III. AMÉNAGER DIVERSES MESURES
Les dernières dispositions du texte présentent plusieurs mesures ponctuelles destinées à faciliter la mise en oeuvre de certains des articles de la loi HPST.
A. ACCROÎTRE LES COMPÉTENCES DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ
Piliers de la réforme de l'organisation territoriale du système de santé, les agences régionales de santé (ARS) ont été créées par la loi HPST pour rassembler toutes les compétences relevant des différentes composantes de la politique de santé :
- les soins, qu'ils soient assurés par la médecine de ville, par le secteur hospitalier ou par une prise en charge médico-sociale ;
- la santé publique, incluant la prévention, l'éducation à la santé, la veille et la sécurité sanitaires ou la santé environnementale.
Pour l'ensemble de ces secteurs, les ARS ont été investies d'une double mission : celle de piloter et d'organiser la politique régionale de santé et celle de réguler le système de santé. L'installation progressive de ces agences a inspiré à la proposition de loi l'idée de leur confier, à la marge, quelques missions complémentaires.
1. Pour suspendre ou fermer un centre de santé
La loi HPST, et le décret du 30 juillet 2010 s'y rapportant, ont donné pour mission au directeur général de l'ARS de veiller au bon fonctionnement des centres de santé. En cas d'altération de la qualité et de la sécurité des soins, il lui appartient donc de s'enquérir, auprès du directeur du centre, des mesures que celui-ci envisage pour y remédier voire, en l'absence de réponse, de lui enjoindre de prendre les mesures utiles et de s'assurer de leur bonne exécution.
Considérant toutefois que ces moyens d'action restent limités, l'article 7 se propose de donner au directeur général de l'ARS la possibilité de suspendre lui-même l'activité du centre, voire d'en demander la fermeture.
La commission considère également qu'il est justifié d'accorder au directeur général de l'ARS les moyens d'assurer que seuls les centres de santé offrant les garanties de sécurité nécessaires sont accessibles aux patients. Elle est donc favorable à cette disposition dont elle a toutefois consolidé le dispositif.
2. Pour contrôler les fonds affectés aux fondations hospitalières
La loi HPST a créé une nouvelle catégorie de fondations, inspirée des fondations universitaires, pour développer la recherche médicale et promouvoir le transfert de crédits privés vers la recherche publique au sein des établissements publics de santé. Un décret en Conseil d'Etat devait fixer les règles générales de fonctionnement de ces fondations hospitalières ainsi qu'un certain nombre de mesures d'application. Or, saisi dudit projet de décret, le Conseil d'Etat a considéré que la loi HPST ne permettait pas aux fondations hospitalières de s'affranchir aussi largement des règles applicables aux fondations reconnues d'utilité publique.
L'article 9 propose donc de modifier la loi HPST en conséquence, en prévoyant notamment que les fondateurs pourront disposer de la majorité au conseil d'administration de la fondation et que les directeurs généraux des ARS auront le pouvoir de contrôler les fonds affectés aux fondations par les établissements publics de santé ; le décret en Conseil d'Etat qui déterminera leurs règles de création et de fonctionnement devra en outre tenir compte de leur spécificité.
Cette nouvelle rédaction ne paraît pas satisfaisante. Elle n'apporte en effet aucune garantie, ni en matière de prévention des risques ou de conflits d'intérêts, ni sur le plan du contrôle de l'utilisation des fonds publics hospitaliers.
Il semble préférable d'en rester au droit existant : il n'y a pas de réelle urgence à créer cette nouvelle catégorie de fondations et il convient d'approfondir encore la réflexion en l'élargissant à l'ensemble de la recherche menée dans les établissements publics de santé, d'autant que, en plus du texte actuel de la loi HPST, d'autres dispositifs juridiques peuvent déjà être utilisés, comme les fondations de coopération scientifique.
3. Pour fixer la dotation annuelle de financement de l'Institution nationale des invalides
L'article 13 confie au directeur général de l'ARS d'Ile-de-France le soin de fixer la dotation annuelle de financement de l'Institution nationale des invalides.
Placé sous l'autorité du ministère de la défense, l'Ini est un établissement spécialisé de soins destinés aux anciens combattants comportant d'une part, un centre d'accueil de pensionnaires, pour des séjours liés, le plus souvent, à une perte sévère d'autonomie rendant difficile leur maintien à domicile, d'autre part, un centre médico-chirurgical, rassemblant des services de médecine physique et de réadaptation, de chirurgie ainsi qu'une unité sensori-cognitive. A ce titre, l'Ini perçoit chaque année du budget de l'Etat 4 ( * ) une subvention pour charge de service public.
En revanche, la fixation de ses dépenses hospitalières relève du ministère de la santé. C'est cet aspect financier que la proposition de loi se propose de transférer à l'ARS d'Ile-de-France.
Si l'objectif affiché est celui de donner à l'ARS compétence sur l'ensemble des financements des établissements de santé situés dans son ressort géographique, on peut néanmoins considérer que l'Ini est un établissement de soins très spécifique, à vocation nationale, qui ne correspond pas tout à fait au modèle général des établissements de santé. Pour ces motifs, la commission ne souhaite pas retenir cette proposition.
4. Pour clarifier le financement des réseaux de santé par l'assurance maladie
Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité et l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires. Ils sont constitués par des professionnels de santé libéraux, hospitaliers, médecins du travail ou d'institutions sociales et médico-sociales, d'organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi que de représentants d'usagers. Ces réseaux peuvent bénéficier de financements en provenance des régimes obligatoires d'assurance maladie.
L'article 8 propose d'accorder aux ARS le pouvoir de décider des conditions de prise en charge forfaitaire par l'assurance maladie de certaines dépenses des réseaux de santé.
La commission n'est pas favorable à ce que ces aides, qui alourdissent les dépenses de l'assurance maladie, puissent être librement accordées par les ARS, sans référence aux actions prioritaires assignées à l'utilisation de ces crédits. Il en résulterait un risque de dispersion des interventions rendant difficile l'évaluation de leurs résultats. Elle ne peut donc approuver cette mesure.
* 4 Mission « Anciens combattants, mémoire et liens avec la Nation », action « Solidarité » dotée, pour 2011, de 90,5 millions d'euros au double titre de l'Ini et de l'Onac, office national des anciens combattants.