Article additionnel après l'article 66 (art. L. 162-1-14, L. 162-1-14-1, L. 162-1-14-2 et L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale) Harmonisation de la jurisprudence des organismes locaux d'assurance maladie en matière de pénalités financières et de mise sous accord préalable
Objet : Cet article additionnel a pour objet, sans alourdir à l'excès les procédures, de créer les conditions d'une harmonisation de la jurisprudence des organismes locaux d'assurance maladie en matière de pénalités ou sanctions financières et de décisions de mise sous accord préalable.
L'assurance maladie a intensifié, depuis quelques années, ses actions de contrôle et de lutte contre la fraude, les fautes et les abus - qui restent heureusement des phénomènes d'ampleur très limitée au regard des 64 millions d'assurés ou d'ayants droit, et des quelque deux millions d'employeurs et 290 000 professionnels de santé en lien avec l'assurance maladie.
Ces actions, encouragées par les pouvoirs publics, s'appuient sur des textes qui ont été développés et complétés dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale successives, depuis les dispositions de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui ont prévu que le directeur d'un organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un assuré, d'un employeur ou d'un professionnel de santé en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale (article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale) et qui ont créé la procédure de mise sous accord préalable (article L. 162-1-15 du même code).
Cette politique se justifiait à la fois par le souci de réaliser des économies, de sanctionner les fraudeurs, et elle s'inscrit aussi dans une stratégie de dissuasion.
Si les économies réalisées grâce au contrôle ne sont pas négligeables - 132 millions d'euros en 2008 -, le nombre des sanctions notifiées est assez faible (521 en 2008), ce qui confirme le caractère heureusement marginal de la fraude, le montant moyen des pénalités prononcées étant, la même année, de l'ordre de 1 200 euros, et de 605 euros pour les pénalités prononcées à l'encontre de professionnels de santé.
La politique de contrôle et de lutte contre la fraude, hélas nécessaire, est cependant très mal ressentie, en particulier par les professionnels de santé qui ont le sentiment d'être en permanence considérés comme des délinquants en puissance, ou craignant de se voir reconnus coupables, dans le cas des procédures de mise sous accord préalable, de « délits statistiques » 74 ( * ) .
Dans ce contexte, votre rapporteur général a été sensible aux propos que lui ont tenus certains de ses interlocuteurs qui, au-delà de leurs critiques à l'égard des procédures mises en place, ont mis en cause la démarche jugée excessivement répressive de certains responsables d'organismes locaux d'assurance maladie.
Que ces critiques soient ou non fondées - et les délais d'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale rendaient impossible une enquête approfondie sur ce point -, votre commission a recherché le moyen, sans allonger à l'excès les procédures ni empiéter sur les délais de recours, de favoriser une indispensable « unité de jurisprudence » dans l'application des procédures de sanctions administratives et de mise sous accord préalable prévues par le code de la sécurité sociale.
A cette fin, elle propose que les sanctions qu'il revient aux directeurs d'organismes locaux d'assurance maladie de prononcer ne puissent être notifiées, et donc devenir effectives, qu'après avoir été « avalisées » par un avis conforme du directeur de l'Uncam, ou du représentant qu'il désignera à cet effet.
Cette procédure concernerait :
- les pénalités financières susceptibles d'être prononcées à l'égard des assurés, des employeurs ou des professionnels de santé en application de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ;
- les sanctions applicables aux professionnels de santé prévus à l'article L. 162-1-14-1 du même code ;
- les sanctions prononcées à la suite du contrôle d'une pharmacie, d'un laboratoire de biologie médicale, d'un établissement de santé, d'un fournisseur de produits ou de prestations médicaux remboursables, d'une entreprise de transports sanitaires (article L. 162-1-14-2) ;
- les mises sous accord préalable (article L. 162-1-15).
Tel est l'objet de l'article additionnel que votre commission vous demande d'adopter.
* 74 Il est à cet égard positif que des dispositions adoptées dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 aient eu pour objet de mieux « cibler » les critères retenus pour apprécier l'opportunité des mises sous accord préalable, en tenant compte du volume de l'activité du médecin et en adaptant les méthodes d'appréciation des « niveaux moyens d'activité » pris comme référence, qui peuvent varier de façon importante à l'intérieur d'une même région.