux observations faites en 2000. Cette dégradation serait générale, et non imputable à un groupe de médecins en particulier ^{11 ( * )} .

En conséquence, le paragraphe I complète la rédaction de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique afin de préciser qu'un arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale fixe le tarif remboursable des actes au-delà desquels une information écrite préalable, précisant les actes effectués, la nature et le montant du dépassement facturé, doit être obligatoirement remise par le professionnel à son patient.

Le paragraphe II précise la rédaction de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale afin que les caisses d'assurance maladie puissent veiller à ce que les dépassements d'honoraires soient pratiqués par les professionnels de santé « avec tact et mesure », conformément aux dispositions de l'article 53 du code de déontologie médicale et à l'article 4.3 de la convention médicale du 12 janvier 2005.

Le paragraphe III prévoit que le fait d'avoir exposé les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure est passible des sanctions financières prévues à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements visant, outre l'amélioration rédactionnelle, à :

- renforcer l'obligation d'affichage des tarifs pesant sur les professionnels de santé ;

- imposer aux praticiens exerçant en secteur 2 de transmettre un relevé semestriel de leur activité aux caisses ;

- contraindre les praticiens exerçant en secteur 2 à pratiquer les tarifs opposables pour une partie de leur activité.

III - La position de votre commission

Votre commission est favorable au renforcement des obligations de transparence des informations transmises au patient.

Elle propose toutefois deux amendements visant à :

- supprimer l'obligation faite aux professionnels exerçant en secteur 2 d'adresser un bilan semestriel de leur activité aux caisses. Cette transmission lui semble inutile, puisque les caisses reçoivent déjà les feuilles de soins se rapportant à chaque acte ou prestation ;

- supprimer l'obligation faite à ces mêmes professionnels de pratiquer une partie de leur activité en secteur 1. La convention régissant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie les autorise à pratiquer les tarifs opposables sous certaines conditions. La commission considère que ce choix doit demeurer du ressort de chaque praticien.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 28 bis (art. L. 4311-1 du code de la santé publique) Possibilité pour les infirmiers de pratiquer la vaccination

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet d'autoriser les infirmières et infirmiers à pratiquer certaines vaccinations sans prescription médicale.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et l'assurance maladie, conclue le 22 juin 2007, évoque la possibilité de favoriser la participation de cette profession de santé à des actions d'éducation, de prévention et de promotion de la santé.

La convention propose que, dans un premier temps, cette démarche s'engage dans le cadre de la vaccination grippale, hors primo-injection. Les parties signataires ont souhaité rendre ce dispositif opérationnel dès la campagne 2007, ce qui suppose une modification de la législation qui n'autorise pas les infirmières et infirmiers à pratiquer la vaccination hors de la responsabilité d'un médecin. Cette mesure figure dans les propositions sur les charges et produits de l'assurance maladie pour 2008 transmises par l'Uncam au Parlement et au Gouvernement.

Le présent article propose de mettre en place ce dispositif en accordant aux infirmiers le droit d'effectuer des vaccinations sans prescription médicale. La première injection du vaccin devra toutefois continuer à être prescrite par un médecin afin qu'il détermine si l'état de santé du patient est compatible avec la vaccination, notamment sur le plan allergique.

Un décret en Conseil d'Etat précisera la liste et les conditions de réalisation de ces vaccinations.

II - La position de votre commission

Votre commission considère que cette mesure va dans le sens d'une valorisation du rôle des infirmières et infirmiers libéraux. Elle permettra également de réduire le coût des campagnes vaccinales menées par l'assurance maladie. Cette disposition répond d'ailleurs à une recommandation formulée dans un récent rapport de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) consacré à la politique vaccinale.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 29 (art. L. 161-37 et L. 161-38 du code de la sécurité sociale) Prise en compte du critère médico-économique dans les avis et recommandations de la Haute Autorité de santé

Objet : Cet article a pour objet de compléter les compétences de la Haute Autorité de santé en l'autorisant à émettre des avis et recommandations d'ordre médico-économique.

I - Le dispositif proposé

Créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, la Haute Autorité de santé (HAS) est une instance d'expertise scientifique. Elle constitue un élément important de la nouvelle organisation sanitaire puisque son rôle est d'éclairer les pouvoirs publics sur les décisions de remboursement des produits et services médicaux et d'améliorer la qualité des soins dispensés aux patients.

La création de cette instance avait été recommandée par le Hcaam qui avait souligné la nécessité de « structurer davantage le fonctionnement du système de soins, d'éprouver la qualité et l'utilité de ce que l'on rembourse » ^{12 ( * )} .

Pour accomplir sa mission, la HAS a repris les missions exercées par la commission de la transparence et la commission d'évaluation des produits et prestations, du fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique ainsi que, à l'initiative du Sénat, celles de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes).

Ce regroupement permet à la HAS de disposer d'une vision globale du système de santé puisqu'elle est chargée :

- de l'évaluation du service rendu des produits, médicaments et dispositifs ;

- de la certification des établissements de santé, des réseaux de soins et des centres de santé ;

- de la diffusion de l'information médicale, de la certification des sites Internet santé et des logiciels de prescription ;

- de la publication de recommandations relatives à la définition et à la prise en charge des affections de longue durée ;

- de la définition des dispositifs d'évaluation des pratiques professionnelles.

A l'exception des activités de certification qu'elle est chargée de mettre en oeuvre, la HAS contribue donc à l'optimisation du système de soins par l'intermédiaire de ses avis et recommandations. Elle peut également être consultée, notamment par l'Uncam, sur le bien-fondé et les conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou d'une catégorie de produits ou prestations.

Le présent article propose de l'autoriser à émettre des avis et recommandations médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes .

Cette disposition permet de clarifier les compétences de la HAS puisque les dispositions antérieures ne précisaient pas clairement sa capacité à se prononcer sur la dimension économique des sujets qu'elle abordait.

Auditionné par la commission des affaires sociales ^{13 ( * )} , le président de la HAS a indiqué qu'un groupe de travail a été mis en place pour réfléchir à un modèle d'évaluation médico-économique. Les avis et recommandations qui seront émis dans ce cadre devront s'intégrer dans une stratégie globale d'amélioration du système d'assurance maladie. Toutefois, cette évolution des compétences de la HAS ne devrait pas modifier les modalités de travail et le rôle de la commission de la transparence et de la commission d'évaluation des produits et prestations chargés.

Ces éléments rejoignent le constat du Hcaam : « la recherche de l'efficience médico-économique ne consiste pas à retenir un acte ou un produit qui ferait faire des économies au système, une telle situation ne se rencontre d'ailleurs que de manière exceptionnelle. L'approche de l'efficience consiste en général à comparer pour différentes modalités alternatives les suppléments d'utilité ou de surcoûts résultants et à retenir la modalité qui présente le meilleur bilan médico-économique. Une telle approche, pour être transparente, nécessite par ailleurs de mettre en évidence et de clarifier dans les décisions prises, les critères médicaux, sociaux ou économiques retenus. ^{14 ( * )} »

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a précisé que la HAS doit veiller à ce que les logiciels de prescription dont elle assure la certification informent les professionnels de santé utilisateurs du coût de la prescription qu'ils délivrent.

III - La position de votre commission

Votre commission rappelle que, parmi toutes les structures nouvelles créées par la loi du 13 août 2004, la HAS est celle qui a été installée le plus rapidement et qu'elle a su faire la preuve de son indépendance à plusieurs occasions, notamment lorsqu'elle a proposé le déremboursement de 245 médicaments à service médical rendu insuffisant.

Le présent article permettra désormais à la HAS de se prononcer sur l'impact médico-économique des stratégies de soins et d'éclairer ainsi les décisions du Gouvernement et de l'Uncam.

Elle rappelle que les critères d'appréciation utilisés par la commission de la transparence, chargée d'évaluer, indication par indication, le service médical rendu par un médicament (SMR), ainsi que l'amélioration du service médical rendu (ASMR) par le même médicament, pour motiver ses avis sont fixés par voie réglementaire. Elle souligne que le présent article ne modifie pas la place de la commission de la transparence au sein de la HAS et qu'en conséquence, l'adoption de ces dispositions ne modifiera pas, en l'état, les critères d'admission au remboursement des médicaments.

Enfin, votre commission propose trois amendements se rapportant aux compétences de la HAS en matière de médicaments et dispositifs médicaux, visant :

- la création d'une banque de données administratives et scientifiques sur les médicaments ;

- la création d'une banque de données administratives et scientifiques sur les dispositifs médicaux.

Cette base publique a été prévue une première fois par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 mais ce projet n'a pas été mené à son terme. Or, une telle base est indispensable pour délivrer aux professionnels de santé une information publique, indépendante de l'industrie pharmaceutique et gratuite ;

- à faire figurer les indications thérapeutiques fournies par la commission de la transparence, et notamment celles relatives à la posologie, sur les prescriptions rédigées par les médecins. Cette référence à la posologie pourrait constituer utilement une condition limitative de prise en charge dans certains traitements comme ceux relatifs à la toxicomanie.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 29 bis (art. L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale) Application de sanctions en cas de non-réalisation d'une étude post-AMM

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que la non-réalisation d'études post-AMM commandées par les autorités sanitaires est passible de sanctions.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

A l'initiative du Sénat, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a prévu que le comité économique des produits de santé (CEPS) détermine les conditions dans lesquelles sont menées les études pharmaco-épidémiologiques postérieures à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché des médicaments.

Ces études, dites post-AMM, doivent permettre d'étudier les effets d'un médicament après sa commercialisation.

Cet objectif peut paraître surprenant dès lors que l'autorisation de mise sur le marché d'un produit de santé n'est délivrée qu'après une analyse de sa balance bénéfice-risque et que la décision de remboursement survient après analyse du service médical rendu.

Mais le recours à de telles études se justifie par le fait que la décision de mise sur le marché ne porte pas sur l'impact du médicament sur la santé publique mais uniquement sur la qualité du produit évaluée à partir de recherches expérimentales menées sur des échantillons réduits de population.

Les études post-AMM visent donc à apporter des éléments de réponse aux interrogations sur les conditions réelles de prescription et d'utilisation du médicament (caractéristiques du prescripteur et des patients, traitements choisis, durée du traitement, respect des référentiels et des recommandations de bonne pratique), sur la comparaison des résultats observés en conditions réelles de prescription et d'utilisation par rapport aux données des essais thérapeutiques et sur les risques non étudiés ou tardifs qui pourraient apparaître lors de l'utilisation d'un médicament.

La méthodologie retenue pour mener à bien ces études repose sur de nouveaux essais cliniques, ainsi que sur l'observation et l'exploitation de données recueillies par les bases de données informatisées, notamment celles de l'assurance maladie.

Le résultat de ces études peut se traduire par une modification des indications retenues pour le remboursement du produit ou par une modification du prix du médicament. Enfin, il peut avoir une conséquence sur l'AMM si l'étude démontre un risque qui s'avère plus important que prévu.

Selon les statistiques disponibles, 131 études post-AMM ont été commandées depuis 1997 et seules sept d'entre elles ont été menées à leur terme.

Le présent article propose donc d'autoriser le CEPS à sanctionner les entreprises pharmaceutiques en cas de non-réalisation d'une étude commandée par les autorités sanitaires. Ces sanctions consisteront en une baisse du prix du médicament concerné.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve cette disposition qui s'inscrit dans le prolongement des travaux de la mission d'information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments qu'elle a menés l'an dernier ^{15 ( * )} .

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 30 (art. L. 162-12-21 nouveau, L. 162-5 et L. 162-5-1 nouveau du code de la sécurité sociale) Aménagement du champ de la convention nationale des médecins libéraux et introduction de la possibilité pour les caisses primaires d'assurance maladie de conclure des contrats avec les médecins conventionnés

Objet : Cet article vise à permettre aux organismes locaux d'assurance maladie de conclure des contrats individuels avec les médecins libéraux et aménage le champ de la convention nationale des médecins.

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I propose d'introduire un article L. 162-12-21 nouveau dans la section II-2 (« accords de bon usage et contrats de bonne pratique des soins »), du chapitre II (« dispositions générales relatives aux soins ») du titre VI (« dispositions relatives aux prestations et aux soins - contrôle médical - tutelle aux prestations sociales ») du livre I ^er (« généralités - dispositions communes à tout ou partie des régimes de base ») du code la sécurité sociale.

Il crée une nouvelle catégorie de contrats pouvant être conclus entre les caisses primaires d'assurance maladie et les médecins. Ce dispositif déroge aux règles existantes en matière de contractualisation entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.

En effet, le code de la sécurité sociale connaît deux types de relations entre les caisses et les médecins. Le premier est fondé sur l'adhésion à la convention nationale négociée entre l'Uncam et les syndicats représentatifs des médecins. L'article L. 162-5 énumère les compétences des partenaires conventionnels. Il définit notamment les mesures appropriées pour garantir la qualité des soins et les conditions d'exercice de la médecine. L'article L. 162-14-1 précise, quant à lui, que les partenaires conventionnels sont compétents pour fixer les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux.

Cette convention est complétée par un ou plusieurs accords de bon usage de soins (Acbus), des contrats de bonne pratique conclus par les partenaires conventionnels aux niveaux national ou régional ainsi que des contrats de santé publique. L'objectif principal de ces mesures est de déterminer des recommandations de bonnes pratiques professionnelles.

Les Acbus font l'objet d'une adhésion collective de la part de la profession tandis que les autres contrats font l'objet d'une adhésion individuelle. Ces contrats peuvent comporter, en contrepartie des engagements qu'ils prévoient, un complément forfaitaire de rémunération.

Le dispositif prévu par le présent article s'inscrit dans une logique différente . Un contrat type sera élaboré par l'Urcam , sans consultation des partenaires conventionnels. Ce contenu est encadré par la loi : il pourra comporter des engagements individualisés relatifs à la prescription, les actions de prévention ou encore la coordination et la permanence des soins, ainsi qu'à toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels.

Ce contrat type sera soumis à l'approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale .

Les ministres se voient reconnaître la faculté de suspendre l'application de ces contrats pour des motifs de santé publique ou lorsque les effets de ces contrats ne sont pas conformes aux objectifs poursuivis.

Selon l'exposé des motifs, ces contrats doivent « permettre aux médecins qui souhaitent aller plus loin de s'engager sur des objectifs individualisés de leurs pratiques ».

Auditionné par la commission, le directeur général de l'Uncam a précisé que ces contrats porteront en priorité sur des objectifs de santé publique ^{16 ( * )} .

Il semble que l'ambition finale de ces contrats soit d'instiller une nouvelle forme de rémunération des médecins inspirée, toutes choses égales par ailleurs, du « Pay for performance » proposé depuis 1977 aux médecins du National Health Service britannique . Par l'intermédiaire de ce nouveau mode de contractualisation, les médecins français pourront percevoir une rémunération mixte, dont la base sera toujours constituée par le paiement à l'acte après chaque consultation et qui sera complétée par des éléments forfaitaires versés en fonction des engagements souscrits. Il faut souligner que d'autres compléments de rémunération sont d'ores et déjà versés par l'assurance maladie, comme le forfait annuel de 40 euros pour la prise en charge des malades atteints d'une affection de longue durée.

Le paragraphe II complète l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale qui précise le champ de négociations conventionnelles. Désormais, les engagements de maîtrise médicalisée conclus entre les médecins et les caisses d'assurance maladie pourront également porter sur des objectifs de prescription de médicaments appartenant à un groupe générique, c'est-à-dire des produits pour lesquels existent une spécialité de référence et des médicaments génériques.

Le paragraphe III insère un article L. 162-5-1 nouveau dans le même code de la sécurité sociale afin de modifier la rédaction des engagements conclus entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Jusqu'à présent, les accords de maîtrise médicalisée conventionnelle exprimaient leurs objectifs d'économies en millions d'euros ; c'est ainsi que les médecins s'étaient engagés à 988 millions d'économies en 2005, 791 en 2006 et 623 en 2007.

Afin de neutraliser les variations de prix, par exemple les baisses de prix sur les médicaments, qui sont indépendantes de l'action des médecins, ces engagements seront désormais exprimés en volume.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre trois améliorations rédactionnelles, l'Assemblée nationale a apporté trois modifications au texte, afin de :

- étendre aux centres de santé la possibilité de signer des contrats avec les caisses primaires d'assurance maladie ;

- prévoir que l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) est saisie pour avis sur le contrat type élaboré par l'Uncam ;

- prévoir que les organisations signataires de la convention médicale sont saisies pour avis sur ce même contrat type.

III - La position de votre commission

Votre commission souligne que le dispositif prévu par le présent article ne s'apparente pas à l'option référente des généralistes créée par la convention médicale du 12 mars 1997.

L'objectif de cette mesure conventionnelle était bien d'améliorer les soins par une meilleure prise en charge des patients par les professionnels de santé et par un mode de rémunération distinct du paiement à l'acte. Toutefois, une différence notable existe entre ces deux formules : si le médecin référent recevait une rémunération forfaitaire en fonction du nombre de patients inscrits auprès de son cabinet, les nouveaux contrats prévoient expressément un lien entre les objectifs souscrits et le versement d'une rémunération complémentaire. Il s'agit donc d'un dispositif distinct, reposant sur une logique propre.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 31 Expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins par les missions régionales de santé

Objet : Cet article prévoit d'autoriser les missions régionales de santé à expérimenter de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de la permanence des soins.

I - Le dispositif proposé

La rémunération des professionnels de santé repose aujourd'hui sur le paiement direct des honoraires par le malade . Ce mode de paiement est considéré comme l'un des principes fondateurs de la médecine libérale au même titre que le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription et la liberté d'installation. Ces principes sont reconnus par l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale.

Le principe du paiement à l'acte connaît pourtant des exceptions. La convention médicale de 2005 prévoit que le médecin traitant touche un forfait de 40 euros annuels pour chaque patient suivi souffrant d'une ALD. Les indemnités versées au titre de la permanence des soins s'apparentent également à une rémunération forfaitaire.

Ces dérogations au principe du paiement à l'acte demeurent marginales. Selon une étude réalisée par le Hcaam, ces formes de rémunération représenteraient 210 millions d'euros en 2005, soit à peine plus de 1 % des honoraires perçus par les professionnels de santé libéraux ^{17 ( * )} .

Toutefois, le recours au paiement à l'acte n'est pas toujours adapté au suivi des patients les plus âgés, ni à la prise en charge de certains patients, le forfait versé pour la prise en charge des ALD en témoigne.

Par ailleurs, un nombre croissant de professionnels de santé souhaite la mise en place de nouvelles modalités de rémunérations susceptibles de favoriser une meilleure prise en charge des patients.

Le paragraphe I propose donc de mener, pour une période de cinq ans à compter du 1 ^er janvier 2008, une expérimentation portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et des centres de santé.

Les modes de rémunération expérimentés pourront compléter ou se substituer au paiement à l'acte. Ils seront versés sur le fondement d'une analyse quantitative et qualitative de l'activité réalisée par les professionnels et les centres de santé concernés.

Cette expérimentation pourra déroger aux règles conventionnelles régissant habituellement les relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, et fixant notamment la rémunération des actes accomplis par ceux-ci, ainsi qu'au principe du paiement à l'acte.

Elle pourra porter sur les actes de médecine, de chirurgie, de soins dentaires, d'analyses et d'examens de laboratoire, de transports, des frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive, y compris dans le domaine bucco-dentaire, ainsi que sur les frais pharmaceutiques.

Il pourra également être dérogé aux règles fixant les conditions de la participation de l'assuré. Cette disposition soulève néanmoins un certain nombre d'interrogations notamment sur l'application des dispositions prévues au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (participation forfaitaire d'un euro) ou sur la perception des franchises dues au titre de la participation des assurés aux frais de transports sanitaires ou des consultations paramédicales, prévues par l'article 35 du présent projet de loi de financement.

Enfin, alors que les contrats individuels prévus à l'article 30 du texte sont conclus entre les médecins et les caisses primaires d'assurance maladie, les modalités de rémunération développées dans le cadre de cette expérimentation font l'objet d' une convention entre les missions régionales de santé et les professionnels de santé volontaires.

Cette rémunération sera financée grâce à des crédits délégués par le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs).

Le paragraphe II propose également de mettre en oeuvre, à compter du 1 ^er janvier 2008 et pour une période qui n'excédera pas cinq ans, une expérimentation destinée à développer de nouvelles modalités d'organisation et de rémunération de la permanence des soins.

Cette expérimentation s'inscrit dans un contexte particulier dû, pour une part, aux difficultés anciennes d'organisation de la permanence des soins sur certaines parties du territoire et, pour une autre part, à l'impact des évolutions démographiques attendues sur le nombre de médecins en activité.

A la suite de plusieurs mouvements de grève des gardes des médecins généralistes en 2001 et 2002, la permanence des soins ambulatoires a fait l'objet de plusieurs aménagements réglementaires et législatifs en 2003, 2005 et 2006.

La permanence des soins revêt désormais le caractère d'une mission de service public assurée par des médecins libéraux, sur la base du volontariat, durant les heures de fermeture des cabinets médicaux, soit de 20 heures à 8 heures en semaine et du samedi 12 heures au lundi 8 heures. Elle est organisée au niveau départemental, sous l'autorité du préfet. La rémunération des astreintes effectuées par les médecins libéraux est prise en charge par l'assurance maladie. Le montant de cette rémunération est fixé par la convention médicale organisant les rapports entre l'assurance maladie et les médecins.

Cinq rapports publiés entre 2006 et 2007 ont souligné les dysfonctionnements du dispositif actuel, considéré comme peu efficace, en raison d'un pilotage trop complexe et d'un financement dispersé.

Le dernier rapport publié sur ce thème recommande de mettre en place un dispositif institutionnel et un financement cohérents ^{18 ( * )} .

L'expérimentation proposée par le présent article a pour objectif de développer de nouvelles formes de rémunération de la permanence des soins.

Les missions régionales de santé (MRS) volontaires pourront fixer dans le cadre de cette expérimentation le montant et les modalités de rémunération forfaitaire des médecins assurant la permanence des soins. Elles pourront également financer les maisons médicales de garde, ainsi que, le cas échéant, des établissements de santé.

Ces expérimentations seront financées par l'intermédiaire d'une dotation du Fiqcs, dont la gestion est assurée au niveau régional par les services des Urcam.

Les MRS seront chargées de réaliser une évaluation annuelle de ces expérimentations.

Le paragraphe III complète l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale afin d'étendre le champ de compétences des MRS et de leur permettre de conduire des expérimentations.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre dix amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements visant à :

- permettre aux centres de santé de participer à l'expérimentation ;

- prévoir la consultation de l'Urcam et de l'Unocam ;

- permettre à l'expérimentation de proposer des modes de rémunération se substituant aux paiements par forfait prévus par la convention médicale ;

- prévoir la consultation du conseil national de l'ordre des médecins.

III - La position de votre commission

Votre commission est favorable aux développements de ces expérimentations visant à développer de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de la permanence des soins.

Elle souhaite également que soient coordonnées les conditions dans lesquelles seront mis en oeuvre, d'une part, les contrats individuels proposés par la Cnam au titre de l'article L. 162-12-21, d'autre part, les rémunérations complémentaires versées au titre de l'expérimentation menée par les MRS sur les nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé. Le cahier des charges de cette expérimentation doit être rédigé de manière à éviter l'apparition d'effets d'aubaine.

Par ailleurs, consciente de la nécessité d'anticiper les évolutions démographiques attendues dans les différentes professions de santé, elle proposera six amendements , dont un rédactionnel, destinés à :

- définir le statut des maisons de santé ;

- permettre à ces maisons de participer à l'expérimentation ici présentée sur les modalités de rémunération des professionnels de santé ;

- autoriser, à titre expérimental, ces maisons à conclure des accords et contrats (accord de bon usage, contrat de bonne pratique, contrat de santé publique) avec l'assurance maladie ;

- associer les gestionnaires du Fiqcs à la définition du cahier des charges de l'expérimentation envisagée par la permanence des soins ;

- accorder la personnalité juridique aux MRS.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 31 bis (art. L. 161-35 du code de la sécurité sociale) Contribution forfaitaire des professionnels n'assurant pas une transmission électronique de leurs actes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, crée une contribution forfaitaire à la charge des professionnels de santé qui utilisent encore les feuilles de soins « papier ».

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Les feuilles de soins électroniques (FSE) font partie du nouveau système de remboursement des soins de santé mis en place depuis 1998 par la Cnam. Les FSE remplacent les traditionnelles feuilles de soins papier. Elles sont élaborées sur ordinateur, par les médecins, avec la carte Vitale du patient. Ce document électronique a la même valeur qu'une pièce justificative en papier. Les FSE sont ensuite transférées aux organismes d'assurance maladie, afin d'assurer le remboursement du patient.

Afin de promouvoir ce recours à la télétransmission, l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins avait prévu des sanctions. Les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, sans utiliser de FSE, étaient dans l'obligation d'acquitter une contribution forfaitaire aux frais de gestion. Le montant de cette sanction, déterminé par feuille de soins papier, devait être fixé par arrêté. Or, depuis onze ans, le Gouvernement n'a pas publié cet arrêté.

Le paragraphe I propose de transférer cette compétence, du Gouvernement vers les partenaires conventionnels. Pour fixer le montant de cette contribution, ces derniers devront tenir compte du volume de soins papier et, le cas échéant, de l'ancienneté d'exercice des professionnels concernés.

Le paragraphe II précise que les partenaires conventionnels disposent d'un délai de douze mois pour mettre en oeuvre ce dispositif.

II - La position de votre commission

Votre commission s'interroge sur l'opportunité de mettre en oeuvre de telles dispositions, qui plus est pour un problème qui est déjà en voie de résolution : le nombre de professionnels de santé ayant recours aux feuilles de soins électroniques est aujourd'hui supérieur à 80 %. De plus, un simple arrêté du Gouvernement peut mettre en oeuvre cette disposition s'il l'estime utile.

Elle considère d'ailleurs que le recours à la voie réglementaire, prévu depuis dix ans, serait sans aucun doute plus rapide et moins coûteux que le transfert de cette compétence aux partenaires conventionnels.

En conséquence, elle vous propose de supprimer cet article.

Article 32 (art. L. 162-12-2, L. 162-9, L. 162-12-9 et L. 162-47 du code de la sécurité sociale, L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles) Répartition des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire

Objet : Cet article vise à inciter plusieurs professions de santé à définir de nouveaux moyens pour remédier à leur inégale répartition sur le territoire. Il précise également les compétences des missions régionales de santé.

I - Le dispositif proposé

Le 22 juin dernier, les infirmiers et infirmières libéraux ont conclu avec l'assurance maladie un protocole relatif à la régulation des installations.

Ce protocole est motivé par le fait qu'ils constituent l'une des professions de santé pour laquelle les écarts de densité observés entre les départements sont parmi les plus importants (1 à 7). Ce déséquilibre comporte des incidences en termes d'accès aux soins pour la population.

Les partenaires conventionnels ont donc souhaité, sur la durée de la convention, rééquilibrer la répartition géographique de ces professionnels.

Toutefois, la mise en oeuvre d'un tel dispositif outrepasse les compétences qui leur sont déléguées. Ils ont donc entamé des démarches auprès des pouvoirs publics afin d'obtenir l'adaptation des mesures législatives et réglementaires qui encadrent les relations conventionnelles. Cette évolution est cohérente avec les dispositions de la loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie dont l'article premier dispose que les professionnels de santé et les régimes d'assurance maladie « veillent à la répartition homogène de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire » ^{19 ( * )} .

Cet accord a été cité en exemple par le Président de la République qui, lors d'une intervention le 18 septembre 2007, a déclaré qu'« en matière de démographie médicale, il faut au minimum s'inspirer des négociations entre l'assurance maladie et les infirmières » ^{20 ( * )} .

Dans ce contexte, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 présente deux articles visant à inciter les partenaires conventionnels à définir de nouveaux instruments permettant d'assurer une meilleure répartition de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire. Le premier (article 32) concerne notamment les infirmiers, le second (article 33) les médecins.

Le paragraphe I du présent article modifie les règles applicables aux infirmiers, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux afin de leur permettre de déterminer les conditions et les modalités de leur conventionnement dans le cadre des relations conventionnelles qu'ils entretiennent avec l'assurance maladie .

Il répond ainsi à la demande exprimée par les infirmiers libéraux et l'assurance maladie, et étend le bénéfice de ce dispositif à d'autres professions de santé précédemment énumérées. Il s'agit d'une évolution législative importante. En effet, jusqu'à présent le conventionnement est quasiment automatique puisqu'en application de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, les règles conventionnelles sont applicables aux professionnels de santé « tant qu'ils n'ont pas fait connaître à la caisse primaire d'assurance maladie qu'ils ne souhaitent plus être régis par ces dispositions ».

Désormais, les modalités de conventionnement pourront être modulées selon les zones de recours aux soins ambulatoires définies par les missions régionales de santé (MRS).

Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction du 1° de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale qui détermine les compétences des missions régionales de santé (MRS).

Créées par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, les MRS sont constituées entre l'ARH et les Urcam pour exercer les compétences conjointes à ces deux structures.

Leur mission principale consiste à définir les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution de dispositifs d'aide à l'installation des professionnels de santé exerçant à titre libéral. C'est précisément ce à quoi elles ont procédé en 2005-2006.

Or, la Cour des comptes a constaté que « le zonage réalisé par les MRS s'avère hétérogène car les méthodes utilisées ont différé en fonction des régions. Cette situation pose problème car le classement des zones est opposable aux partenaires conventionnels en application de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale qui dispose que les aides conventionnelles à l'installation et à l'exercice ne seront attribuées que dans ces zones déficitaires » ^{21 ( * )} .

Le texte propose donc de modifier les compétences des MRS en matière de zonage, d'une part, pour tenir compte de ces critiques, d'autre part, pour leur confier, dans le prolongement des nouvelles compétences attribuées aux partenaires conventionnels, la tâche de répertorier les zones sous-médicalisées ou surdotées .

Afin d'assurer l'homogénéité des zonages, la méthodologie à suivre est désormais encadrée par la loi. Ces zones sont déterminées en tenant compte des critères démographiques, géographiques, d'activités économiques et d'existence d'infrastructures de transports : l'étude de la répartition des professionnels de santé sera établie à partir des bassins de vie ^{22 ( * )} .

S'agissant des médecins, des zones distinctes seront établies pour les médecins généralistes et spécialistes et, le cas échéant, en fonction des tarifs pratiqués. Cette distinction s'explique par le rôle joué par chaque catégorie de médecins : les généralistes assurent la prise en charge des soins de premier recours, ils doivent donc être accessibles plus facilement pour les malades et être présents sur l'ensemble du territoire.

Par ailleurs, dans un souci d'homogénéisation de ces recensements, ces travaux seront soumis à l'approbation du directeur général de l'Uncam et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Auparavant, chaque MRS aura recueilli l'avis des représentants des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés.

Ce recensement sera révisé tous les cinq ans.

Le paragraphe III prévoit de renforcer l'articulation de l'offre sanitaire et de l'offre médicosociale au niveau régional. Le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, établi par le préfet de région, devra donc tenir compte non seulement des établissements et services médicosociaux mais également de la densité en infirmiers, afin que les conditions d'implantation des nouveaux services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) prennent en compte la présence des infirmiers libéraux.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté une nouvelle rédaction du paragraphe I pour tenir compte du protocole conclu entre la ministre chargée de la santé et les organisations les plus représentatives des étudiants en médecine et de jeunes médecins pour mettre fin à leur mouvement de grève.

Cette nouvelle rédaction ne concerne que les infirmiers. Elle prévoit que les partenaires conventionnels décident des mesures d'adaptation, notamment incitatives, susceptibles d'être appliquées afin de favoriser une meilleure répartition des infirmiers dans les zones définies par les MRS.

Innovation importante, les organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes infirmiers seront consultées avant la conclusion de ces négociations conventionnelles.

III - La position de votre commission

Votre commission a récemment souligné que les mesures incitatives mises en oeuvre pour favoriser une meilleure répartition territoriale des professionnels de santé n'ont jusqu'à présent pas produit beaucoup d'effets ^{23 ( * )} .

Deux raisons peuvent expliquer leur faible impact : d'une part, le caractère très récent de la plupart de ces dispositions, d'autre part, l'absence d'une véritable politique de diffusion de l'information à l'intention des étudiants et des jeunes diplômés des professions concernées.

Aujourd'hui, plusieurs institutions (académie de médecine, Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, ...) estiment que cette « politique de moindre contrainte » est insuffisante devant l'ampleur du problème. Le protocole conclu entre les infirmiers et infirmières libéraux et l'assurance maladie semble indiquer que les professionnels de santé eux-mêmes sont ouverts à l'idée d'expérimenter de nouveaux dispositifs.

La nouvelle rédaction de cet article, dont votre commission approuve l'objectif, propose, dans le respect du principe de la liberté d'installation, que les partenaires conventionnels puissent moduler les mesures d'adaptation, notamment incitatives, en fonction des zonages réalisés par les MRS.

Elle présente sur ce point deux amendements, l'un de précision rédactionnelle, et l'autre pour prévoir la consultation des régions et départements concernés lors de la détermination des zonages réalisés par les MRS.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi amendé .

Article 32 bis (art. L. 162-9 et L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale) Répartition géographique des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux sur le territoire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à inciter les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux à définir de nouveaux instruments permettant de remédier à leur inégale répartition sur le territoire, dans le cadre des accords conventionnels conclus avec l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Dans le texte initial du projet de loi de financement, l'article 32 réunissait des dispositions relatives aux infirmiers, aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux, précisant les compétences des partenaires conventionnels en matière de détermination des conditions et modalités du conventionnement.

Lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, le Gouvernement a souhaité que ces dispositions fassent l'objet de deux articles distincts : l'un consacré aux infirmiers libéraux (article 32), l'autre aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux. Ce à quoi procède le présent article.

Le dispositif proposé est identique à celui retenu pour les conventions régissant les relations entre les infirmiers libéraux, les médecins et l'assurance maladie. Il permettra à ces professions de conclure des accords destinés à équilibrer leur répartition sur l'ensemble du territoire, notamment grâce à des mesures incitatives, dans le cadre d'une concertation à laquelle seront associées les associations les plus représentatives des étudiants et des jeunes professionnels concernés.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve cette évolution qui permettra à ces professions de définir, dans le cadre conventionnel, des mesures destinées à faciliter leur installation sur certaines parties du territoire.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 33 (art. L. 162-5 du code de la sécurité sociale) Répartition géographique des médecins libéraux sur l'ensemble du territoire

Objet : Cet article vise à inciter les médecins à définir de nouveaux instruments permettant de remédier à leur inégale répartition sur le territoire, dans le cadre des accords conventionnels conclus avec l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

L'assurance maladie et les infirmiers libéraux ont signé, le 22 juin, un protocole qui prévoit de mettre en oeuvre de nouvelles modalités de conventionnement destinées à assurer une meilleure répartition de la profession sur l'ensemble du territoire.

Le Président de la République a souhaité que cet accord serve de modèle à l'ensemble des professions de santé.

Cet article propose de modifier l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, qui fixe le cadre des négociations conventionnelles entre les médecins et l'assurance maladie, afin d'autoriser les partenaires conventionnels à définir les conditions et les modalités du conventionnement en fonction de la densité de la zone d'exercice choisie.

Cette mesure renforce les compétences déjà acquises en matière d'installation. En effet, l'article 49 de la loi du 13 août 2004 autorise les partenaires conventionnels (médecins et assurance maladie) à déterminer les conditions dans lesquelles les médecins libéraux s'installant dans les zones sous-médicalisées pouvaient bénéficier de mesures d'aides. Il prévoit également que la participation de l'assurance maladie à la prise en charge des cotisations sociales dues par les médecins peut être modulée en fonction du lieu d'installation ou d'exercice. ^{24 ( * )}

L'avenant n° 20 de la convention du 12 janvier 2005 organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie applique ces dispositions et prévoit notamment des compléments d'honoraires réservés aux médecins exerçant, sous certaines conditions, dans les zones sous-médicalisées. Son article 5 dispose que si les effets du présent avenant s'avéraient insuffisants, les partenaires conventionnels envisageraient de prendre des mesures de régulation, y compris financières, à l'égard des médecins installés dans les zones surdotées .

Ces dispositions ont provoqué une grève des internes en médecine qui ont vu dans cette mesure une atteinte au principe de la liberté d'installation garantie par l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale.

Ce mouvement de protestation a pris fin avec la conclusion d'un protocole d'accord signé par la ministre chargée de la santé et les organisations les plus représentatives des étudiants en médecine et des jeunes médecins. Ce document précise, d'une part, que les organisations signataires seront consultées par les partenaires conventionnels avant toute décision relative à la mise en oeuvre de mesures visant à réguler l'installation des médecins ; il prévoit, d'autre part, que des états généraux de la santé seront organisés à partir de janvier 2008 afin d'étudier les solutions à apporter pour réduire les effets de la crise de la démographie médicale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a modifié cet article afin de tenir des engagements pris par le Gouvernement devant les représentants des étudiants, internes, chefs de clinique et jeunes médecins.

La rédaction retenue est identique à celle régissant les relations conventionnelles des infirmiers, chirurgiens-dentistes, sages-femmes ou auxiliaires médicaux avec l'assurance maladie, telle qu'elle figure aux articles 32 et 32 bis .

Elle prévoit que toute mesure conventionnelle relative à l'installation des médecins ne peut être prise qu'après consultation des organisations représentant les étudiants et les jeunes médecins.

III - La position de votre commission

Votre commission rappelle que les difficultés liées à la démographie médicale concernent, d'une part, la réduction du nombre de médecins en activité sur l'ensemble du territoire, d'autre part, l'aggravation des inégalités territoriales d'accès aux soins.

Il n'existe pas de réponse unique pour assurer une meilleure répartition des médecins sur l'ensemble du territoire. La loi du 13 août 2004 a délégué cette compétence aux partenaires conventionnels. Elle considère qu'il est donc pertinent de leur confier des responsabilités supplémentaires dans ce domaine, car la question des règles d'installation ne peut être traitée sans l'accord des professionnels concernés.

Dans ce contexte, votre commission approuve l'organisation des états généraux de la santé qui permettront d'aborder l'ensemble des questions liées à l'organisation des soins (formation initiale, incitations à l'installation, modes d'exercice professionnel).

Elle vous propose un amendement permettant le développement d'un statut de collaborateur salarié spécifique aux médecins et susceptible de favoriser l'installation des médecins, notamment celles des généralistes, qui hésitent parfois à pratiquer l'exercice libéral.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 34 (art. L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale) Élargissement du dispositif de pénalité financière aux transporteurs sanitaires et aux entreprises de taxis

Objet : Cet article propose d'étendre aux transporteurs sanitaires le dispositif de sanctions applicables en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie à institué des pénalités financières applicables en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale pour les professionnels de santé, les assurés, les employeurs ou les établissements de santé.

Ces mesures nouvelles répondaient à une demande de la Cnam qui déplorait l'absence de sanctions intermédiaires entre un simple rappel à l'ordre et l'engagement d'une procédure contentieuse devant les juridictions ordinales ou les tribunaux des affaires de sécurité sociale.

Depuis l'instauration de ces mesures, 1 300 actions ont été engagées à l'encontre d'assurés, de professionnels de santé ou d'employeurs et quarante-huit sanctions, sous forme de pénalités financières, ont été prononcées : trente-six concernent des assurés, onze des professionnels de santé et un employeur.

Pour les professionnels de santé, les motifs de ces sanctions se rapportaient, pour huit d'entre elles, au programme national de contrôle sur les prescripteurs excessifs en matière d'utilisation de l'ordonnancier bizone. Pour les assurés, elles se fondaient sur de fausses déclarations de ressources destinées à bénéficier d'une aide du fonds de solidarité invalidité (FSI). Pour l'employeur, elle sanctionnait une fausse attestation de salaire. Le montant global de ces pénalités s'élève à 65 592 euros.

Ces actions s'inscrivent dans le cadre plus large de la politique de lutte contre les abus et les fraudes développée par l'assurance maladie. C'est ainsi qu'en 2006, 1 616 procédures pénales ont été engagées tandis que les tribunaux ont prononcé des condamnations financières dont le montant global s'élève à 2,4 millions d'euros et que 143 personnes ont été condamnées à des peines de prison. La même année, les caisses ont engagé 422 actions ordinales.

Le présent article propose de compléter la rédaction de l'article L. 162-4-14 du code de la sécurité sociale afin d'étendre ce dispositif de sanction aux transporteurs sanitaires, aux taxis et aux fournisseurs de services et de prestations.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a triplé le montant de l'amende prévue en cas d'utilisation d'un véhicule sanitaire non agréé.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve cette extension du dispositif de sanctions aux fournisseurs et autres prestataires de services, d'une part, parce qu'elle a elle-même souhaité que la liste des personnes physiques ou morales pouvant faire l'objet d'une sanction soit complétée lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 en mentionnant les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, d'autre part, parce que cette disposition s'inscrit dans une démarche plus large de maîtrise des dépenses de transports sanitaires.

Elle vous présente un amendement rédactionnel et vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 35 (art. L. 242-1, L. 322-2, L. 322-4, L. 325-1, L. 432-1, L. 711-7, L. 863-6, et L. 871-1 du code de la sécurité sociale, art. 83 et 995 du code général des impôts) Création d'une franchise sur les médicaments, les transports et les actes paramédicaux

Objet : Cet article propose la création d'une nouvelle participation forfaitaire versée par les assurés pour les dépenses de médicaments, les consultations paramédicales et les transports sanitaires.

I - Le dispositif proposé

Lors de son discours de politique générale du 3 juillet dernier, le Premier ministre a annoncé la création d'une nouvelle participation forfaitaire à la charge des assurés sous forme de franchises fractionnées, limitée par un plafond annuel par personne.

Le 31 juillet 2007, le Président de la République a précisé que cette participation forfaitaire supplémentaire aura pour objet de contribuer au financement de trois chantiers : la recherche contre la maladie d'Alzheimer, les soins palliatifs et le plan cancer. Il s'agit donc, grâce à l'apport de nouveaux financements, de poursuivre les investissements consacrés à ces dossiers prioritaires sans qu'ils soient entravés par la dégradation des comptes de l'assurance maladie.

Le présent article propose d'intégrer ce nouveau dispositif dans le code de la sécurité sociale.

Le 1° du paragraphe I complète la rédaction de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale. Cet article rassemble les dispositions relatives à la participation des usagers aux dépenses d'assurance maladie (ticket modérateur et participation forfaitaire de un euro créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie).

Il précise qu'en sus de la participation versée au titre du ticket modérateur, une franchise annuelle est laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs aux médicaments, aux transports sanitaires (hors intervention d'un véhicule d'urgence) et aux consultations paramédicales .

Le montant de cette franchise, fixé par voie réglementaire tout comme le forfait un euro, peut varier suivant les prestations visées. Selon l'exposé des motifs de l'article, « il sera demandé 50 centimes d'euros par boîte de médicament et par acte paramédical et 2 euros par transport sanitaire ». Cette franchise est due dans la limite d'un plafond annuel qui devrait être fixé à 50 euros.

Un plafond quotidien sera fixé par voie réglementaire, notamment lorsque plusieurs dépenses nécessitant le versement d'une franchise seront effectuées dans une même journée (un transport sanitaire et un achat de médicament par exemple). A titre d'exemple, ce plafond serait de 4 euros pour la participation forfaitaire applicable aux consultations médicales et aux actes de biologie.

Enfin, lorsque l'assuré bénéficie de la dispense d'avance de frais, ce qui est le cas de quasi-totalité des assurés pour les dépenses de médicaments, les sommes dues au titre de la franchise pourront être, soit récupérées lors d'une prestation à venir, soit versées directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie.

Le 2° dispense du paiement de cette franchise les assurés mineurs ou bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c).

Par ailleurs, dès lors qu'elle n'est pas expressément mentionnée, l'assurance maternité n'est pas concernée par cette mesure : les femmes enceintes sont donc exonérées de ces franchises durant les périodes légales ^{25 ( * )} .

Le 3° dispose que le régime local d'assurance maladie complémentaire du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ne peut pas prendre en charge cette nouvelle participation forfaitaire.

Le 4° prévoit les modalités de remboursement des frais de transports sanitaires afin de tenir compte de l'instauration de cette nouvelle franchise.

Le 5° étend cette franchise aux assurés relevant des régimes spéciaux.

Le 1° du A du paragraphe II précise que les contrats collectifs de prévoyance dont bénéficient les salariés du secteur privé ne peuvent pas prendre en charge cette nouvelle participation forfaitaire.

Le 2° du A dispose que le bénéfice de l'aide à l'acquisition des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels est subordonné à la condition que les contrats ainsi souscrits ne couvrent pas ces nouvelles franchises.

Le 3° du A du II prévoit que le cahier des charges des contrats responsables exclut la prise en charge de cette franchise annuelle.

Les 1° et 2° du B du II modifient la rédaction des articles 83 et 995 du code général des impôts. Les exonérations fiscales dont peuvent bénéficier les contrats responsables seront limitées aux contrats respectant le nouveau cahier des charges fixés par le présent article, c'est-à-dire aux contrats qui ne couvrent pas les sommes versées par l'assuré au titre de cette nouvelle franchise.

Le C précise que ces dispositions s'appliquent aux garanties nouvelles, reconduites ou en cours au 1 ^er janvier 2008.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement prévoyant que, chaque année, le Gouvernement présente un rapport au Parlement précisant les conditions d'utilisation des ressources tirées des franchises instituées par le présent article.

III - La position de votre commission

Lors du débat d'orientation budgétaire tenu au mois de juillet 2007, alors que le débat sur l'instauration de nouvelles franchises était ouvert, votre commission s'était prononcée en faveur d'une démarche pragmatique consistant à étendre le principe de la participation forfaitaire prévue par la loi du 13 août 2004 aux dépenses de médicaments.

Son souci était de choisir un dispositif dont la mise en oeuvre serait possible rapidement.

Le Gouvernement fait à son tour le choix du pragmatisme : les franchises sont appliquées aux dépenses de médicaments, de consultations paramédicales et de transports sanitaires, trois des postes de dépenses les plus dynamiques des dernières années.

Votre commission constate que la mise en oeuvre des franchises annuelles se fait selon un schéma identique à celui retenu pour la participation forfaitaire de un euro créée par la loi du 13 août 2004 (plafond quotidien, plafond annuel, récupération des sommes dues au titre des prestations ayant bénéficié d'une dispense d'avance de frais, encadrement des modalités de prise en charge de cette franchise par les assureurs complémentaires).

Elle souligne toutefois que la mise en oeuvre de ces franchises suppose un préalable technique : les différents systèmes d'information (pharmacies, professions paramédicales, transports sanitaires et assurance maladie) devront être techniquement adaptés à leur traitement automatisé. Ensuite, il conviendra d'organiser clairement, pour la bonne compréhension des assurés, le circuit de prélèvement de ces franchises. Par exemple, lors de l'envoi des feuilles de remboursement, il faudra indiquer précisément les prélèvements qui sont effectués au titre des différentes participations dues par l'assuré (ticket modérateur, forfait un euro, franchise) afin de limiter les réclamations.

Enfin, l'assurance maladie devra sans doute adresser à certains assurés une demande en recouvrement pour des franchises impayées. On ne peut exclure que ces démarches administratives soient parfois plus coûteuses que les sommes à récupérer.

Si elle admet le principe de la franchise en raison notamment des causes qu'elle est censée financer, votre commission s'engage à se montrer vigilante sur le respect des engagements pris par le Gouvernement.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 35 bis (art. L. 5125-23 du code de la santé publique) Conditionnement des médicaments

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, précise les obligations des pharmaciens d'officine en matière de délivrance des grands conditionnements de médicaments.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Avant 2004, les conditionnements de spécialités pharmaceutiques remboursables étaient souvent inadaptés aux posologies et durées de traitement prescrites par les médecins, notamment pour le traitement des affections de longue durée et des maladies chroniques.

La loi du 13 août 2004 a précisé que les spécialités pharmaceutiques remboursables doivent être présentées sous des formes appropriées au regard des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement de ces produits par l'assurance maladie (article L. 162-17-1-1 du code la sécurité sociale).

L'existence de nouveaux conditionnements, destinés à couvrir trois mois de traitement, devait permettre de limiter les renouvellements d'ordonnances, évitant ainsi les risques d'interruption du traitement. Dans son rapport de juin 2005, la commission des comptes estimait que cette mesure permettrait une économie de 470 millions d'euros, dont 180 sur les marges de distribution.

Depuis lors, les entreprises pharmaceutiques ont adapté leurs chaînes de production afin de commercialiser ces grands conditionnements. Or, trois ans après l'entrée en vigueur de cette mesure, cette nouvelle présentation des médicaments n'est jamais disponible dans les pharmacies d'officine.

Le présent article propose de créer l'obligation pour le pharmacien de délivrer une spécialité pharmaceutique en grand conditionnement lorsque le traitement est prescrit pour une durée d'au moins trois mois.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à la commercialisation des grands conditionnements de médicaments. Elle approuve donc cette mesure susceptible de favoriser leur distribution.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 35 ter (art. L. 861-3 du code de la sécurité sociale) Application aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire des règles relatives au parcours de soins coordonnés

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, prévoit que les contrats CMU-c ne pourront pas prendre en charge les frais provoqués par le non-respect du parcours de soins.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

A l'initiative du Sénat, les lois de financement de la sécurité sociale pour 2006 et 2007 ont modifié les droits des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) :

- d'abord, pour intégrer les règles du parcours de soins à ces contrats en prévoyant l'interdiction de prendre en charge les majorations de tarif pour non-désignation d'un médecin traitant ;

- puis, en 2007, pour appliquer la règle selon laquelle le bénéfice de la dispense de frais (tiers-payant) peut être retiré aux assurés qui refuseraient la substitution d'un médicament par un produit générique.

Or, deux ans après son adoption, la mise à la charge des assurés de la majoration de tarif pour non-respect du parcours de soins n'est toujours pas entrée en vigueur, en l'absence de publication du décret d'application.

Cette situation s'expliquerait par d'importantes difficultés techniques de mise en oeuvre : les bénéficiaires de la CMU-c étant dispensés d'avance de frais, il ne serait pas possible de récupérer les sommes dues à ce titre.

Afin d'intégrer cette obligation dans les règles des contrats de CMU-c, le présent article propose de subordonner le bénéfice de ces contrats à la désignation d'un médecin traitant . Cette nouvelle exigence devra être satisfaite lors de toute demande de souscription d'un contrat CMU-c.

Une période d'adaptation étant nécessaire, cette mesure n'entrera en vigueur qu'à compter du 1 ^er juillet 2008.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve le contenu de cet article. Elle souhaite toutefois le compléter en modifiant la prise en charge des bénéficiaires de la CMU-c arrivés en fin de droits.

Dans la législation actuelle, les assurés placés dans cette situation bénéficient d'un dispositif appelé « contrat de sortie » qui propose, à un tarif préférentiel et pour une durée d'un an, une couverture identique à celle de la CMU-c.

Votre commission vous propose un amendement supprimant ces contrats de sortie CMU-c afin de les remplacer par l'attribution, pendant un an, de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi amendé .

Article 36 (art. L .161-36-3-1 nouveau du code de la sécurité sociale) Dossier médical personnel

Objet : Cet article met en place un portail d'accès unique au dossier médical personnel (DMP). Par ailleurs, il autorise le patient à masquer certaines informations figurant dans ce dossier.

I - Le dispositif proposé

• Le dossier médical personnel (DMP) est l'un des principaux instruments conçus par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie afin d'assurer une meilleure coordination et une plus grande qualité des soins, en réduisant notamment la iatrogénie médicamenteuse ainsi que les actes redondants. Conformément aux dispositions de l'article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale, il a vocation à recueillir l'ensemble des données de santé des assurés sociaux, notamment des informations qui permettent le suivi des actes et prestations de soins.

Le deuxième alinéa de cet article précise que le dossier médical personnel est créé auprès d'un hébergeur de données de santé à caractère personnel, soumis à agrément préalable.

• Le paragraphe I du présent article insère un nouvel article L. 161-36-3-1 dans la section du code de la sécurité sociale relative au DMP. Il prévoit la mise en place d'un service unique d'accueil dématérialisé, dénommé portail du dossier médical personnel , destiné aux bénéficiaires de l'assurance maladie et aux professionnels de santé.

Ce portail d'accès internet remplira trois missions :

- permettre aux bénéficiaires de l'assurance maladie de choisir leur hébergeur de données de santé à caractère personnel ;

- donner la possibilité à ces bénéficiaires de gérer leur dossier, c'est-à-dire procéder à l'ouverture du dossier, le consulter et, le cas échéant, le compléter par les informations qu'ils souhaiteraient faire figurer dans « l'espace d'expression » qui leur est réservé ;

- donner également à ces bénéficiaires la faculté de gérer les droits d'accès des professionnels de santé à leur dossier.

Au titre de ces missions, le portail d'accès unique devra :

- assurer l'intégrité, la sécurité et la confidentialité des données inscrites dans le DMP ;

- assurer également la traçabilité des accès, afin de vérifier que les personnes consultant un DMP y ont été dûment autorisées par son titulaire ;

- enfin, garantir l'intégrité des transferts de dossiers médicaux personnels entre les hébergeurs, c'est-à-dire vérifier que le fichier informatique correspondant n'est pas altéré lorsqu'un assuré a décidé de changer d'hébergeur.

La confidentialité des données est évidemment opposable à l'administrateur du portail lui-même, qui « ne peut en aucun cas accéder aux informations contenues dans le dossier médical personnel » (dernier alinéa du nouvel article L. 161-36-3-1 du code de la sécurité sociale).

L'avant-dernier alinéa du même article prévoit la possibilité de mettre les fonctions offertes par le portail à la disposition « d'autres organismes assurant des missions de partage et d'échange de données personnelles de santé », dont la liste sera arrêtée par le ministre de la santé.

Selon l'exposé des motifs, le souhait du Gouvernement est de permettre à des structures, du type réseaux de santé, d'utiliser ce portail pour la gestion de leurs dossiers professionnels, comme par exemple le dossier communiquant en cancérologie . Le but est de permettre aux patients, aux professionnels et aux établissements de santé de bénéficier d'un point de passage unique pour l'ensemble des données partagées . Les données gérées par d'autres organismes seront amenées à converger avec celles du DMP, voire à être hébergées par le même prestataire. Cette mutualisation des moyens permettra ainsi d'obtenir des économies d'échelle importantes.

Enfin, le nouvel article L. 161-36-3-1 prévoit que le portail devra produire les statistiques nécessaires à l'évaluation du service qu'il offre. Selon les informations communiquées à votre rapporteur, cette précision vise à permettre un suivi de l'activité du portail, en ce qui concerne en particulier l'évolution du nombre de dossiers ouverts.

• Le paragraphe II du présent article modifie le premier alinéa de l'article L. 161-36-4 du code de la sécurité sociale. Celui-ci précise, en l'état actuel du droit, qu'« un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés et des conseils nationaux de l'ordre des professions de santé ainsi que du conseil supérieur des professions paramédicales, fixe les conditions d'application [du DMP] et notamment les conditions d'accès aux différentes catégories d'informations qui figurent au dossier médical personnel ».

Le 1° supprime, tout d'abord, la référence, devenue obsolète, au conseil supérieur des professions médicales, dans la mesure où cette instance a été supprimée par la loi n° 2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d'un ordre national des infirmiers.

Le 2° pose le principe selon lequel certaines informations inscrites au DMP peuvent être rendues inaccessibles par le titulaire du dossier médical personnel ou son représentant légal . Il reviendrait au décret en Conseil d'Etat de l'article L. 161-36-4 du code de la sécurité sociale de fixer les conditions de ce « droit de masquage ».

A l'appui de cette mesure, le Gouvernement invoque le droit au respect de la vie privée du patient et au secret des informations le concernant, consacré par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité des systèmes de soins, dite loi « Kouchner ».

Devant l'Assemblée nationale, la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, Roselyne Bachelot, a précisé que le dispositif proposé comporte non seulement un droit pour le patient de rendre inaccessible aux professionnels de santé une partie des informations contenues dans le DMP, mais également lui donne la possibilité de ne pas laisser apparaître qu'il a interdit l'accès à des informations. En d'autres termes, le titulaire du DMP dispose d'un droit de masquage et, également, d'un droit de « masquage du masquage » .

• Le paragraphe III modifie les termes de l'article L. 1111-8-1 du code de la santé publique ^{26 ( * )} qui a institué un identifiant de santé des patients, « utilisé pour l'ouverture et la tenue du dossier médical personnel ». Le dispositif concerne, en l'état actuel du droit, les « personnes » prises en charge par un professionnel ou un établissement de santé. Ce terme est supprimé afin de lui substituer celui de « bénéficiaires de l'assurance maladie », qui auraient donc seuls vocation à recevoir un identifiant de santé.

• Enfin, le paragraphe IV revient sur une disposition de la loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit opposable au logement et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale. Son article 35 a complété les dispositions de l'article 22-2 de la loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs, afin d'ajouter à la liste des documents qu'il est interdit aux bailleurs de demander à des candidats locataires le dossier médical personnel de ceux-ci.

Toutefois, cette règle est assortie d'une exception : le bailleur peut obtenir un accès au DMP « en cas de demande de logement adapté ou spécifique » par une personne présentant un handicap.

Dès le mois d'avril 2007, le Gouvernement avait annoncé son intention de revenir sur cette rédaction, manifestement incompatible avec le respect du principe du secret médical et avec les principes fondamentaux posés par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

La dérogation permettant au bailleur d'accéder au DMP d'un locataire handicapé demandant l'accès à un logement adapté ou spécifique serait ainsi supprimée.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux modifications mineures au texte proposé.

Elle a tout d'abord substitué, au sein du nouvel article L. 161-36-3-1 du code de la sécurité sociale, les mots « assure le contrôle et la traçabilité des accès aux dossiers médicaux personnels » aux mots « assure l'intégrité, la sécurité et la confidentialité des données ainsi que la traçabilité des accès », initialement prévus par le Gouvernement pour définir les missions du portail d'accès unique. Cette réécriture procéderait d'une remarque, tardivement prise en compte, du Conseil d'Etat, invoquant le fait que l'administrateur du portail d'accès unique sera principalement chargé d'assurer le contrôle des accès aux DMP, mais ne sera naturellement pas appelé à connaître de leur contenu.

Elle a ensuite adopté un amendement excluant le dossier pharmaceutique du champ du décret en Conseil d'Etat prévu pour la mise en place du DMP, estimant que cet instrument est d'ores et déjà opérationnel et qu'il convient donc de permettre sa mise en oeuvre sur la base d'un décret spécifique, nonobstant le fait que le dossier pharmaceutique a vocation à « alimenter » ^{27 ( * )} le DMP.

III - La position de votre commission

L'exposé des motifs du présent article précise, d'emblée, que la mesure qu'il contient « crée les conditions de mise en oeuvre du dispositif du DMP ».

On sait cependant les retards considérables accumulés à ce sujet, alors que le dossier médical personnel aurait dû être opérationnel au 1 ^er juillet dernier ^{28 ( * )} ...

La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, Roselyne Bachelot, et le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Eric Woerth ont demandé un rapport sur la question du DMP à l'inspection générale des affaires sociales (Igas), à l'inspection générale des finances (Igf) et au conseil général des technologies de l'information (CGTI), dans une optique de remise à plat .

Les premiers éléments de ce document ont été remis aux ministres le 30 octobre dernier et transmis à votre commission le 9 novembre ^{29 ( * )} . Les termes qu'il utilise pour décrire l'opération menée depuis 2004 sont d'une très grande dureté ^{30 ( * )} et confirment que le projet ne pourra pas être mené à son terme avant une dizaine d'années , avec un coût dépassant en tout état de cause largement celui annoncé initialement (qui était de plus d'un milliard d'euros sur cinq ans).

Le prérapport contient deux séries de remarques relatives à des éléments contenus dans le présent article.

Jugeant indispensable de relancer le projet, « mais méthodiquement, étape par étape, sur des bases solides et en prenant le temps qu'il faut », les auteurs estiment tout d'abord que l'appel d'offres pour désigner l'hébergeur de référence a été lancé de façon précipitée et que le cahier des charges comporte des impasses.

En l'état actuel du dossier et au terme de sa réflexion, la mission préconise donc de « ne pas donner suite » à la procédure d'appel d'offres en cours en vue de la désignation d'un hébergeur de référence.

Ensuite, le rapport préconise d'organiser la fonction d'hébergement sur la base d'un dispositif simple et lisible. Il juge en effet que le choix de l'hébergeur par le patient repose largement sur une fiction, et qu'une concurrence des hébergeurs pour conquérir des clients est susceptible d'engendrer des dérives. C'est pourquoi il est proposé de renoncer au principe de libre choix de son hébergeur par le patient et de limiter le rôle de l'Etat à :

- garantir aux patients la sécurité et le bon usage du DMP ;

- organiser en amont la concurrence en matière d'hébergement dans le cadre de règles transparentes.

Ces propos appellent une prise de position claire de la ministre de la santé afin qu'elle précise la portée exacte qu'elle souhaite donner aux dispositions du I du présent article et qu'elle indique comment elle pense pouvoir répondre aux objections formulées par la mission conjointe Igas/Igf/CGTI.

Par ailleurs, le prérapport met en relief les évolutions imposées au DMP, initialement outil mis à la disposition des médecins pour assurer une meilleure qualité des soins, devenu dossier du patient qui en a le contrôle et pourrait décider de masquer certaines des informations qu'il contient. Ce glissement fait dire aux auteurs que le masquage n'étant pas repérable, il risque d'induire le professionnel de santé en erreur.

Votre commission approuve cette remarque dont le bien-fondé n'est pas contestable : le masquage et le « masquage du masquage » portent une atteinte grave au principe même du DMP en soustrayant à la connaissance des professionnels de santé des éléments nécessaires à la réalisation de leur mission et en effaçant le fait même que ces informations aient été soustraites à leur connaissance.

On rappellera d'ailleurs que conformément à la logique visant à faire du DMP un instrument efficace d'amélioration de la qualité des soins, l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale prévoit, dans son deuxième alinéa, que le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie doit être subordonné à l'autorisation que donnera le patient, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé auxquels il a recours, d'accéder à son dossier médical personnel et de le compléter. Le professionnel de santé sera tenu d'indiquer, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, s'il a été en mesure d'accéder au dossier.

Votre commission observe également que la rédaction retenue par le Gouvernement ne prend même pas en compte les propositions nuancées du rapport Fagniez ^{31 ( * )} qui, tout en étant favorable au masquage, préconise un mécanisme d'omission partagée qui ferait du masquage une décision prise conjointement par le patient et le professionnel de santé, seul à même d'évaluer les risques qui lui sont attachés.

Pour ces motifs, votre commission vous propose de supprimer le 2° du II du présent article qui autorise le patient à rendre inaccessibles certaines informations insérées dans son DMP.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi amendé .

Article 36 bis (art. L. 161-36-4-2 du code de la sécurité sociale) Modalités de mise en oeuvre du dossier pharmaceutique

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, précise les modalités de mise en oeuvre du dossier pharmaceutique.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La loi n° 2007-127 du 30 janvier 2007 ratifiant l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique a prévu la création d'un dossier pharmaceutique. Ce dossier, ouvert pour chaque assuré, a pour objet de favoriser la coordination, la qualité, la continuité des soins et la sécurité de la dispensation des médicaments . Il doit permettre de lutter contre les risques d'iatrogénie médicamenteuse et limiter les traitements redondants. Il est alimenté par les pharmaciens, avec le consentement des assurés.

Cet article propose que les informations contenues dans le dossier pharmaceutique et utiles à la coordination des soins puissent être reportées dans le dossier médical personnel (DMP) et constituer le volet relatif au traitement médicamenteux du patient.

Il autorise donc la mise en oeuvre du dossier pharmaceutique, expérimenté dans six départements depuis le 15 mai 2007, sans qu'il subisse les conséquences des retards pris dans la définition et le développement du DMP. Un décret fixera les conditions d'application de ce texte.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à ce dossier pharmaceutique qui devrait apporter sa contribution à la lutte contre l'iatrogénie médicamenteuse responsable de 130 000 hospitalisations chaque année.

Elle souhaite néanmoins attirer l'attention des maîtres d'oeuvre sur la nécessité de s'assurer de sa compatibilité technique avec le futur DMP.

Sous cette réserve, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 37 (art. L. 172 nouveau et L. 322-3 du code de la sécurité sociale et art. L. 732-10 et L. 732-12 du code rural) Dispositions diverses visant à l'harmonisation des prestations de maladie et de maternité entre les différents régimes de sécurité sociale

Objet : Cet article vise à améliorer la coordination des règles entre les régimes sociaux en matière de maladie et de maternité.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a pour objet principal d'introduire un principe de coordination entre tous les régimes obligatoires de sécurité sociale pour le risque maladie-maternité. Au passage, il est proposé d'améliorer le congé maternité des femmes chefs d'entreprise et des agricultrices, ainsi que de donner une nouvelle définition des conditions de prise en charge des patients atteints d'affections de longue durée (ALD) ne figurant pas sur la liste prévue à cet effet.

Le paragraphe I propose d'insérer un nouvel article L. 172-1-A au sein de la section 3 du chapitre II du titre VII du livre I ^er du code de la sécurité sociale.

Ceci conduit à rappeler que la coordination entre les régimes sociaux s'est construite de façon parcellaire et progressive. Aujourd'hui encore, les dispositions en vigueur se limitent à l'assurance invalidité (article L. 172-1 du code de la sécurité sociale). Par conséquent, faute d'une base légale appropriée, seules des coordinations ponctuelles ont pu être mises en place entre certains régimes. C'est le cas entre le régime général et les régimes spéciaux, sur la base des articles D. 172-1 et suivants du même code. Il en va de même pour la coordination entre le régime agricole et les autres régimes, codifiée aux articles R. 172-1 et suivants.

Deux raisons majeures expliquent que le Gouvernement propose de se doter désormais d'une base légale pour généraliser la coordination entre les régimes :

- d'une part, le souci de prendre en compte la plus grande fréquence des changements de régimes liée à une mobilité professionnelle accrue des assurés sociaux ;

- d'autre part, le caractère pour le moins insuffisant du droit français par rapport au droit communautaire qui coordonne l'ensemble des régimes nationaux des travailleurs migrants sur la base des articles 18 et 38 du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté.

Le nouvel article L. 172-1-A qu'il est proposé d'insérer dans le code de la sécurité sociale pose donc le principe d'une coordination inter régimes globale en matière d'assurance maladie et maternité - paternité. Pour l'ouverture du droit aux prestations en nature ou en espèces, il sera tenu compte des périodes d'affiliation, d'immatriculation, de cotisation ou de travail effectuées quel que soit le régime d'affiliation. Le texte renvoie, pour plus de précisions, à un décret en Conseil d'Etat.

Le paragraphe II propose d'améliorer la couverture maternité des professionnelles indépendantes, en modifiant à cet effet les dispositions de l'article L. 613-19 du code de la sécurité sociale. Le changement apporté est ici essentiellement rédactionnel. Il est prévu que, lorsqu'elles cessent toute activité professionnelle, ces assurées reçoivent une indemnité journalière forfaitaire « pendant une durée minimale, dont une partie doit immédiatement précéder la date présumée de l'accouchement ». L'intervention d'une mesure réglementaire sera donc nécessaire. L'exposé des motifs précise à ce sujet que « le Gouvernement prévoit d'allonger de quatorze jours la durée de leur congé maternité. »

Le paragraphe III propose de réécrire l'intégralité des dispositions de l'article L. 732-12 du code rural pour prolonger, en l'alignant sur le régime général, la durée durant laquelle les agricultrices peuvent se faire remplacer dans les travaux de l'exploitation en cas de grossesse multiple.

Le paragraphe IV propose de compléter l'article L. 732-10 du même code de manière à accorder aux non-salariées agricoles le bénéfice d'une allocation de remplacement pour congé de maternité dès le premier jour d'arrêt de travail. Cette disposition concerne les personnes pour lesquelles est reconnue une grossesse pathologique liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol (DES). Ce médicament était un oestrogène de synthèse, destiné aux femmes présentant un risque d'accouchement prématuré. Sa commercialisation a été arrêtée en France en 1978, après qu'un certain nombre d'anomalies génitales ont été rapportées chez les enfants de mères ayant pris du DES.

Le paragraphe V propose enfin de réécrire le 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, relatif à la limitation de la participation de l'assuré. Il y est fait aujourd'hui référence au cas de figure d'un bénéficiaire reconnu par le contrôle médical, atteint d'une affection non inscrite sur la liste des ALD et comportant un traitement prolongé, ainsi qu'une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Il est proposé de remplacer cette rédaction, au demeurant assez large, par deux conditions cumulatives. Il faudra désormais :

- que le bénéficiaire soit reconnu atteint, ou bien par une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des ALD, ou bien par plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

- en outre, cette ou ces affections devront nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La modification envisagée est d'ordre technique. L'exposé des motifs du projet de loi en souligne la nécessité en ces termes : « Il s'agit d'une actualisation de la base légale des conditions de prise en charge des patients atteints d'affections de longue durée non inscrites sur la liste des affections de longue durée, dont la rédaction est ancienne (1968). La rédaction actuelle ne prend pas en compte les impératifs de maîtrise de la dépense et est, de ce fait, difficile à concilier avec les outils et objectifs développés ces dernières années. Par ailleurs, cette rédaction rend impossible toute modification réglementaire. Il est donc nécessaire de moderniser ce dispositif. La proposition consolide les pratiques actuelles du contrôle médical sans modifier les conditions actuelles d'accès des bénéficiaires à ces dispositifs de prise en charge. »

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à l'unanimité un amendement du Gouvernement ayant pour objet d'étendre aux femmes non salariées, ainsi qu'aux praticiennes et auxiliaires médicales conventionnées, les mêmes dispositions que celles destinées aux exploitantes agricoles, en cas de grossesse pathologique liée à l'exposition in utero au DES.

III - La position de votre commission

Votre commission partage le souci d'améliorer la coordination entre les régimes sociaux. Elle approuve également l'amélioration apportée en matière de prise en charge de grossesses pathologiques liées au Distilbène.

En conséquence, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 38 (art. L. 165-5 du code de la sécurité sociale) Déclaration des produits et prestations remboursables

Objet : Cet article vise à renforcer les obligations qui incombent aux fabricants et aux distributeurs de dispositifs médicaux.

I - Le dispositif proposé

Les produits et prestations remboursables, communément appelés dispositifs médicaux, constituent une catégorie de produits de santé moins connue et moins encadrée que les médicaments. Selon la définition proposée par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, ils regroupent :

- les dispositifs médicaux à usage individuel ;

- des tissus et cellules issus du corps humain ;

- des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 ;

- des prestations de services et d'adaptation associées.

Sommairement, cette catégorie rassemble aussi bien les greffons humains que les pansements, les différentes catégories de prothèses, les lits médicaux, les appareils auditifs correcteurs de surdité, les implants de réfection de paroi incluant des dérivés d'origine animale ou les fauteuils roulants pour personnes handicapées.

Leur remboursement par l'assurance maladie est subordonné à l'inscription sur une liste établie par la commission de l'évaluation des produits et prestations (CEPP), rattachée à la HAS.

Ces dispositifs médicaux peuvent être inscrits sur la liste de remboursement soit sous leur nom de marque, ou nom commercial, soit par description générique.

Comme pour les médicaments, leur prix est fixé par le comité économique des produits de santé (CEPS), soit par convention avec les fabricants, soit par défaut. Le tarif tient compte du service rendu, de l'amélioration éventuelle de celui-ci, des tarifs et des prix des produits ou prestations comparables, des volumes de vente prévus ou constatés et des conditions d'utilisation.

Enfin, les fabricants et les distributeurs de ces produits doivent déclarer chaque année à l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) les volumes vendus et le chiffre d'affaires pris en charge par l'assurance maladie.

Or, ces dispositions ne suffisent plus pour assurer la régulation de ce secteur, en forte croissance depuis plusieurs années (7 % en 2006). En effet, seule l'inscription d'un produit ou prestation sous son nom de marque nécessite de recourir à l'avis de la CEPP. Aucune obligation n'est imposée aux produits sous description générique. Ainsi que le souligne l'exposé des motifs, « les fabricants auto-inscrivent leur produit dès lors qu'ils estiment que celui-ci répond à la description générique mentionnée sur la liste ». Par ailleurs l'obligation de déclaration des ventes prévue à l'article L. 165-5 n'étant assortie d'aucune sanction, elle n'est pas respectée par les fabricants : « compte tenu de l'hétérogénéité des produits et de la comptabilité des entreprises, les industriels soutiennent qu'il leur est impossible de répondre correctement à cette mesure ».

Le présent article propose de modifier les conditions d'accès aux remboursements des produits sous description générique et de mettre en oeuvre de nouveaux modes de régulation.

Tous les produits et prestations devront désormais faire l'objet d'un avis de la CEPP avant de pouvoir être inscrits sur la liste des produits remboursables. L'obligation est donc étendue aux produits sous description générique. Toute modification affectant un produit devra faire l'objet d'une nouvelle déclaration.

Cette obligation s'applique à tous les fabricants , et non plus comme dans la rédaction précédente, à ceux dont le chiffre d'affaires annuel est supérieur à 760 000 euros.

Une sanction est prévue en cas de défaut de déclaration. Son montant, fixé par l'Afssaps, ne peut être supérieur à 5 % du chiffre d'affaires réalisé en France par le fabricant ou le distributeur pour le ou les produits considérés. La pénalité est recouvrée par les Urssaf.

Ces dispositions s'appliqueront à compter du 1 ^er janvier 2009.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a modifié la rédaction du texte afin d'écarter tout risque de vide juridique dans le régime de déclaration des produits et prestations remboursables entre l'entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et le 1 ^er janvier 2009, date d'entrée en vigueur du nouveau dispositif.

III - La position de votre commission

La mission d'information sur la mise sur le marché des médicaments, conduite par votre commission en 2006, n'avait pas eu l'occasion d'élargir ces travaux aux produits et prestations remboursés, mais les auditions de l'Afssaps et la HAS auxquelles elle avait procédé avaient laissé effectivement apparaître des dysfonctionnements dans la gestion de ce secteur. ^{32 ( * )}

En conséquence, elle approuve le renforcement des modes de régulation des produits et prestations et vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 39 (art. L. 5125-3 à L. 5125-8, art. L. 5125-10 à L. 5125-15 et art. L. 5511-5 du code de la santé publique) Restructuration du réseau des officines de pharmacie

Objet : Cet article fixe des règles plus contraignantes en matière de création d'officines de pharmacie tout en favorisant les possibilités de transferts et de regroupements.

L'objectif, clairement énoncé dans l'exposé des motifs, est de permettre au réseau existant de pharmacies de se restructurer et de conserver, voire d'améliorer, leurs marges, notamment en restreignant l'accès de nouveaux entrants. Ce processus constitue un préalable indispensable à une politique réellement efficace de réduction du coût du médicament.

I - Le dispositif proposé

1. La modification des seuils d'ouverture des officines de pharmacie

• En l'état actuel du droit, l'article L. 5125-11 du code de la santé publique fixe des seuils de création des officines de pharmacie différenciés en fonction du niveau de population de la zone concernée.

Dans les communes de 30 000 habitants et plus , une création n'est autorisée que lorsque le nombre d'habitants par pharmacie, y compris la nouvelle, est égal ou supérieur à 3 000. Il n'est délivré qu'une licence par tranche entière de 3 000 habitants recensés dans les limites de la commune.

Dans les communes dont la population est d'au moins 2 500 habitants mais inférieure à 30 000 , une création n'est possible que si ce ratio est égal ou supérieur à 2 500. Une licence est délivrée par tranche entière de 2 500 habitants recensés dans les limites de la commune.

Dans les communes de moins de 2 500 habitants dépourvues de pharmacie et dont la population n'a pas été ou n'est plus prise en compte pour une création d'officine dans une autre commune, une création peut être accordée dans une zone géographique constituée d'un ensemble de communes voisines, si sa population globale est au moins égale à 2 500 habitants.

Aucune création n'est possible dans les communes dont la population est inférieure à 2 500 habitants lorsqu'au moins une officine est installée sur leur territoire ou si leur population a déjà été prise en compte pour la création d'une officine dans une autre commune.

• Le dispositif proposé par le présent article emporte quatre conséquences majeures :

- le paragraphe VIII , qui procède à une réécriture complète de l'article L. 5125-11 du code de la santé publique, substitue à la notion de seuils démographiques pour la création d'une officine une notion de seuils démographiques pour l'ouverture d'une officine ; celle-ci recouvre de plein droit les opérations de regroupements et de transferts et, à titre dérogatoire, les opérations de créations ;

- il ressort de la lecture combinée des paragraphes VIII et XI (3°), ce dernier complétant l'article L. 5125-15 du même code, qu'en matière d'ouverture de pharmacie la priorité est accordée, en premier lieu , aux regroupements d'officines, qui sont pris en compte pour les calculs de seuils mais auxquels ces seuils ne sont pas opposables, puis, en second lieu , aux transferts, auxquels les seuils sont opposables ;

- les créations d'officines sont sévèrement encadrées ; dans l'immédiat, et jusqu'au 1 ^er janvier 2010, aucune ouverture d'officine par voie de création ne sera autorisée (deuxième alinéa du paragraphe XII ) ; aux termes de ce moratoire de deux ans, qui vise à permettre aux pharmaciens de monter leurs dossiers de transfert et de regroupement et aux préfectures de les instruire, les procédures de création pourront à nouveau être engagées, mais elles ne devront dorénavant concerner, sous les conditions de seuils indiquées ci-après, que les communes dépourvues d'officines , ainsi que les zones d'aménagement du territoire (zones franches urbaines, zones urbaines sensibles, zones de redynamisation urbaine et zones de revitalisation rurale) ; toutefois, même dans ces territoires, une création ne pourra être autorisée qu' à la condition expresse qu'aucune ouverture ne soit intervenue , soit sous forme de regroupement, soit sous forme de transfert au cours de la période qui sépare la date à partir de laquelle les conditions de seuil ont été remplies et la date de réception de la demande de création par le préfet ; en tout état de cause, cette période ne pourra pas être inférieure à deux ans (paragraphe VIII - dernier alinéa de l'article L. 5125-11) ;

- les seuils démographiques sont à la fois simplifiés et renforcés ( paragraphe VIII - trois premiers alinéas de l'article L. 5125-11).

En ce qui concerne ce dernier point, en effet, les critères d'ouverture d'une officine sous forme de transfert ou, à titre dérogatoire, de création, sont dorénavant fondés sur le constat que la commune a plus ou moins de 2 500 habitants et qu'elle est, ou non, déjà pourvue d'une pharmacie :

- aucune ouverture d'officine n'est plus possible dans les communes de moins de 2 500 habitants , sauf dans celles où il existait une pharmacie ayant définitivement cessé son activité et dont la zone de chalandise était supérieure à 2 500 habitants ;

- l'ouverture d'une officine est toujours possible dans les communes dont la population est égale ou supérieure à 2 500 habitants, dès lors qu'elles sont dépourvues de pharmacie ;

- dans les communes de 2 500 habitants et plus où il existe au moins une pharmacie, l'ouverture d'une nouvelle officine est possible à raison d'une par tranche entière supplémentaire de 3 500 habitants ^{33 ( * )} (aucun régime particulier n'étant prévu pour les communes dont la population est égale ou supérieure à 30 000 habitants).

• Ce dispositif nécessite plusieurs adaptations de la législation existante au sein du code de la santé publique :

- l'article L. 5125-5, qui fixe les ordres de priorité dans l'examen des demandes d'ouverture et place en tête, aujourd'hui déjà, les regroupements, puis les transferts et, enfin, les créations, peut être allégé ; la référence aux créations d'officine est purement et simplement supprimée dans la mesure où elles constituent dorénavant une forme dérogatoire d'ouverture de pharmacie dont la mention n'apparaît plus pertinente, puisqu'elles passent implicitement après les regroupements et les transferts ( paragraphe III ) ;

- l'article L. 5125-10, qui indique que les seuils de population sont établis à partir des résultats du dernier recensement général ou des recensements complémentaires, est complété afin qu'il soit précisé que les chiffres pris en compte sont ceux publiés au Journal officiel ( paragraphe VII ) ;

- l'article L. 5125-12, qui renvoie à un arrêté préfectoral la définition de la zone de chalandise des officines présentes dans les communes de moins de 2 500 habitants, est abrogé, dans la mesure où la possibilité d'ouverture de nouvelles pharmacies dans ces communes est, en pratique, supprimée ( paragraphe VIII bis ) ;

- enfin, l'article L. 5125-13, qui concerne les départements d'Alsace-Moselle et la Guyane, est modifié afin de tenir compte de la disparition du seuil de 3 000 habitants qui s'appliquait jusqu'à présent dans les communes dont la population est égale ou supérieure à 30 000 habitants ( paragraphe IX ).

Par ailleurs, les paragraphes VI et VI bis procèdent à l'abrogation de l'article L. 5125-8 et à la suppression des références faites à cet article dans le code de la santé publique. La disposition abrogée fixe des critères de nationalité et de diplômes pour la création ou le rachat d'une officine.

2. Les règles applicables aux transferts d'officine

Le présent article (notamment son paragraphe X ) modifie les dispositions de l'article L. 5125-14 du code de la santé publique relatives aux modalités de transferts des officines, d'une part en vue de les faciliter , d'autre part afin de tirer les conséquences des changements de seuils démographiques.

• Le premier alinéa de l'article L. 5125-14 prévoit aujourd'hui que le transfert d'une officine de pharmacie peut s'effectuer au sein de la même commune, dans une autre commune du même département ou, pour la région d'Ile-de-France, dans une autre commune de cette région. La faculté de quitter son département d'origine n'est ainsi offerte qu'aux pharmaciens de la région parisienne, et encore à condition de ne pas sortir des limites administratives de celle-ci.

Le projet de loi de financement ouvre les possibilités de transfert vers toutes les communes de tous les départements et supprime ainsi toute restriction dans le lieu d'implantation (1° du paragraphe X ).

Le paragraphe II du présent article adapte donc la rédaction de l'article L. 5125-4 du code de la santé publique afin de généraliser la procédure actuellement en vigueur en Ile-de-France, en prévoyant que, dans le cas d'un transfert d'un département à un autre, la licence d'officine est délivrée par décision conjointe des préfets des deux départements.

• Les règles de transfert d'officine sont également assouplies en ce qui concerne le délai dans lequel une pharmacie peut être transférée.

En l'état actuel du droit, l'article L. 5125-7 prévoit qu'une officine créée ou transférée depuis moins de cinq ans ne peut faire l'objet d'une cession totale ou partielle ni être transférée ou faire l'objet d'un regroupement. Une officine issue d'un regroupement ne peut pas non plus être transférée avant l'expiration du même délai.

Il existe deux exceptions à cette règle :

- le cas de force majeure constaté par le préfet ;

- les personnes physiques ou morales détenant une partie du capital social et des droits de vote d'une société d'exercice libéral de pharmaciens d'officine, au titre des 1° à 4° de l'article 5 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de société des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé.

Le paragraphe V (1°) ajoute à l'interdiction de cession, de transfert ou de regroupement une troisième exception , cette fois au bénéfice des sociétés financières de professions libérales , prévues par l'article 32 de la loi n° 2001-1168 du 11 décembre 2001 portant mesures urgentes de réformes à caractère économique et financier.

• Le transfert d'une officine vers une autre commune est d'ores et déjà soumis à des conditions tenant, d'une part, à un niveau satisfaisant d'équipement de la commune de départ en officines de pharmacie, d'autre part, au respect des seuils démographiques de création dans la commune d'arrivée.

En d'autres termes, le transfert d'une officine vers une autre commune est possible si la commune d'origine possède un nombre de pharmacies excédant celui autorisé par les seuils démographiques en vigueur, situation qui peut se présenter pour des motifs historiques (la législation ayant été par le passé moins rigoureuse). Le transfert n'est, en revanche, pas possible lorsqu'il aboutirait à une situation de sous-densification de la commune d'origine en officines au regard de ces règles de seuil.

Ces principes sont adaptés afin de tenir compte des nouveaux seuils définis à l'article L. 5125-11 pour l'ouverture des pharmacies (2° du paragraphe X ).

Le transfert est ainsi possible depuis la commune d'origine aux conditions suivantes :

- si cette commune n'a qu'une seule pharmacie (l'officine transférée), le transfert n'est autorisé que si, parallèlement, la commune compte moins de 2 500 habitants ;

- si la commune possède plusieurs pharmacies sur son territoire, le transfert est autorisé dès lors que le nombre d'habitants par pharmacie supplémentaire (au-delà de la première) est inférieur à 3 500.

En ce qui concerne la commune d'implantation, celle-ci doit évidemment remplir les conditions d'accueil d'une nouvelle pharmacie, conformément aux règles fixées par l'article L. 5125-11 dans sa nouvelle rédaction.

• Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 5125-14 précise, in fine , que, par dérogation aux règles énoncées ci-dessus, le transfert d'une officine originellement implantée dans une zone franche urbaine, une zone urbaine sensible ou une zone de redynamisation urbaine ne peut être accordé « lorsqu'il aurait pour effet de compromettre l'approvisionnement normal en médicaments de la population » de ladite zone.

Tout en desserrant les contraintes qui pesaient sur les transferts, le présent projet de loi instaure cependant un garde-fou essentiel en généralisant le motif de refus, pouvant être opposé à un transfert, fondé sur le risque qu'il compromette l'approvisionnement nécessaire de la population en médicaments .

Ce principe serait inséré à l'article L. 5125-3 ^{34 ( * )} (1° du paragraphe I du présent article) et rappelé, dans les mêmes termes, en conclusion de la liste des conditions fixées à la réalisation des transferts par l'article L. 5125-14 (2° du paragraphe X ).

Parallèlement, le cas spécifique des zones d'aménagement du territoire continuerait d'être inscrit à la fin de cet article et serait complété par la référence aux zones de revitalisation rurale (3° du paragraphe X ).

3. Les règles applicables aux regroupements d'officines

Le paragraphe XI du présent article modifie les dispositions de l'article L. 5125-15 du code de la santé publique relatives aux modalités de regroupement des officines, d'une part en vue de les faciliter , d'autre part afin de les favoriser et d'en faire l'instrument privilégié de restructuration du secteur pharmaceutique .

• Les deux premiers alinéas de l'article L. 5125-15 prévoient aujourd'hui que plusieurs officines situées dans une même commune peuvent être regroupées en un lieu unique, à la demande de leurs titulaires. Le lieu de regroupement de ces officines est l'emplacement de l'une d'elles ou un lieu nouveau situé dans la même commune.

Le présent projet de loi supprime les limitations actuelles, en autorisant des regroupements entre officines qui ne sont pas situées dans la même commune . Le regroupement devra être effectué dans la commune d'une des pharmacies concernées. La faculté de choisir un nouveau lieu d'implantation sur le territoire de la commune de regroupement est maintenue (1° et 2° du paragraphe XI ).

Deux précisions, également applicables aux transferts, sont apportées aux conditions de regroupement d'officines :

- les regroupements ne peuvent être accordés que s'ils n'ont pas pour effet de compromettre l'approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier d'origine (1° du paragraphe I - article L. 5125-3) ;

- dans le cas d'un regroupement d'officines de pharmacie d'un département à un autre, la licence est délivrée par décision conjointe des représentants de l'Etat dans les départements concernés ( paragraphe II - article L. 5125-4).

• Les règles de regroupement d'officines sont également assouplies en ce qui concerne le délai dans lequel des pharmacies peuvent être regroupées.

On a vu précédemment qu'en application de l'article L. 5125-7, une officine créée ou transférée depuis moins de cinq ans ne peut faire l'objet d'une cession totale ou partielle ni être transférée ou faire l'objet d'un regroupement. Une officine issue d'un regroupement ne peut pas non plus être transférée avant l'expiration du même délai.

Les seules exceptions à cette règle sont le cas de force majeure constaté par le préfet et les pharmacies structurées en sociétés d'exercice libéral de pharmaciens d'officine.

Comme en matière de transfert, le 1° du paragraphe V propose une troisième dérogation au profit des sociétés de participations financières de professions libérales, qui pourront ainsi opérer des regroupements, même si elles ont été créées ou transférées depuis moins de cinq ans.

• Afin de favoriser les regroupements et d'en faire un instrument efficace de restructuration du secteur pharmaceutique, le projet de loi initial prévoyait le gel pendant dix ans des licences d'officine, dans les communes d'origine des pharmacies regroupées ainsi que dans la commune de regroupement, même dans le cas où les nouvelles conditions de seuil fixées à l'article L. 5125-11 permettraient, en principe, une nouvelle ouverture de pharmacie dans l'une ou l'autre de ces communes (3° du paragraphe XI ). Le but est d'empêcher qu'une pharmacie concurrente ne vienne s'installer dans la commune de regroupement, mais aussi à l'emplacement libéré, et compromette ainsi l'équilibre économique des pharmacies regroupées.

Ce point a toutefois été profondément remanié par l'Assemblée nationale, qui en a précisé la rédaction et a modifié substantiellement la durée du gel des licences libérées ^{35 ( * )} .

4. Mesures diverses et date d'entrée en vigueur du dispositif

Le présent article contient, par ailleurs, diverses dispositions visant à corriger ou à compléter des rédactions d'articles du code de la santé publique relatifs aux pharmacies :

- le 2° du paragraphe I précise le libellé de l'article L. 5125-3 afin qu'il contienne une référence au service d'urgence que les pharmacies doivent assurer en-dehors des heures normales d'ouverture ;

- le paragraphe IV propose une rédaction moins lourde de l'article L. 5125-6 qui donne au préfet le pouvoir d'assortir l'octroi d'une licence d'officine de conditions tenant à l'emplacement de l'établissement ;

- le 2° du paragraphe V modifie les dispositions de l'article L. 5125-7 relatives à la caducité des licences d'officine et substitue à la notion de fermeture celle de cessation définitive d'activité entraînant automatiquement la remise de la licence au préfet ; l'intérêt de cette nouvelle rédaction est notamment de mettre un terme à des pratiques consistant à laisser formellement ouvertes des officines qui n'ont en fait plus d'activité dans un but strictement spéculatif, afin d'attendre le moment opportun pour les céder ; la cessation d'activité non déclarée sera réputée définitive au terme d'une durée de douze mois et sera constatée par arrêté préfectoral ;

- le paragraphe XI bis étend ce nouveau dispositif de définition de la cessation d'activité d'une officine à la collectivité territoriale de Mayotte (article L. 5511-5).

Enfin, le paragraphe XII (premier alinéa) précise que le présent article s'applique aux demandes de création, de transfert ou de regroupement reçues par les préfets après le 1 ^er janvier 2008.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a grandement amélioré la rédaction de cet article et en a précisé utilement la portée, qui restait parfois floue dans le projet du Gouvernement.

Sur le fond, elle a remanié les règles de gel des licences des officines regroupées . Aux termes du dispositif qu'elle a adopté :

- les licences libérées et les effectifs de population attachés à ces licences seraient prises en compte uniquement au titre de la commune où s'effectue le regroupement d'officines (et pas de la ou des communes d'origine lorsqu'elles sont différentes de la commune où le regroupement s'opère) ;

- l'interdiction d'usage des licences des officines disparues à la suite d'un regroupement ne s'appliquerait qu'aux regroupements opérés au sein d'une même commune ou dans des communes limitrophes. Au-delà de ce périmètre, les problèmes de concurrence se posent, en effet, avec une moindre acuité ; il n'y aurait donc pas lieu, selon l'Assemblée, d'appliquer ce dispositif de protection des regroupements ;

- alors que le projet de loi prévoyait que le gel cesse quoiqu'il en soit au bout de dix années, la rédaction modifiée dispose qu'il appartiendra au préfet d'y mettre fin expressément par voie d'arrêté ;

- le préfet ne pourrait mettre fin au gel qu'à l'expiration d'un délai de cinq ans . Selon l'Assemblée, cette durée est suffisante pour conforter les officines issues d'un regroupement et permet de satisfaire un besoin éventuel de transfert ou de création d'officine dans une commune soumise à une forte croissance démographique ;

- le préfet ne pourrait en tout état de cause mettre fin au gel que si l'approvisionnement en médicaments de la population, résidente de la commune ou du quartier où les licences d'officine sont gelées (commune de regroupement), se révélait compromis ou s'il ne pouvait plus être répondu de manière optimale à ses besoins en médicaments. La fin du gel ne pourrait être déclarée qu'après avis des syndicats représentatifs de la profession et du conseil compétent de l'ordre des pharmaciens.

Le Gouvernement ne s'est pas déclaré hostile à l'économie de ce dispositif ; pour autant il n'a pu obtenir de l'Assemblée qu'elle rétablisse à dix ans, au lieu de cinq, le délai de gel des licences.

III - La position de votre commission

Votre commission soutient les choix du Gouvernement que traduit cet article et partage le souhait de l'Assemblée nationale de limiter à cinq ans la période de gel des licences d'officine en cas de regroupement.

Elle présente six amendements de portée essentiellement rédactionnelle pour :

- rétablir le deuxième alinéa de l'article L. 5125-5, dont les dispositions ont été considérées, à tort, comme obsolètes par l'Assemblée nationale (3° du paragraphe III). Les créations d'officine resteront possibles à partir de 2010, dans certains cas limitativement énumérés. Il est donc nécessaire de conserver dans le code de la santé publique les dispositions relatives à l'ordre dans lequel sont satisfaites les demandes de créations lorsqu'il en est présenté plusieurs concernant la même commune ;

- préciser les zones d'aménagement du territoire, dans lesquelles les créations d'officine resteront possibles aux termes du moratoire de deux ans, directement dans l'article L. 5125-11 plutôt que par renvoi à une autre disposition du code de la santé publique ; cet amendement en appelle un autre, de coordination, dans le second alinéa du paragraphe XII.

- corriger une erreur matérielle : tel qu'il a été rédigé dans le projet de loi initial, le texte du 1° du paragraphe X autorise les transferts d'officine vers une autre commune d'un autre département, mais pas vers une commune du même département, ce qui est incohérent et n'était évidemment pas l'intention du Gouvernement ;

- enfin, supprimer, par deux fois, la répétition inutile du principe selon lequel un « transfert ne doit pas avoir pour effet de compromettre l'approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier d'origine » ; ce principe serait fixé une fois pour toutes à l'article L. 5125-3 du code de la santé publique.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié .

Article 40 (article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001) Montant pour 2008 de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés

Objet : Cet article aménage les compétences du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et fixe à 301 millions d'euros sa dotation pour 2008.

I - Le dispositif proposé

Le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) est issu de la fusion du fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) et du fonds de modernisation des établissements de santé (FMES).

Cette fusion voulait simplifier le dispositif de financement complémentaire que constituent les fonds et recentrer leur mission sur l'accompagnement financier de la modernisation sociale et technique des établissements de santé publics et privés. Le FMESPP est géré par la Caisse des dépôts et consignations et financé par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie.

Depuis sa création, le FMESPP, qui est conçu comme un instrument destiné à financer les dépenses d'investissements et de fonctionnement des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire, a vu ses missions évoluer.

Outre sa participation aux dépenses précitées, il peut également prendre en charge le financement :

- des contrats d'amélioration des conditions de travail ayant fait l'objet d'un accord négocié entre les responsables d'établissements et les organisations syndicales ;

- des actions de modernisation sociale ;

- des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements de santé engagés dans des opérations de recomposition et de modernisation.

Il finance par ailleurs les missions créées dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » : la mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH), la mission tarification à l'activité (MT2A) et la mission nationale d'appui à l'investissement (MAINH).

En millions d'euros	2005	2006	2007	2008*
MT2A	5,30	3,65	3,65	3,65
MAINH	7,72	11,69	11,70	11,68
MEAH	18,15	28,40	25,20	22,73
Source : annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
* prévisions

Le paragraphe I modifie la rédaction de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 afin de préciser et d'élargir les missions confiées au FMESPP.

Le 1° autorise le fonds à participer au financement des dépenses d'investissement d'établissements hospitaliers de coopération transfrontalière, sous réserve que ce projet ait fait l'objet d'un accord avec le gouvernement français.

Selon l'exposé des motifs, « cette disposition trouvera une première application dès 2008 pour honorer les engagements de la France dans le cadre du projet de création de l'hôpital franco-catalan de Puigcerda . », établissement qui prendra la forme d'un groupement européen de coopération territoriale (GECT) défini par le règlement n° 1082/2006 du Parlement européen et du conseil du 5 juillet 2006.

Le 2° simplifie le dispositif d'affectation des crédits. La nouvelle rédaction permet de répartir les crédits en fonction des besoins exprimés et non plus en fonction d'une enveloppe régionale.

Le paragraphe II fixe à 301 millions d'euros le montant de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du fonds pour 2008.

Suivi du FMESPP depuis 2000
(en millions d'euros)
	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008*
Dotation	45,7	121,9	205,8	244	450	470	405	327	376	301
Dotation cumulée au fonds	45,7	167,6	327,7	571,7	1 021,7	1 491,7	1 896,7	2 223,7	2 599,7	2 900,7
Consommation annuelle	0	17,2	81,7	247,3	374,1	458,5	406,1	274,8	nd
Consommation de crédits cumulés	0	17,2	98,9	346,2	720,3	1 178,8	1 584,9	1 844,6	nd
Taux de réalisation annuelle			39,7 %	101,4 %	83,1 %	97,6 %	100,3 %	84,0 %	nd
Taux de réalisation cumulée			30,2 %	60,6 %	70,6 %	79,1 %	83,8 %	83,0 %	nd
Solde cumulé						312,9	311,8	379,1	nd
Source : DHOS/CDC - Annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
* prévisions

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel.

III - La position de votre commission

Votre commission prend acte de la nouvelle rédaction proposée pour l'article 40 de la loi de financement pour 2001 destinée à préciser les compétences du FMESPP.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 41 (art. L. 161-45 du code de la sécurité sociale) Contribution financière des établissements de santé à la Haute Autorité de santé

Objet : Cet article modifie les modalités de versement de la contribution financière due, à l'occasion de la procédure de certification, par les établissements de santé à la Haute Autorité de santé.

I - Le dispositif proposé

Créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, la Haute Autorité de santé a notamment repris dans ses missions celles qui incombaient précédemment à l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes). Dans ce cadre, elle établit et met en oeuvre les procédures de certification des établissements de santé ainsi que des groupements de coopération sanitaire, des réseaux de santé et des installations de chirurgie esthétique.

En application du 7° de l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale, une contribution financière est due à la HAS par ces structures au titre de chacun de leurs sites d'implantation donnant lieu à certification . Les montants de cette contribution sont fixés par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ils ne peuvent être inférieurs à 2 500 euros, ni supérieurs à 55 000 euros. Cette contribution est exigible dès la notification de la date de la visite de certification. Elle est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l'Etat.

Les contributions des établissements de santé au titre de leur certification représentent une ressource non négligeable de la HAS : autour de 9 millions d'euros par an , soit près du quart des recettes prévisibles en 2007 et 2008.

Recettes de la HAS (selon les comptes financiers)
(en euros)
	2005	2006	2007 (p)	2008 (p)
Subvention de l'Etat	8 849 790	6 111 534	1 000 000	2 500 000
Dotation de l'assurance maladie	19 620 913	19 299 580	2 000 000	5 000 000
Fraction de 10% des taxes sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques	21 000 000	20 700 000	19 646 673	19 600 000
Redevance des industries	4 243 500	4 466 025	4 243 500	4 200 000
Contribution des établissements pour la certification	9 222 600	9 477 590	8 860 000	8 860 000
Divers (produits financiers et ressources affectées)	352 236	1 163 930	200 000	0
TOTAL	63 289 039	61 218 659	35 950 173	40 160 000
Source : annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'article 60 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a apporté une modification aux critères permettant de calculer le montant de la contribution apportée par chaque établissement : auparavant, la formule était fonction du nombre, déterminé au 31 décembre de l'année qui précédait la visite de certification, de lits et de places autorisés de l'établissement, ainsi que du nombre de sites concernés par la procédure de certification. Depuis, ce montant est devenu fonction du nombre cumulé des journées d'hospitalisation et des venues dans l'établissement de santé, le groupement, le réseau ou l'installation de chirurgie esthétique au cours de l'année précédant la visite .

Cette nouvelle rédaction, qui substitue donc un critère de facturation à un critère de nombre de lits et de places, tire les conséquences des dispositions de l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médicosociaux soumis à autorisation. Ce texte a en particulier supprimé la procédure d'autorisation des capacités d'accueil, rendant ainsi caduc le critère jusqu'alors utilisé pour le calcul de la contribution des établissements à la HAS.

La mise en oeuvre de la nouvelle version de l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale soulève cependant deux difficultés que le présent article, dans sa version initiale, visait à résoudre.

En premier lieu , les dispositions adoptées voici un an ne permettent pas de tenir compte de la situation particulière de certaines structures, notamment les maisons d'enfants à caractère sanitaire (Mecs) , dont la durée d'activité annuelle peut être limitée à quelques mois seulement ^{36 ( * )} . Tant que la formule de calcul de la contribution reposait sur un critère de nombre de places ou de lits, la HAS appliquait un coefficient de proratisation ^{37 ( * )} permettant aux mecs de ne pas supporter une charge financière disproportionnée, le versement étant fonction de leur durée d'ouverture. Ce calcul prorata temporis n'a plus de sens avec une formule fondée sur un critère de facturation.

Ainsi, il était proposé, dans la version initiale du projet de loi de financement, d' assujettir spécifiquement les maisons d'enfants à caractère sanitaire ouverte moins de six mois par an à un forfait aligné sur le plancher de contribution. Parallèlement, le présent article abaissait ce plancher, de 2 500 euros actuellement, à 1 000 euros .

En second lieu , la rédaction de l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale, issue de la loi de financement pour 2007, précise que les données de facturation retenues pour le calcul de la contribution sont celles de l'année précédant la visite de certification. Or, il apparaît qu'en pratique la statistique d'activité des établissements (SAE) de l'année antérieure est rarement disponible au moment où cette visite a lieu. Aussi était-il proposé de remplacer cette exigence par une référence au nombre de journées d'hospitalisation et de venues dans la dernière version statistique d'activité connue et publiée .

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a profondément remanié la rédaction de cet article et a, à cette occasion, bouleversé le circuit de rétribution de la HAS dans le cadre de la procédure de certification .

A l'issue de son vote :

- la contribution versée par les établissements de santé et assimilés est purement et simplement supprimée (7° de l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale) ; du même coup, les deux difficultés mentionnées ci-dessus sont mécaniquement résolues ;

- en contrepartie, le manque à gagner pour la HAS sera compensé par une majoration de la dotation versée par les régimes obligatoires d'assurance maladie (2° de l'article L. 161-45).

Cette dotation sera elle-même divisée en deux parts :

- la première versée au titre de la procédure de certification ;

- la seconde au titre de la contribution de l'assurance maladie au fonctionnement de la HAS.

En d'autres termes, la première part de la contribution de l'assurance maladie se substituera aux contributions individuelles des établissements de santé et la seconde part sera le prolongement de l'actuelle dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie à la HAS.

III - La position de votre commission

Le système proposé constitue une simplification bienvenue , demandée par la Haute Autorité elle-même et sans impact financier pour l'assurance maladie.

En effet, dans le mécanisme actuel, la contribution des établissements est déjà apportée par les organismes d'assurance maladie et transite vers les établissements de santé et la HAS via l'Ondam hospitalier. Selon les propos de Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, devant l'Assemblée nationale, « cette contribution de l'Ondam hospitalier supporté par l'assurance maladie deviendrait une subvention directe à la HAS. Autrement dit, on simplifie donc le dispositif, mais il s'agit d'un jeu à somme nulle ».

Parallèlement, la dotation spécifique de l'assurance maladie serait préservée dans la seconde part comportant sa contribution au fonctionnement de la HAS. Cette distinction est nécessaire, afin de maintenir la possibilité d'établir un coefficient entre le montant de la subvention de l'Etat et celui de l'assurance maladie (1 pour 2 dans les budgets de 2007 et 2008).

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification .

Article 42 (article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004) Dispositions relatives à l'application de la tarification à l'activité aux établissements de santé

Objet : Cet article aménage les conditions de mise en oeuvre de la tarification à l'activité dans les établissements de santé publics et privés.

I - Le dispositif proposé

L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 fixe les modalités de mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements de santé publics et privés au cours de la période transitoire qui s'étend du 1 ^er janvier 2004 au 31 décembre 2012.

Depuis son adoption, cet article a fait l'objet de modifications chaque année afin d'ajuster les conditions d'entrée en vigueur de la T2A. C'est à nouveau le cas ici.

Le 1° du paragraphe I vise à prolonger la période transitoire durant laquelle les agences régionales d'hospitalisation (ARH) sont chargées de valoriser l'activité des établissements de santé antérieurement sous dotation globale, c'est-à-dire les hôpitaux publics et les établissements privés participant au service public hospitalier.

Cette disposition reporte une nouvelle fois la date à laquelle les établissements concernés adresseront directement leur flux de facturation aux caisses d'assurance maladie. L'article 8 de l'ordonnance n° 2005-1112 du 1 ^er septembre 2005, portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière, avait ajourné une première fois cette disposition, censée entrer en vigueur le 1 ^er janvier 2006, en raison du manque de préparation de cette échéance et de la volonté du Gouvernement d'accorder une année de stabilisation aux établissements de santé après une année 2005 éprouvante.

La nouvelle rédaction de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 proposée par le présent article reporte au 31 décembre 2008 la date d'entrée en vigueur des nouvelles dispositions de facturation. Cette décision est justifiée par le fait que les systèmes d'information des établissements de santé et des caisses locales d'assurance maladie ne permettent pas encore d'assurer la transmission des éléments de facturation dans des conditions de sécurité acceptables. En effet, selon les informations recueillies par votre rapporteur, seule la moitié des établissements de santé serait en mesure de produire les flux de facturation dématérialisés.

Le 2° du paragraphe I repousse au 31 décembre 2008 au plus tard la définition des nouvelles modalités de calcul de la participation versée par l'assuré. Le calcul de cette prestation s'effectue sur la base des tarifs journaliers de prestation fixés par le directeur de l'ARH au niveau de chaque établissement, selon des modalités définies par la loi de financement pour 2007.

A terme, cette participation qui prend la forme d'un ticket modérateur de 20 %, devra être calculée sur la base des nouveaux tarifs (tarifs des groupes homogènes de séjour ou GHS, qui sont les supports de la tarification à l'activité). Cependant, transférer en l'état la base de calcul du ticket modérateur vers les GHS se traduirait soit par une perte de recettes, soit par un transfert de charges de l'assuré vers l'assurance maladie, du fait de la réduction des charges couvertes par les GHS par rapport aux tarifs journaliers de prestation. Cette différence s'explique par le fait que les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) sont déduites de la base servant de référence au calcul du ticket modérateur. Toutefois, le maintien de la situation actuelle, c'est-à-dire une participation fixée par les établissements avec l'accord de l'ARH, fait du tarif une variable d'ajustement des recettes de l'établissement. L'assuré court donc le risque que, pour équilibrer son état prévisionnel des recettes et des dépenses, un établissement soit tenté d'augmenter cette charge.

Le 3° du paragraphe I réécrit le V du même article 33 qui précise les modalités de montée en charge de la T2A dans les établissements de santé publics ou participant au service public. Initialement, celle-ci devait être progressive entre 2004 et 2012. La décision prise par le Gouvernement de financer intégralement les activités de médecine, chirurgie et obstétrique dès 2008, c'est-à-dire quatre ans avant la fin de la période transitoire prévue, impose ces modifications.

• Le A concerne la prise en charge des consultations externes, des passages aux urgences et des prestations d'hospitalisations en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).

Jusqu'à présent, les modalités transitoires prévoyaient que les activités MCO étaient financées sur la base de deux éléments : une fraction du tarif des prestations d'hospitalisation (la part T2A, fixée à 50 % en 2007) et une dotation annuelle complémentaire. Les services d'urgence bénéficiaient d'un financement mixte, forfait annuel et tarif par passage, les consultations externes étaient facturées en application des tarifs fixés par l'assurance maladie (classification commune des actes médicaux) et de forfaits techniques.

Le présent article procède à deux modifications :

- les activités MCO seront intégralement financées par l'intermédiaire des tarifs fixés par le ministre chargé de la santé ; la part versée au titre de la dotation annuelle complémentaire est doc supprimée ;

- les tarifs utilisés pour la rémunération des consultations externes, des consultations des services d'urgence et des activités MCO peuvent être affectés d'un coefficient de transition , ainsi que, le cas échéant, d'un coefficient géographique. Comme le précise l'exposé des motifs, le coefficient de transition doit garantir « la neutralité des recettes des établissements de santé ». Son objectif est de limiter les effets négatifs susceptibles de survenir lorsque les activités MCO seront intégralement valorisées sur la base des tarifs. Par dérogation, les tarifs des prestations afférentes aux activités d'hospitalisation à domicile et de prélèvement d'organes ne sont pas affectés par ce coefficient de transition.

L'application de coefficients géographiques était déjà autorisée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 « afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle, le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée ». Les établissements d'Ile-de-France et d'outre-mer sont les principaux bénéficiaires de cette mesure.

Ces règles ne sont pas propres aux établissements publics. Des mécanismes similaires avaient été définis dans la loi de financement pour 2004 afin d'accompagner la mise en oeuvre de la T2A dans les établissements privés, où elle s'applique depuis le 1 ^er mars 2005.

• Le B détaille les modalités de mise en oeuvre de ce coefficient de transition selon deux périodes : la première, comprise entre le 1 ^er janvier et le 29 février 2008, est conçue pour achever l'exercice budgétaire en cours ; la seconde commence le 1 ^er mars 2008. A compter de cette date, la valeur du coefficient doit converger vers 1. Cette valeur représente les tarifs moyens de l'échelle nationale des coûts (ECN). La valeur de ces tarifs est fondée sur l'étude des coûts et de l'activité des établissements à partir des données recueillies dans le programme de médicalisation des systèmes d'informations (PMSI). Cette moyenne permet de définir les modalités d'une convergence entre tous les établissements du secteur public qui, au terme de la période transitoire, c'est-à-dire normalement en 2012, seront rémunérés sur la base d'un tarif unique propre au secteur public.

Pour les établissements publics, la mise en oeuvre du processus de convergence débute par une évaluation individuelle de leurs coûts de fonctionnement.

Chaque établissement peut connaître sa situation au regard de l'objectif de convergence en comparant son coût de fonctionnement pour un GHS donné (la référence utilisée pour valoriser l'activité) avec le tarif fixé par le ministère. Lorsque le rapport des deux masses est inférieur à 1, c'est-à-dire lorsque les coûts de fonctionnement de l'établissement sont inférieurs aux tarifs moyens, l'établissement est dans une situation favorable au regard de la réforme ; lorsque le rapport est supérieur à 1, il doit améliorer sa productivité.

Le coefficient de transition permettra aux établissements considérés comme perdants de bénéficier, à compter du 1 ^er mars 2008, d'une aide financière complémentaire, dans l'attente de l'amélioration de leur productivité.

Les simulations réalisées font apparaître que les ajustements rendus nécessaires par la montée en charge de la T2A sont soutenables pour la majorité des établissements, puisque environ 70 % d'entre eux ont des coûts de fonctionnement se situant à plus ou moins 10 % des références tarifaires. L'exposé des motifs précise que, « pour 2008, un effort de convergence est maintenu, correspondant à celui qu'aurait représenté dans l'ancien dispositif, une augmentation de dix à quinze points de la fraction tarifaire, soit une hausse équivalente à celle des années précédentes ».

• Le C précise que chaque année, l'Etat fixe la valeur du coefficient de transition ainsi que le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé. Dans le cadre de ce taux régional, le directeur de l'ARH fixe la valeur du coefficient de transition de chaque établissement. Ce coefficient doit atteindre la valeur 1 au plus tard en 2012.

Ce mécanisme repose sur la même logique que celui mis en place pour les établissements privés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

Le directeur de l'ARH se voit donc reconnaître une marge d'autonomie nouvelle : il aura désormais la possibilité d'apporter une aide supplémentaire aux établissements en difficulté à la condition que le total des aides financières ainsi redistribuées ne soit pas supérieur aux sommes prélevées sur le budget des établissements considérés gagnants. Ce faisant, il pourra développer une gestion plus fine de la convergence entre les établissements de santé publics situés dans le ressort de l'ARH.

Selon les estimations établies par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, le processus de convergence au sein de secteur public devrait se traduire par des transferts de financement entre établissements gagnants et perdants estimés à 1,3 milliard d'euros.

• Le D définit les conditions selon lesquelles les sommes versées aux établissements publics et aux établissements privés participant au service public hospitalier sont réparties entre les différents régimes obligatoires d'assurance maladie.

Sont concernés les activités de MCO, les forfaits annuels versés pour la rémunération de certaines activités (urgences, prélèvements d'organes) dont la liste est fixée par décret, qui, par leur nature, nécessitent de mobiliser des moyens importants et les dotations annuelles des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac).

Cette disposition est indispensable en raison du nouveau report de la transmission des facturations entre les établissements de santé et les caisses d'assurance maladie. En effet, la facturation directe permettra de connaître l'exacte répartition des charges résultant des GHS et des autres prestations (urgences, Migac) et sera adressée au régime dont dépend l'assuré. Tant que ce dispositif n'est pas opérationnel, la répartition entre les régimes doit être effectuée selon d'autres modalités, en l'occurrence par voie réglementaire.

• Le E dispose que la caisse primaire d'assurance maladie dont dépend l'établissement de santé, dite caisse pivot, peut verser, dans les conditions fixées par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, des forfaits annuels et des dotations Migac. Cette disposition vient se substituer au dispositif mis en oeuvre depuis le 1 ^er janvier 2004 qui prévoyait le versement des montants dus au titre de la dotation annuelle complémentaire sous la forme de versements mensuels. Sans modification des dispositions transitoires, et compte tenu de la décision prise par le gouvernement de supprimer la dotation annuelle complémentaire, les établissements de santé rencontreraient des difficultés de trésorerie puisqu'aucun financement ne pourrait être perçu avant la transmission de leurs données d'activité à l'ARH, puis à la caisse.

Il convient donc de mettre en oeuvre de nouvelles modalités d'avances de trésorerie qui feront l'objet de régularisations comptables au fur et à mesure de l'année puis, en cas de nécessité, d'une régulation définitive à la clôture de l'exercice budgétaire.

Cette disposition répond en outre à une demande des gestionnaires hospitaliers qui se plaignent des retards provoqués par l'intervention des ARH dans la chaîne budgétaire et comptable.

La réforme des modalités de financement des établissements de santé s'est accompagnée d'une réforme comptable entraînant la mise en place d'un nouveau cadre budgétaire, l'état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD), qui s'est substitué à l'ancien budget des hôpitaux.

Cet EPRD fonctionne sur la base de crédits évaluatifs, sauf pour les charges liées à la rémunération des personnels, en recettes comme en dépenses. Afin de tenir compte des évolutions de l'activité de l'établissement, il est notamment élaboré sur la base des tarifs nationaux fixés par l'Etat.

La mise en oeuvre d'un coefficient de transition doit être prise en compte dans l'élaboration de l'EPRD puisqu'elle modifie le montant des recettes (tarif fixé nationalement par le ministère + coefficient de transition de l'établissement) perçues par chaque établissement.

• Le F précise donc que l'état prévisionnel de dépenses et de recettes (EPRD) est établi sur le fondement des tarifs affectés du coefficient de transition de l'établissement.

• Le G dispose que les conditions de montée en charge de la tarification à l'activité dans les hôpitaux du service de santé des armées sont fixées par décret.

• Le H précise que les modalités d'application de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, modifié par le présent article, sont fixées par décret, à l'exception des mesures relatives à la comptabilité des établissements qui font l'objet d'une application directe.

Le 4° du paragraphe I modifie la rédaction du VI de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Par dérogation aux règles applicables aux établissements publics et privés participant au service public hospitalier, il était prévu que les établissements situés en Guyane continuent d'être financés par dotation globale pour les années 2005 à 2007. La nouvelle rédaction propose de maintenir cette dérogation pour les années 2008 et 2009. Les difficultés structurelles rencontrées par ces établissements ne permettent pas d'envisager, en l'état, leur financement par T2A.

Le 5° du paragraphe I du présent article modifie la rédaction du VII du même article 33 en supprimant la référence à l'objectif intermédiaire de réalisation à 50 % du processus de convergence tarifaire entre les établissements publics et privés, prévu en 2008, en vertu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.

A la suite d'un rapport de l'Igas ^{38 ( * )} proposant de « réévaluer les modalités de la convergence public-privé, notamment d'après les résultats de l'étude nationale de coût privé », le Gouvernement avait demandé la suppression de cette étape de 2008 du processus de convergence, en raison de l'impossibilité dans laquelle se trouvaient les pouvoirs publics de mesurer l'écart des coûts entre le secteur public et le secteur privé et, en conséquence, de leur incapacité à proposer de réduire de 50 % un écart non encore mesuré.

Le Parlement avait toutefois maintenu cet objectif dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, afin de conserver son caractère contraignant à la réforme et ses chances d'aboutir.

Cette position était partagée par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie qui, lors de sa séance du 23 février 2006, avait considéré que « la mise en oeuvre d'un programme poussé d'études ne constitue pas un préalable à la démarche de convergence dans la mesure où cette démarche sera extrêmement progressive ». Le Hcaam estimait en conséquence qu'« il n'y a donc pas de risques à entreprendre les premières étapes de différenciation des tarifs dont on voit qu'elles doivent contribuer à assurer au secteur privé des conditions cohérentes de fonctionnement sans le faire bénéficier d'un effet d'aubaine anormal ».

Ceci étant, la suppression de cette étape ici proposée n'est pas une surprise : elle était attendue compte tenu des difficultés rencontrées par le Gouvernement pour établir des études de coûts de fonctionnement comparés entre les établissements publics et les établissements privés. Il n'en demeure pas moins que cette mesure annonce un nouveau report dans la mise en oeuvre du processus de convergence.

En contrepartie, un bilan des travaux réalisés pour justifier les écarts entre les tarifs des établissements publics et ceux des cliniques sera transmis au Parlement avant le 15 octobre 2008. L'exposé des motifs du présent article précise que les informations transmises au Parlement à cette occasion comprendront également les « études dites complémentaires sur le coût du travail, la programmation de l'activité et la précarité visant à expliquer les écarts de coûts observés » entre les établissements publics et privés et confirme « le principe d'une convergence achevée en 2012 ».

Par coordination avec les dispositions du paragraphe I, le paragraphe II du présent article abroge le II de l'article 69 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 qui déterminait la période de transition à l'issue de laquelle les établissements de santé devaient adresser leur facturation directement aux caisses locales d'assurance maladie, sans passer par les ARH.

Le paragraphe III prévoit les dispositions transitoires applicables entre le 1 ^er janvier et le 29 février 2008, c'est-à-dire entre la date de suppression de la dotation complémentaire annuelle et la clôture de l'exercice comptable 2007.

Il s'agit d'une phase d'ajustement technique destinée à lisser d'éventuelles distorsions dans les allocations de ressources auxquelles peuvent prétendre les établissements de santé et à garantir ainsi les ressources versées aux établissements pour l'exercice 2007.

Le paragraphe IV clarifie les modalités de financement de la formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical.

L'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale dispose que les activités de recherche et d'enseignement (ou Merri, mission d'enseignement de recherche, de référence et d'innovation) peuvent être financées dans le cadre de la dotation nationale de financement des Migac. La formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical est prise en charge dans ce cadre.

Or, la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et aux responsabilités locales a confié aux conseils régionaux « la charge du fonctionnement et de l'équipement des écoles et instituts » assurant la formation des auxiliaires médicaux ^{39 ( * )} .

Le présent article propose donc de clarifier la rédaction de l'article L. 162-22-13 du même code afin de retirer le bénéfice de la dotation Migac à ces établissements de formation, afin d'éviter toute confusion sur leur financement.

Pour coordination avec le E du 3° du I, le paragraphe V modifie l'article L. 162-22-15 du même code qui dispose que les forfaits annuels (urgence, prélèvements d'organes, transplantations d'organes) et les dotations de financement des Migac sont versés par douzième par les caisses pour préciser que ces forfaits annuels et ces dotations seront désormais versés dans les conditions fixées par voie réglementaire.

Le paragraphe VI précise la rédaction de l'article L. 6114-2 du code de la santé publique afin d'inclure dans les engagements généraux qui doivent figurer dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés entre les ARH et les établissements, les engagements de « retour à l'équilibre financier ». Cette modification répond au souci exprimé par le Gouvernement d'utiliser les aides à la contractualisation pour accompagner les établissements de santé, soit dans une politique de réduction des déficits, soit pour lisser progressivement les effets de la T2A durant la période dite de convergence.

Cette mesure rend obligatoire la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens lorsqu'une aide est accordée au titre de la dotation nationale finançant les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) à un établissement en difficulté financière. La circulaire budgétaire du 24 février 2006 précise que la dotation d'aide à la contractualisation, qui peut servir à atténuer les effets des revenus liés à la montée en charge de la T2A, accompagner les efforts de restructuration des établissements rendus nécessaires par le nouveau mode de financement, n'a pas vocation à compenser de manière définitive les baisses de revenus résultant du nouveau mode de financement.

Afin de tenir compte de la suppression de la dotation annuelle complémentaire (Dac) prévue par le présent projet de loi à compter du 1 ^er janvier 2008, le paragraphe VII modifie l'article XVIII de l'article premier du titre I de l'ordonnance n° 2005-1112 du 1 ^er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction hospitalière en supprimant la référence au D du V de l'article 33 de la loi de financement pour 2006 qui, dans sa rédaction actuelle, décrit les modalités de fixation de cette dotation annuelle.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements visant à :

- préciser que le processus de convergence entre les établissements publics et privés est orienté vers les tarifs des établissements privés ;

- prévoir que tout tarif nouvellement créé à compter de la publication de la présente loi sera fixé à un niveau identique pour les établissements publics et privés ;

- adapter les modalités de convergence des établissements publics aux spécificités juridiques de l'assistance publique- hôpitaux de Paris (AP-HP).

III - La position de votre commission

La commission approuve le choix fait par le Gouvernement de financer intégralement les activités MCO, des établissements publics par T2A à compter du 1 ^er janvier 2008.

Elle souligne que de nombreuses difficultés techniques, notamment dans le domaine des systèmes d'information, retardent la mise en oeuvre de certains volets de la réforme. Les difficultés les plus importantes concernent les systèmes d'information et l'établissement d'une comptabilité analytique suffisamment précise pour permettre aux établissements de s'adapter aux exigences de la T2A en la matière.

Elle déplore les nouveaux retards prévus pour la réalisation des études nécessaires à l'analyse des écarts de coûts entre les établissements publics et privés. Ces travaux ont été annoncés à l'occasion de la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 et les premiers résultats devaient être disponibles au cours du second trimestre 2007. Ils sont désormais annoncés pour le 15 octobre 2008. Cette situation souligne une forme d'impréparation de la réforme puisque la Cour des comptes avait souligné, dès 2002, la nécessité de développer ces analyses.

Ces observations sont pondérées par les choix clairs opérés par le Gouvernement sur les conditions de poursuite de la mise en oeuvre de la T2A, puisqu'il est désormais inscrit dans la loi que cette démarche est orientée vers les tarifs des établissements de santé privés et que tout tarif nouvellement créé sera fixé à un niveau identique pour toutes les catégories d'établissements. Ces mesures vont dans le sens d'une reprise du processus de convergence qui constitue un élément central de la réforme des modalités de financement des établissements de santé.

Votre commission vous propose d'adopter sept amendements visant, outre l'amélioration rédactionnelle du texte, à :

- prévoir que le coefficient de transition créé par le présent article ne s'applique pas aux actes et consultations externes ;

- préciser que le coefficient de transition appliqué aux tarifs des activités MCO doit prendre en compte les charges sociales supplémentaires supportées par les établissements privés participant au service public hospitalier ;

- favoriser la convergence entre établissements publics et privés en prévoyant que la progression des tarifs publics doit être inférieure à celle des tarifs du privé ;

- autoriser, sous certaines conditions, les établissements de santé publics à mettre du personnel à disposition de prestataires privés, dans le cadre d'opérations d'externalisation de certaines fonctions ;

- clarifier le contenu des contrats d'objectifs et de moyens conclus entre les ARH et les établissements de santé.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 42 bis (article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007) Rapport au Parlement sur l'expérimentation de la tarification à l'activité pour la psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit qu'un rapport sera remis au Parlement sur l'expérimentation de T2A aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Fin 2003, lors de l'adoption des modalités de financement par T2A des activités de MCO dans les établissements de santé, le gouvernement avait fait part de son souhait d'étendre, à court terme, le même type de financement aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (SSR).

La loi de financement pour 2007 a donc autorisé le gouvernement à expérimenter de nouveaux modes de financement pour les activités de psychiatrie et de SSR pour une période de cinq ans à compter du 1 ^er janvier 2007.

Cet article propose que le gouvernement informe le Parlement du déroulement de cette expérimentation, en remettant un rapport avant le 15 octobre 2009.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve cette demande de rapport qui permettra d'informer le Parlement du déroulement de cette expérimentation.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification .

Article 43 Expérimentation d'une enveloppe hospitalière pour les transports sanitaires

Objet : Cet article a pour objet d'expérimenter de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie des frais de transport prescrits au sein des établissements de santé.

I - Le dispositif proposé

Dans son rapport de septembre 2007, la commission des comptes de la sécurité sociale souligne que les dépenses liées aux transports sanitaires connaissent une progression soutenue depuis plusieurs années, supérieure à celle du sous-objectif soins de ville (9 % contre 2,8 % en 2006, 7,3 % contre 4,3 % en 2007).

La hausse des dépenses de transports, dont le montant s'élève à 2,26 milliards d'euros (soit environ 4 % du sous-objectif de soins de ville) est provoquée par la croissance du volume d'activité des entreprises de transports, plus que par la revalorisation du tarif de ces prestations.

A l'initiative de l'assurance maladie, de nouvelles règles de prescriptions sont entrées en vigueur en mars 2007. Elles visent à étendre les principes de la maîtrise médicalisée conventionnelle aux dépenses de transports. Un référentiel élaboré par l'assurance maladie et les médecins permet de choisir le moyen de transport le mieux adapté à l'état du malade.

Le présent article propose d'expérimenter, à compter du 1 ^er janvier 2008 et pour une période qui n'excédera pas cinq ans, de nouveaux modes de prise en charge et de financement des frais de transports de patients prescrits par les praticiens exerçant dans les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier.

Cette expérimentation centrée sur les établissements de santé est motivée par le fait que 64 % des dépenses de transports prises en charge par l'assurance maladie sont prescrites par les praticiens hospitaliers ^{40 ( * )} .

Dans ce cadre, les frais de transports seront mis à la charge des établissements expérimentateurs qui percevront une dotation spécifique de l'assurance maladie . Par dérogation aux règles de prise en charge applicables aux frais de transport, la participation de l'assuré sera versée aux établissements de santé.

Le cahier des charges relatif aux modalités de mise en oeuvre de cette expérimentation sera arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel.

III - La position de votre commission

Votre commission est favorable au principe d'une expérimentation sur la prise en charge des frais de transports prescrits à l'hôpital.

Elle propose un amendement destiné à préciser les conditions de cette expérimentation et à garantir l'efficacité du dispositif

Elle rappelle que la question du transport des patients prend une acuité particulière dans les régions où la faible densité de médecins, et notamment de médecins spécialistes, contraint les assurés à se déplacer sur des distances longues ^{41 ( * ).}

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 43 bis (art. L. 162-5-16 nouveau du code de la sécurité sociale) Pénalités financières en cas de non-respect de l'obligation d'identification individuelle des médecins hospitaliers et des médecins salariés des centres de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'appliquer, à compter du 1 ^er janvier 2009, des pénalités financières lorsque les médecins hospitaliers et les médecins salariés des centres de santé établiront des prescriptions sans y faire figurer leur numéro d'identification personnel.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

A l'initiative du Sénat, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a prévu que les médecins exerçant dans les établissements de santé publics et les centres de santé doivent pouvoir être identifiés par un numéro personnel distinct du code d'identification de la structure. Cette disposition a pour objet de faciliter le suivi des prescriptions médicales établies à l'hôpital et de permettre le développement de la maîtrise médicalisée hospitalière. Elle s'impose d'ores et déjà aux médecins libéraux.

Cette mesure n'est toujours pas mise en oeuvre trois ans après son adoption. Le retard est imputable aux délais nécessaires à l'établissement d'un répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS).

Dans son rapport de septembre dernier consacré à la sécurité sociale, la Cour des comptes a rappelé que ce répertoire, prévu initialement pour le début 2005, ne devrait être opérationnel qu'à la fin 2007.

Le présent article propose que les dépenses résultant de prescriptions hospitalières rédigées sans mention du numéro d'identification individuel du médecin prescripteur soient déduites des versements perçus par les établissements de santé ou les centres de santé.

Ces pénalités pourraient être appliquées à compter du 1 ^er janvier 2009, c'est-à-dire si l'on se fie aux précisions données par la Cour des comptes, un an après la date de la mise en oeuvre du RPPS.

II - La position de votre commission

Votre commission a obtenu l'adoption, voici plus de trois ans, du principe de l'identification des médecins libéraux. Elle a, depuis, interrogé les ministres successivement en charge de la santé sur la date d'entrée en vigueur de ce dispositif. Elle se félicite donc de l'établissement imminent du RPPS qui aura en outre pour intérêt de fournir aux pouvoirs publics une information exacte sur le nombre de professionnels de santé en exercice.

En revanche, elle exprime des réserves sur le dispositif prévu au présent article, car elle estime qu'en cas d'absence du numéro d'identification individuelle, la sanction devrait peser sur le médecin plutôt que sur l'établissement.

Sous réserve de ces observations, elle vous propose un amendement rédactionnel et vous demande d'adopter l'article ainsi modifié .

Article 44 (art. L. 6122-15 du code de la santé publique) Groupements de coopération sanitaire

Objet : Cet article complète les règles relatives à la création des groupements de coopération sanitaire.

I - Le dispositif proposé

Le code de la santé publique propose plusieurs formes de coopération aux établissements de santé publics et privés parmi lesquels on distingue : les communautés d'établissements de santé, les syndicats interhospitaliers, les conventions de coopération, les fédérations médicales interhospitalières et les groupements de coopération sanitaire (GCS).

Créés par l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée et définis par les articles L. 6133-1 à L. 6133-6 du code de la santé publique, les groupements de coopération sanitaire ont pour objet de faciliter, d'améliorer ou de développer l'activité de leurs membres . A ce titre, ils peuvent réaliser ou gérer des équipements d'intérêt commun.

Devant le faible succès rencontré par les différentes formes de coopération sanitaire, l'ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé, ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médicosociaux soumis à autorisation, a aménagé les règles de la coopération interhospitalière.

Son titre III, « simplification des formules de coopération », dispose qu'à compter de la publication de l'ordonnance, aucune communauté d'établissements de santé ni syndicat interhospitalier ne pourra être créé à compter du 1 ^er janvier 2005.

L'objectif de l'ordonnance de 2003 est de faire du groupement de coopération sanitaire l'outil principal de la coopération interhospitalière. Elle a accordé à ces structures des compétences accrues, par exemple la possibilité d'être employeur et les a autorisées à accueillir en leur sein des établissements de santé publics et privés, des établissements médicosociaux, ainsi que des professionnels de santé libéraux.

Ces groupements sont dotés de la personnalité morale, de droit public lorsqu'il est exclusivement composé d'établissements publics, de droit privé dans les autres cas.

En tout état de cause, l'article L. 6133-1 précise que les GCS poursuivent un but non lucratif et ne sont pas des établissements de santé. Toutefois, ils peuvent être autorisés par le directeur de l'ARH à exercer les missions d'un établissement de santé. Celui-ci peut également demander à deux ou plusieurs établissements de santé de créer un GCS.

Le présent article propose de renforcer les pouvoirs du directeur de l'ARH en matière de création des GCS et modifie leurs règles de fonctionnement dans le sens d'une plus grande intégration des structures membres du groupement.

Ces nouvelles modalités s'inscrivent dans le cadre d'une politique de rationalisation de l'offre hospitalière . Lorsque plusieurs établissements publics seront regroupés au sein d'un GCS, le directeur de l'ARH pourra fixer les compétences qui seront obligatoirement transférées des hôpitaux vers le groupement. Toutes choses égales par ailleurs, ce mécanisme s'inspire du fonctionnement des établissements publics de coopération intercommunale. La liste des compétences pouvant entraîner un transfert fera l'objet d'un décret en Conseil d'Etat.

Lorsque cette compétence concernera les activités de soins soumises à une autorisation d'activité, l'autorisation sera transférée de l'hôpital qui la détient au GCS.

Le présent article prévoit que les établissements privés peuvent adhérer aux groupements ayant procédé à un transfert de compétences.

Ces GCS peuvent être formés entre les établissements appartenant à plusieurs régions . Dans ce cas, leur création est décidée par décision conjointe des directeurs d'ARH compétents.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission soutient l'évolution des modalités de coopération interhospitalière dans le sens d'une plus grande intégration des structures.

Elle souligne toutefois que l'existence de ces outils ne suffit pas pour mener à bien les restructurations indispensables. Elle souhaite que le Gouvernement mobilise les ARH sur ce thème afin de mener à bien la nécessaire réforme de l'organisation territoriale de l'offre de soins.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification .

Article 44 bis (art. L. 6146-10 du code de la santé publique) Possibilité reconnue aux centres hospitaliers régionaux de faire appel à des praticiens libéraux

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, permet aux centres hospitaliers régionaux de faire fonctionner des structures médicales avec le concours de praticiens libéraux.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article L. 6146-10 du code de la santé publique autorise les centres hospitaliers autres que les centres hospitaliers régionaux à créer et à faire fonctionner des structures médicales qui font appel à des praticiens libéraux (médecins généralistes ou spécialistes, sages-femmes). La création ou l'extension de ces structures est soumise à l'autorisation du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation.

En revanche, il est interdit aux centres hospitaliers régionaux (CHR) de recourir à cette possibilité. Le présent article propose de supprimer cette interdiction.

En effet, l'évolution de la démographie médicale et les choix d'exercice faits dans certaines spécialités, largement au bénéfice de l'exercice libéral (radiologie, ophtalmologie, urologie), amènent à constater des difficultés de fonctionnement, y compris dans les CHR, pour assurer les gardes et astreintes.

Or, certains praticiens libéraux sont disposés à intervenir dans les CHR, à condition que les modalités en soient souples et rapides.

Cette forme de coopération peut également s'avérer utile dans les villes de taille moyenne lorsque la disparition d'une clinique privée conduit les praticiens libéraux à intervenir sur le plateau technique du centre hospitalier. Cette solution est plus rapide à mettre en oeuvre que la création d'un groupement de coopération sanitaire. Elle est même susceptible de favoriser le maintien des médecins spécialistes dans certaines parties du territoire.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à une meilleure coopération entre les médecins libéraux et les établissements de santé. Elle estime que le renforcement de cette coopération constitue un moyen susceptible de réduire les effets défavorables de la démographie médicale.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 45 (art. L. 14-10-1, L. 14-10-9, L. 313-4, L. 313-12 et L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, articles 5 et 23 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales) Financement des établissements sociaux et médicosociaux

Objet : Cet article élargit les missions de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et propose diverses dispositions relatives à la tarification dans les établissements sociaux et médicosociaux.

I - Le dispositif proposé

L'élargissement des missions de la CNSA (paragraphe I)

• La CNSA dispose depuis l'origine ^{42 ( * )} de réserves importantes provenant d'une sous-consommation des crédits, elle-même consécutive à une montée en charge relativement lente des projets financés.

Tirant les conséquences de cette situation, plusieurs mesures sont intervenues ponctuellement afin d'utiliser ces réserves :

- le III de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a prévu que les excédents de 2004 et de 2005 puissent être affectés au financement d'opérations d'investissement et d'équipement pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et services du secteur médicosocial ainsi que des logements-foyers et des unités de soins de longue durée (USLD) ;

- l'article 86 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a reconduit le même dispositif pour les excédents de l'exercice 2006.

Il a, par ailleurs, donné la possibilité à l'assurance maladie de prendre en charge les intérêts des emprunts d'investissements immobiliers contractés par certains établissements d'hébergement de personnes âgées.

• Le décalage entre recettes et dépenses ayant acquis un caractère structurel , le texte propose :

- de pérenniser les dispositifs ponctuels votés ces deux dernières années ;

- d'autoriser la CNSA à utiliser également ses excédents structurels pour financer des dépenses d'investissement en vue de la création de places nouvelles en établissements et services sociaux et médicosociaux, alors que, jusqu'à présent, elle ne pouvait intervenir qu'au titre de dépenses de fonctionnement ;

- enfin, de permettre l'affectation d'une partie des crédits reportés au financement d' actions ponctuelles de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services médicosociaux.

• En conséquence, le 1° du paragraphe I du présent article complète les dispositions de l'article L. 14-10-1 du code de l'action sociale et des familles relatives aux missions de la CNSA. Trois nouvelles missions sont assignées à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), dont les deux premières lui avaient en fait déjà été reconnues ponctuellement dans les deux précédentes lois de financement (la troisième étant entièrement nouvelle) :

- contribuer au financement de l'investissement destiné à la mise aux normes techniques et de sécurité des établissements et services sociaux et médicosociaux ;

- contribuer au financement de l'investissement destiné à la modernisation des locaux déjà en fonctionnement ;

- contribuer au financement de l'investissement destiné à la création de places nouvelles.

• Le 2° du paragraphe I précise les règles d'affectation comptable mises en oeuvre pour permettre à la CNSA de mobiliser les ressources correspondant à ces missions.

Tout ou partie des reports de crédits d'une année sur l'autre, provenant de la section I « Financement des établissements ou services sociaux et médicosociaux » du budget de la CNSA, pourront être reversés sur la section V « Autres dépenses en faveur des personnes en perte d'autonomie », par arrêté conjoint des ministres chargés des personnes âgées, des personnes handicapées et du budget, après avis du conseil de la caisse (dernier alinéa de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles).

Dans ce cadre, les excédents seront également répartis entre les deux sous-sections ^{43 ( * )} qui composent la section V. Puis conformément aux dispositions du nouvel article L. 14-10-9, insérées dans le code de l'action sociale et des familles, un arrêté conjoint des ministres chargés des personnes âgées, des personnes handicapées et de la sécurité sociale, déterminera les conditions d'utilisation, l'affectation et le montant des crédits entre les trois postes suivants :

- l'investissement ; le texte rappelle les trois destinations possibles de ce poste, correspondant aux trois missions ajoutées à l'article L. 14-10-1 du même code : création de places nouvelles, mise aux normes techniques et de sécurité, modernisation des locaux ;

- la prise en charge des intérêts des emprunts contractés par les établissements au titre de leurs investissements immobiliers, poste qui se rattache également à la mission de soutien à l'investissement dévolue dorénavant à la CNSA ;

- enfin, le financement d'actions ponctuelles de formation et de qualification des personnels soignants .

• Selon l'exposé des motifs du projet de loi de financement, ce dernier poste vise à renforcer des dispositifs déjà existants par lesquels la CNSA intervient financièrement en matière de formation professionnelle, notamment en faveur de certaines formations spécifiques « sur des thématiques prioritaires d'accompagnement de la personne âgée ou handicapée ».

Il semblerait qu'une première version du texte ait eu une portée plus large et que les rédacteurs aient souhaité qu'il prévoie en réalité la prise en charge du coût du remplacement des personnels partis en formation. Cette conception extensive de l'emploi des crédits de formation et de qualification n'a finalement pas été retenue.

• Le champ des établissements et services susceptibles de recevoir les financements ainsi définis diffère selon le type d'action.

L'aide directe à l'investissement, par le financement d'opérations physiques, est destinée aux établissements entrant dans le champ de l'Ondam médicosocial géré par la CNSA (article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles) ainsi qu'aux unités de soins de longue durée (2° de l'article L. 6111-2 du code la santé publique).

La contribution au financement d'intérêts d'emprunt s'adresse à certaines structures d'accueil des personnes âgées :

- les établissements d'hébergement de personnes âgées, à l'exception de ceux qui ne sont ni habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ni conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement (article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles, à l'exception du 1°) ;

- les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale (6° du I de l'article L. 312-1 du même code), lorsque ces établissements ou ces services sont habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places et ont conclu une convention tripartite avec la Ddass et le président du conseil général.

Les deux régimes d'aide à l'investissement (subvention directe et prise en charge des intérêts d'emprunt) couvrent exactement le même champ que celui défini pour les dispositifs temporaires des deux dernières lois de financement.

Enfin, le bénéfice du financement des actions ponctuelles de formation et de qualification des personnels soignants, qui constitue ici une innovation, est ouvert aux établissements entrant dans le champ de l'Ondam médicosocial géré par la CNSA, à l'exception toutefois de deux catégories :

- les établissements sociaux et médicosociaux accueillant des personnes âgées dépendantes, soumis à l'obligation de signature d'une convention tripartite, mais qui ne se sont pas encore conformés à cette contrainte (I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles) ;

- les logements-foyers hébergeant des personnes âgées dépendantes, autorisés à déroger à l'obligation de signature d'une convention tripartite globale, et ayant effectivement exercé cette option (premier et deuxième alinéas du I bis de l'article L. 313-12).

Les règles de tarification des établissements d'hébergement de personnes âgées qui ne se sont pas encore conformés à l'obligation de conventionnement (paragraphes II et III)

• L'article 23 de la loi du 24 janvier 1997 ^{44 ( * )} avait engagé la réforme de la tarification applicable dans les établissements sociaux et médicosociaux et fixé au 31 décembre 1998 le délai limite pour la signature des conventions tripartites d'application entre chaque établissement concerné ^{45 ( * )} , la Ddass et le président du conseil général.

Ce délai a été constamment repoussé depuis ^{46 ( * )} . Il est actuellement fixé au 31 décembre 2007 en vertu de l'article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

En ce qui concerne les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD), 5 585 conventions tripartites portant sur 454 816 places avaient été signées au 20 août dernier. Il resterait à conclure 1 000 à 1 200 conventions correspondant à environ 86 000 places.

Une proportion de 75 % à 80 % en moyenne des structures soumises à l'obligation de conventionnement ont donc effectivement signé une convention tripartite. Toutefois, ce taux ne serait que de 55 % à 60 % pour les USLD.

Pour ce qui est des logements-foyers, 246 d'entre eux, représentant une capacité d'accueil de 14 606 places, ont déjà signé une convention tripartite. Le nombre total de places susceptibles d'être conventionnées est d'environ 35 000, soit 20 000 de plus qu'aujourd'hui.

• Alors que les premiers établissements signataires ont commencé à négocier le renouvellement de leur convention depuis la fin de 2006, le Gouvernement n'a pas souhaité reporter une nouvelle fois l'échéance de signature des conventions tripartites .

Cependant, il n'a pas voulu non plus que le couperet tombe sur les établissements non encore signataires. Ceux-ci restent finalement peu nombreux avec, on l'a vu, une surreprésentation relative des USLD, et le Gouvernement reconnaît la part éventuellement due à des blocages d'origine administrative dans les retards pris par le conventionnement. Deux types d'actions vont donc être menés pour sortir de l'impasse.

• Des missions d'appui seront envoyées dans les départements pour repérer les origines des difficultés et y remédier.

• Parallèlement, le paragraphe II du présent article institue des mécanismes tendant à inciter les établissements concernés à passer une convention.

Le I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, qui pose le principe du conventionnement, serait complété par plusieurs alinéas précisant les règles de fixation des tarifs applicables aux établissements non encore conventionnés à la date du 1 ^er janvier 2008.

Ces dispositions se substitueraient au cadre transitoire, défini par l'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie. La loi de 2001 prévoit aujourd'hui que les structures en attente de conventionnement perçoivent un tarif dépendance et un tarif hébergement fixés par le président du conseil général dans les conditions de droit commun. Le forfait global de soins est, en revanche, fixé par le préfet et est égal à la somme des forfaits de soins attribués en 2001, revalorisée chaque année dans la limite d'un taux d'évolution arrêté par les ministres chargés de la sécurité sociale, des personnes âgées et du budget en fonction de l'Ondam voté par le Parlement. Ce taux est destiné à financer l'augmentation des dépenses résultant exclusivement de la mise en place de mesures générales portant sur les salaires, les statuts ou le temps de travail des personnels pris en charge par l'assurance maladie. Les taux d'évolution peuvent être modulés, le cas échéant, selon les catégories d'établissements.

Aux termes du présent article, le tarif dépendance et le tarif hébergement continueraient d'être fixés par le président du conseil général, selon la procédure de droit commun. En revanche, la détermination du forfait global de soins devrait répondre à un régime dérogatoire plus marqué . Deux catégories d'établissements non conventionnés sont distinguées :

- les établissements autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux (c'est-à-dire essentiellement les unités de soins de longue durée) : le forfait global de soins attribué par le préfet resterait figé à son niveau atteint en 2007 ; aucune revalorisation n'interviendrait tant que la convention n'aura pas été signée ;

- les établissements qui ne sont pas autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux et dont les prestations d'assurance maladie étaient jusqu'à présent prises en charge par les dotations de soins de ville, sans aucune limite ; pour ces structures, un forfait global de soins serait déterminé par le préfet sur la base de trois éléments de calcul : le Gir moyen pondéré de l'établissement, sa capacité d'accueil et un tarif de soins par place d'accueil fixé par arrêté ministériel. Pour ces établissements, le « robinet » des soins de ville serait donc fermé et remplacé par une enveloppe contrainte et fermée.

• Le paragraphe III tire les conséquences de ce dispositif et abroge l'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie précitée, devenu sans objet.

Le maintien des ressources provenant du forfait de section de cure médicale et du forfait de soins courants dans les logements-foyers existants (paragraphes III bis à V)

• Les logements-foyers hébergeant des personnes âgées ^{47 ( * )} qui bénéficient de ressources de l'assurance maladie doivent les perdre au terme de la période transitoire qui s'achève le 31 décembre prochain, ou passer sous le régime contraignant de forfait global de soins décrit dans la section précédente à défaut d'avoir signé la convention tripartite.

Trois cas de figure principaux peuvent se présenter parmi les logements-foyers qui ne sont pas couverts par une convention tripartite :

- les logements-foyers médicalisés, possédant une section de cure médicale (autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux), qui ont dans leur quasi-totalité l'obligation de signer la convention tripartite (car présentant un GMP égal ou supérieur à 300 ^{48 ( * )} ), et basculeront donc dans le mécanisme de cristallisation de leur dotation à défaut de signature de la convention au 31 décembre 2007 ;

- les logements-foyers non médicalisés (qui ne sont pas autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux), dont le GMP est cependant égal ou supérieur à 300 ; ces établissements disposent, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ^{49 ( * )} , d'un droit d'option, en application du paragraphe I bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, à la condition que la proportion de Gir 1 ou 2 qu'ils accueillent soit inférieure à 10 % : ils peuvent alors décider de passer une convention tripartite ; ils peuvent également décider de ne pas conventionner ; ils ont enfin la faculté de passer une convention ne portant que sur la capacité d'accueil correspondant à l'hébergement des personnes âgées dépendantes ; ces établissements reçoivent aujourd'hui des ressources de l'assurance maladie sur la base des dispositions de l'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie ; or, on a vu que ce dispositif est abrogé par le paragraphe III du présent article ;

- enfin, les logements-foyers non médicalisés (qui ne sont pas autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux), dont le GMP est inférieur à 300 ; ces établissements sont de plein droit exclus du champ du conventionnement et sont donc de toute façon condamnés à perdre les éventuels forfaits de soins courants qu'ils continuaient de percevoir jusqu'à présent. Cette perte aura pour conséquence de transférer la charge financière sur le tarif d'hébergement, c'est-à-dire sur les résidents.

• Des mesures spécifiques sont prévues pour ces trois catégories de logements-foyers afin de leur conserver les ressources qu'ils percevaient de l'assurance maladie sans les soumettre à la rigueur du conventionnement ou bien de façon optionnelle :

- les logements-foyers qui disposent, au 31 décembre 2007, d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, c'est-à-dire possédant une section de cure médicale, et qui accueillent moins de 10 % de personnes âgées classées en Gir 1 ou 2 ^{50 ( * )} , pourront bénéficier d' un conventionnement partiel de leur capacité d'accueil correspondant à l'hébergement de personnes âgées dépendantes (paragraphe V - premier alinéa du I ter inséré dans l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles) ; la convention devrait prévoir le versement d'un forfait dont le montant permettrait de maintenir les dotations allouées en 2007 à la section de cure médicale ; les résidents hébergés dans la capacité d'accueil non couverte par la convention pourront bénéficier de l'allocation personnalisée d'autonomie à domicile, c'est-à-dire que l'APA restera directement versée aux résidents.

Cette mesure de conventionnement partiel décalque le dispositif prévu par l'article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, ciblé sur les logements foyers ne bénéficiant pas de l'autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, dont le Gir pondéré moyen est supérieur à 300, et qui, à ce titre, sont en principe soumis à l'obligation de conventionnement, mais accueillent moins de 10 % de personnes âgées classées en Gir 1 ou 2. On notera qu'en revanche les logements-foyers médicalisés dont le GMP est égal ou supérieur à 300 et dont la proportion de personnes âgées accueillies en Gir 1 ou 2 est supérieur à 10 % restent, pour leur part, soumis au régime de conventionnement sans dérogation possible ;

- le paragraphe III bis , inséré par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, adapte la rédaction de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, relatif au conventionnement, afin de tenir compte de l'abrogation de l'article 5 de la loi du 20 juillet 2001 précitée : il prévoit que le forfait de soins versé aux logements-foyers qui ont opté pour le non-conventionnement ou le conventionnement partiel et qui ne sont pas autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux sera dorénavant calculé selon les règles énoncés ci-dessus pour les établissements qui ne se sont pas jusqu'à présent conformés à l'obligation de conventionnement et qui ne sont pas autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux (forfait global de soins déterminé par le préfet sur la base du Gir moyen pondéré de l'établissement, de sa capacité d'accueil et d'un tarif de soins par place d'accueil fixé par arrêté ministériel) ^{51 ( * )} ;

- enfin, les logements-foyers, qui ne bénéficient pas, au 31 décembre 2007 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et dont le Gir moyen pondéré est inférieur à 300, conserveront les forfaits de soins attribués en 2007 (paragraphe V du présent article - second alinéa du I ter inséré dans l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles) ; le montant du forfait de soins courants pourra ainsi être reconduit d'année en année, mais ne sera toutefois maintenu que dans la limite du financement des dépenses relatives à la rémunération et aux charges sociales et fiscales y afférentes des personnels de soins salariés par les établissements. Les résidents hébergés dans ces établissements pourront bénéficier, le cas échéant, de l'APA.

• Les paragraphes IV et IV bis du présent article tirent les conséquences de ces dispositifs :

- le IV supprime deux dispositions obsolètes de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales : l'article 5 qui autorise les établissements d'hébergement pour personnes âgées à comporter des sections de cure médicale ; l'article 23 qui impose la transformation des anciens hospices publics en d'autres structures ;

- le IV bis procède à une adaptation de la législation, afin de tenir compte de la suppression des sections de cure médicale et du maintien d'un dispositif de remplacement dans les établissements qui en bénéficiaient jusqu'à présent. En effet, l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale prévoit que le forfait journalier n'est pas dû par les personnes admises dans les établissements possédant une section de cure médicale. Les références qu'il contient sont modifiées afin de préserver l'avantage accordé à ces personnes, dans la mesure où elles fréquentent, soit un logement-foyer ayant passé une convention lui permettant de conserver le bénéfice d'une dotation calquée sur l'ancien forfait de section de cure médicale, soit un logement-foyer médicalisé en attente de signature d'une convention tripartite.

Par ailleurs, le même paragraphe supprime l'article 23 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 précitée. Les dispositions de cet article étaient, en effet, devenues sans objet : les I à IV modifiaient des articles de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 qui ont été abrogés par l'ordonnance n° 2000-1249 du 21 décembre 2000 ; le V posait le principe du financement des places de section de cure médicale par les régimes d'assurance maladie ; enfin, le VI régissait l'autorisation de création ou d'extension des sections de cure médicale.

Le renforcement de la programmation financière pluriannuelle de la CNSA (paragraphes VI et VII)

En application des dispositions de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, les ministres chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale, de l'économie et du budget arrêtent, dans les quinze jours qui suivent la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs afférents aux prestations des établissements et services sociaux et médicosociaux.

Le montant ainsi défini est ensuite réparti par la CNSA en dotations régionales limitatives.

L'article L. 314-3-4 ajoute une dimension pluriannuelle à ce document administratif, en précisant que l'arrêté interministériel fixe, le cas échéant, le montant indicatif pour les établissements concernés, ou pour certaines catégories d'entre eux, des crédits de fonctionnement prévisionnels, conformément aux objectifs de dépenses pour les quatre années à venir figurant en annexe à la loi de financement.

L'article L. 312-5-2 précise, dans son troisième alinéa, que ces dotations prévisionnelles sont insérées en annexe des programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac) pour leur montant des deux années suivant celle au titre de laquelle le programme est établi.

- Le paragraphe VI complète les missions de répartition confiées à la CNSA en précisant qu'elles portent non seulement sur la dotation définie par les ministres pour l'année à venir, mais aussi sur les enveloppes prévisionnelles annexées aux Priac.

- En conséquence, le paragraphe VII modifie l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles pour préciser que l'autorisation délivrée aux établissements et aux services sociaux et médicosociaux ne peut être accordée que si le coût de fonctionnement du projet en année pleine est compatible avec le montant des dotations mentionnées en annexe au Priac.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre plusieurs amendements rédactionnels ou de coordination, l'Assemblée nationale a complété le paragraphe VI afin de permettre à la CNSA de réserver une part des enveloppes qu'elle distribue à la réalisation d'un objectif de convergence tarifaire entre les établissements sociaux et médicosociaux relevant de la même catégorie .

On a vu qu'en application de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, la caisse a pour mission de répartir en dotations régionales limitatives le montant défini par arrêté interministériel de l'objectif de dépenses médicosocial (OGD). Les niveaux de ces dotations sont fixés en fonction des besoins des personnes handicapées et âgées dépendantes, tels qu'ils résultent des Priac, ainsi que des priorités définies au niveau national en matière d'accompagnement des personnes handicapées et des personnes âgées. Ils intègrent l'objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions, et peuvent à ce titre prendre en compte l'activité et le coût moyen des établissements et services.

Un premier amendement de l'Assemblée nationale a ajouté à cet objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions un « objectif de réduction des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements et services relevant de mêmes catégories » (2° du VI).

Un second amendement a prévu que, pour mettre en oeuvre cet objectif, le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer par arrêtés annuels soit les tarifs plafonds, soit les règles permettant aux préfets de calculer des tarifs plafonds pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médicosociaux (3° du VI).

La motivation de ce dispositif serait que la situation actuelle se caractérise par des différences d'allocations de ressources d'assurance maladie entre établissements et services qui ne se justifient pas du point de vue des populations prises en charge. Les établissements et services les moins bien dotés ne peuvent espérer une mise à niveau de leur allocation de ressources alors même qu'ils prennent en charge une population parfois plus lourdement dépendante que celle d'établissements ou services pourtant mieux dotés.

Dans des établissements et services où la dotation soins est affectée à hauteur de 95 % à la rémunération du personnel soignant, de telles différences se traduisent soit par des ratios de personnels soignants différents, soit par des difficultés de recrutement et de fidélisation de ces personnels en raison de niveaux de rémunération non concurrentiels, ce qui est préjudiciable à une juste prise en charge, adaptée à la perte d'autonomie des publics concernés.

Un second argument tiendrait au fait que deux ans après l'institution de la CNSA, la répartition des enveloppes régionales limitatives continuerait de s'inscrire dans une logique d'application uniforme d'un taux d'évolution, immédiatement et strictement répercuté par les échelons déconcentrés de l'Etat sur les budgets des établissements et services.

Il en résulte pour ces établissements et services une impossibilité de faire reconnaître l'évolution éventuelle de leur coût liée à la progression du niveau de perte d'autonomie des personnes accueillies.

III - La position de votre commission

Trois des quatre mesures contenues dans cet article peuvent difficilement être contestées : l'extension des missions de la CNSA, qui doit permettre d'accélérer le développement de places nouvelles d'hébergement dans le secteur médicosocial ; le maintien des ressources provenant du forfait de section de cure médicale et du forfait de soins courants au profit des logements-foyers qui auraient dû les perdre au 1 ^er janvier prochain ; enfin, la prise en compte de la nécessité de rééquilibrer les ressources entre les établissements dans les règles de répartition des dotations régionales.

En réalité, le débat n'a porté à l'Assemblée nationale que sur l'opportunité d'appliquer les mesures contraignantes de tarification aux unités de soins de longue durée . Plusieurs amendements ont visé à repousser une nouvelle fois la date limite de conventionnement pour ces structures, en tirant notamment argument du fait qu'elles sont actuellement dans une phase de redéfinition de leur activité.

L'article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, modifié par l'article 84 de la loi de financement pour 2007, impose, en effet, la mise en oeuvre d'un référentiel susceptible de distinguer, parmi les patients hébergés par les USLD, ceux qui relèvent d'une prise en charge dans le secteur médicosocial et ceux dont les pathologies nécessitent une prise en charge sanitaire. La répartition devra avoir été définitivement établie au 30 juin 2009. Certains ont donc proposé de repousser la date limite d'un éventuel conventionnement - qui ne concernerait en tout état de cause que l'activité liée aux personnes âgées dépendantes - au-delà de ce butoir.

Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a alors fait valoir que les dispositions précitées des lois de financement pour 2006 et 2007 n'établissent aucun lien entre le conventionnement tripartite et la réforme des USLD. Une circulaire ministérielle, en date du 10 mai 2007, a d'ailleurs réaffirmé sans ambiguïté que les USLD restent soumises à l'obligation de conventionnement tripartite avant le 31 décembre 2007.

Par ailleurs, elle a indiqué que la plupart de ces unités ont un Gir moyen pondéré supérieur à 800 et ont donc vocation à être conventionnées dans des conditions qui devraient d'ailleurs être avantageuses (calcul de la ressource provenant de l'assurance maladie sur la base des profils définis par le modèle Pathos).

Enfin, elle a précisé le rôle que devraient jouer les missions d'appui pour régler les situations de blocage, qui ne sont à l'évidence pas toutes imputables aux établissements.

Au bénéfice de ces explications, votre commission approuve la démarche du Gouvernement et l'économie générale du présent article.

Elle souhaite toutefois apporter au texte une amélioration rédactionnelle et trois éléments de clarification :

- le premier tend à préciser que les dépenses d'investissement susceptibles d'être prises en charge par la section V du budget de la CNSA se répartissent en trois postes exclusivement : créations de places nouvelles, mise aux normes techniques et de sécurité et modernisation des locaux des établissements existants (deuxième alinéa du nouvel article L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles) ; l'adverbe « notamment » introduit par l'Assemblée nationale pouvait, de ce point de vue, prêter à confusion ;

- le deuxième consiste à réécrire le paragraphe III bis ajouté par l'Assemblée nationale qui permet aux logements-foyers non médicalisés hébergeant des personnes âgées dépendantes de conserver les financements qu'ils percevaient de l'assurance maladie avant la réforme de la tarification, même lorsque ces structures ont décidé de ne pas être conventionnées, comme elles en ont la possibilité (établissements mentionnés au I bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles).

La rédaction de l'Assemblée nationale prévoit, on l'a vu, d'aligner les règles applicables à ces logements-foyers sur celles des établissements soumis à l'obligation de conventionnement, mais qui ne se sont pas encore conformés à cette obligation et dont le financement par l'assurance maladie sera très fortement encadré à partir de 2008 afin de les contraindre à passer la convention tripartite (passage d'un financement « soins de ville » à un forfait établi par le préfet). Or cette rédaction paraît inappropriée à l'égard de logements-foyers qui ne sont pas soumis à l'obligation de conventionnement.

- Il est donc proposé de découpler les deux situations et de renvoyer à un décret la définition des modalités de préservation des financements de l'assurance maladie pour les logements foyers non soumis à l'obligation de conventionnement ;

- le troisième vise à simplifier la rédaction du paragraphe IV bis introduit par l'Assemblée nationale, en rappelant, en des termes plus directs et plus appropriés, que le forfait journalier n'est pas supporté par les personnes âgées hébergées en USLD et en établissement social et médicosocial.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé .

Article 46 (art. L. 2112-2, L. 2212-2 et L. 2311-3 du code de la santé publique) Interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse en centre de planification ou d'éducation familiale

Objet : Cet article vise à autoriser les centres de planification ou d'éducation familiale à réaliser des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse.

I - Le dispositif proposé

L'interruption volontaire de grossesse (IVG) a été autorisée en France, d'abord temporairement par la loi du 17 janvier 1975, dite « loi Veil », puis définitivement par la loi du 31 décembre 1979. Mais c'est seulement en 1983 que l'acte a été admis au remboursement.

La loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception a ensuite porté de dix à douze semaines de grossesse le délai légal pendant lequel une IVG peut être réalisée - ce délai ne s'applique pas aux interruptions de grossesse décidées pour des raisons médicales - et a autorisé, sous certaines conditions, les médecins libéraux à pratiquer des IVG médicamenteuses, par administration d'une anti-progestérone puis d'une prostaglandine particulière.

Le présent article franchit une étape supplémentaire en accordant cette faculté aux centres de planification ou d'éducation familiale.

Les IVG par voie médicamenteuse représentent aujourd'hui 40 % des actes réalisés chaque année. Cette proportion s'élevait à 14 % en 1990 et 20 % en 1998.

Le paragraphe I complète le 3° de l'article L. 2112-2 relatif aux missions du service départemental de protection maternelle et infantile (PMI) pour lui permettre de pratiquer des IVG par voie médicamenteuse.

Ce service est déjà chargé de l'organisation des consultations prénatales et postnatales et des actions de prévention médicosociale en faveur des femmes enceintes (1° de l'article L. 2112-2), des consultations et des actions de prévention médicosociale en faveur des enfants de moins de six ans (2° du même article), des activités de planification et d'éducation familiale (3°), des actions médicosociales préventives à domicile pour les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans requérant une attention particulière (4°), du recueil et du traitement d'informations en épidémiologie et en santé publique (5°), de l'édition et de la diffusion des déclarations de grossesse et de naissance et des certificats de santé pour les enfants de moins de six ans (6°), des actions d'information et de formation initiale à destination des assistants maternels (7°). Il participe enfin à des actions de prévention des mauvais traitements et à la prise en charge des mineurs maltraités.

Pour mener à bien leurs activités de planification et d'éducation familiale, les services départementaux de PMI s'appuient sur un ou plusieurs centres ad hoc agréés par le président du conseil général et à but non lucratif.

Le paragraphe II permet aux centres de planification ou d'éducation familiale de pratiquer des IVG par voie médicamenteuse. Dans la rédaction actuelle de l'article L. 2212-2, que ce paragraphe propose de compléter, seuls y sont autorisés les médecins exerçant en cabinet de ville, dès lors qu'une convention a été conclue entre le praticien et un établissement de santé et que la durée de la grossesse est inférieure à six semaines, ainsi que les établissements de santé publics ou privés autorisés. Les établissements de santé sont, par ailleurs, les seuls à pouvoir pratiquer des IGV chirurgicales.

La pratique des IVG médicamenteuses est toutefois encore limitée dans le secteur libéral (16,5 % des 90 000 IVG médicamenteuses réalisées en 2006), où elle n'a été autorisée qu'en 2004 avec la parution tardive du décret n° 2004-636 du 1 ^er juillet 2004 d'application de la loi du 4 juillet 2001 précitée.

En conséquence, le paragraphe III précise, dans l'article L. 2311-3, que les centres de planification ou d'éducation familiale peuvent eux-mêmes pratiquer des IVG par voie médicamenteuse. Pour ce faire, une convention doit être conclue entre le centre et un établissement de santé public ou privé.

Outre leur mission traditionnelle d'information, de conseil et d'aide aux femmes enceintes qui souhaitent avorter, les centres de planification ou d'éducation familiale délivrent gratuitement des médicaments et des produits contraceptifs aux mineurs et aux personnes qui ne bénéficient pas d'une couverture maladie. Ils peuvent également, sous la responsabilité d'un médecin, assurer le dépistage et le traitement de maladies sexuellement transmissibles, actes qui sont alors pris en charge par l'assurance maladie (articles L. 2311-4 et L. 2311-5).

Les IVG pratiquées dans ce cadre obéiront aux mêmes règles que celles qui s'appliquent lorsque l'intervention est effectuée en cabinet de ville ou en établissement de santé. En particulier, l'interruption de la grossesse ne peut être réalisée après la fin de la douzième semaine ; elle ne peut être pratiquée que par un médecin ; la femme doit être informée des différentes méthodes médicales et chirurgicales d'IVG ; une consultation préalable avec un conseiller conjugal doit être proposée (elle est obligatoire lorsque la femme est mineure) ; la demande d'IVG doit faire l'objet d'une confirmation écrite de l'intéressée ; enfin, l'acte doit être déclaré au médecin régional de santé publique.

Les IVG médicamenteuses effectuées dans un centre de planification ou d'éducation à la santé seront en outre intégralement prises en charge par l'assurance maladie ou, le cas échéant, par l'aide médicale d'Etat (AME), comme c'est le cas lorsque l'acte est réalisé en cabinet libéral ou dans un établissement de santé. Le présent article ne conduit donc pas à un transfert de charges vers les départements. Il convient de rappeler, à cet égard, que ces centres sont financés à 70 % par l'assurance maladie et à 30 % par les conseils généraux.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à une mesure facilitant l'accès à l'IVG médicamenteuse, qui reste moins invasive, risquée et traumatisante pour la patiente que la méthode chirurgicale, par ailleurs plus coûteuse pour la collectivité.

Plus généralement, le fait d'autoriser les centres de planification ou d'éducation familiale à réaliser ce type d'interventions devrait réduire le nombre de femmes (quelques milliers chaque année) qui avortent à l'étranger faute d'avoir été prises en charge dans le délai légal de douze semaines, en raison notamment du temps d'attente important pour obtenir une consultation dans un établissement public. En effet, ces centres sont déjà connus des femmes en situation vulnérable compte tenu de leurs missions actuelles.

Votre commission estime, par ailleurs, que les centres de planification ou d'éducation familiale pourront pratiquer ces IVG dans des conditions satisfaisantes, au niveau sanitaire comme en matière d'accompagnement social des femmes. De fait, les médecins qui y sont attachés sont particulièrement sensibles à ces questions et pratiquent souvent des IVG dans des établissements de santé. En outre, les centres sont déjà compétents pour réaliser des consultations psychosociales avant et après l'avortement.

Cet accès facilité à l'IVG ne doit toutefois pas conduire les services de PMI à négliger les actions d'information sur la contraception, notamment auprès des publics les plus fragiles. On sait en effet que le taux de recours à la contraception et le degré d'information sur ces questions dépendent du niveau d'insertion sociale.

Si l'accès à l'IVG doit être aisé pour les femmes en détresse, l'objectif de la politique de santé publique reste in fine de réduire le nombre d'actes. Or, depuis plus de trente ans, ce nombre est stable à environ 200 000 IVG par an, soit un cinquième des grossesses, ce dont on ne saurait se satisfaire.

Par ailleurs, votre commission rappelle que les conséquences d'un avortement par voie médicamenteuse sur la santé des femmes sont encore mal connues. Il serait donc utile d'accompagner l'élargissement de l'accès à ce type d'IVG d'une ou de plusieurs études post-AMM sur les effets secondaires observés.

Sous ces réserves, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 47 (art. L. 3411-4 nouveau du code de la santé publique) Dépistage et vaccination gratuits des hépatites virales en centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie

Objet : Cet article a pour objet de permettre aux centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) de proposer gratuitement le dépistage des hépatites virales et la vaccination des toxicomanes.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 3411-4 nouveau, créé par le présent article, instaure la gratuité et l'anonymat du dépistage des hépatites virales et de la vaccination contre ces virus, lorsque ces actes sont réalisés dans un centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).

Les dépenses qui en résultent seront entièrement prises en charge par l'assurance maladie, et ce quel que soit le statut du bénéficiaire au regard des obligations du code de la sécurité sociale et du code rural applicables pour l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, au ticket modérateur ainsi qu'au forfait journalier hospitalier. De fait, le dépistage et la vaccination contre les hépatites B et C seront gratuits pour les personnes qui s'adresseront à un CSAPA.

Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie

La création des CSAPA, prévue par la loi du 2 janvier 2002 portant rénovation de l'action sociale et médicosociale et reprise dans le plan de lutte contre les addictions 2004-2008, n'a été effective qu'avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, qui a fusionné le cadre juridique et financier des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et des centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA).

Cette évolution a répondu à une attente forte des professionnels de la lutte contre les addictions, qui souhaitaient disposer de structures de prise en charge multidisciplinaire, et à un objectif de renforcement de l'accès aux soins pour les toxicomanes.

Les CSAPA sont financés par une dotation globale annuelle versée par l'assurance maladie au titre de leurs dépenses médicosociales. A ce titre, ils relèvent de l'objectif de dépenses médicosociales créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Ils peuvent également bénéficier de subventions de la part des collectivités locales.

Leurs missions ont été précisées par le décret n° 2007-877 du 14 mai 2007. Ils assurent ainsi l'accueil, l'information, l'évaluation de l'état sanitaire, psychologique et social, l'orientation et la prise en charge (soins, accès aux droits sociaux, aide à la réinsertion, etc.) des personnes ayant une consommation à risque, un usage nocif ou présentant une dépendance aux substances psychoactives, ainsi que de leur entourage. Ils ont également une activité de réduction des risques associés à la consommation de ces produits.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve évidemment une disposition qui vise à améliorer la protection et la prise en charge des toxicomanes contre les hépatites virales.

En effet, la consommation de drogues, par voie intraveineuse ou nasale, constitue un facteur de risque majeur de contracter une hépatite. L'institut de veille sanitaire (InVS) et le conseil supérieur d'hygiène publique de France recommandent d'ailleurs la vaccination contre l'hépatite B des usagers de produits stupéfiants qui utilisent ces moyens de consommation.

Plus largement, votre commission est favorable au renforcement de la politique de lutte contre les hépatites, notamment des actions de dépistage et de vaccination. Selon les données épidémiologiques de l'InVS, plus de 500 000 personnes seraient porteuses d'une hépatite B ou C chronique, lesquelles entraînent près de 4 000 décès chaque année. Or, il existe aujourd'hui un vaccin efficace contre l'hépatite B, qui touche plus de la moitié des personnes porteuses d'un virus hépatique.

Cette situation résulte d'un dépistage aléatoire de ces virus chez les sujets à risque - plus de la moitié des personnes concernées ne connaissent pas leur statut sérologique - mais aussi de l'arrêt brutal de la campagne de vaccination contre l'hépatite B en 1998, en raison de rumeurs sur un lien supposé, mais jamais prouvé, entre la vaccination et l'apparition de sclérose en plaques. Il en est résulté une chute brutale du taux de vaccination de la population française (29 % contre plus de 85 % en Allemagne) et une recrudescence du nombre de cas identifiés.

L'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) a, dans l'étude qu'il a confiée au Sénat pour l'année 2007, dénoncé cette situation et a plaidé pour le développement de la vaccination contre l'hépatite B, grâce à la mobilisation des professionnels de santé et au lancement de campagnes de sensibilisation à destination du grand public. ^{52 ( * )}

Le comité stratégique du programme national de lutte contre les hépatites a, pour sa part, recommandé de cibler la vaccination sur les populations à risque, notamment les toxicomanes. Compte tenu de la situation économique et sociale précaire de la majorité d'entre eux, il a également préconisé la gratuité de la vaccination et du dépistage.

Le présent article répond donc à ces objectifs en élargissant les missions des CSAPA. Ces structures, qui ont déjà pour vocation de prendre en charge les usagers de drogues et disposent d'un personnel médical et paramédical compétent dans ce domaine, sont en effet les plus à même de remplir ce rôle.

Selon les estimations de la direction générale de la santé, la vaccination contre l'hépatite B par les CSAPA pourrait concerner 9 000 personnes. En effet, sur les 75 000 toxicomanes accueillis dans ces centres, 25 000 seulement consomment des drogues par voie intraveineuse ou nasale. On estime que sur ce nombre, 6 000, soit 25 %, sont déjà vaccinés. Resteraient donc 19 000 personnes à dépister, dont 9 000 à vacciner in fine en considérant que, comme en population générale, 40 % des personnes non protégées bénéficient d'une immunité naturelle acquise contre le virus.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 48 (art. L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale) Fixation du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins

Objet : Cet article fixe le montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fiqcs pour 2008.

I - Le dispositif proposé

Le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) a été créé par la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 portant financement de la sécurité sociale pour 2007. Il résulte de la fusion de la dotation nationale des réseaux et du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv).

La substitution est effective depuis le 1 ^er juillet 2007. Le Fiqcs gère depuis cette date les financements disponibles les projets en cours ou à venir.

Il a conservé les compétences exercées antérieurement par le Faqsv ; il est donc chargé de financer les actions et expérimentations concourant à l'amélioration des soins de ville, le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de santé liant les professionnels de santé exerçant en ville et dans les établissements de santé, ainsi que les actions ou structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins, notamment les maisons médicales de garde. Il apporte son concours aux actions visant au maintien de l'activité et à l'installation des professionnels de santé dans les zones sous-médicalisées. Enfin, il contribue à la mise en oeuvre du dossier médical personnel.

Le fonds est géré par un comité national de gestion associant les représentants de l'Etat, du collège des directeurs de l'assurance maladie et d'un conseil national de la qualité et de la coordination composé de représentants du conseil de l'Uncam, des professionnels de santé, des fédérations des établissements de santé et médicosociaux.

Le fonds dispose, dans chaque région, de conseils régionaux de la qualité et de la coordination des soins.

Pour 2008, le montant de la contribution des régimes d'assurance maladie au financement du fond est fixé à 301 millions d'euros, le montant maximum des dépenses s'élève à 355 millions d'euros.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à la création du Ficqs, structure pérenne chargée de financer les expérimentations en matière d'offres de soins, dans le domaine des soins de ville, et de favoriser les coopérations entre médecine ambulatoire et médecine hospitalière.

Ce fonds a un rôle important à jouer pour moderniser l'organisation de l'offre de soins et limiter ainsi les effets de la crise de la démographie médicale.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 49 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Objet : Cet article fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ainsi que pour le régime général de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

L'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale détermine le contenu de la loi de financement de la sécurité sociale. Il précise que la loi de financement de la sécurité sociale fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général.

Le même article précise que les lois de financement de la sécurité sociale fixent également un objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Contrairement aux autres risques pris en charge par la sécurité sociale, les dépenses relatives à l'assurance maladie font donc l'objet de deux objectifs distincts : l'objectif de branche et l'Ondam.

Dans son rapport de 2003, la Cour des comptes soulignait les difficultés provoquées par l'existence de ces deux objectifs, notamment d'interprétation puisque cette dualité aboutit à des chiffres très différents et « dont la relation n'est pas facilement interprétable, faute notamment d'un tableau de passage. Il faut par ailleurs souligner que ni le Gouvernement, ni le Parlement, ni même la commission des comptes de la sécurité sociale ne suivent la réalisation de l'objectif de branche, seul l'Ondam accapare leur attention . »

La loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale ne donne aucune définition détaillée de ces objectifs, mais les travaux de la Cour des comptes ont permis de distinguer le périmètre des objectifs de branche de celui de l'Ondam qui retrace « les dépenses d'assurance maladie sujettes à régulation ».

Le tableau ci-dessous fait apparaître les différences principales entre l'objectif de branche qui retrace l'ensemble des dépenses, y compris les dépenses de gestion, et l'Ondam.

Objectif de la branche maladie, maternité, invalidité, décès		Objectif de la branche AT-MP
Hors Ondam	Ondam		Hors Ondam
A. Gestion technique	A. Gestion technique	A. Gestion technique	A. Gestion technique
I. Prestations sociales :	I. Prestations légales maladie-maternité hors IJ maternité :	I. Prestations pour incapacité temporaire :	I. Prestations pour incapacité permanente
- prestations en espèces = IJ maternité
- prestations invalidité décès	- prestations en nature maladie-maternité	- prestations en nature (ville et établissements)
- prestations extra-légales (action sanitaire et sociale)	- prestations en espèces = IJ maladie	- IJ suite à AT
- actions de prévention
- autres prestations
II. - Charges techniques	II. - Charges techniques, dont :		II. Charges techniques
	- prise en charge de cotisations des professionnels libéraux		- rentes AT
	- dotation aux fonds (Fiqcs, Fac, FMESPP)		- dotation au fonds amiante
III. Diverses charges			III. Diverses charges
IV. Dotations aux provisions sur les dépenses hors Ondam			IV. Dotations aux provisions pour dépenses hors Ondam
V. Charges financières			V. Charges financières
B. Gestion courante	B. Gestion courante		B. Gestion courante
	- aide à la télétransmission
C. Charges exceptionnelles			C. Charges exceptionnelles
Source : Annexe 7 du PLFSS

En application de la loi organique, le présent article dispose que pour l'année 2008, l'objectif de branche pour l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 179,6 milliards d'euros et à 155,2 milliards pour le régime général.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de coordination rendu nécessaire par la suppression de la contribution exceptionnelle assise sur le chiffre d'affaires des grossistes opéré à l'article 9.

L'objectif de branche pour l'ensemble des régimes obligatoires de base est désormais fixé à 179,5 milliards d'euros. L'objectif de banche du régime général n'est pas modifié.

III - La position de votre commission

Votre commission constate à nouveau les difficultés liées à la présentation des objectifs de dépenses en milliards d'euros arrondis à la centaine de millions : la rectification adoptée par l'Assemblée nationale n'apparaît que sur l'objectif de l'ensemble des régimes, alors que la mesure a un impact sur les deux objectifs. Cette imprécision des comptes est ici particulièrement regrettable car elle rend difficilement compréhensible les mesures de coordination.

Sous réserve de ces observations, la commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 50 Fixation du montant et de la ventilation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie

Objet : Cet article fixe à 152 milliards d'euros le montant de l'Ondam pour 2008.

I - Le dispositif proposé

Entre 2004 et 2006, la situation financière de l'assurance maladie n'a cessé de s'améliorer, le déficit du régime général passant de 11,6 à 5,9 milliards d'euros.

L'année 2007 marque un coup d'arrêt dans l'amélioration des comptes de l'assurance maladie. Pour la première fois, la procédure d'alerte prévue par la loi du 13 août 2004, en cas de dépassement trop important de l'Ondam (0,75 %), a été déclenchée et un plan d'économies a été mis en oeuvre pour un montant espéré de 1 255 millions d'euros. Ces mesures de régulation devraient permettre de limiter le déficit de l'assurance maladie à 6,2 milliards d'euros en 2007, soit un niveau proche du déficit 2006.

Les mauvais résultats constatés en 2007 pèsent sur la construction de l'Ondam pour 2008. En l'absence de mesures nouvelles, le déficit 2008 pourrait s'élever à 7,1 milliards d'euros.

En effet, comme l'a souligné la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2007, sans mesures spécifiques, la progression tendancielle des dépenses serait de 4,2 % en 2008. Cette prévision tient compte des effets du plan d'économies adopté le 4 juillet dernier en réponse au déclenchement de la procédure d'alerte.

Cette évolution n'est pas compatible avec l'état des finances sociales. Le Gouvernement propose donc que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 s'attache à réduire le déficit de la sécurité sociale en général, et de la branche maladie en particulier.

Un plan de redressement des comptes a été établi, qui intègre des recettes supplémentaires, des mesures nouvelles et un nouveau plan d'économies.

Les recettes sont tirées des mesures prises pour favoriser l'activité des seniors, de la suppression des exonérations de cotisations AT/MP et des exonérations prévues pour les organismes d'intérêt général installées dans les zones de revitalisation rurales, de la prorogation de la taxe de 1 % sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques et du prélèvement à la source des contributions fiscales et sociales sur les dividendes.

Une part de ces ressources supplémentaires (900 millions) sera affectée à la branche maladie.

Le redressement de l'assurance maladie : impact des mesures nouvelles en recettes et dépenses sur le solde du régime général
(en milliards d'euros)
	Solde tendanciel (présentation CCSS)	Mesures nouvelles recettes	Mesures sur les dépenses (+ : économies - : dépenses)	Apport recettes fiscales supplémentaires (panier fiscal PLF)	Solde après mesures
Maladie	- 7,1	0,9	1,7	0,2	- 4,3
Régime général	- 12,7	1,6	1,8	0,5	- 8,9

Outre les recettes nouvelles, la construction de l'Ondam pour 2008 repose sur des mesures d'économies d'un montant global de 2 milliards d'euros.

Impact des mesures nouvelles 2008 sur les comptes 2008 du régime général et de tous les régimes
(en millions d'euros)
Régime général	Régime général	Tous régimes
Mesures d'économies sur les dépenses d'assurance maladie	1 744	2 025
Mesures d'économies intégrées à l'Ondam 2008	1 644	1 925
Franchise sur les médicaments, transports sanitaires et actes paramédicaux	723	850
Maîtrise médicalisée avenant n° 23	543	635
Mesures structurantes proposées par l'Uncam	86	100
Calcul des indemnités journalières	60	70
Plan médicament : baisses de prix génériques	77	90
Plan médicament : baisses de prix médicaments sous brevet	43	50
Encadrement des transports sanitaires effectués par les taxis	26	30
Dispositif d'entente préalable	43	50
Remboursement médicalisé des médicaments à 35 % pour les ALD	43	50
Source : Annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008

L'objectif du Gouvernement est de ramener le déficit de l'assurance maladie à 4,3 milliards d'euros, soit 1,9 milliard d'euros de moins qu'en 2007.

Dans ce contexte, le montant de l'Ondam pour 2008 est fixé à 152,1 milliards d'euros .

Montant de l'Ondam voté et réalisé
(en milliards d'euros)
	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007*	2008
Ondam voté	91,5	93,6	96,0	100,4	105,7	112,8	123,5	129,7	134,5	140,7	144,8	152,1
Ondam réalisé	91,4	95,1	97,6	103,0	108,8	116,7	124,7	131,0	134,9	141,8	147,7
Dépassement	- 0,1	1,5	1,6	2,7	3,1	3,9	1,2	1,3	0,4	1,2	2,9
*prévisions

Ce montant est en progression de 2,8 % par rapport à l'année précédente et s'établit à un niveau légèrement supérieur à ceux retenus en 2006 et 2007.

Taux de l'Ondam voté et réalisé
(en pourcentage)
	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008*
Ondam voté	1,7	2,4	1,0	2,9	2,6	4,0	5,3	4,0	3,2	2,5	2,6	2,8
Ondam réalisé	1,5	4,0	2,6	5,6	5,6	7,2	6,4	5,2	3,2	3,1	4,2*
*prévision

Par rapport à 2007, le périmètre de l'Ondam est modifié afin de prendre en compte la création du fonds d'action conventionnelle (Fac) intégré au sous-objectif « soins de ville » et le financement par l'assurance maladie de l'apport exceptionnel de la CNSA en 2007, soit une augmentation de 175 millions d'euros.

Si l'Ondam pour 2008 progresse globalement de 2,8 %, chaque sous-objectif connaît une évolution qui lui est propre.

• Les soins de ville , c'est-à-dire les honoraires des professionnels de santé libéraux, d'une part, les prestations en espèces (indemnités journalières) et les dépenses résultant des prescriptions délivrées par les professionnels de santé (médicaments et dispositifs médicaux), d'autre part, sont retracées dans un sous-objectif unique.

Son montant est fixé à 70,7 milliards d'euros pour 2008, soit une progression de 2 % par rapport à l'année précédente. En 2007, le sous-objectif « soins de ville » a progressé de 4,3 % en 2007. Pour contenir ces dépenses, le Gouvernement a prévu un plan d'économies qui repose notamment sur la mise en oeuvre de nouvelles participations forfaitaires à la charge des assurés et sur les économies prévues dans le cadre de la maîtrise médicalisée conventionnelle (635 millions d'euros).

• Les dépenses hospitalières font l'objet de deux sous-objectifs.

Le premier , d'un montant de 48,9 milliards d'euros, regroupe les dépenses consacrées aux établissements de santé tarifés à l'activité. Il englobe les établissements publics et les établissements privés exerçant des activités de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), les dépenses entraînées par l'exercice des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation (Migac) et les dotations complémentaires versées aux établissements de santé anciennement financés par dotation globale. La répartition des sommes entre les activités de MCO et les Migac ne sera connue qu'à l'issue de l'examen du projet de loi de financement, après que le conseil de l'hospitalisation aura fait connaître son avis aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. En 2008, pour la première année, les activités de MCO seront intégralement financées par tarification à l'activité . Les décisions prises par la ministre à cette occasion, notamment en matière de fixation des tarifs, auront donc un impact important sur l'exécution budgétaire de l'année 2008.

Le second , d'un montant de 18,8 milliards d'euros, regroupe les dépenses de soins de suite et de réadaptation, de psychiatrie mais également les dotations budgétaires des hôpitaux locaux, des unités de soins de longue durée, ainsi que la contribution de l'assurance maladie au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés.

Consolidé, l'Ondam hospitalier s'élève à 67,7 milliards d'euros pour 2007, soit une progression de 3,2 % par rapport à 2007 (1,9 milliard d'euros supplémentaires) ; il s'agit de son évolution la plus faible au cours des dernières années (3,5 % en 2007, 3,4 % en 2006)

• Les deux sous-objectifs médicosociaux concernent respectivement les dépenses consacrées aux établissements et services pour personnes âgées, et celles des établissements et services pour personnes handicapées. Il convient de rappeler que depuis 2006, les régimes d'assurance maladie transfèrent à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) les crédits inscrits à ces objectifs. La CNSA y ajoute sa contribution propre (826 millions d'euros en 2006) et l'ensemble constitue l'objectif général des dépenses médicosociales (OGD).

Leur montant total est fixé à 12,8 milliards d'euros (respectivement 5,4 milliards et 7,4 milliards d'euros).

L'effort consenti dans le cadre des plans « solidarité grand âge » et « handicap » se traduit par une progression des dépenses d'assurance maladie de 6,5 %. La contribution aux dépenses en établissements et services sera en progression de 8,1 % pour les personnes âgées et de 5,3 % pour les personnes handicapées.

• Le sous-objectif « autres dépenses » , dont le montant est fixé à 900 millions d'euros, est en progression de 2 %. Il finance les dépenses de soins des ressortissants français à l'étranger et des dépenses médicosociales non déléguées à la CNSA, telles que celles des centres de soins spécialisés pour toxicomanes, des centres de cure en alcoologie et des appartements de coordination thérapeutique. A compter de cette année, la dotation de l'assurance maladie au Fiqcs, fonds résultant de la fusion de la dotation réseaux et de l'ancien fonds d'action pour la qualité des soins de ville (Faqsv), est inscrite dans ce sous-objectif, pour un montant de 100 millions d'euros.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Lors de l'examen des dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour 2008, l'Assemblée nationale a, sur proposition du Gouvernement, supprimé la contribution exceptionnelle assise sur le chiffre d'affaires hors taxes des grossistes.

Cette contribution doit être remplacée par une réduction de la marge bénéficiaire des grossistes décidée par voie réglementaire. Cette mesure devrait se répercuter sur le prix de vente des médicaments et bénéficier ainsi aux assurés et à l'assurance maladie.

Par coordination avec la suppression de cette taxe, initialement prévue à l'article 9, et pour tenir compte des mesures réglementaires à venir, l'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à minorer le montant du sous-objectif « soins de ville » et de l'Ondam pour 2007 de 100 millions d'euros.

III - La position de votre commission

Comme les années précédentes, la bonne exécution de l'Ondam pour 2008 repose sur un plan d'économies, en l'occurrence d'un montant de 2 milliards d'euros e.

Votre commission rappelle qu'en 2006 et 2007, le comité d'alerte avait attiré l'attention du gouvernement sur les retards pris sur la mise en oeuvre des mesures d'économies. Cette remarque demeure pertinente pour 2008.

Sous cette réserve, elle vous propose d'adopter cet article sans modification .

Article 51 Dotation de financement de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam)

Objet : Cet article a pour objet de fixer à 50 millions d'euros en 2008 le montant de la dotation versée par l'assurance maladie à l'Oniam.

I - Le dispositif proposé

L'Oniam, établissement public administratif placé sous la tutelle du ministre de la santé, est chargé d'indemniser les victimes d'aléas thérapeutiques entrant dans le champ de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Par ailleurs, la loi n° 2004-806 relative à la politique de santé publique a confié à l'Oniam l'indemnisation, d'une part des victimes d'accidents médicaux résultant des mesures sanitaires d'urgence, d'autre part, des victimes de vaccinations obligatoires et des personnes contaminées par le VIH ^{53 ( * )} .

En application des dispositions de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'office a disposé depuis l'origine, à titre de ressource principale, voire quasi exclusive, d' une dotation globale versée par les organismes obligatoires de base d'assurance maladie. Si la loi précise que le montant de cette dotation est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, en pratique aucune dotation n'a été votée pour 2006 et 2007, en raison du montant élevé du fonds de roulement, proche de 200 millions d'euros, en 2004 et 2005.

Les comptes de l'Oniam
En millions d'euros	2002	2003	2004	2005	2006	2007 (p)
Dotations de l'assurance maladie	70,0	70,0	70,0	30,0	0	0
Dépenses	0,0	3,4	9,2	29,3	50,2	67,8
Résultat	70,0	66,6	60,8	0,7	- 39,9	- 66,7
Résultat cumulé	70,0	136,6	197,4	198,1	158,2	91,5
Source : annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Toutefois, l'analyse des exercices 2006 et 2007 révèle une forte expansion des dépenses entraînant une diminution parallèle des réserves . Cette évolution reflète la croissance rapide des charges d'indemnisation , liée :

- à la hausse des demandes, conséquence de la notoriété grandissante de la procédure auprès du public potentiel de victimes et de leurs ayants droit ;

- à l'augmentation du nombre de dossiers clos par mois, grâce aux renforts en personnels dont a bénéficié l'office (en moyenne soixante dossiers clos par mois au premier semestre 2007, contre cinquante-six en 2006 et quarante en 2005) ;

- à l'augmentation du montant moyen des indemnisations versées ;

- au développement du contentieux devant les tribunaux, qui peut se traduire pour l'Oniam par une révision à la hausse de l'indemnisation accordée, ou même par l'obligation de verser une indemnisation refusée.

Parallèlement, l'office ne récupère pas toujours auprès des assureurs la totalité des indemnisations qu'elle a versées aux victimes de fautes médicales aux droits desquelles elle est subrogée.

Si le rythme de progression des dépenses de 2007 se vérifie en 2008, ses réserves financières devraient être totalement épuisées l'an prochain .

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Ces observations justifient l'octroi d'une nouvelle dotation à l'Oniam, qui lui permettra de faire face à la croissance de ses charges.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification .

Article 52 Contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus)

Objet : Cet article a pour objet de fixer à 75 millions d'euros pour 2008 la participation de l'assurance maladie au financement de l'Eprus.

I - Le dispositif proposé

De 2001 jusqu'à 2006 inclus, l'assurance maladie a cofinancé les mesures sanitaires pilotées par l'Etat à travers deux fonds, regroupés sous le vocable de « fonds Biotox » :

- le fonds de concours « participation de la Cnam à l'achat, au stockage et à la livraison de traitements pour les pathologies résultant d'actes terroristes ou de menaces sanitaires graves », utilisé dans le cadre de la préparation à la réponse aux menaces sanitaires d'origine terroriste et à une pandémie grippale ;

- le fonds de concours « participation à une action de prévention épidémiologique » créé en 2003, à la suite d'une épidémie de méningite dans le sud-ouest et en prévision d'autres épidémies éventuelles ; ce fonds a été utilisé pour l'achat de vaccins contre les différentes formes de méningite.

Dans sa décision du 15 décembre 2005 relative à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ^{54 ( * )} , le Conseil constitutionnel a adressé une injonction au Gouvernement pour qu'il mette un terme à cette procédure. En effet, le financement des fonds de concours par l'assurance maladie revêtait un caractère obligatoire, ce qui n'est pas conforme aux dispositions de la loi organique relative aux lois de finances du 1 ^er août 2001 ^{55 ( * )} .

En conséquence, l'article 97 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a, dans un premier temps, institué un fonds unique de financement des plans de préparation aux menaces sanitaires graves et de réponse aux situations d'urgence sanitaire (Fopris ^{56 ( * )} ). Le Gouvernement avait toutefois indiqué, à l'époque, qu'il ne s'agissait que d'une solution temporaire, avant la mise en place d'une structure disposant d'un champ de compétence plus large.

En effet, la loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur, et son décret d'application n° 2007-1273 du 27 août 2007, ont créé l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) , dont la mission est double :

- reprendre les tâches dévolues aux fonds « Biotox » ainsi qu'au Fopris (acquisition, fabrication, importation, stockage, distribution et exportation de produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves), auxquelles on a joint la prise en charge des besoins de santé publique non couverts par ailleurs, du fait notamment d'une rupture de commercialisation ;

- assurer aussi la gestion administrative et financière du « corps de réserve sanitaire », mis en place à cette occasion et composé de professionnels de santé volontaires « en vue de répondre aux situations de catastrophe, d'urgence ou de menace sanitaires graves sur le territoire national » ^{57 ( * )} .

L'Eprus est un établissement public de l'Etat à caractère administratif disposant de l'autonomie administrative, budgétaire, financière et comptable, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il est doté d'un conseil d'administration composé de son président, nommé par décret du Président de la République, et, à parité, des représentants de l'Etat et des représentants des trois principaux régimes d'assurance maladie obligatoire, désignés par les directeurs généraux de leurs caisses centrales.

En application des dispositions de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique, les recettes de l'Eprus sont notamment constituées de subventions de l'Etat ^{58 ( * )} et d'une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie , dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale.

L'annexe 8 au projet de loi de financement évalue à 150 millions d'euros supplémentaires (en autorisations d'engagement) les dotations à verser à l'Eprus pour 2008.

Pour sa première année de mise en marche, les besoins propres à l'établissement concernent quatre postes, pour un total de 19,7 millions d'euros :

- son fonctionnement, qui nécessite un budget de 4 millions destiné à son installation matérielle ;

- son personnel, soit un effectif de 35 équivalents temps plein travaillé (ETPT), pour un montant de 2,5 millions ;

- des dépenses liées à la logistique et au stockage, dans le cadre de la continuité des missions jusque là poursuivies par le ministère de la santé, soit un montant de 8,2 millions ;

- la mise en place de la réserve sanitaire, soit 5 millions.

Par ailleurs, les acquisitions, les actions et les renouvellements à effectuer auraient un coût prévisionnel de :

- 100 millions d'euros pour le volet « pandémie grippale » ;

- 23,4 millions d'euros pour le volet « lutte contre les menaces bioterroristes ».

Enfin, le ministère de la santé doit réapprovisionner son stock de vaccins méningocociques C, sur la base des besoins exprimés lors des campagnes de vaccination précédentes, pour un coût de 1,9 million d'euros.

L'article L. 3135-4 du code de la santé publique, issu de la loi du 5 mars 2007 précitée, fixe à 50 % le ratio maximal de participation de l'assurance maladie au financement des dépenses de l'Eprus. En conséquence, le présent projet de loi de financement propose d'établir cette participation pour 2008 à 75 millions d'euros (50 % des 150 millions prévus).

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission observe, en premier lieu, que l'addition des montants recensés par l'annexe 8 au projet de loi de financement donne un résultat qui est non de 150 millions, mais de 145 millions d'euros ^{59 ( * )} . Pour autant, elle est toute prête à reconnaître que les autorisations d'engagement demandées pour 2008 ont un caractère évaluatif et pourraient être revues à la hausse en fonction de paramètres non connus à ce jour : déclaration par l'OMS du début d'une pandémie grippale, produits nouveaux, émergence de menaces sanitaires nouvelles... Sous ces réserves, la base de départ de 150 millions paraît donc acceptable.

En revanche, votre commission rappelle que c'est à son initiative que le Parlement a inscrit dans le code de la santé publique trois principes fondamentaux concernant les modalités de participation de l'assurance maladie au financement de l'Eprus ^{60 ( * )} :

- l'inscription obligatoire en loi de financement de la sécurité sociale du montant de la participation de l'assurance maladie, afin que celui-ci reste sous le contrôle du Parlement ;

- la présence de représentants des organismes payeurs au sein du conseil d'administration de l'établissement, à due concurrence de la part prise par ces organismes dans le financement de la structure ;

- surtout, une clé de répartition de la prise en charge des dépenses de l'établissement 50 % Etat (taux minimum) - 50 % assurance maladie (taux maximum), appréciée sur trois exercices consécutifs et portant sur les seules « dépenses de l'établissement public au titre des missions mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 3135-1 » du code de la santé publique.

Ces charges sont celles qui étaient autrefois assumées par les fonds Biotox . Il s'agit des dépenses d'acquisition, de fabrication, d'importation, de distribution et d'exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves, ainsi que de financement des actions de prévention des risques sanitaires majeurs ^{61 ( * )} .

En revanche, cette répartition par moitié ne s'applique pas aux autres dépenses, dont votre commission estime, depuis l'origine, qu'elles relèvent du domaine régalien et n'incombent donc pas à la sécurité sociale : c'est le cas notamment des dépenses de fonctionnement du nouvel établissement.

Or, la prévision de 150 millions intègre des charges qui ne devraient pas l'être : 4 millions pour l'installation de l'établissement, 2,5 millions de dépenses de personnel et 5 millions destinés à la mise en place de la réserve sanitaire, soit un total de 11,5 millions d'euros.

En toute rigueur, cette somme devrait être défalquée de la prévision de 150 millions et c'est sur ce résultat que devrait s'appliquer le taux de participation de 50 % prévu pour l'assurance maladie. Cette contribution devrait donc s'établir en deçà de 70 millions d'euros.

On rappelle cependant que le respect du plafond de financement apporté par l'assurance maladie s'apprécie sur trois exercices consécutifs et que la somme de 150 millions d'euros est, de surcroît, susceptible d'évoluer en cours d'année. Votre commission propose en conséquence d'adopter le présent article sans modification , mais veillera a posteriori à la stricte application des dispositions du code de la santé publique.

Article 52 bis (article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique) Compétences du fonds pour l'emploi hospitalier

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, modifie les compétences du fonds pour l'emploi hospitalier

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Décidée en 2002, la réduction du temps de travail à l'hôpital s'est accompagnée de la création de 45 000 emplois pour la fonction publique hospitalière et de 3 500 emplois de médecins hospitaliers. Le financement de ces emplois est pris en charge par l'assurance maladie au moyen d'une hausse des budgets hospitaliers.

Compte tenu du caractère progressif du financement de l'opération, sur trois ans pour les agents de la fonction publique hospitalière et sur quatre ans pour les médecins, la montée en charge du dispositif a nécessité la création de comptes épargne-temps (CET) pour la période de 2002 à 2004.

En effet, alors que les droits à réduction du temps de travail (RTT) ont été ouverts dès le 1 ^er janvier 2002, les recrutements ont été échelonnés sur trois ans afin de tenir compte des capacités de formation et de financement nécessaires.

Les agents de la fonction publique hospitalière ont pu, dès 2002, bénéficier de l'intégralité de leurs droits à RTT, les difficultés de recrutement devant être compensées par le recours au CET et, à un moindre degré, aux heures supplémentaires.

Pour ce qui concerne le financement de la montée en charge des CET, les droits à congé correspondant doivent être financés afin de remplacer les agents lorsqu'ils feront usage de ces droits ou de les leur payer.

Pour les personnels médicaux, un protocole relatif à l'aménagement et à la réduction du temps de travail des praticiens exerçant en établissements publics de santé a été signé le 22 octobre 2001. Ce protocole s'applique aux praticiens relevant des statuts des praticiens hospitaliers, aux praticiens des hôpitaux exerçant à temps partiel, aux assistants des hôpitaux, aux praticiens contractuels et aux praticiens adjoints contractuels.

Afin de compenser la diminution du temps de travail entraînée par la RTT, il a été décidé de créer 3 500 postes de praticiens hospitaliers sur quatre ans, dont une première tranche de deux mille emplois sur les années 2002-2003 puis une seconde tranche de mille postes sur les années 2004-2005.

En outre, pendant la période de montée en charge des créations de postes et des recrutements destinés à compenser les jours de congés supplémentaires des praticiens au titre de la RTT, les droits à congé acquis et affectés au CET sont financés comme dans la fonction publique hospitalière.

En 2003, le coût de cette montée en charge de la RTT avait été estimé à 1,4 milliard d'euros.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a proposé que ce financement soit assuré par l'intermédiaire du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH), à travers une extension de ses missions.

Le FEH a contribué au financement des droits à congés acquis au titre de la réduction du temps de travail non pris ou portés dans un CET en raison de la réalisation progressive des recrutements. Cette prise en charge était limitée aux droits à congé acquis en 2002, 2003 et 2004 par les médecins, pharmaciens et odontologistes (praticiens concernés par le protocole du 22 octobre 2001) et, en 2002 et 2003, par les agents concernés par le protocole du 27 septembre 2001 (personnels non médicaux).

Le présent article propose que le FEH contribue, selon une procédure comparable, au financement des heures supplémentaires effectuées avant le 31 décembre 2007 et non récupérées ou non payées.

Cette disposition s'inscrit dans une démarche plus globale visant à rappeler aux établissements les règles relatives au fonctionnement des CET, notamment celles traitant du provisionnement des sommes nécessaires au paiement des heures supplémentaires.

II - La position de votre commission

Votre commission déplore que la mise en oeuvre de la RTT dans les établissements se soit effectuée sans évaluation financière préalable.

Elle souligne que les charges liées au statut du personnel hospitalier pèsent lourdement sur les comptes des établissements et estime indispensable de doter les directeurs des établissements de santé d'instruments juridiques innovants en matière de gestion des personnels afin de maîtriser la progression des dépenses d'assurance maladie et de préserver l'équilibre financier des établissements.

Sous cette réserve, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

* ⁸ La sécurité sociale, Cour des comptes, septembre 2003 et septembre 2007.

* ⁹ Igas, les dépassements d'honoraires médicaux, avril 2007.

* ¹⁰ Note sur les conditions d'exercice et les revenus des médecins libéraux, mai 2007.

* ¹¹ Compte rendu de l'enquête relative à l'information du consommateur sur les honoraires pratiqués par les médecins libéraux, note d'information n° 2006-98, avril 2006.

* ¹² Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, janvier 2004.

* ¹³ Cf. compte rendu de l'audition de Laurent Degos, président du collège, et François Romaneix, directeur de la HAS - Tome II - Assurance maladie, p. 54.

* ¹⁴ Rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, janvier 2004.

* ¹⁵ Cf. Rapport d'information « Médicament : restaurer la confiance » de Marie-Thérèse Hermange et Anne-Marie Payet, au nom de la commission des affaires sociales, Sénat n° 382 (2005-2006).

* ¹⁶ Cf. audition de Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'Uncam - PLFSS pour 2008 - Tome II - Assurance maladie - p. 41.

* ¹⁷ Note sur les conditions d'exercice et de revenus des médecins libéraux, Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam), mai 2007.

* ¹⁸ Mission de médiation et propositions d'adaptation de la permanence des soins, Jean-Yves Grall, rapport remis au ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, août 2007.

* ¹⁹ Article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale.

* ²⁰ A l'occasion du 40 ^e anniversaire de l'association des journalistes de l'information sociale.

* ²¹ La sécurité sociale, Cour des comptes, septembre 2007.

* ²² La délimitation d'un bassin de vie correspond à des zones d'activités homogènes reposant sur des besoins locaux et structurés à partir du flux migratoire quotidien de la population et de la capacité d'attraction des équipements et services publics et privés (définition donnée par le comité interministériel à l'aménagement du territoire).

* ²³ Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ? Rapport d'information de Jean-Marc Juilhard au nom de la commission des affaires sociales, Sénat n° 14, (2007-2008).

* ²⁴ Article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

* ²⁵ Article L. 330-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

* ²⁶ Issu de l'article 25 de la loi n° 2007-127 du 30 janvier 2007 ratifiant l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique.

* ²⁷ Selon les termes de l'article L. 161-36-4-2 du code de la sécurité sociale.

* ²⁸ On se référera, en particulier, aux analyses très pertinentes de notre collègue Jean-Jacques Jégou dans le rapport d'information n° 62 (2005-2006) fait au nom de la commission des finances sur l'informatisation dans le secteur de la santé.

* ²⁹ Rapport sur le dossier médical personnel - Mission interministérielle de revue de projet sur le dossier médical personnel (DMP).

* ³⁰ En particulier le passage suivant : « Des délais de réalisation toujours plus serrés et impossibles à tenir, comme des objectifs toujours plus larges et ambitieux, ont fait peser sur les équipes chargées du développement du projet une pression constante et contre-productive, et ont eu pour conséquence une forme de fuite en avant conduisant à négliger certaines étapes fondamentales, à faire de multiples hypothèses, aboutissant à un écart croissant entre les objectifs annoncés et l'avancement réel du projet. Il n'a pu en résulter en définitive qu'une perte de crédibilité générale dans le discours de l'Etat et dans la viabilité du projet et, consécutivement, une perte de confiance chez de nombreux acteurs. ».

* ³¹ « Le masquage d'informations par le patient dans son DMP » - Mission confiée au député Pierre-Louis Fagniez - Rapport au ministre de la santé et des solidarités - 30 janvier 2007.

* ³² « Médicaments : restaurer la confiance » - Marie-Thérèse Hermange, Anne-Marie Payet commission des affaires sociales, Sénat, n° 382, 2005-2006.

* ³³ C'est-à-dire une pharmacie de 2 500 à 6 000 habitants, deux pharmacies de 6 000 habitants jusqu'à 9 500 habitants etc., au lieu d'une pharmacie de 2 500 habitants à 5 000 habitants, deux pharmacies de 5 000 habitants à 7 500 habitants etc. aujourd'hui.

* ³⁴ Cet article est celui qui pose le principe selon lequel les créations, les transferts et les regroupements d'officines de pharmacie doivent permettre de répondre de façon optimale aux besoins en médicaments de la population résidant dans les quartiers d'accueil de ces officines.

* ³⁵ Cf. II ci-après.

* ³⁶ L'article L. 2321-2 du code de la santé publique précise, en effet, que les Mecs sont « des établissements permanents ou temporaires , destinés à recevoir, sur certificat médical, des enfants ou adolescents de trois à dix-sept ans révolus, en vue de leur assurer des soins de suite ou de réadaptation ».

* ³⁷ Décision n° 2007.03.013 du 28 février 2007 du collège de la Haute Autorité de santé portant procédure de certification des établissements de santé.

* ³⁸ Inspection générale des affaires sociales, mission d'appui sur la convergence tarifaire public-privé, janvier 2006.

* ³⁹ Article L. 4383-5 du code de la santé publique.

* ⁴⁰ Transports de malades : un mode de transport mieux adapté à l'état de santé du patient, Cnam, point d'information mensuel, 23 janvier 2007.

* ⁴¹ Pour un exemple d'action innovante en matière de transports développée par le conseil général de la Marne, cf. le rapport d'information : Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ? de Jean-Marc Juilhard, au nom de la commission des affaires sociales, Sénat, n° 14, 2007-2008.

* ⁴² La CNSA a été instituée par la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

* ⁴³ « Actions en faveur des personnes âgées » (sous-section 1) et « Actions en faveur des personnes handicapées » (sous-section 2).

* ⁴⁴ Loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance.

* ⁴⁵ Etablissements dont le Gir (groupe iso-ressources) moyen pondéré (GMP) est supérieur ou égal à 300. Les principes du conventionnement ont été par la suite codifiés sous l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁴⁶ Au 31 décembre 2003, par l'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie ; puis au 31 décembre 2005, pour la généralité des établissements, et au 31 décembre 2006, pour les logements foyers, par l'article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

* ⁴⁷ Catégorie spécifique définie comme regroupant des établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles (établissements accueillant des personnes âgées) et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation (logements-foyers proprement dits).

* ⁴⁸ On rappelle qu'il s'agit du seuil à partir duquel le conventionnement tripartite est prévu.

* ⁴⁹ Article 48.

* ⁵⁰ Ce qui est le « deuxième seuil mentionné au premier alinéa du I bis » de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁵¹ Ce dispositif ne s'applique évidemment qu'à la partie de l'activité non conventionnée lorsque l'établissement concerné a opté pour un conventionnement partiel.

* ⁵² Vaccins : convaincre et innover pour mieux protéger. Rapport de l'Opeps n° 476 (2006-2007).

* ⁵³ Ces deux dernières missions étaient auparavant assurées respectivement par l'Etat et par le fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles (FITH).

* ⁵⁴ DC n° 2005-528.

* ⁵⁵ L'article 17 de la Lolf prévoit que le versement à un fonds de concours a un caractère volontaire.

* ⁵⁶ Acronyme de « fonds de prévention des risques sanitaires ».

* ⁵⁷ Article L. 3132-1 du code de la santé publique.

* ⁵⁸ Inscrites au programme « veille et sécurité sanitaires » de la loi de finances.

* ⁵⁹ Il semblerait que le poste « mise en place de la réserve sanitaire », dont le montant est évalué à 5 millions d'euros, soit comptabilisé deux fois dans le tableau récapitulatif des besoins.

* ⁶⁰ Cf. rapport n° 159 (2006-2007) de Francis Giraud, fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur - p. 39.

* ⁶¹ Il s'y ajoute, bien sûr, le défraiement des professionnels de santé mobilisés dans le cadre de la réserve sanitaire, que l'assurance maladie finance en totalité.