Article 36 nonies (art. 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008) Date de remise au Parlement du rapport sur les franchises médicales
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à préciser le délai de remise du rapport annuel au Parlement sur l'application des franchises sur certaines prestations et produits de santé.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Cet article tend à prévoir « la présentation tous les ans au Parlement avant le 30 septembre » d'un rapport sur l'évaluation de l'application des dispositions de l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 : cet article est celui qui a inséré, dans l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, un paragraphe III relatif aux franchises sur les médicaments et les actes effectués par les auxiliaires médicaux en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à condition que ces produits et prestations ne soient pas fournis lors d'une hospitalisation.
Ces franchises portent aussi sur les transports sanitaires, à l'exception des transports d'urgence.
Le rapport auquel fait référence cet article est mentionné à l'avant-dernier alinéa du III de l'article L. 322-2 précité, et il a effectivement été présenté annuellement au Parlement depuis l'adoption de la LFSS pour 2008.
Cependant, la disposition qui le prévoit n'indique pas la date de sa remise, et celle-ci a pu, à juste titre, paraître un peu tardive aux auteurs des deux amendements qui sont à l'origine de cet article.
II - La position de la commission
Il est certain que la remise d'un rapport au Parlement après la mi-octobre ne lui permet guère d'en tirer profit pour l'étude du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Bien qu'il soit moins certain que cet article permette effectivement un dépôt plus précoce de ce rapport, votre commission vous demande de l'adopter sans modification.
Article 37 (art. L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale) Conditions de la mise sous accord préalable des séjours en soins de suite et de rééducation prescrits par des établissements de médecine, chirurgie, obstétrique
Objet : Cet article prévoit une procédure de mise sous accord préalable des séjours en soins de suite et de rééducation (SSR) prescrits par des établissements de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), en modifiant le champ d'application de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, issu d'un amendement sénatorial, qui permet de mettre sous accord préalable la prise en charge de certaines prestations d'hospitalisation.
I - Le dispositif proposé
La Cnam a relevé d'importantes disparités dans les taux de prise en charge en établissements de soins de suite et de rééducation des patients sortant d'un service de MCO.
Si, en moyenne, ce taux est de 2,7 % pour l'ensemble des patients (et de 1,9 % pour ceux âgés de moins de quatre-vingts ans), il peut varier, selon les régions, entre 1,7 % et plus de 3,2 %.
Ces variations reflètent des disparités d'offres de soins : plus de deux cents places en établissement de SRR pour cent mille habitants sur le pourtour méditerranéen, moins de cent cinquante dans le Nord. Pour les prothèses du genou, le taux de séjour en SSR après l'intervention varie ainsi de 34 % à 68 % d'une région à l'autre.
Mais des disparités existent aussi au niveau des établissements chirurgicaux : 52 % d'entre eux orientent une proportion supérieure à la moyenne de leurs patients vers un établissement de SSR.
La HAS a élaboré un référentiel précisant les indications respectives de rééducation en soins de ville ou en établissement après certaines interventions chirurgicales ou orthopédiques, concluant que la rééducation en établissement n'est nécessaire que pour des populations spécifiques, notamment les personnes âgées.
La Cnam constate que ces recommandations semblent peu suivies.
Elle a donc fait figurer dans les propositions de l'assurance maladie pour les charges et les produits pour l'année 2011 une proposition (n° 15) tendant à « mettre sous entente préalable les admissions qui paraissent peu adéquates dans les SSR » .
En accord avec cette proposition, cet article élargit aux prescriptions d'hospitalisations en SSR le champ d'application de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, relatif à la mise sous accord préalable des établissements ayant facturé des prestations d'hospitalisation complète pour des interventions qui auraient pu être réalisées en chirurgie ambulatoire.
Le paragraphe I de cet article modifie en conséquence l'article L. 162-1-17 précité :
- le 1° complète la première phrase du premier alinéa pour étendre « aux prestations mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 pour les soins de suite et de rééducation » la procédure d'accord préalable prévue à cet article.
Cette procédure donne, sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie (la CPAM pour le régime général) et après une procédure contradictoire, la possibilité au directeur général de l'ARS de subordonner à l'accord préalable du médecin de contrôle, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge de certaines catégories de prestations d'hospitalisation dans les établissements ayant des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, quels que soient leur statut et leur mode de financement.
Elle serait donc étendue aux prestations d'hospitalisation en SSR, quel que soit, là encore, le statut de l'établissement de santé accueillant le patient.
La fiche d'évaluation préalable et l'exposé des motifs de l'article 37 indiquent que, compte tenu du nombre de transferts des établissements MCO vers les établissements SRR - environ neuf cent mille par an -, le champ d'application de cette mesure « sera limité aux indications visées par les recommandations de la HAS déjà publiées et sera ciblé sur les établissements qui effectuent un nombre important de transferts ».
Les recommandations de la HAS qui serviront à apprécier le bien-fondé de l'hospitalisation sont notamment celles qui ont été prises en mars 2006, en application de l'article L. 162-2-2 du code de la sécurité sociale 51 ( * ) .
Elles concernent une liste d'interventions chirurgicales pour lesquelles la rééducation peut être prise en charge aussi bien en cabinet de ville qu'en SSR, le choix de l'hospitalisation ne se justifiant qu'en cas d'incompatibilité avec le maintien au domicile pour des raisons médicales (complications, pathologies associées) ou tenant à l'isolement social du patient.
En janvier 2008, ont été publiées des recommandations de la HAS définissant les critères de suivi en rééducation et d'orientation en ambulatoire ou en SSR après chirurgie des ruptures de coiffe ou orthoplastie d'épaule, ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou ou orthoplastie totale du genou.
- Le 2° modifie la rédaction de la dernière phrase du même alinéa, qui prévoit que les prestations d'hospitalisation non prises en charge (en cas d'absence d'accord préalable) ne peuvent être facturées au patient. Il précise que ne peut pas facturer ces prestations « l'établissement de santé, informé par l'agence régionale de santé, de la soumission à la procédure d'accord préalable du prescripteur ».
Cette précision, et notamment la mention de l'information par l'ARS, prend en compte le fait que, dans le cas des séjours en SSR, l'établissement qui recevra le patient ne sera pas l'établissement prescripteur.
Il est donc indispensable d'avertir l'établissement de SSR qui accueillerait le patient que la prescription de l'établissement de MCO où il a été opéré n'a pas fait l'objet d'un accord préalable.
Mais cette nouvelle rédaction ne permet pas de distinguer très clairement ces deux cas de figure et ne garantit pas non plus absolument que l'établissement de SSR accueillant le patient en rééducation sera bien averti, le cas échéant, du fait que la prescription de l'établissement de MCO n'a pas reçu d'accord préalable.
- Le 3° complète l'énoncé des constats qui peuvent motiver, de la part de l'organisme local d'assurance maladie, une proposition de mise sous accord préalable des prestations d'hospitalisation.
Le texte en vigueur prévoit trois cas :
- celui de l'établissement où l'on constate une proportion élevée « de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement » ;
- celui d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels de la HAS ;
- celui d'un nombre de prestations d'hospitalisation significativement supérieur aux moyennes nationales ou régionales pour une activité comparable.
A ces critères pouvant motiver une demande de mise sous accord préalable s'en ajouterait un autre : une proportion élevée de prestations d'hospitalisation qui auraient pu « donner lieu à des prises en charge sans hospitalisation » , c'est-à-dire les rééducations qui auraient pu être prises en charge en médecine de ville.
On notera que la référence déjà prévue aux hospitalisations non conformes aux référentiels de la HAS aurait pu suffire puisque ceux-ci, dans le cas des soins de rééducation, définissent les indications respectives des rééducations en établissement ou en ville.
- Le 4° prévoit la définition, par décret, d'une procédure contradictoire spécifique préalable aux décisions de mise sous accord préalable. Actuellement, en effet, cette procédure est celle prévue avant l'application de pénalités pour non respect des objectifs quantitatifs fixés dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom).
- Le 5° modifie le second alinéa de l'article L. 162-1-17 qui prévoit, dans sa rédaction en vigueur, que l'accord préalable du service de contrôle médical de l'assurance maladie n'est pas requis pour la prise en charge des prestations d'hospitalisation dont l'urgence est attestée par l'établissement : actuellement, l'établissement mis sous accord préalable, et dont l'attestation est ainsi requise, est celui qui fournit la prestation d'hospitalisation.
Il est proposé de préciser que cette urgence puisse être attestée par le médecin ou par l'établissement de santé prescripteur, cette rédaction permettant de viser à la fois les hospitalisations dans un établissement de MCO sous accord préalable et les prescriptions d'hospitalisation en SSR par un établissement de MCO mis sous accord préalable pour ses pratiques en la matière.
Le paragraphe II de l'article prévoit qu'à titre transitoire, en attendant la publication du décret définissant la nouvelle procédure contradictoire préalable à la décision de mise sous accord préalable, la procédure en vigueur continuera de s'appliquer. Conformément aux exigences du respect de la compétence législative, le terme de cette période transitoire est fixé au 1 er juillet 2011.
La fiche d'évaluation de l'article 37 indique que l'impact financier de cette nouvelle procédure de mise sous accord préalable est difficile à évaluer mais le montant des économies à en attendre est cependant estimé à « au moins 10 millions d'euros » par an, par référence aux économies réalisées grâce à un programme de contrôle par la Cnam des ententes préalables dans le domaine de la chirurgie esthétique. Aucune précision n'est donnée sur la justification de cette référence.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement précisant, au premier alinéa de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, que la mise sous accord préalable des prestations d'hospitalisation en SSR sera effectuée sur la base d'un programme régional établi par le directeur général de l'ARS sur proposition de l'organisme local d'assurance maladie.
Comme l'a indiqué la ministre de la santé, cette précision est destinée à insister sur le caractère « ciblé » du recours à la nouvelle procédure de mise sous accord préalable, qui visera uniquement les établissements « gros prescripteurs », dans le cadre du programme ainsi préétabli, afin de « ne pas nuire à la fluidité du transfert de l'hôpital vers les structures de soins ou les centres de rééducation ».
III - La position de la commission
Votre commission considère que les dispositions proposées permettent de mieux respecter les recommandations de la HAS, qui ont « listé » les interventions chirurgicales après lesquelles la rééducation peut être prise en charge uniquement en ville, l'orientation en établissement de SSR devant être réservée aux cas où elle se justifie médicalement, en fonction de l'état de santé du patient, de son degré d'autonomie et de son environnement social.
Cette mesure a suscité quelques craintes - auxquelles entendait répondre l'amendement proposé par le Gouvernement - quant aux conditions concrètes de son application, qui pourraient allonger les délais de prise de décisions sur l'orientation du patient.
Il semble que l'expérience acquise dans le domaine des mises sous accord préalable des établissements de MCO recourant de façon jugée excessive à l'hospitalisation permette d'écarter ces craintes.
En effet, dans les faits, on a constaté que les établissements adaptaient assez rapidement leur pratique en développant les prises en charge en chirurgie ambulatoire, et ne consultaient les services d'assurance maladie que pour obtenir leur accord dans les cas justifiant une hospitalisation complète - la réponse étant donnée dans les vingt-quatre heures par le médecin conseil et étant d'ailleurs positive dans 98 % des cas.
Dans le cas des hospitalisations en SSR, le fonctionnement de la mise sous accord préalable devrait suivre le même schéma : les établissements prescripteurs ne consulteront le médecin conseil que dans les cas où l'hospitalisation en SSR pourra se justifier en fonction des critères définis par la HAS.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
* 51 Aux termes de cet article, le médecin qui prescrit des soins de masso-kinésithérapie doit se conformer, pour apprécier l'opportunité de recourir, pour son patient, à une hospitalisation en vue de la dispensation de soins de suite ou de réadaptation, « aux recommandations établies par la Haute Autorité de santé ».