Article 65 (art. L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale) Prise en charge des cotisations des professionnels de santé par l'assurance maladie
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que l'assurance maladie ne peut prendre en charge la part conventionnelle des cotisations sociales d'un professionnel de santé avant que celui-ci ne se soit acquitté de sa propre participation.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
En application de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les conventions qui lient l'assurance maladie et les médecins définissent notamment « les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires ».
En l'état actuel du droit, « la participation ne peut être allouée que si le professionnel de santé a versé la cotisation à sa charge dans un délai déterminé par décret » . La participation « peut être en outre partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions, pour les professionnels de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'elles déterminent » .
Or, cette réglementation conduit à ce que les organismes d'assurance maladie continuent de prendre en charge la partie conventionnelle des cotisations sociales d'un professionnel de santé alors même que celui-ci ne s'acquitte pas du paiement de la fraction qui lui incombe.
Cet article propose donc de confirmer que la participation de l'assurance maladie est subordonnée au paiement préalable, par le professionnel de santé, de la part de cotisations qui lui revient.
Cependant, afin de préserver une certaine souplesse, les organismes de recouvrement pourraient octroyer des délais de paiement spécifiques aux professionnels qui rencontreraient des problèmes de trésorerie.
II - La position de la commission
Votre commission juge légitime que la participation de l'assurance maladie soit conditionnée au respect par le professionnel de santé de ses obligations auprès des Urssaf.
Ceci étant, elle s'interroge sur l'utilité réelle de cet article, dont le contenu figure déjà dans le droit positif.
Sous cette réserve, elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 66 (art. L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale) Limitation des sanctions dues par les établissements de santé en cas de manquement aux règles de facturation
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à restreindre les circonstances entraînant des sanctions pour les établissements de santé en cas de manquement aux règles de facturation de la T2A.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale traite des sanctions dont les établissements de santé sont passibles en cas de manquement aux règles de facturation de la T2A.
L'Assemblée nationale a souhaité restreindre le champ de la faute sous deux aspects :
- elle devrait être caractérisée en cas de manquement « délibéré » ( 1° ) ;
- elle interviendrait en cas d'erreur de codage « imputable à l'établissement, réitérée malgré la notification à l'établissement des règles opposables » ( 2° ).
Le rapporteur de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a jugé cet amendement, commun à plusieurs groupes politiques, comme étant « d'appel » ; il a d'ailleurs retiré l'un de ses amendements qui allait dans le même sens.
II - La position de la commission
Votre commission soutient depuis de nombreuses années le principe de la tarification à l'activité, ainsi que celui de la facturation individuelle qui tendra à renforcer le contrôle de l'assurance maladie sur les dépenses qu'elle doit rembourser aux hôpitaux.
La sanction prévue à l'article L. 162-22-18 est prise par le directeur général de l'ARS, à la suite de contrôles sur pièces et sur place et après l'avis d'une commission composée à parité de représentants de l'agence, des organismes d'assurance maladie et du contrôle médical.
La procédure semble donc équilibrée et saine dans son principe . En outre, le ministre du budget a annoncé, en séance publique à l'Assemblée nationale, qu'il avait engagé un dialogue et une concertation avec les fédérations hospitalières. Des groupes de travail vont arbitrer les difficultés d'interprétation et un outil sera mis en place, à la demande des fédérations, pour permettre une évaluation précise de la situation. Il est en effet utile d'assurer une certaine harmonisation des sanctions au niveau national.
Dans ces conditions, outre certaines incertitudes juridiques sur leur formulation, votre commission ne peut qu'estimer excessives les conditions ajoutées à l'Assemblée nationale : la nécessité d'un manquement délibéré et la réitération des erreurs de codage malgré la notification des règles applicables paraissent exagérément restrictives.
C'est pourquoi elle vous demande de supprimer cet article.