EXAMEN DES ARTICLES
TITRE PREMIER -
MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Article 1er A (art. L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale) - Présentation au Parlement d'un rapport annuel sur la tarification à l'activité
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, impose la présentation au Parlement d'un rapport annuel sur la tarification à l'activité des établissements de santé.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article complète l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, qui prévoit notamment la fixation par l'Etat des tarifs nationaux des prestations donnant lieu à facturation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pour prévoir le dépôt au Parlement d'un rapport annuel sur la tarification à l'activité (T2A) des établissements de santé.
II - Le texte adopté par la commission
La T2A est l'une des modifications les plus importantes du mode de financement du système hospitalier intervenues au cours des dernières années. Sa mise en oeuvre ne sera pleinement effective qu'en 2012 ; elle est néanmoins déjà applicable à 100 % depuis le 1 er janvier 2008 pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique. Il est donc parfaitement justifié que le Parlement soit le plus complètement possible informé de l'application de cette réforme. A cet égard, le dépôt d'un rapport annuel peut présenter une grande utilité, même si les assemblées disposent déjà d'informations sur le sujet, grâce notamment au rapport annuel sur la convergence tarifaire.
Cependant, cette disposition prévoyant le dépôt d'un rapport au Parlement n'a pas sa place en tête du projet de loi. A l'initiative de son rapporteur, votre commission a donc décidé de l'insérer, en précisant sa rédaction, au sein de l'article 1 er .
Votre commission a en conséquence supprimé cet article.
CHAPITRE PREMIER - MISSIONS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Article 1er(art. L. 6111-1, L. 6111-2, L. 6112-1 à L. 6112-3, L. 6112-3-1 (nouveau), L. 6122-7, L. 6161-4, L. 6162-1 du code de la santé publique, art. L. 162-20 du code de la sécurité sociale, art. L. 6311-2, L. 6112-5, L. 6323-1, L. 6323-2, L. 6111-3, L. 6161-3-1, L. 6161-5 à L. 6161-10 du code de la santé publique) - Missions des établissements de santé et missions de service public
Objet : Cet article rappelle et précise les missions générales des établissements de santé, il propose la définition des missions de service public qui pourront désormais être confiées aux établissements publics ou aux établissements privés et il fixe les conditions que ces derniers devront alors respecter.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
L'article 1 er du projet de loi comporte dix-neuf paragraphes consacrés à la définition des missions des établissements de santé, des missions de service public et des conditions dans lesquelles elles sont assurées par les établissements publics ou privés, et qui prévoient en outre un certain nombre de dispositions diverses et transitoires.
a) Les missions générales des établissements de santé
Les deux premiers paragraphes de l'article portent sur la définition générale des missions des établissements de santé, quel que soit leur statut.
Le paragraphe I procède à une refonte de la rédaction de l'article L. 6111-1 du code de la santé publique.
La rédaction proposée reprend le texte en vigueur en lui apportant quatre modifications :
- la plus importante est la mention, au troisième alinéa, d'une nouvelle mission, appelée à devenir essentielle, des établissements de santé : la participation à la coordination des soins, en relation avec la médecine de ville et le secteur médico-social, qui s'exercera « dans le cadre défini par l'agence régionale de santé » ;
- le deuxième alinéa élargit la définition en vigueur des missions des établissements de santé en matière de santé publique, en leur imposant de « participer à la mise en oeuvre de la politique de santé publique » , alors qu'ils ne sont actuellement tenus de participer qu' « à des actions de santé publique » ;
- il est enfin expressément précisé, au dernier alinéa, que les soins peuvent être délivrés « avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile » : le texte en vigueur prévoit déjà que les soins dispensés par les établissements de santé peuvent l'être « avec ou sans hébergement » , mais il est important que les soins ambulatoires et l'hospitalisation à domicile reçoivent ainsi une consécration législative ;
- enfin, le texte proposé supprime le dernier alinéa du texte en vigueur, relatif aux obligations des établissements de santé en matière de stérilisation des dispositifs médicaux, dont les dispositions sont reprises dans la nouvelle rédaction de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique proposée par l'article 2 du projet de loi.
Le paragraphe II propose d'abroger l' article L. 6111-2 du code de la santé publique, pour le rétablir, comme on vient de l'indiquer, à l'article 2 du projet de loi. On peut d'ailleurs légitimement considérer que cette procédure « en deux temps » n'est pas de bonne pratique et source de confusion et qu'il serait plus justifié, considérant que les dispositions de l'article L. 6111-2 définissent une mission essentielle des établissements de santé - l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins -, d'insérer à ce paragraphe la nouvelle rédaction de cet article.
Dans l'esprit des orientations retenues par le rapport de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital présidée par Gérard Larcher, les paragraphes III et IV apportent au chapitre II (Service public hospitalier) du titre I er (Organisation des activités des services de santé) du livre I er (Etablissements de santé) de la sixième partie (Etablissements et services de santé) du code de la santé publique, des modifications tendant à permettre, « dans le respect de règles claires et transparentes » , de confier des missions de service public « aux établissements publics comme privés, qu'ils soient lucratifs ou non lucratifs » .
A cette fin, le paragraphe III propose d'intituler le chapitre II : « Missions de service public des établissements de santé », ce nouvel intitulé indiquant que l'ensemble de ces établissements seront désormais susceptibles d'assurer tout ou partie de ces missions et marquant une évolution vers une conception plus matérielle qu'organique du service public.
b) Les missions du service public
Le paragraphe IV propose une nouvelle rédaction des trois premiers articles du chapitre (articles L. 6112-1 à L. 6112-3).
- Le texte proposé pour l' article L. 6112-1 qui, dans sa rédaction en vigueur, définit les missions spécifiques du service public hospitalier a donc pour objet de définir les missions de service public que les établissements de santé « pourront être appelés à mener » ou auxquelles ils pourront être appelés à participer.
Il reprend, à quelques aménagements rédactionnels près, l'énoncé des missions incombant actuellement au service public hospitalier : l'enseignement universitaire et post-universitaire ; la recherche ; la formation continue des praticiens ; la formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical ainsi que la recherche dans leurs domaines de compétences ; les actions de médecine préventive et d'éducation à la santé et leur coordination ; l'aide médicale urgente ; la lutte contre l'exclusion sociale ; les soins dispensés aux personnes en détention, placées en rétention administrative 32 ( * ) ou retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté 33 ( * ) .
On notera toutefois que ne sont plus mentionnés les soins dispensés aux détenus en milieu hospitalier, ni le concours aux actions de prévention et d'éducation pour la santé organisées dans les établissements pénitentiaires.
Cet énoncé est complété, en cohérence avec les objectifs du projet de loi, pour faire figurer en première position de la liste des missions de service public la permanence des soins, et pour y inclure les actions de santé publique - la participation à la mise en oeuvre de la politique de santé publique étant par ailleurs également mentionnée, comme on l'a déjà indiqué, dans le nouvel énoncé des missions générales assumées par tous les établissements de santé.
Par ailleurs, le texte proposé pour l'article L. 6112-1 ajoute aux missions de service public qui peuvent incomber aux établissements de santé la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement 34 ( * ) .
- La rédaction proposée pour l' article L. 6112-2 a pour objet, d'une part, de donner une nouvelle définition des personnes ou structures ayant vocation à assurer, en tout ou partie, les missions de service public énoncées à l'article L. 6112-3, d'autre part, de préciser les conditions dans lesquelles, lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé 35 ( * ) , seront désignées les personnes qui en seront chargées.
En revanche, la substance des dispositions des trois derniers alinéas du texte en vigueur, relatifs à l'égalité d'accès des patients et à la permanence de l'accueil, sera reprise dans la nouvelle rédaction proposée pour l'article L. 6112-3.
* La définition des personnes ayant vocation à assurer des missions de service public
Selon le texte en vigueur (articles L. 6112-2 et L. 6112-3 du code de la santé publique), ont seuls vocation à assurer le service public hospitalier :
- les établissements publics de santé ;
- les établissements privés de santé à but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) dans les conditions prévues à l'article L. 6161-7 du code de la santé publique 36 ( * ) et les établissements privés à but lucratif ayant conclu un contrat de concession pour l'exécution du service public hospitalier dans les conditions prévues à l'article L. 6161-9 du même code 37 ( * ) ;
- le centre médico-chirurgical de l'institution nationale des invalides et, aux termes de l'article L. 6112-3, les hôpitaux relevant du service de santé des armées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat 38 ( * ) ;
- les centres de lutte contre le cancer, qui sont des établissements de santé de droit privé (le paragraphe VIII de l'article 1 er leur confirme d'ailleurs la qualification d'établissement de santé).
La rédaction proposée étend la définition des personnes ou structures pouvant avoir vocation à « assurer, en tout ou partie » les missions de service public définies à l'article L. 6112-1 (ce qui inclut les centres de lutte contre le cancer) ;
- à tous les établissements de santé ;
- aux groupements de coopération sanitaire (cf. infra article 13) y compris ceux qui servent de support à un réseau de santé ;
- aux « autres titulaires d'autorisation d'équipement matériel lourd » , c'est-à-dire ceux qui ne sont ni des établissements de santé, ni des GCS : cette définition « en creux » vise essentiellement les cabinets d'imagerie médicale 39 ( * ) ;
- aux praticiens exerçant dans l'ensemble des établissements et structures ayant vocation à assurer des missions de service public.
* Les conditions d'attribution de missions de service public non assurées sur un territoire
L'avant-dernier alinéa du texte proposé pour l'article L. 6112-2 prévoit que, lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé, le directeur général de l'ARS désigne les personnes qui en sont chargées. Le dernier alinéa dispose que les obligations auxquelles elles seront tenues de ce fait seront stipulées dans leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens - Cpom (cf. infra article 3), si elles sont tenues d'en conclure un ou, dans le cas contraire, dans un « contrat spécifique » . Ce contrat stipulera également, « le cas échéant » , les modalités de calcul de la compensation financière de ces obligations.
Outre ces obligations contractuelles, les personnes chargées dans ce cadre d'une ou plusieurs missions de service public seront tenues aux obligations légales définies par la nouvelle rédaction de l'article L. 6112-3.
Dans sa rédaction en vigueur, l' article L. 6112-3 mentionne le concours apporté par le service des armées au service public hospitalier, concours désormais mentionné à l'article L. 6112-2.
Le projet de loi propose d'énoncer à cet article, dans une rédaction du reste un peu confuse, les garanties que devront assurer les personnes chargées d'une ou plusieurs missions de service public à tout patient accueilli dans le cadre de cette ou de ces missions. Ces garanties porteront sur :
- l'égalité d'accès aux soins et la qualité de ces soins ;
- la permanence de l'accueil et de la prise en charge, ou l'orientation du patient, s'il ne peut être pris en charge, vers un autre établissement ou une autre institution ;
- les tarifs de la prise en charge, qui doivent correspondre aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire au tarif conventionnel sans dépassement : le caractère essentiel de cette garantie d'accès aux soins aux tarifs du secteur 1 avait été souligné par le rapport Larcher.
Ces tarifs doivent être garantis pour l'ensemble des prestations assurées au patient dès lors que celui-ci est admis au titre de l'urgence ou accueilli et pris en charge au titre d'une mission de service public. Le texte du projet de loi précise qu'il s'agit d'une des missions « énumérées au 1° et 6° à 13° » de l'article L. 6112-1, ce qui exclut les missions de service public qui ne sont pas des missions de soins (enseignement, recherche, formation, éducation à la santé et prévention) : on peut penser que cette énumération qui n'englobe pas, ce qui est regrettable, les actions de santé publique, n'est pas indispensable.
Le dernier alinéa du texte proposé pour l'article L. 6112-3 précise que les obligations résultant des dispositions de l'article ne s'imposent pas seulement à l'établissement ou à la structure chargée d'assurer une mission de service public, mais également à l'ensemble des praticiens qui y exercent : ceux-ci sont donc soumis personnellement à cette obligation. Les cliniques ne pouvant contracter au nom de leurs médecins libéraux, cette obligation devra se traduire dans les contrats qu'elles passent avec eux. C'est l'objet du paragraphe VII.
Le paragraphe V tend à insérer dans le code de la santé publique un article L. 6112-3-1 (nouveau) relatif aux obligations des établissements publics de santé (EPS). Le premier alinéa prévoit que les obligations d'égalité d'accès et de permanence des soins s'imposent aux EPS « pour l'ensemble de leurs missions » . Cet « ensemble » n'étant défini nulle part et pouvant varier d'un établissement à l'autre en fonction de ses activités, on doit considérer qu'il s'agit ici des obligations des établissements publics à l'égard de tous les patients qu'ils accueillent.
Le second alinéa de l'article dispose que les EPS appliquent aux assurés sociaux les tarifs de responsabilité des caisses, sous réserve cependant des dépassements de tarifs qui peuvent être pratiqués dans deux cas particuliers : celui des praticiens libéraux contractuels exerçant dans les EPS (cf. infra article 8) et celui des praticiens hospitaliers à temps plein autorisés à exercer une activité libérale dans les conditions définies aux articles L. 6154-1 et suivants du code de la santé publique.
Le paragraphe VI propose une nouvelle rédaction des deux derniers alinéas de l'article L. 6122-7 du code de la santé publique, qui prévoit que l'octroi des autorisations requises pour la création d'établissements de soins, les activités de soins et l'installation des équipements matériels lourds peut être assortie de conditions particulières imposées dans l'intérêt de la santé publique, ou relatives à la mise en place de mesures de coopération.
Il en résulte une condition supplémentaire, relative à la participation à une ou plusieurs missions de service public. Le non-respect de cette condition, comme de celles déjà prévues à cet article, pourra entraîner la suspension ou le retrait de l'autorisation.
Le paragraphe VII a pour objet de réécrire l' article L. 6161-4 du code de la santé publique qui, dans sa rédaction en vigueur, s'applique aux établissements privés à but non lucratif ne participant pas à l'exécution du service public qui avaient opté pour le financement par dotation globale et qui sont assimilés aux EPS pour ce qui concerne l'accueil des assurés sociaux et des bénéficiaires de l'aide sociale (cf. infra paragraphe XVII).
La nouvelle rédaction proposée pour cet article, dont on peut regretter qu'elle ne soit pas plus claire, a pour objet de définir et d'imposer les conditions de la traduction, dans les contrats liant les professionnels de santé libéraux aux cliniques privées assurant une ou plusieurs missions de service public, des obligations qui incomberont de ce fait à ces professionnels.
Le premier alinéa de l'article prévoit à cet effet que les contrats pour l'exercice d'une profession médicale conclus entre un praticien et « un établissement de santé ou une personne » chargé d'une mission de service public devront prévoir « en tant que de besoin » sa participation à ces missions, et l'octroi aux patients accueillis dans leur cadre des garanties prévues à l'article L. 6112-3 (cf. paragraphe IV).
« Le cas échéant », le contrat du praticien devra être révisé dans les six mois à compter de la signature par l'établissement de santé du contrat lui imposant des obligations de service public : il est précisé que le refus par le praticien de réviser son contrat « en constitue un motif de rupture » .
c) Dispositions diverses et transitoires
Le paragraphe VIII propose une nouvelle rédaction du premier alinéa de l' article L. 6162-1 du code de la santé publique, relatif aux centres de lutte contre le cancer (CLCL). Afin de supprimer la précision, rendue obsolète par le projet de loi, selon laquelle les instituts « assurent les missions du service public hospitalier » dans le domaine de la cancérologie, il disposera désormais simplement que les CLCL « sont des établissements de santé qui exercent leurs missions dans le domaine de la cancérologie » . On observera que la portée normative de l'alinéa n'en sera pas substantiellement modifiée.
Le paragraphe IX propose une nouvelle rédaction de l' article L. 162-20 du code de la sécurité sociale relatif aux tarifs d'hospitalisation des assurés sociaux dans les établissements publics et PSPH, qui a notamment pour objet de supprimer la dénomination devenue obsolète d'établissements participant au service public, mais ne change pas la portée de cet article.
Le paragraphe X de l'article propose une nouvelle rédaction de l' article L. 6311-2 du code de la santé publique qui, dans le texte en vigueur, se borne à disposer que les services d'aide médicale urgente « fonctionnent dans les conditions prévues à l'article L. 6112-5 » pour y intégrer les dispositions de cet article.
Par coordination, le paragraphe XI abroge l' article L. 6112-5 du même code.
Le paragraphe XII modifie l' article L. 6323-1 relatif aux centres de santé, dont l'existence a été consacrée par la loi de juin 2000, qui offrent une gamme étendue de soins ambulatoires (médecine générale ou spécialisée, soins dentaires, soins infirmiers) aux tarifs conventionnés de secteur 1 ou à des tarifs maîtrisés, et pratiquent le tiers payant.
Les dispositions de ce paragraphe :
- font obligation aux centres de santé d'élaborer un projet médical ;
- prévoient qu'ils pourront être créés par des établissements de santé à but lucratif, alors qu'ils ne peuvent actuellement l'être que par des organismes à but non lucratif ou par des collectivités territoriales, cette innovation étant imposée par la législation communautaire au nom de la liberté de la concurrence ;
- suppriment l'agrément de l'autorité administrative auquel ils étaient soumis, qui sera remplacé par l'exigence du respect de conditions techniques de fonctionnement définies par décret.
Le paragraphe XIII abroge l' article L. 6323-1 40 ( * ) qui prévoyait l'existence d'une instance nationale de concertation sur les dispositions réglementaires susceptibles de concerner les centres de santé et sur les projets sanitaires et sociaux qu'ils pourraient mettre en place, cette instance n'ayant jamais été constituée.
Le paragraphe XIV complète l' article L. 6111-3 par un alinéa précisant que les établissements de santé publics et privés pourront créer et gérer des centres de santé, disposition symétrique de celle introduite par le paragraphe XII.
c) Dispositions de coordination et transitoires
Le paragraphe XV abroge par coordination les articles L. 6161-3-1 ( relatif à la procédure de mise sous administration provisoire des établissements privés de santé, qui continuera de s'appliquer pendant une période transitoire), L. 6161-5 (participation des établissements de santé privé à l'exécution du service public hospitalier), L. 6161-6 , L. 6161-7 et L. 6161-8 (relatifs aux établissements privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier), L. 6161-9 (contrats de concession pour l'exécution du service public hospitalier) et L. 6161-10 (accords d'association au fonctionnement du service public hospitalier).
Le paragraphe XVI prévoit les dispositions transitoires applicables aux établissements privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier (PSPH), qui continueront d'exercer leurs missions dans les mêmes conditions jusqu'au terme de leur contrat d'objectifs et de moyens (Cpom) ou, au plus tard jusqu'à la date fixée par la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2004 41 ( * ) pour l'achèvement du processus de convergence intersectorielle des tarifs, soit le 31 décembre 2012.
Les paragraphes XVII et XVIII prévoient, dans les mêmes conditions et jusqu'à la même date butoir, le maintien du régime applicable aux établissements privés à but non lucratif assimilés aux EPS pour ce qui concerne les conditions d'accueil des assurés sociaux et des bénéficiaires de l'aide sociale et aux centres de lutte contre le cancer.
Le paragraphe XIX prévoit enfin que les contrats de concession pour l'exécution du service public hospitalier ne seront pas renouvelés et prendront fin, au plus tard, au 31 décembre 2012.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
Outre des amendements de forme, les modifications apportées à cet article par l'Assemblée nationale ont porté sur la définition du service public, sur les modalités d'adaptation des contrats conclus entre des praticiens et des établissements de santé privés chargés d'une mission de service public, sur l'accès aux soins aux tarifs de secteur 1, sur la définition d'une catégorie d'établissements de santé privés d'intérêt collectif et sur l'application, pendant la période transitoire, de mesures permettant de faciliter le retour à l'équilibre financier des établissements participant au service public.
L'Assemblée nationale a ainsi précisé au paragraphe I (article L. 6111-2 du code de la santé publique), que les associations oeuvrant dans le domaine de la lutte contre l'exclusion devraient être associées à la mission de service public des établissements de santé relative à la lutte contre l'exclusion.
Au même paragraphe (article L. 6112-2 du même code), elle a prévu que les missions de service public devraient être assurées en fonction des besoins de la population « appréciés dans le schéma régional d'organisation des soins » .
Elle a adopté, au paragraphe VII (article L. 6161-4), un amendement d'Yves Bur sous-amendé par le Gouvernement pour préciser qu'en cas de rupture du contrat entre un praticien et un établissement de santé chargé d'une mission de service public à la suite du refus du praticien de le réviser, aucune des parties ne pourrait réclamer d'indemnisation à ce titre.
Elle a inséré au même paragraphe VII , à l'initiative de Jean-Luc Préel, un article L. 6161-4-1 (nouveau) dans le but de remédier à une éventuelle difficulté d'accès aux soins constatée par l'ARS. Il propose d'imposer à l'établissement ou au titulaire d'autorisations de garantie, pour certaines disciplines ou spécialités et dans une limite fixée par décret, la facturation d'une proportion minimale d'actes sans dépassements d'honoraires, en dehors de ceux délivrés aux patients bénéficiant du droit à la protection complémentaire en matière de santé ou accueillis en urgence. Il prévoit par ailleurs que le refus d'un praticien de réviser son contrat pour respecter cette obligation en constituerait un motif de rupture sans faute.
Elle a défini au paragraphe VII bis (article L. 6161-5) à l'initiative du rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales et de députés appartenant à tous les groupes politiques, une nouvelle catégorie d'établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) rassemblant les centres de lutte contre le cancer et les établissements privés sans but lucratif qui en feront la déclaration à l'ARS, accordant à tous leurs patients les garanties imposées dans le cadre des missions de service public et appliquant aux assurés sociaux les mêmes tarifs que les EPS.
Enfin, elle a prévu, au paragraphe XVIII bis , en s'inspirant d'un dispositif adopté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 mais qui avait été disjoint par le Conseil constitutionnel, de permettre au directeur général de l'ARS de prendre les mesures nécessaires en cas de difficultés financières ou de gestion d'un établissement privé antérieurement sous dotation globale, au besoin en le plaçant sous administration provisoire. Ces dispositions, qui visent à assurer la continuité du service, s'appliqueront notamment, pendant la période transitoire, aux établissements de santé PSPH et aux centres de lutte contre le cancer.
III - Le texte adopté par la commission
Outre divers amendements de portée rédactionnelle, de coordination ou de conséquence, votre commission a adopté de nombreuses modifications aux différentes dispositions contenues dans l'article 1 er .
a) Les missions générales des établissements de santé
Au paragraphe I de l'article :
- Elle a modifié l'article L. 6111-1 du code de la santé public (missions générales des établissements de santé) pour ajouter, à l'initiative du groupe socialiste, la mention des établissements de santé privés d'intérêt collectif à celle des établissements publics et privés, et supprimé, sur proposition de Gilbert Barbier, la référence, de portée symbolique, à la prise en compte « des aspects psychologiques du patient » .
- Elle a précisé, en adoptant des amendements identiques présentés respectivement par le groupe UC et par Jean-François Mayet et Louis Pinton, que les ARS devraient organiser la coordination des soins en concertation avec les conseils généraux pour leur domaine de compétence et elle a adopté un amendement rédactionnel de Gilbert Barbier.
Au paragraphe II de l'article, sur la proposition de son rapporteur, elle a rétabli l'article L. 6111-2 du même code, relatif aux missions des établissements de santé dans le domaine de l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et de la gestion des risques, dans la nouvelle rédaction prévue par le paragraphe I de l'article 2 du projet de loi, qu'elle a complétée par une référence à la lutte contre l'iatrogénie.
b) Les missions de service public
Au paragraphe IV , elle a adopté, sur proposition de son rapporteur, des amendements rédactionnels à l'article L. 6112-1 (définition des missions de service public) et réintroduit la mention des soins apportés aux détenus en milieu hospitalier. Elle a également, sur proposition du groupe socialiste, ajouté la prise en charge des soins palliatifs à l'énoncé des missions de service public et adopté un amendement rédactionnel de Gilbert Barbier.
A l'article L. 6112-2 (personnes ayant vocation à assurer des missions de service public), elle a adopté un amendement de réécriture de cet article proposé par son rapporteur. Elle a également ajouté à la liste des personnes et structures ayant vocation à participer aux missions de service public, à l'initiative du groupe UC, les centres et maisons de santé.
Elle a enfin complété le texte de l'article pour préciser, à l'initiative de Catherine Procaccia, que les missions de service déjà assurées sur un territoire doivent faire l'objet d'une reconnaissance prioritaire dans le Cpom et que la signature ou la révision du contrat pour y insérer des missions de service public, peut être à l'initiative de l'une ou l'autre des parties au contrat.
A l'article L. 6112-3 (garanties offertes par les établissements privés assurant des missions de service public), votre commission a tout d'abord adopté un amendement de réécriture proposé par son rapporteur, qu'elle a complété en adoptant un amendement du groupe socialiste étendant la garantie des tarifs opposables aux soins pratiqués en réhospitalisation et plus généralement aux soins consécutifs à une prise en charge dans le cadre d'une mission de service public.
Au paragraphe V , l'article L. 6112-3-1 (garanties offertes par les établissements publics de santé), votre commission a procédé, à l'initiative de son rapporteur, à une réécriture globale du texte de cet article.
Elle a ensuite, également à l'initiative de son rapporteur, introduit un paragraphe additionnel V bis (nouveau) ayant pour objet de reprendre, en les précisant, les dispositions de l'article 1 er A, précédemment supprimé, prévoyant la remise annuelle au Parlement d'un rapport sur la T2A, rapport dont la remise devra être concomitante avec celle du « bilan annuel sur la convergence » qui doit déjà - jusqu'en 2012 - être communiqué au Parlement avant le 15 octobre de chaque année.
Aux paragraphes VI et VI bis (nouveau), votre commission a adopté deux amendements rédactionnels et de précision proposés par son rapporteur et tendant à une nouvelle rédaction des dispositions prévues pour subordonner l'octroi ou le renouvellement d'autorisations à la prise en charge d'une ou plusieurs missions de service public.
Au paragraphe VII , elle a adopté, après un large débat, une nouvelle rédaction , proposée par le président Nicolas About et modifiant un texte précédemment proposé par le rapporteur, de l'article L. 6161-4 relatif à l'adaptation des contrats des praticiens exerçant dans un établissement chargé d'une ou plusieurs missions de service public. Cette rédaction prévoit que, pour les contrats antérieurs à celui confiant les missions à l'établissement, un praticien refusant la révision de son contrat pourrait, si ce contrat est résilié par l'établissement, prétendre à une indemnité dès lors que la durée d'activité consacrée aux missions de service public proposée par le contrat révisé excèderait 30 % de son temps travaillé.
Votre commission a par ailleurs adopté, au même paragraphe, des amendements , proposés par son rapporteur, André Lardeux et Gilbert Barbier, tendant à la suppression de l'article L. 6161-4-1 (nouveau) permettant d'imposer à un établissement de garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires.
Au paragraphe VII bis , votre commission a adopté des amendements de réécriture de l'article L. 6161-5 (définition d'une catégorie d'établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic).
Au paragraphe X , votre commission a adopté, à l'article L. 6311-2 (aide médicale urgente), un amendement rédactionnel proposé par Gilbert Barbier et un amendement proposé par son rapporteur faisant obligation aux services d'aide médicale urgente de transporter les patients dans le plus proche établissement susceptible de les accueillir et offrant des moyens adaptés à leur état.
Au paragraphe XII , votre commission, en adoptant deux amendements identiques proposés respectivement par Catherine Procaccia, Janine Rozier et par le groupe UC, a procédé à une réécriture de l'article L. 6323-1 du code de la santé publique relatif aux centres de santé. Elle a en outre adopté des amendements identiques du groupe UC, d'Alain Vasselle, Alain Gournac, du groupe socialiste et du rapporteur permettant à ces centres de participer aux protocoles de coopération entre professionnels de santé validés par la Haute Autorité de santé et prévus à l'article 17 du projet de loi (articles L. 4011-2 et L. 4011-3 [nouveaux] du code de la santé publique).
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 1er bis A (nouveau) (art. L. 6122-1 du code de la santé publique) - Reconnaissance de l'hospitalisation à domicile
Objet : Cet article additionnel, inséré à l'initiative du groupe socialiste, tend à reconnaître l'hospitalisation à domicile comme une activité de soins à part entière.
Cet article, qui résulte d'un amendement adopté par la commission à l'initiative du groupe socialiste, modifie l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, relatif aux autorisations, pour inscrire l'hospitalisation à domicile comme une activité de soins distincte des formes alternatives à l'hospitalisation citées de manière générique, à cet article, parmi les activités de soins soumises à autorisation.
Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 1er bis (art. L. 5126-2 et L. 5126-5 du code de la santé publique) - Approvisionnement en médicaments des établissements de santé délivrant des soins à domicile
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, assouplit les conditions d'approvisionnement en médicaments des établissements de santé délivrant des soins à domicile, d'une part en permettant aux établissements ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur de s'approvisionner auprès de pharmacies à usage intérieur d'autres établissements, d'autre part en offrant à ceux qui en disposent la faculté de confier une partie de leurs approvisionnements à une pharmacie d'officine.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Aux termes de l'article L. 5126-1 du code de la santé publique, les établissements de santé peuvent disposer d'une ou plusieurs pharmacies à usage intérieur . En principe, l'activité de ces pharmacies est limitée à l'usage particulier des malades dans les établissements où elles ont été constituées.
Cependant, l'article L. 5126-2 prévoit quelques possibilités pour ces pharmacies à usage intérieur d'approvisionner d'autres établissements. Ainsi, un établissement peut approvisionner d'autres pharmacies à usage intérieur lorsqu'il n'y a pas d'autre source d'approvisionnement pour un médicament ou produit déterminé, sous réserve d'autorisation par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (qui sera remplacée, après l'adoption du projet de loi, par l'agence régionale de santé).
En revanche, les établissements ne disposant pas eux-mêmes d'une pharmacie à usage intérieur doivent se fournir en médicaments réservés à l'usage hospitalier directement auprès des entreprises pharmaceutiques. L'article L. 5126-2 ne prévoit en effet que la possibilité pour les pharmacies à usage intérieur de leur délivrer des préparations magistrales, des préparations hospitalières ainsi que des spécialités pharmaceutiques reconstituées.
Par ailleurs, les établissements de santé disposant d'une pharmacie à usage intérieur ne peuvent confier une partie de leur approvisionnement aux pharmacies d'officine.
Cet article apporte un double assouplissement au régime de l'approvisionnement des établissements de santé délivrant des soins à domicile :
- le paragraphe I complète l'article L. 5126-2, qui énumère les dérogations au principe selon lequel l'activité des pharmacies à usage intérieur est limitée à l'usage des malades de l'établissement dans lequel elles sont constituées, pour prévoir la possibilité pour les pharmacies à usage intérieur d'approvisionner en médicaments réservés à l'usage hospitalier les établissements de santé délivrant des soins à domicile et ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur ;
- le paragraphe II insère un nouvel alinéa dans l'article L. 5126-5 du code de la santé publique, consacré à la gérance et au fonctionnement des pharmacies à usage intérieur, pour permettre aux établissements de santé délivrant des soins à domicile qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur de confier néanmoins à une pharmacie d'officine une partie de la gestion, de l'approvisionnement, de la préparation, du contrôle, de la détention et de la dispensation des médicaments autres que ceux réservés à l'usage hospitalier, ainsi que des autres médicaments ou produits dont la délivrance est réservée aux pharmaciens et des dispositifs médicaux stériles.
II - Le texte adopté par la commission
Les assouplissements proposés pour faciliter l'approvisionnement des établissements de santé délivrant des soins à domicile méritent d'être approuvés, notamment pour tenir compte de la situation particulière de ces établissements, qui prennent parfois en charge des patients résidant à une distance importante du siège de l'établissement.
A l'initiative de son rapporteur, votre commission a modifié le paragraphe II, permettant aux établissements de santé délivrant des soins à domicile de confier une partie de leurs approvisionnements à une pharmacie d'officine, pour insérer, en le simplifiant, son contenu dans un nouvel article L. 5126-5-1 du code de la santé publique plutôt que dans l'article L. 5126-5 entièrement consacré au fonctionnement des pharmacies à usage intérieur.
Elle a également adopté, sur proposition de Gérard Dériot, un amendement complétant cet article par quatre paragraphes additionnels autorisant les pharmacies à usage intérieur (PUI) des établissements de santé à sous-traiter, aux termes d'un contrat écrit, à des établissements pharmaceutiques la fabrication de préparations exigeant des moyens techniques importants, par exemple les préparations pour nutrition parentérale pédiatrique ou les préparations de cytotoxiques. Cette autorisation ne pourra concerner que des préparations définies par voie réglementaire.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 1er ter (art. L. 6125-2 [nouveau] du code la santé publique) - Utilisation de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, réglemente l'usage de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article vise à encadrer les conditions d'usage de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile . Il crée dans le code de la santé publique, parmi les dispositions pénales du titre du code consacré à l'équipement sanitaire des établissements de santé, un nouvel article L. 6125-2 qui réserve la possibilité de faire usage de l'appellation d'établissements d'hospitalisation à domicile aux établissements de santé délivrant des soins à domicile répondant aux conditions posées par l'article L. 6122-1 du même code.
L'article L. 6122-1 soumet en effet la création de tout établissement de santé à l'autorisation préalable de l'agence régionale de l'hospitalisation (qui sera remplacée après l'adoption du projet de loi par l'agence régionale de santé).
Les structures, entreprises et groupements ne répondant pas aux conditions posées pour utiliser l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile disposeront d'un délai d'un an à compter de la publication de la présente loi pour se conformer à l'obligation de disposer de l'autorisation prévue par l'article L. 6122-1.
A l'issue de ce délai, les dirigeants de structures persistant à faire usage de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile sans être des établissements de santé disposant de l'autorisation prévue par le code de la santé publique encourront une peine de 3 750 euros d'amende, portée à 7 500 euros en cas de récidive.
II - Le texte adopté par la commission
L'hospitalisation à domicile constitue une modalité d'exercice de leurs missions par les établissements de santé qui peut présenter un grand intérêt pour de nombreux patients. Pour la première fois, le projet de loi mentionne, parmi les missions des établissements de santé, la délivrance de soins à domicile.
Toutefois, afin d'éviter toute confusion avec des structures qui apportent des services à la personne sans être pour autant des établissements de santé, il est souhaitable que l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile soit réservée aux établissements de santé délivrant des soins à domicile dans les conditions prévues par le code de la santé publique. A cet égard, le texte adopté par l'Assemblée nationale mérite d'être approuvé.
Sur proposition de son rapporteur, votre commission lui a cependant apporté des modifications destinées à :
- préciser plus clairement le point de départ du délai d'un an donné aux structures faisant usage de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile pour se mettre en conformité avec les règles posées par le nouvel article L. 6125-2 du code de la santé publique ;
- simplifier les dispositions pénales du texte en ne visant pas le cas de la récidive, déjà prévu pour l'ensemble des infractions par le code pénal, et en supprimant l'énumération des catégories de dirigeants susceptibles d'être condamnés, toute énumération risquant de se révéler incomplète ;
- prévoir la possibilité de condamner les personnes morales pour la nouvelle infraction créée.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 2 (art. L. 6111-2, L. 6144-1, L. 5126-5, L. 6161-2, L. 6113-8, L. 1151-1 du code de la santé publique, art. L. 165-1 du code de la sécurité sociale) - Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé
Objet : Cet article a pour objet de définir la mission d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins incombant à tous les établissements de santé, de simplifier l'organisation interne de la commission médicale (CME) des établissements publics de santé et d'harmoniser le rôle des conférences médicales des établissements de santé privés avec celui des CME.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Cet article comporte sept paragraphes, dont les trois premiers sont centrés sur la mission des établissements en matière de qualité des soins et sur le rôle, en ce domaine, des CME et des conférences médicales d'établissements.
Le paragraphe I procède à une réécriture de l' article L. 6111-2 du code de la santé publique. Dans sa rédaction actuelle, cet article établit la distinction entre les soins dispensés avec ou sans hébergement et, parmi les premiers, entre les soins de court séjour, les soins de suite ou de réadaptation (SSR) et les soins de long séjour.
Il est proposé d'y faire figurer une définition globale et cohérente de la mission des établissements en matière de qualité et de sécurité des soins et de gestion des risques.
Le premier alinéa énonce à cette fin l'obligation, qui s'impose à tous les établissements de santé, d'élaborer et de mettre en oeuvre « une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins » ainsi qu'une « gestion des risques » permettant de prévenir et de traiter les « événements indésirables liés à leurs activités ».
Le second alinéa, qui reprend certaines des dispositions du texte en vigueur de l'article L. 6111-1 du code de la santé publique, précise les actions auxquelles correspond cette mission : organisation de la lutte contre les événements indésirables et les infections associées aux soins - la mention des affections iatrogènes n'étant cependant pas reprise - définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ; mise en place d'un système permettant d'assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux.
Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l' article L. 6144-1 , relatif à la commission médicale d'établissement (CME) des établissements publics de santé.
Cette rédaction a pour objet de supprimer l'obligation de créer au sein de la CME « au moins » une sous-commission spécialisée chargée de participer, par ses avis, à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité des médicaments et plus généralement des produits de santé visés à l'article L. 5311-1 (relatif à la compétence de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Afssaps), la lutte contre les affections nosocomiales, la politique du médicament et la lutte contre les affections iatrogènes, ainsi que la prise en charge de la douleur.
Si elle va dans le sens des recommandations du rapport Larcher relatives à la nécessaire simplification des instances de l'hôpital public, cette nouvelle rédaction a cependant aussi pour effet de minimiser le rôle - qui doit pourtant rester essentiel - de la CME dans la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. La CME ne serait en effet plus compétente que pour « proposer » au directeur un programme d'actions « assorti d'indicateurs de suivi » , et non plus pour « préparer » des décisions avec le directeur (dans les hôpitaux locaux) ou le conseil exécutif de l'établissement.
Dans le même souci d'allégement des structures hospitalières, le paragraphe III supprime les deux derniers alinéas de l' article L. 5126-5 du code de la santé publique imposant la création dans les établissements de santé d'une commission consultative participant à la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ainsi qu'à la lutte contre les affections iatrogènes.
Le paragraphe IV modifie les dispositions de l' article L. 6161-2 du même code, relatif aux conférences médicales des établissements de santé privé, dans le sens d'un rapprochement de leur fonctionnement de celui des CME des établissements publics.
A cette fin, il propose de compléter cet article par un alinéa disposant que, comme la CME, « la conférence médicale contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et propose au représentant légal de l'établissement un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi » .
Par coordination avec les autres dispositions du projet de loi, il est également proposé de supprimer, au premier alinéa de l'article, la mention dispensant de l'obligation de constitution d'une conférence médicale les établissements privés à but non lucratif participant aux services publics hospitaliers (dans lesquels était prévue, aux termes de l'article L. 6161-8, l'institution d'une commission médicale consultée notamment sur le Cpom de l'établissement, sur le projet d'établissement et sur le projet d'EPRD).
Le paragraphe V a pour objet de modifier le premier alinéa de l' article L. 6113-8 , relatif aux obligations des établissements de santé - publics ou privés - en matière de transmissions de données à l'agence régionale de santé, à l'Etat et aux organismes d'assurance maladie. Outre des adaptations terminologiques du texte de cet article (remplaçant l'ARH par l'ARS et la référence - déjà obsolète - à la carte sanitaire et au schéma d'organisation sanitaire par une référence au projet régional de santé), la rédaction proposée ne modifie le texte en vigueur que pour préciser que la collecte des informations ainsi recueillies est nécessaire à « la veille et la vigilance sanitaires » . Cette précision a pour objet de permettre la mise en place d'un dispositif imposant la publication des taux de mortalité dans l'établissement, comme l'est déjà la publication d'informations sur les infections nosocomiales.
Le paragraphe VI modifie l' article L. 1151-1 , relatif à la prévention des risques liés à certaines activités diagnostiques et thérapeutiques, et qui encadre les conditions de pratique des actes, procédés techniques ou méthodes ainsi que la prescription de dispositifs médicaux susceptibles « en l'état des connaissances médicales » de présenter des risques sérieux.
Selon le texte en vigueur, la liste de ces actes et dispositifs est établie par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé (HAS), ou de l'Afssaps pour ce qui concerne les dispositifs médicaux.
Il est proposé de fixer ces règles d'encadrement par des arrêtés conjoints des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de la HAS, et de permettre de limiter l'usage de ces actes et procédés, pour une période donnée, à certains établissements ou en fonction de certains critères, selon lesquels les ARS pourraient alors fixer elles-mêmes la liste des établissements retenus.
Enfin, le paragraphe VII propose de supprimer le dernier alinéa de l' article L. 165-1 du code de la sécurité sociale , qui permettait de subordonner le remboursement de certains produits ou prestations à leur utilisation par un établissement ou des praticiens présentant les qualifications ou compétences nécessaires.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
Outre des modifications rédactionnelles ou de précision, l'Assemblée nationale a :
- précisé que la CME devait également contribuer à l'élaboration de la politique des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences ;
- imposé aux établissements publics et privés de santé de mettre chaque année à la disposition du public des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé ;
- prévu que le programme d'actions proposé par la conférence médicale des établissements privés prendrait en compte les informations médicales contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC), et que la conférence médicale serait consultée, avant la signature du Cpom et sur « tout contrat ou avenant » prévoyant l'exercice sur l'établissement d'une ou plusieurs missions de service public, ainsi que - comme la CME - « dans des matières et des conditions fixées par décret » .
L'Assemblée nationale a en outre inséré à cet article deux paragraphes additionnels tendant à limiter le recours excessif à des personnels intérimaires dans les établissements publics de santé, prévoyant que ce recours pourrait être encadré par voie réglementaire, afin de préserver la continuité des soins, sous peine de suspension des autorisations de l'établissement.
III - Le texte adopté par la commission
La commission a adopté à cet article :
- un amendement de suppression du paragraphe I proposé par son rapporteur, en conséquence de l'amendement reportant à l'article 1 er du projet de loi la définition de la mission d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins incombant aux établissements de soins ;
- un amendement de Gilbert Barbier tendant à supprimer la mention particulière des urgences au sein de la politique d'amélioration des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; puis un amendement rédactionnel du même auteur ;
- un amendement de précision proposé par son rapporteur.
Elle a adopté cet article ainsi modifié.
Article 3 (art. L. 6114-1 à L. 6114-4 du code de la santé publique) - Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
Objet : Cet article révise et complète la définition du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, le Cpom, qui s'est affirmé comme l'instrument privilégié d'orientation de l'organisation sanitaire et de promotion de la qualité des soins et qui encadrera aussi désormais l'exercice de missions de service public par les établissements de santé.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Le rapport public 2008 du Conseil d'Etat sur « Le contrat, mode d'action publique et de production de normes » a souligné que le contrat avait vu sa place se renforcer dans le secteur sanitaire à la suite de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée et instituant les agences régionales de l'hospitalisation. C'est en effet cette ordonnance qui a « inventé » le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens - le Cpom - conclu avec les établissements de santé et les autres titulaires d'autorisation, et qui est devenu un moyen essentiel de pilotage de l'organisation sanitaire.
Avec les aménagements que l'article 3 apporte au « Cpom sanitaire » et la généralisation prévue du Cpom dans le secteur médico-social, le projet de loi consacre l'importance de cet instrument de la politique de santé.
Cet article comporte cinq paragraphes modifiant les principales dispositions relatives au Cpom, incluses dans la première section du chapitre du code de la santé publique consacré aux « contrats pluriannuels conclus par les agences régionales de l'hospitalisation » .
Le paragraphe I modifie l'intitulé de ce chapitre, pour tenir compte à la fois de la création des ARS et de l'importance prise par les Cpom, qui devient « Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ».
Le paragraphe II procède à un toilettage des dispositions de l' article L. 6114-1 :
- le 1° propose une nouvelle rédaction de son premier alinéa pour préciser que l'ARS conclut avec « chaque » établissement de santé ou titulaire d'autorisation de soins ou d'équipement matériel lourd un Cpom dont la durée maximale reste fixée à cinq ans, cette durée étant de cinq ans - et ne pouvant donc être inférieure - dès lors que le contrat « comprend des obligations relatives à une mission de service public » ;
- le 2° supprime les cinquième et sixième alinéas de l'article qui prévoyaient, pour l'un, que les établissements publics de santé les Cpom étaient conclus « après délibération du conseil d'administration et avis de la commission médicale d'établissement et du comité technique d'établissement » et détaillaient, pour l'autre, les procédures, de nature réglementaire, de renouvellement du contrat ;
- le 3° propose de modifier le septième alinéa de l'article pour remplacer une référence à l'ARH par une référence à l'ARS, mais surtout pour supprimer la possibilité de suspension du contrat. Celui-ci ne pourra plus qu'être, éventuellement, résilié « avant son terme », précision superfétatoire étant donné qu'on ne peut résilier un contrat arrivé à son terme. Il est également précisé que la résiliation ne pourra plus être motivée par un manquement grave du signataire aux « dispositions législatives et réglementaires » mais seulement à ses obligations contractuelles. Sur le fond, cela ne fera sans doute guère de différence, les clauses du Cpom pouvant avoir pour objet d'assurer le respect de nombreuses dispositions législatives et réglementaires, mais il paraît néanmoins préférable que la résiliation ait clairement le caractère d'une pénalité contractuelle et n'apparaisse pas comme la sanction d'un manquement à une obligation légale ou réglementaire ;
- le 4° supprime les dispositions du huitième alinéa relatives au contenu et aux modalités d'exécution du contrat, dont la nature législative est pour le moins incertaine ;
- enfin, le 5° complète le dernier alinéa relatif aux pénalités financières encourues en cas d'inexécution du contrat, qui figurent actuellement dans la partie réglementaire du code : ces pénalités, qui « doivent être proportionnelles à la gravité du manquement constaté » , ne peuvent excéder 1 % des produits reçus des régimes d'assurance maladie au cours du dernier exercice clos.
Le paragraphe III modifie l' article L. 6114-2 relatif au contenu des contrats :
- le 1° s'emploie à réécrire le premier alinéa de cet article pour y introduire des références au projet régional de santé et au schéma régional, ou interrégional, de l'organisation des soins ;
- le 2° supprime le deuxième alinéa, qui précise que les contrats identifient les services de soins palliatifs ;
- le 3° propose une nouvelle rédaction du troisième alinéa pour prévoir « qu'ils précisent leurs engagements » - ceux des signataires - relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale d'innovation médicale et de recours, ainsi que leurs autres engagements, « notamment de retour à l'équilibre financier », pouvant donner lieu à un financement par la dotation Migac ;
- le 4° remplace le cinquième alinéa par deux alinéas nouveaux. Le premier prévoit que les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les « éléments relatifs aux missions de service public » exercées par le signataire ou les missions de soins ou de santé publique spécifiques qui auront pu lui être assignées par l'ARS. Ils fixent également les « objectifs quantifiés » des activités de soins d'équipements matériels lourds ayant fait l'objet d'une autorisation et en définissent les conditions de mise en oeuvre.
Le second alinéa prévoit qu'un Cpom doit être signé ou révisé dans un délai de six mois suivant l'octroi d'une autorisation ou l'attribution d'une mission de service public.
A défaut, l'agence régionale fixe - unilatéralement - les objectifs quantifiés et les pénalités prévues à l'article L. 6114-1, ainsi que les obligations relatives aux missions de servie public qu'elle assigne ainsi que, le cas échéant, les modalités de calcul de leur compensation financière reprenant, notamment sur ce dernier point, les termes du dernier alinéa de l'article L. 6112-2 ;
- le 5° porte de trois à six mois le délai fixé au dernier alinéa de l'article pour la révision des objectifs quantifiés relatifs aux autorisations de soins ou aux équipements matériels lourds en cas de révision ou de renouvellement de l'autorisation.
Le paragraphe IV propose une nouvelle rédaction de l' article L. 6114-3 relatif aux objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins, qui précise que les Cpom doivent comporter en ce domaine des engagements « qui font suite à la procédure de certification prévue à l'article L. 6113-3 » c'est-à-dire à l'accréditation conduite par la Haute Autorité de santé.
La nouvelle rédaction de l'article L. 6114-3 dispose aussi que les contrats doivent intégrer des objectifs « d'efficience » et d'amélioration des pratiques, en particulier ceux prévus par les accords-cadres qui peuvent, aux termes de l'article L. 6113-12, être passés entre l'Urcam, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et les fédérations nationales représentatives des établissements hospitaliers pour améliorer les pratiques hospitalières.
Le dernier alinéa du texte proposé reprend les dispositions en vigueur imposant que les contrats des établissements publics de santé précisent « les transformations relatives à leur organisation et à leur gestion » et comportent un volet social.
Le paragraphe V réécrit l' article L. 6114-4 en reprenant largement la teneur de son premier alinéa. Le texte proposé, comme le texte en vigueur, précise que les établissements privés à but lucratif fixent le montant des tarifs des catégories de prestations d'hospitalisation, sur la base desquelles est arrêtée par les ministres compétents la classification des prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
En adoptant des amendements identiques du rapporteur de sa commission des affaires culturelles, familiales et sociales et du groupe socialiste, l'Assemblée nationale a relevé à 5 % des produits reçus des organismes d'assurance maladie le taux maximum des pénalités financières applicables aux signataires de Cpom, afin de renforcer le caractère contraignant des engagements pris dans le cadre de ces contrats.
Elle a adopté des amendements du rapporteur et des membres du groupe de la gauche démocrate et républicaine rétablissant l'obligation d'identifier dans les Cpom les services de soins palliatifs.
Enfin, elle a également adopté deux amendements tendant à préciser les relations des établissements signataires de Cpom avec les établissements exerçant des activités de soins à domicile, les établissements médico-sociaux, les professionnels de santé, les Ehpad, les maisons de santé et les réseaux de santé.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission a adopté à cet article, outre quatre amendements de clarification et de précision présentés par son rapporteur et un amendement rédactionnel proposé par Bruno Gilles, trois amendements identiques, présentés respectivement par Catherine Procaccia et Alain Gournac, le groupe UC et le groupe socialiste, tendant à rétablir l'obligation de motivation des refus de renouvellement de Cpom.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
* 32 Article L. 551-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.
* 33 En application de l'article 7 de la loi n° 2008-174 du 25 février 2008 relative à la détention de sûreté et à la déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental.
* 34 Dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers (HDT) ou d'une hospitalisation d'office (HO), dans les conditions définies aux articles L. 3212-1 et suivants et L. 3213-1 et suivants du code de la santé publique.
* 35 Au sens de la nouvelle définition des territoires de santé prévue à l'article 26 du projet de loi (article L. 1434-14 [nouveau] du code de la santé publique).
* 36 Aux termes de cet article, admis à participer au service public hospitalier, les établissements doivent :
- répondre à des conditions d'organisation et de fait définies par décret ;
- avoir établi un projet d'établissement compatible avec les objectifs du schéma d'organisation sanitaire.
La décision d'admission à participer au SPH est prise par le directeur de l'ARH, tout refus d'admission doit être motivé.
* 37 Ce contrat comporte :
- pour l'Etat, l'engagement d'assurer à l'établissement signataire un « monopole » des soins faisant l'objet de la concession dans une zone et pour une période donnée, tant que les besoins déterminés par la carte sanitaire sont satisfaits ;
- pour l'établissement concessionnaire, l'obligation de respecter toutes les obligations de service public imposées aux établissements publics de santé par les articles L. 6111-1 à L. 6112-2 du code de la santé publique. Le contrat de concession est signé par le directeur de l'ARH.
* 38 Ces dispositions permettent de prévoir que les hôpitaux militaires doivent réserver un quantum de lits aux malades civils du secteur qui leur est défini.
* 39 L'équipement matériel lourd soumis à autorisation comprend notamment les matériels d'imagerie médicale, qui sont ceux visés ici.
* 40 Qui résulte de l'article 78 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualité du système de santé.
* 41 Article 33-VII de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.