D. LA MISE EN PLACE DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ
Le programme « Prévention et sécurité sanitaire » sera enfin marqué en 2010 par la mise en place des agences régionales de santé (ARS) qui correspond, là encore, à une des préconisations de la RGPP.
1. 2010, une année de transition pour les ARS
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a prévu la création des agences régionales de santé (ARS). Celles-ci sont destinées à renforcer l'efficacité du système de santé en regroupant, au niveau de chaque région, l'ensemble des compétences nécessaires à la coordination des différentes composantes de la politique de santé.
Les compétences des ARS sont ainsi plus larges que celles des actuelles agences régionales de l'hospitalisation (ARH) puisqu'elles regroupent la gestion du système de soins, la veille et la sécurité sanitaires, la prévention, la gestion du risque et le secteur médico-social. La transversalité de leurs missions a pour but de décloisonner les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social.
Les ARS ont ainsi vocation à regrouper sept entités existantes : les directions départementales (DDASS) et régionales (DRASS) des affaires sanitaires et sociales, pour l'Etat ; l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) et les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), pour l'assurance maladie ; enfin, au titre des organismes communs à l'Etat et à l'assurance maladie, les ARH, les missions régionales de santé (MRS) et les groupements régionaux de santé publique (GRSP).
La loi HPST prévoit que la création effective des ARS doit intervenir au plus tard le 1 er juillet 2010 . Or, d'ores et déjà, les 26 « préfigurateurs » des ARS ont été nommés en conseil des ministres le 30 septembre 2009 et M. Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères sociaux, a indiqué à votre rapporteur spécial que la mise en place des agences pourrait intervenir dès le mois d'avril 2010.
2. Les implications budgétaires pour la mission « Santé »
L'article 118 de la loi HPST prévoit que les ressources des agences sont constituées par :
« 1° Une subvention de l'Etat ;
« 2° Des contributions des régimes d'assurance maladie ;
« 3° Des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux ;
« 4° Des ressources propres, dons et legs ;
« 5° Sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d'autres établissements publics ».
La question de la dotation versée par l'assurance maladie aux ARS ayant fait l'objet d'une analyse détaillée dans le cadre du PLFSS pour 2010, votre rapporteur spécial vous renvoie à son analyse présentée au sein de son rapport pour avis sur ce projet de loi 10 ( * ) .
S'agissant de la subvention versée par l'Etat, la mise en place des ARS s'accompagne d'évolutions dans la construction budgétaire des programmes de la mission « Santé » , en particulier le programme 204.
•
Tout d'abord, l'ensemble des moyens de
fonctionnement des vingt-six futures agences ont été
regroupés dans le programme « Conduite et soutien des
politiques sanitaires et sociales » de la mission
« Solidarité, insertion et égalité des
chances »
. Ainsi les moyens de fonctionnement des agences
régionales de l'hospitalisation (ARH), qui ont vocation à
rejoindre les ARS, ont été transférés du programme
« Offre de soins et qualité du système de
soins » de la mission « Santé » vers le
programme support de la mission « Solidarité »,
minorant ainsi de 21,1 millions d'euros les crédits de la
présente mission. Selon les données recueillies auprès du
ministère de la santé et des sports, ce regroupement devrait
ainsi permettre d'abonder les agences sous la forme d'une subvention globale
à partir des crédits des anciennes directions
départementales et régionales des affaires sanitaires et
sociales.
•
Cette subvention de fonctionnement ne
comprend cependant pas les crédits d'intervention qui seront
délégués globalement et en cours d'année aux ARS
à partir du programme « Prévention et
sécurité sanitaire » de la mission
« Santé »
. A cet effet, une nouvelle action
n° 18 « Politique territoriale de santé » a
été créée sur laquelle seront progressivement
versés les crédits que les ARS auront à gérer en
fonction des priorités régionales de santé publique. A ce
stade, les dépenses d'intervention des futures ARS,
évaluées à 189,03 millions d'euros, sont dispersées
entre les différentes actions du programme 204, comme le montre le
tableau suivant.
Les dépenses d'intervention des futures ARS
( en millions d'euros )
|
Numéro de l'action |
Crédits demandés pour 2010 |
|
|
11 |
Pilotage de la politique de santé publique |
11,21 |
|
12 |
Accès à la santé et à l'éducation à la santé |
13,02 |
|
13 |
Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins |
90,64 |
|
14 |
Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades |
59,40 |
|
15 |
Prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation |
12,16 |
|
16 |
Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires |
2,60 |
|
Total |
189, 03 |
Source : projet annuel de performances pour 2010
•
Enfin, les coûts d'installation des
ARS, évalués à 68 millions d'euros sur trois ans,
n'apparaissent pas dans la programmation budgétaire pour 2010.
Lors de son audition devant la commission des affaires sociales de
l'Assemblée nationale
11
(
*
)
, la ministre de la santé et des sports a
précisé que ces coûts seront financés à
hauteur de 40 % par l'assurance maladie et à hauteur également de
40 % par redéploiement au sein des crédits du ministère de
la santé et des sports. Ces deux sources de financement seront
complétées par un abondement budgétaire de
12 millions d'euros en loi de finances rectificative pour 2009.
Frais d'installation des ARS (2009-2011)
( en milliers d'euros )
|
Coût total |
2009 |
2010 |
2011 |
|
|
Création des ARS |
2.210 |
1.500 |
710 |
0 |
|
Accompagnement du changement |
5.700 |
1.780 |
3.920 |
0 |
|
Mobilité des agents |
7.290 |
0 |
7.290 |
0 |
|
Systèmes d'information |
20.240 |
1.410 |
11.210 |
7.620 |
|
Immobilier |
23.000 |
4.200 |
9.800 |
9.000 |
|
Assistance à la mise en oeuvre des ARS |
9.820 |
4.850 |
4.970 |
0 |
|
Total |
68.260 |
13.740 |
37.900 |
16.620 |
Source : secrétariat général des ministères sociaux
Lors de son audition précitée devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, la ministre de la santé et des sports a indiqué qu' une évolution de la maquette budgétaire pourra être envisagée dans le cadre du PLF pour 2011 afin de mieux identifier les crédits destinés aux ARS. Votre rapporteur spécial encourage cette démarche et souhaite qu'un bilan comparatif soit dressé entre, d'une part, les crédits auparavant alloués aux structures ayant rejoint les ARS et, d'autre part, les crédits désormais destinés aux ARS.
3. Un levier d'efficience à ne pas manquer
Votre rapporteur spécial approuve la mise en place des ARS qui constitue une réforme majeure du pilotage territorial des politiques de santé .
Si votre rapporteur spécial peut comprendre que la mise en place des ARS entraînera un « coût de départ », il souhaite néanmoins qu'une fois cette étape passée, tout soit mis en oeuvre pour optimiser les dépenses de l'Etat et de l'assurance maladie au sein de ces structures afin que des économies rapides puissent être réalisées .
Votre rapporteur spécial sera, à cet égard, particulièrement attentif à l'évolution des effectifs des ARS . Selon les donnés transmises par le secrétariat général des ministères sociaux, la taille des ARS devrait en effet varier entre 80 à 100 ETP en Guyane et 1.350 à 1.400 ETP en Ile-de-France. D'aucuns ont pu souligner que les ARH avaient pâti d'être des structures trop légères. Il convient de veiller à ce que les ARS n'encourent pas le reproche inverse. Une comparaison des effectifs moyens des ARS, rapportés à la taille de chacune des régions dans lesquelles elles sont implantées, laisse entrevoir des marges d'efficience potentielles.
Taille moyenne des agences régionales de santé
|
Groupe de régions |
Régions concernées |
Effectifs moyens ( en ETP ) |
Taille moyenne du groupe de régions ( en millions d'habitants ) |
|
1 |
Ile-de-France |
1.400 |
11,7 |
|
2 |
Rhône-Alpes - PACA - Nord-Pas-de-Calais |
700 |
4,9 |
|
3 |
Aquitaine - Bretagne - Centre - Midi-Pyrénées - Languedoc-Roussillon - Lorraine - Pays-de-la-Loire |
400 |
2,7 |
|
4 |
Alsace - Auvergne - Bourgogne - Champagne-Ardenne - Franche-Comté - Limousin - Basse-Normandie - Haute-Normandie - Picardie - Poitou- Charentes |
250 |
1,5 |
|
5 |
Corse, Guadeloupe, Guyane, Martinique, la Réunion |
150 |
0,5 |
Source : commission des finances, d'après les données du secrétariat général des ministères sociaux
* 10 Rapport pour avis n° 91 (2009-2010).
* 11 Audition du 4 novembre 2009.