TITRE IX - DISPOSITIONS TRANSITOIRES ET DIVERSES
Article 33 - Dispositions transitoires et diverses
Objet : Cet article comporte diverses mesures transitoires.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Le paragraphe I concerne la mise en oeuvre des procédés biologiques d'assistance médicale à la procréation dans les établissements et laboratoires.
Les procédés régulièrement utilisés à la date d'entrée en vigueur de la loi continueront de l'être jusqu'à publication de l'arrêté du ministre chargé de la santé mentionné à l'article L. 2141-1 et au plus tard dans un délai d'un an à compter de la publication de la loi.
Le paragraphe II précise les conditions d'application des articles 14 à 18 du projet de loi, relatifs à l'accès à des données non identifiantes et à l'identité du donneur de gamètes.
L'accès à certaines données non identifiantes relatives au donneur (âge, état de santé, caractéristiques physiques) s'appliquera à l'ensemble des demandes formées à compter du premier jour du treizième mois suivant la publication de la présente loi.
L'accès aux autres données non identifiantes (situation familiale, catégorie socioprofessionnelle, nationalité, motivation du don) ainsi qu'à l'identité du donneur, s'appliquera aux demandes concernant les dons effectués à compter de la publication de la présente loi ainsi que, si le donneur a fait connaître spontanément son accord à la commission mentionnée à l'article L. 2143-6, à celles concernant les dons faits antérieurement.
Le paragraphe III prévoit que, à titre transitoire et jusqu'à la publication du décret d'application correspondant, les recherches sur l'embryon et les cellules souches embryonnaires sont autorisées selon le régime en vigueur au 1 er janvier 2011.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
En conséquence de la suppression des articles 14 à 18 sur la levée de l'anonymat du don de gamètes, l'Assemblée nationale a supprimé le paragraphe II de cet article.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission a adopté cet article sans modification.
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Réunie les mardi 29 et mercredi 30 mars, la commission a adopté l'ensemble du texte dans la rédaction résultant de ses travaux.
TRAVAUX DE COMMISSION
I. AUDITIONS
Audition d'Emmanuelle PRADA-BORDENAVE, directrice générale de l'agence de la biomédecine (mercredi 2 mars 2011)
Sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission a procédé à l' audition d' Emmanuelle Prada-Bordenave , directrice générale de l'agence de la biomédecine , sur le projet de loi relatif à la bioéthique dont Alain Milon est le rapporteur .
Muguette Dini, présidente . - Je remercie Mme Emmanuelle Prada Bordenave, directrice de l'agence de la biomédecine, de revenir devant notre commission après nos échanges de l'an dernier dans le cadre de nos travaux préparatoires à la révision des lois de bioéthique.
Alain Milon, rapporteur . - Madame, avant d'en venir à des questions plus précises, pourriez-vous nous présenter brièvement l'agence de la biomédecine et son articulation avec l'agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (Afssaps) ?
Emmanuelle Prada-Bordenave, directrice générale de l'agence de la biomédecine . - L'agence de la biomédecine est un établissement public à caractère administratif, placé sous la tutelle de la direction générale de la santé - elle n'est donc pas une autorité administrative indépendante. Lors des débats sur la loi de bioéthique en 2004, on avait hésité entre la création d'une nouvelle agence ou la fusion avec une instance pré existante. La seconde option a été finalement retenue : l'agence a repris les missions de l'établissement français des greffes. Ce dernier avait succédé en 1994, dans un contexte de scandales sanitaires, à l'importante association France Transplant du professeur Jean Dausset.
La transplantation a une histoire ancienne dans notre pays, fruit de l'adhésion des Français à l'hôpital. Cette histoire est marquée par des prouesses médicales qui ont parfois tenu du miracle - les premières greffes du rein dans les années cinquante, puis la première transplantation cardiaque réalisée par le professeur Cabrol en mai 1968 avant les greffes de foie dans les années soixante-dix. Ce sont d'abord les professionnels qui ont cherché à mettre en relation donneurs et receveurs. Après la loi Lafay de 1949 qui visait à faciliter les dons de cornée pour réparer les blessures des soldats, la loi du sénateur Caillavet de 1976 a posé la règle du consentement présumé au don d'organes. Ce modèle français du don après la mort constitue le prolongement posthume de la valeur de solidarité inscrite dans notre devise républicaine. En 2004, l'idée était d'asseoir sur ce socle de valeurs les nouvelles missions de l'agence en matière de procréation, d'embryologie et de génétique humaines, moins éloignées qu'il n'y paraît du prélèvement et de la greffe.
Elle est l'une des plus petites agences françaises, avec 260 personnes dont seulement sept emplois hors plafond, sur financements propres ou européens. Si le personnel est, pour l'essentiel, concentré au siège, qui se trouve à la Plaine Saint-Denis où l'Etat a rassemblé plusieurs agences sanitaires, quatre-vingts personnes sont réparties sur le territoire national afin d'intervenir dans la régulation du prélèvement d'organes et l'appui à la greffe auprès des équipes hospitalières. Enfin, si nos effectifs sont constitués pour une large part de personnels médicaux, nous comptons également une équipe de biostatisticiens, d'épidémiologistes, d'assistants de recherche clinique et de techniciens de recherche clinique qui aident l'agence à accomplir sa mission d'évaluation. Notre budget représente 70 millions, dont 45 millions de subventions - un tiers provenant de l'Etat, deux tiers de l'assurance maladie - et 25 millions d'autofinancement pour le registre « France greffe de moelle ». Celui-ci a rejoint l'agence en 2006 ; il met en relation les donneurs et receveurs des cellules souches hématopoïétiques, qu'elles proviennent du sang placentaire ou de la moelle osseuse.
L'agence a pour mission d'accompagner, d'encadrer, d'évaluer et de promouvoir les activités de prélèvement et de greffe d'organes, de tissus et de cellules, ainsi que les activités de procréation, d'embryologie et de génétique humaines.
Accompagner, cela signifie tenir la liste d'attente des greffes. De fait, l'inscription au registre est obligatoire pour le prélèvement et la transplantation, la mise en relation étant assurée par un système informatisé - la logique est la même pour le registre « France greffe de moelle ». Nous apportons également une aide aux professionnels, notamment lorsqu'ils rencontrent des difficultés financières ou de tarification avec la tarification à l'activité (T2A). L'agence réunit d'ailleurs régulièrement des groupes de travail rassemblant plus de mille experts pour améliorer les pratiques.
Une deuxième mission est d'encadrer, via l'élaboration avec les professionnels, les instances de l'agence puis les tutelles, de recommandations et de règles de bonnes pratiques - seules les secondes, qui font l'objet d'un arrêté du ministre, sont contraignantes - en collaboration avec l'Afssaps pour les tissus et cellules et, également, avec la Haute Autorité de santé, la HAS. Encadrer, c'est participer aux décisions d'autorisations sanitaires délivrées par les agences régionales de santé (ARS). De fait, nous sommes consultés sur les autorisations des équipes de greffe, de PMA - procréation médicale assistée - et des centres DPI - diagnostic préimplantatoire. Depuis 2004, ce système d'autorisations à titre collectif est complété par des agréments individuels pour les praticiens dans les domaines de la PMA et du DPI que nous avons la charge de délivrer - la procédure administrative semble donc un peu lourde.
Autre mission : évaluer les activités dont nous avons la charge. Chacune des équipes est tenue de nous transmettre ses résultats que notre département statistique, composé de vingt-cinq personnes, analyse au regard d'une moyenne attendue calculée selon les contraintes propres à l'équipe. Si elle n'est pas atteinte, nous contactons l'équipe afin de chercher à comprendre pourquoi et y remédier. Si les difficultés persistent, nous nous rapprochons des autorités sanitaires pour envisager d'éventuelles mesures coercitives, voire un retrait de l'autorisation.
Enfin, nous devons aussi promouvoir le don d'organes, de tissus et de cellules, ainsi que le don de gamètes. Nous consacrons 7 millions par an à la promotion. Lors de la campagne de juin dernier, le slogan était « Pour sauver des vies, il faut l'avoir dit ». Cette année, nous mettrons l'accent sur le don de moelle osseuse pour inciter à l'inscription sur le registre. Nous avons également beaucoup investi dans internet via la création de sites pédagogiques et promotionnels.
Alain Milon, rapporteur . - Comment sont tenus les fichiers des greffes ? Quelles améliorations apporter ? Est-il envisageable d'aller vers des fichiers européens, voire mondiaux ? Ensuite, quel est l'intérêt quantitatif des dons croisés ? Le principe de l'anonymat du don doit-il toujours primer sur l'accès aux origines ? Enfin, n'y a-t-il pas d'autres moyens plus simples, telle l'inscription sur la carte Vitale, pour connaître les volontés des personnes sur le don ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - L'inscription sur la liste nationale d'attente des greffes relève d'une décision strictement médicale dans laquelle n'intervient pas l'agence de la biomédecine. Les fiches des receveurs, qui comprennent entre sept cents et mille indications biologiques, sont centralisées sur la base Cristal. Les fiches des donneurs, qu'il s'agisse de donneurs vivants ou post mortem, comportent, elles, sept cents indications biologiques. La base Cristal croise ensuite les fiches des donneurs et des receveurs. Au terme d'un grand débat sur l'attribution des organes en 1995, ont été retenus pour critères le degré d'urgence, la difficulté d'accès à la greffe en raison, notamment, de l'appartenance à un groupe sanguin extrêmement rare, tel le groupe B, et, enfin, les enfants - à morphologie égale, un enfant sera toujours prioritaire. Quant au registre « France greffe de moelle » pour les cellules, il recense tous les receveurs et, surtout, les donneurs et les greffons de sang placentaire.
Les listes sont-elles interconnectées ? Il existe des systèmes européens, mais ceux ci sont limités aux greffes d'organes pour lesquelles on ne trouve pas forcément de receveur. C'est le cas de la greffe cardiaque pédiatrique - la cage thoracique d'un enfant est réduite. Si un coeur est disponible en France à la suite d'un accident, qui est toujours un drame, nous nous connectons avec la Suisse pour chercher un receveur. Le délai maximal entre le moment où l'artère est coupée, puis branchée étant de quatre heures, c'est une contrainte dont nous devons tenir compte. Il existe également un système frontalier avec la Suisse pour les greffes de foie et un autre entre le Sud de la France et l'Espagne. La directive sur les dons d'organes, adoptée en juin dernier, encourage ce type de dispositifs. L'attribution des organes répond à un impératif d'équité - donner à ceux qui en ont le plus besoin - mais également d'efficacité - il ne faut pas perdre un organe, un bien rare et précieux. Eurotransplant, qui associe les pays rhénans - Pays-Bas, Belgique, Luxembourg, Allemagne - jusqu'à l'Autriche, la Croatie et la Slovénie, enregistre un taux d'allocation européenne, c'est-à-dire hors du pays du donneur, de 20 %.
Concernant les dons croisés, nous avons fait des simulations à partir du nombre de donneurs familiaux qui se présentent spontanément mais ne sont pas compatibles. Entre cinquante et cent donneurs sont écartés chaque année, que nous pourrions récupérer.
L'anonymat est un principe fondateur, sauf pour les donneurs vivants apparentés. Cela dit, il a toujours été atténué par l'établissement français des greffes puis par l'agence : si tel est le souhait des familles, les équipes hospitalières de prélèvement peuvent transmettre des informations sur les personnes greffées et leur situation. Cela aide certaines personnes à surmonter le deuil, après un drame aussi difficile que la perte d'un enfant. A l'inverse, d'autres familles ne le souhaitent pas et il faut être très attentif à leur position. Pour les dons de cellules et de moelle osseuse où l'interconnexion est mondiale, la pratique est la même : on connaît l'origine du don, parfois le sexe du donneur. Un de mes amis sait ainsi que sa fille a été soignée grâce à un donneur canadien. De nombreux pays n'appliquent pas la règle de l'anonymat ou la lèvent ensuite partiellement. On y assiste parfois à des scènes télévisées de rencontres entre la famille du petit donneur et les enfants sauvés grâce au don des organes. Ces scènes choquent les Français ; elles leur paraissent insupportables, les tests que nous avons effectués le montrent.
Sylvie Desmarescaux . - L'anonymat étant levé dans certains pays, un receveur de pays tiers, sachant que le don provient de France, ne va-t-il pas chercher à connaître l'identité du donneur ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - C'est une difficulté : lorsque certains receveurs allemands ou américains insistent pour savoir, nous leur répondons que la loi française l'interdit. Chacun doit respecter les lois de l'autre. Les civilisations, les cultures sont différentes, c'est là l'une des difficultés de la bioéthique. Quant aux Cecos - les centres d'étude et de conservation des oeufs et du sperme -, le professeur Georges David, qui les a créés, n'avait pas pensé à la question de l'accès aux origines : pour lui, ces centres permettaient seulement à un couple d'en aider un autre. Puis la pratique s'est alignée sur celles des dons d'organes et de cellules sans que l'on introduise cette espèce d'humanité qui prévaut pour l'information sur la provenance des greffons. En fait, la situation varie selon les équipes : certaines sont très strictes, d'autres plus ouvertes.
Guy Fischer . - En matière de don, où se situe la France au sein de l'Union européenne ? Ensuite, pour lancer le débat, que pensez-vous du projet de loi de bioéthique tel qu'il ressort des travaux de l'Assemblée nationale ? Pensez-vous qu'il faille en rester au statu quo ou aller plus loin dans les domaines de la recherche sur l'embryon, la levée partielle de l'anonymat du don qui a été finalement refusée à l'Assemblée nationale, l'élargissement de l'accès à la PMA et l'épineuse question de la gestation pour autrui ?
Isabelle Debré . - Comment évoluent les dons ? Quels sont les freins au don ? Il semblerait qu'il existe des obstacles religieux pour les yeux... Quels sont les organes dont on a le plus besoin aujourd'hui ? Enfin, n'existe-t-il pas un moyen simple de faire savoir la volonté de la personne de donner ses organes ? Je pense à cette affaire très médiatisée à Lyon : le père d'un jeune homme majeur décédé dans le métro a décidé de donner les organes de son fils sans consulter la mère alors que le jeune homme n'avait pas laissé de consigne écrite. Pourquoi ne pas préférer une inscription sur la carte Vitale, la carte de groupe sanguin ou même encore le port d'une médaille ou d'une marque sur le corps ?
Marie-Thérèse Hermange . - Pour une même pathologie, quels sont les délais d'attente pour une greffe de moelle osseuse par rapport à une greffe de sang de cordon ? Quand la France atteindra-t-elle un banking de 50 000 cellules souches de sang placentaire ?
Concernant le don, quelles sont les modalités d'appariement des couples reproducteurs et receveurs dans le cadre d'une IAD - insémination artificielle avec don de sperme ? Quels critères utilisent les Cecos et avec quels résultats ? Tout cela paraît bien occulte...
Sylvie Desmarescaux . - Vendredi dernier, j'ai participé à une manifestation en faveur du don d'organes dans mon département durant laquelle ont été remises des cartes de donneurs après que des papiers ont été signés. Une intention de don d'organes signalée oralement suffit-elle ou faut-il une trace écrite ? La situation est floue pour les Français, moi comprise...
Jean-Louis Lorrain . - Depuis peu, je représente le Sénat à l'agence de la biomédecine. Que pensez-vous du projet de loi relatif à la bioéthique qui arrive en discussion au Sénat ? Certains craignent que l'agence, en raison de son importance grandissante, ne confisque le débat sur les questions bioéthiques. Est-ce votre avis ? Comment percevez-vous votre indépendance ?
Raymonde Le Texier . - Quels sont les critères qui président à l'attribution des agréments individuels et des autorisations sanitaires pour les équipes ? La fiche du donneur d'organe comprend sept cents indications biologiques ; les délais étant très courts entre le prélèvement et la transplantation, comment respectez-vous cette obligation ? Enfin, quelle réflexion mène l'agence sur l'anonymat et l'accès aux origines dans les domaines du don de gamètes et sur la gestation pour autrui ?
Ronan Kerdraon . - Merci de cette présentation utile à un béotien comme moi. Pouvez-vous nous en dire plus sur les dons croisés, notamment concernant les greffes de rein ?
Marie-Thérèse Hermange . - Une question supplémentaire : comment améliorer l'accueil des familles des victimes pour faciliter le don cadavérique abordé à l'article 5 ? Tous les établissements pratiquent-ils le prélèvement d'organes sur donneurs décédés ?
Jacky Le Menn . - Le don d'organes est un acte gratuit. Comment l'agence s'assure-t-elle que les organes provenant de pays tiers ne sont pas issus du trafic ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Abominable technocrate, je n'ai pas à me prononcer sur les choix du législateur ! On a reproché à l'agence d'être un « biopouvoir ». Le pouvoir technocratique n'est effectivement pas un pouvoir démocratique. Je suis conseiller d'Etat, non médecin. En revanche, je sais, par ma culture juridique, que le rôle d'une agence placée sous la tutelle d'un ministère est de mettre en oeuvre vos décisions, si nous le pouvons mieux vaut rester dans l'ordre du possible... Depuis 2004, l'agence réunit un conseil d'orientation, instance de réflexion et d'éthique. Il est constitué d'experts scientifiques et médicaux, de représentants d'associations, de personnalités qualifiées et de membres des corps constitués, dont les parlementaires. Les députés ont prévu de porter le nombre de sénateurs et de députés de deux à six.
Monsieur Fischer, sans être la meilleure, la France est en bon rang en ce qui concerne le don d'organes. Elle est devancée par l'Espagne et le Portugal qui enregistrent trente donneurs pour un million d'habitants, contre vingt-quatre environ en France. Grâce au plan ambitieux intitulé « les Quinze-Vingt » - consistant à passer de quinze à vingt donneurs par million d'habitants - suivi du plan Greffe qui a obligé tous les établissements de santé, jusqu'aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), à participer à l'effort de dons d'organes et de cornées, notre pays a atteint de bons résultats. Le désengagement des établissements de santé, depuis trois ou quatre ans, posant difficulté, la ministre de la santé nous a demandé de réfléchir au lancement d'un nouveau plan ; nous lui remettrons les éléments fin mars. L'Allemagne et la Grande-Bretagne ont un système qui rend obligatoires l'inscription sur un registre et la détention d'une carte de donneur pour permettre les prélèvements d'organes ; or, ils ont des résultats moins satisfaisants que les nôtres : entre treize et quinze donneurs pour un million d'habitants. L'organisation, mondiale de la santé (OMS) recommande d'ailleurs l'adoption du système français. Il est, de loin, le plus simple : tout Français est présumé donneur après sa mort. Mais tout est fonction des cultures...
En revanche, on peut, en France, s'opposer au prélèvement : le refus du don d'organes ou du don de certains organes, de même que le refus de l'autopsie médicale, est un acte positif consigné dans un registre qui comporte plus de 70 000 noms, ce qui semble peu. Peut-être cela s'explique-t-il par une superstition bien française qui consiste à croire qu'envisager sa mort, c'est la précipiter. Ce registre est systématiquement consulté avant tout prélèvement. Peu de personnes y ont accès, dont je ne fais pas partie ; il est confidentiel. Les coordinations hospitalières, lorsqu'elles sont bien formées, demandent aux proches si la personne a manifesté de son vivant une opposition au don d'organes. Dans la pratique, les équipes sont confrontées au fait que, dans nos civilisations, le corps du défunt appartient à la famille qui le met en terre. Jamais une équipe n'ira contre la volonté des familles, y compris dans les pays où existe un registre des donneurs. Il n'est pas concevable de rendre les proches fous de douleur pour prélever deux reins, il y va de l'humanité. Nous devons porter ce système français que l'OMS recommande. Nos campagnes d'information sont mémorisées à plus de 95 %, ainsi que le montrent les tests qui les suivent. Dans le cas du jeune Lyonnais dont parlait Mme Debré, le père a dit avoir accepté de donner les organes de son fils parce que ce dernier s'était exprimé en ce sens de son vivant. Juridiquement, il s'agissait de s'assurer que son fils ne s'était pas opposé au don.
Isabelle Debré . - Tout Français est donc présumé donneur, sauf opposition expresse. Or, ce n'est pas ainsi que les Français comprennent le message que véhiculent vos campagnes. Ils ont l'impression qu'il faut consentement pour qu'il y ait don.
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Avec la campagne de l'an dernier « Pour ou contre, dites-le à vos proches. », nous avons voulu passer un cran supérieur, dire qu'il est bien de donner.
Isabelle Debré . - Soit, mais il faudrait plutôt expliquer que le don est automatique, sauf opposition manifeste !
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Ce serait un peu rude...
La France connaît une pénurie d'organes sauf pour les cornées : 13 000 à 14 000 personnes sont en attente, 4 500 personnes ont été greffées l'an dernier.
Concernant la greffe de moelle osseuse, pourriez-vous préciser, madame Hermange, votre question ?
Marie-Thérèse Hermange . - Nous savons que la compatibilité du typage HLA - human leucocyte antigen - est plus facile avec une greffe issue de sang placentaire qu'avec une greffe de moelle osseuse. Pour une même pathologie, quels sont les délais d'attente pour une greffe de sang placentaire et une greffe de moelle osseuse ? L'agence a-t-elle établi cette comparaison ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - La notion de délais d'attente ne me semble pas appropriée. Lorsque l'onco-hématologue a épuisé les solutions chimiques, il envisage la greffe et cherche d'abord dans les fichiers un donneur dit « sur pied », c'est-à-dire un donneur vivant, sauf cas particuliers. Or, en France, nous sommes très exigeants sur le matching ; nous exigeons une compatibilité 10/10 pour les caractéristiques de l'immunité. Le clinicien va tenter de trouver un donneur identique sur les quatorze millions de donneurs inscrits dans les fichiers mondiaux.
Marie-Thérèse Hermange . - Je connais un receveur qui attend depuis dix-huit mois !
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Non, on n'attend pas autant s'il y a urgence. En l'espèce, le praticien estimait sans doute que la greffe pouvait attendre, dans le cas d'une bêta-thalassémie ou d'une drépanocytose ; mais parfois il suffit de deux mois pour être greffé. La France est le premier pays d'Europe en nombre de greffes de sang placentaire : la disponibilité du greffon est plus immédiate, on n'a pas à convoquer un donneur et l'on gagne environ un mois. Mais les résultats sont moins bons - c'est inévitable puisque ce type de greffe se pratique par défaut. La quantité cellulaire est moins importante. Un prélèvement sur un jeune de vingt ans fournit plus de cellules qu'un cordon ; et si l'on prend deux cordons, ils ne seront pas identiquement matchés, il faudra gérer trois identités biologiques. C'est une difficulté de la greffe de sang de cordon.
Je ne sais quand le seuil de 50 000 unités consignées sera atteint, mais nous en sommes à 12 000 et nous atteindrons en 2013 un niveau de 25 000 ou 30 000, comme prévu dans le plan cancer qui a mobilisé 34 millions d'euros.
Les agréments individuels ou d'équipes sont délivrés selon des critères objectifs - diplômes, titres, expérience - définis par décret. La génétique étant une science récente, on s'adresse aussi aux services dans lesquels l'intéressé à travaillé pour s'assurer qu'il a pratiqué telle médecine, par exemple, en cytologie génétique à Necker...
Nous ne parlons pas de « couples reproducteurs » mais d'appariement donneur-receveur. Les Cecos sont une association, fondée en 1974. A l'époque, l'Académie des sciences morales et politiques y était défavorable et ils se sont créés hors des hôpitaux, où ils ont été intégrés dans les années quatre-vingt-dix. Ils respectent une charte et des règles que je vous communiquerai. Ils s'efforcent de trouver le donneur le plus proche, dans sa morphologie, du père. En Grande-Bretagne, on a vu des situations catastrophiques faute de rigueur et de sécurité des procédures : un couple noir avec un bébé blanc, par exemple, rencontre bien des difficultés car la société réagit de façon violente.
Depuis la loi de 2004, l'agence de la biomédecine doit inclure dans son rapport annuel un point sur le trafic d'organes. Le Conseil de l'Europe le demande aussi à ses membres. Car le trafic est à nos portes, en Europe. Notre pays n'a pas de problème car nos compatriotes ont confiance dans leur système de santé et ils savent qu'acheter un organe à l'étranger est un mauvais calcul. Songez que 20 % des enfants bulgares ayant recouru à une greffe au Pakistan se sont retrouvé porteurs du Sida.
Nous conduisons des enquêtes - anonymes jusqu'à présent mais l'Assemblée nationale a introduit des modifications - dans les centres de dialyse et les centres de greffe. Il apparaît que tout au plus une trentaine de personnes ont rencontré des problèmes ; ce sont généralement des primo-immigrants, repartis dans leur pays d'origine, Chine, Egypte, où la famille les convainc de se faire greffer sur place sans devoir attendre... Ainsi une patiente chinoise ayant préféré recevoir chez elle une greffe de rein a-t-elle développé un cancer de la vessie six mois après, lié au greffon. Chez nous, un dépistage des cancers est bien sûr effectué au moment du prélèvement. Les Français aisés mais aussi les plus modestes et les étrangers qui vivent en France depuis suffisamment longtemps, tous savent qu'ils n'ont aucun intérêt à se rendre à l'étranger.
La loi est stricte. Si des assouplissements sont apportés en matière de don du vivant, il faudra les entourer de mesures robustes - car sous couvert de don par un proche, on peut se livrer à un trafic : rien de plus facile que de faire incruster de fausses photos dans Copains d'avant... Je reçois un courrier volumineux d'étrangers prêts à offrir un rein en France...
Raymonde Le Texier . - Puisqu'à présent tout le monde est donneur sauf ceux qui ont exprimé leur refus, vous devriez disposer d'un plus grand nombre d'organes. Je ne comprends pas la faiblesse du ratio que vous avez indiqué.
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Le prélèvement de cornée, qui peut se pratiquer à la morgue jusqu'à trois jours après le décès, est une exception. En général, les autres organes subissent lors du décès des dommages irréversibles et ne peuvent donc être greffés. Il y a donc des contraintes très particulières pour qu'on puisse envisager le prélèvement d'organes. En fait, le prélèvement après la mort a progressivement été réservé aux décès occasionnés par la destruction du cerveau constatée à l'hôpital, lorsque la personne est en service de réanimation, car alors, des outils irriguent le corps en permanence. On compte environ quatre mille à cinq mille morts encéphaliques dans des hôpitaux dotés de réanimations performantes ou de Samu susceptible d'emmener en urgence le donneur dans un service compétent. On procède finalement à environ mille cinq cents prélèvements, ce qui est un pourcentage finalement assez élevé, les autres étant écartés en raison d'une opposition de l'intéressé ou de son entourage.
On peut encore améliorer la situation et nous voulons prélever plus dans les hôpitaux, donc mieux recenser, en déployant des logiciels et en formant partout au prélèvement. Nous ne sommes plus au temps des pionniers où les équipes spécialisées se jetaient dans un avion à trois heures du matin pour aller chercher un organe à l'autre bout de la France. Aujourd'hui, il faut que les chirurgiens soient plus nombreux formés au prélèvement. S'il est mal fait, l'organe ne pourra être utilisé.
Statistiquement, les décès par arrêt cardiaque sont beaucoup plus nombreux que ceux qui surviennent en service de réanimation. On commence à pratiquer le prélèvement sur les personnes mortes ailleurs qu'à l'hôpital, mais lorsque le coeur s'arrête de battre, il faut agir vite pour que les organes ne soient pas endommagés. Dans certains pays, on pratique le prélèvement après arrêt des soins sur un patient. On commence à l'envisager en France : mais attention à ne pas laisser penser que l'on cesse de soigner un peu plus tôt, pour prélever un peu plus vite !
Alain Milon, rapporteur . - Nous auditionnerons un étudiant qui a consacré une thèse à ce sujet.
Isabelle Debré . - Pour la cornée, la famille doit-elle être informée ou doit elle donner une autorisation ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - La famille est bien sûr informée, comme pour les autres organes. On se souvient de la terrible affaire d'Amiens, où les parents d'un jeune décédé sur le périphérique avaient accepté le prélèvement d'organes : on avait également prélevé ses cornées, mais sans leur en parler. Ils l'ont découvert après coup et ont eu le sentiment que l'on avait volé les yeux de leur fils, qu'on l'avait mutilé sans rien leur dire. Ils ne s'en sont jamais remis.
Jacky Le Menn . - L'information est effectivement obligatoire.
Audition de Stéphanie HENNETTE-VAUCHEZ, professeure de droit public à l'Université Paris ouest Nanterre La Défense (mercredi 2 mars 2011)
Sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission a procédé à l' audition de Stéphanie Hennette-Vauchez, professeure de droit public à l'Université Paris ouest Nanterre La Défense , sur le projet de loi relatif à la bioéthique dont Alain Milon est le rapporteur .
Alain Milon, rapporteur . - Madame Hennette-Vauchez, nous vous avons adressé une liste de quatre thèmes sur lesquels nous serions heureux de vous entendre : la logique juridique du système d'interdiction de la recherche sur les embryons, avec dérogations qui deviendraient pérennes ; la question de l'anonymat du don d'organes et de gamètes ; la notion de dignité de la personne humaine, qui est en droit difficile à concilier avec celle d'autonomie de la volonté ; enfin, l'intérêt de l'enfant.
Sophie Hennette-Vauchez, professeure de droit public à l'université Paris Ouest Nanterre-La Défense . - Je travaille sur ces notions depuis le vote des lois de bioéthique de juillet 1994. Le législateur avait alors fait oeuvre novatrice, instaurant quelque chose à la place de rien. La bioéthique à la française prenait naissance, fondée en particulier sur l'anonymat et la gratuité du don, sur la non-patrimonialité des conventions prenant le corps humain pour objet.
Quinze ans plus tard, alors que la deuxième grande révision de la législation est en cours, je ne suis pas certaine que cette méthode fondée sur l'affirmation de grands principes demeure opératoire. On pourrait choisir de réfléchir de façon empirique. Par exemple, le principe de la dignité de la personne humaine a enflammé les débats, le législateur de 1994 l'a inscrit dans le code civil, le Conseil constitutionnel lui a donné rang de principe de valeur constitutionnelle. Mais on réfléchit depuis vingt ans sur le refus des soins en fin de vie ou la délimitation des contours de la procréation médicalement assistée, sans progresser, c'est à dire en s'enlisant.
Le principe de dignité est ambigu. Le rapport du comité animé par Simone Veil, chargé d'étudier une éventuelle révision du Préambule de 1946, le rapport du Conseil d'Etat sur les moyens juridiques d'interdire le port du voile intégral ont souligné l'ambivalence du principe de dignité, qui peut se comprendre dans deux acceptions contradictoires. L'individu peut l'opposer aux tiers et à la société pour obtenir un droit ; mais la société et les tiers peuvent imposer une certaine lecture de la dignité, qui limite alors la liberté individuelle. Le comité Veil avait estimé urgent de ne pas constitutionnaliser le principe et de n'envisager que la notion d'égale dignité. J'en suis moi aussi convaincue. Mieux vaut partir du problème à résoudre plutôt que des grands principes.
Le projet de loi maintient l'interdiction de la recherche sur l'embryon, avec dérogations pérennes. Mais pourquoi appliquer un principe d'interdiction quand on vise à autoriser cette recherche, en raison des promesses thérapeutiques qu'elle recèle et de la nécessité pour la France d'être dans la course internationale ? Le Conseil d'Etat estime que l'interdiction avec dérogations et l'autorisation sous conditions reviennent au même. A un élément important près : la visibilité internationale du dispositif. La recherche sur les cellules souches mobilise dans le monde des sommes énormes, un nombre considérable de chercheurs, et la médecine régénérative suscite une très forte attente dans des sociétés vieillissantes. L'interdiction avec dérogations pérennes manque son but : les chercheurs se déplacent, ils s'installent dans l'environnement le plus favorable, y compris juridiquement, à leur activité. Or notre droit n'offre pas suffisamment de sécurité ni de visibilité. Le rapport Leonetti reconnaît que ce système est mal compris à l'étranger.
La commission spéciale de l'Assemblée nationale n'a pas voulu qu'un aspect mercantile et vulgaire pèse sur les décisions du législateur, celui-ci doit être guidé par les grands principes. Je crois préférable de partir du problème tel qu'il se pose. La recherche ne saurait être autorisée parce qu'elle rapportera à terme de l'argent. Mais ne tombons pas, à l'inverse, dans l'hypocrisie ou la naïveté. Il n'y a pas à se réjouir qu'aucune grande entreprise privée ne se soit portée candidate auprès de l'agence de la biomédecine. Demain, ces technologies viendront de l'extérieur, elles feront l'objet de brevets, elles auront un coût.
Faut-il absolument préserver les grands principes et une bioéthique à la française ? Mais quels grands principes ? La question du statut de l'embryon revient toujours, immuable. Or le droit protège des valeurs : on peut donc être respectueux de l'embryon lorsqu'existe un projet parental et en accepter la destruction en l'absence de tel projet.
Sur la procédure d'information génétique à caractère familial, j'attire votre attention sur les incertitudes qui demeurent sur les responsabilités individuelles en cas de découverte d'une information importante pour la parentèle. Et je m'étonne de la facilité déconcertante avec laquelle l'Assemblée nationale a traité à nouveau cette question en première lecture. Le code de la santé publique prévoit qu'en cas de diagnostic d'une anomalie génétique grave, le médecin informe son patient des risques que son silence ferait courir aux membres de sa famille. Il comporte aussi une procédure d'information de la famille par le truchement de l'agence de la biomédecine. Mais ce silence ne saurait fonder une action en responsabilité.
Le décret d'application sur la procédure d'information à caractère familial n'ayant pas vu le jour, le Parlement se saisit à nouveau de cette question. Le point de départ des travaux de l'Assemblée nationale est l'existence d'un principe de responsabilité civile. Mais le droit issu de la loi de 2004 n'est pourtant pas si clair et les commentateurs ont à l'époque été nombreux à souligner les incertitudes qui demeurent dans le code de la santé publique. La responsabilité civile, en effet, suppose l'existence d'un préjudice, d'une faute et d'un rapport de causalité entre les deux. Le préjudice, ici, est la perte de chance d'être soigné d'une affection génétique. Mais la perte de chance n'est pas une notion juridique très stable... Et le traitement, la prévention ou la survenance d'une affection sont soumis à de nombreux facteurs multiplicateurs. La faute existe-t-elle ? Cela se discute. Le droit à l'intimité pourrait faire obstacle à cette qualification. Et la causalité est difficile à établir. Un juge pourrait trouver bien hasardeux de conclure à la responsabilité du patient qui n'a pas transmis l'information.
Le législateur souhaite-t-il vraiment consacrer un principe général de responsabilité civile d'un individu à l'égard de toute sa parentèle, ou plus exactement des membres de sa famille potentiellement concernés et dont il possède les coordonnées ? En outre, la non-divulgation de l'information médicale n'engagera pas la responsabilité de l'individu en cas d'affection grave mais non susceptible d'actions de prévention ; elle l'engagera pour des affections minimes susceptibles de prévention ! J'y insiste : quelle place veut-on donner à la génétique dans les relations familiales ? Cela mérite un vaste débat.
La question de l'anonymat du don d'organes ou de gamètes a été éclairée par l'évolution des droits de l'enfant. Les choses sont plus simples pour le don d'organes que pour le don de gamètes. Le don entre vifs, par nature, n'est pas anonyme ; cela ne pose aucun problème. Par principe, l'anonymat du don est préférable pour couper court aux enjeux de contre-don, de dette, mais on admet parfaitement une dérogation au principe s'il s'agit de sauver une vie.
Il est possible de transposer cette approche aux gamètes. Les trentenaires conçus par insémination artificielle avec donneur devraient, en application du code de la santé publique, avoir accès aux données non identifiantes ; or, ce n'est pas le cas. Le législateur pourrait s'intéresser à ces dysfonctionnements et mieux encadrer la pratique de la PMA - par exemple, quelle garantie a-t-on de la limitation à dix procréations par don, puisque les Cecos n'ont pas de banque commune ? Leurs fichiers de données ne semblent pas non plus respecter la législation et les règles de la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil). Quant à l'accès aux données identifiantes, le projet de loi initial n'autorise que très partiellement la levée du secret ; il s'agit seulement de permettre à l'enfant d'accéder à son identité. On ne va pas vers une possible sélection des donneurs en France, où il n'y a pas de sélection du donneur selon des critères raciaux, sociaux. On ne s'oriente pas non plus vers l'établissement de la filiation. L'évolution par rapport au compromis de 1994 ne pose pas de difficultés, car les raisons de 1994 ne sont plus aussi valables. Le rapport Leonetti rappelle qu'il s'agissait alors de légitimer une pratique mal considérée. Ce n'est plus le cas aujourd'hui. La convention de New-York de 1990 sur les droits de l'enfant et les échos de celle-ci dans divers textes européens tendent à donner une place nouvelle à l'intérêt supérieur de l'enfant. Ceci a bouleversé notre approche traditionnelle de la filiation. On a vu les atermoiements juridiques suscités par la gestation pour autrui à l'étranger et les conséquences à en tirer sur l'état-civil : notre conception traditionnelle et cette nouvelle approche des droits de l'enfant entraient en conflit.
Les dispositions du projet de loi initial sur la levée de l'anonymat, dissociée de l'établissement d'une filiation, me semblaient mériter discussion.
Alain Milon, rapporteur . - Je suis sur beaucoup de points en phase avec votre approche et je connais bien vos travaux. Je n'ai donc guère de questions à vous poser. En vous conviant devant la commission, je voulais surtout que mes collègues puissent vous interroger. Personnellement, je sais ce que je crois, mais le rapporteur suivra bien sûr la position majoritaire de la commission.
Catherine Deroche . - Un statut de l'embryon différent selon l'existence ou non d'un projet parental, cela ne revient-il pas à prôner un statut juridique d'usage ?
J'ai tenu des réunions avec les élus de mon département sur ces questions. Les mêmes questions reviennent : quelles sont les conséquences juridiques pour la filiation, pour les successions ?
Guy Fischer . - Je remercie le rapporteur de vous avoir conviée ici. Votre intervention décoiffe ! Vous êtes très éloignée des positions de l'Assemblée nationale. Et vous nous poussez à réfléchir en profondeur. Nous devons analyser précisément le texte de l'Assemblée nationale. L'avancée est-elle réelle s'agissant de la recherche sur l'embryon ? On sent les pesanteurs ! Le texte s'en tient presque au statu quo. L'anonymat du don est un point essentiel, il faut avoir cela à l'esprit. L'élargissement de la procréation médicalement assistée mérite d'être envisagé et vous avez bien exposé le problème. Enfin je déplore que la gestation pour autrui ne fasse l'objet d'aucune disposition. Nous serons très attentifs sur ces quatre points aux propositions du rapporteur. Comme sur l'euthanasie, tous les groupes politiques sont partagés : chacun se prononcera selon sa culture, sa vision, ses origines, sur les propositions qui nous sont faites.
Marie-Thérèse Hermange . - Sur quels travaux scientifiques concrets vous appuyez-vous pour parler de promesses thérapeutiques pour l'homme dans la recherche sur les cellules souches embryonnaires ?
C'est dans le cas des inséminations avec donneur, IAD, que se pose le problème de l'anonymat. Pensez-vous que les Cecos, lorsqu'ils apparient les couples donneurs et receveurs, appliquent le principe de dignité ? Celui-ci n'est plus, selon vous, opératoire. A-t-il encore son fondement dans la loi de bioéthique aujourd'hui ?
Jacky Le Menn . - En quoi le système d'interdiction-dérogations se traduit-il par un manque de sécurité juridique ?
André Lardeux . - Quelle analyse faites-vous des articles concernant la possibilité d'un transfert d'embryons post mortem ? Est-il juridiquement possible que l'embryon soit tantôt sujet, tantôt objet ?
Sophie Hennette-Vauchez . - La discussion sur le statut de l'embryon est née dans les années quatre-vingt et s'est prolongée durant la décennie suivante. L'embryon est-il une chose ou une personne ? La question est ainsi posée parce que le code civil ne connaît que ces deux catégories. Or, prendre le problème sous cette forme conduit dans des impasses. Aucune de ces deux thèses n'a réussi à convaincre ni à entrer en correspondance avec le droit positif. Il faut envisager par conséquent un statut non immuable, variable selon l'existence ou non de liens juridiques avec une personne juridique. Le projet parental, notion consacrée par le législateur, peut servir de fondement. Le statut de l'embryon est ainsi évolutif.
André Lardeux . - Ceux qui abandonnent leur projet parental abandonnent donc, juridiquement, l'embryon ?
Sophie Hennette-Vauchez . - De fait !
Alain Milon, rapporteur . - Précisons que les études et les recherches ne portent pas sur l'embryon mais sur les cellules souches embryonnaires.
Jean-Louis Lorrain . - Mais elles peuvent conduire à créer des embryons !
Alain Milon, rapporteur . - Ce qui me choque dans le texte est le critère posé de finalité thérapeutique : n'y a-t-il pas là en filigrane une obligation de résultat ? N'écarte t on pas la recherche fondamentale ?
Sophie Hennette-Vauchez . - Pour ce qui concerne la procréation avec donneur, rien ne s'oppose, juridiquement, à ce que l'on autorise la levée de l'anonymat tout en maintenant l'interdiction d'établissement d'une filiation.
Sur les recherches, le terme de « promesses thérapeutiques » n'est peut-être pas parfait mais la communauté scientifique s'accorde sur l'intérêt de poursuivre les recherches sur les cellules souches embryonnaires. La dignité est le fondement de la loi de 1994, mais que recouvre ce principe ? Pour ma part, je l'ignore ! Pour certains de nos concitoyens, la recherche embryonnaire viole le principe de dignité, d'autres font une lecture inverse. Je ne sais pas, comme juriste, s'il est possible de faire le départ entre ces deux approches mais le principe de dignité ne me paraît pas opératoire sur ces sujets. Le législateur a manqué son objectif, ai-je dit : en effet, le fait de poser une interdiction et dans le même mouvement, de prévoir des dérogations, visait bien à autoriser la recherche. Or ce système juridique peu sûr et incompréhensible pour les étrangers encourage-t-il vraiment la recherche ?
Les universitaires sont unanimes à s'étonner que la question du transfert d'embryons post mortem revienne avec une telle récurrence dans le débat public car il concerne très peu de cas. Je m'étonne qu'il prenne autant de place dans le projet de loi, tandis que la levée de l'anonymat n'y figure pas. La question est au moins aussi importante !
Isabelle Debré . - Lorsque l'on procède à une recherche ADN et que le père est ainsi identifié, l'enfant peut prétendre faire établir la filiation. Comment traiter différemment les enfants issus d'un don de gamètes ?
Sophie Hennette-Vauchez . - La chose est simple dans le code civil. La procréation médicalement assistée fait l'objet de dispositions particulières, visant un équilibre et protégeant donc le donneur. Du reste, la revendication des trentenaires ne porte pas sur la filiation : ils veulent seulement connaître leurs origines.
Alain Milon, rapporteur . - Pouvez-vous nous donner votre avis sur le consentement et sur la mise en place des personnes de confiance ?
Stéphanie Hennette-Vauchez . - En droit civil, le consentement est incontestablement reconnu comme une nécessité avant toute investigation thérapeutique. Mais nous avons parfois du mal à accepter le corollaire du consentement, à savoir le droit du patient à refuser les soins. Je vous renvoie aux grandes affaires de refus de transfusion sanguine par les témoins de Jéhovah. Les juges français ont eu une appréciation très particulière de la loi.... Le consentement a également des répercussions sur la question de la fin de vie.
J'en viens à la personne de confiance. Ce dispositif s'est arrêté au milieu du gué. On a fait comme s'il y avait un transfert décisionnel en matière médicale mais la personne de confiance n'est que consultée ; elle n'a aucun pouvoir décisionnaire. La loi de 2005 a consacré l'arrêt des soins thérapeutiques, mais le législateur a prévu que seul le collège médical pouvait en décider. Toutes les conséquences juridiques n'ont pas été tirées.
Muguette Dini, présidente . - Je vous remercie pour le grand intérêt de votre intervention qui nous proposait une vision originale de certaines des questions que soulève ce projet de loi.
Audition d'Axel KAHN, directeur de recherches à l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), président de l'Université Paris Descartes (mercredi 2 mars 2011)
Muguette Dini, présidente . - Dans le cadre de nos auditions sur le projet de loi relatif à la bioéthique, nous avons le plaisir de recevoir Axel Kahn, directeur de recherches à l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), président de l'université Paris Descartes .
Alain Milon, rapporteur . - Je souhaite soumettre à votre analyse toute une série de questions. Est-il conforme à l'éthique que la dignité de la personne pose des limites à l'autonomie de la volonté et que l'on puisse donc interdire à quelqu'un de mener une action qu'elle a librement décidé et dont elle assume les conséquences ?
Pouvons-nous nous passer des recherches sur les cellules souches embryonnaires ? Est-ce possible à court ou à moyen terme, est-ce souhaitable ?
Comment garantir la liberté de consentement aux dons pour les donneurs vivants ?
L'anonymat du don doit-il être systématiquement préservé ?
Quel encadrement vous paraît-il nécessaire pour les tests génétiques ?
Axel Kahn . - La première question est d'un extrême intérêt mais aussi d'une extraordinaire difficulté tant d'un point de vue juridique que philosophique. Le terme de dignité doit être défini car on utilise ce mot sans s'interroger sur sa signification, son histoire, ses sens multiples.
Avec Mme Veil, j'ai fait partie d'un comité chargé de proposer au Président de la République une révision du préambule de la Constitution française et nous avons proposé d'écrire : « Tous les hommes naissent et demeurent libres et égaux en dignité et en droit ».
Plusieurs sens s'attachent à la notion de dignité.
La dignité, c'est un honneur que l'on acquiert et que l'on peut perdre, lorsqu'on est, par exemple, élevé à la dignité de chevalier de la légion d'honneur.
Pour les stoïciens, être digne, c'est rester impassible dans l'adversité et dans la douleur. On dit d'ailleurs : « Il est resté digne jusqu'à la fin ». C'est bien dans ce sens que le comprend l'association pour le droit à mourir dans la dignité.
La dignité, au sens religieux, c'est celle qui est conférée à la créature privilégiée, créée à l'image de Dieu. Comment serait-il possible que cette créature ne fut pas digne puisqu'elle a hérité d'une étincelle de la divinité ?
Kant a également défini la dignité : l'humanité doit être considérée dans notre personne, comme dans la personne de tout autre, comme une fin et jamais comme un moyen. Il y a des valeurs qui se prêtent à des opérations comptables, et qui ont donc un prix, et il y a une valeur qui n'a pas de prix et que l'on appelle la dignité.
Une des caractéristiques très importante de trois de ces définitions de la dignité est qu'elle est en partie extérieure à la personne. Des autorités extérieures sont opposables à la volonté de la personne. L'Eglise considère ainsi que cette dignité de la créature à l'image de Dieu implique qu'elle ne se comporte pas de façon indigne de cette magnificence dont elle a hérité par la création. Kant estime quant à lui que la dignité de la personne limite considérablement l'usage que toute personne peut faire de son corps. Evidemment, la dignité honorifique implique des droits, mais aussi des devoirs auxquels il convient de se conformer.
Une cinquième définition de la dignité est celle à laquelle on fait appel en droit : il s'agit d'une valeur intrinsèque à la personne, qui ne s'oppose pas à sa liberté. En d'autres termes, aucune définition de la dignité ne peut être opposable à l'expression de la liberté de la personne. Il est donc impossible de discriminer quiconque au nom de la dignité : il ne peut y avoir des êtres d'un rang supérieur à d'autres.
Seule cette dernière notion me semble importante pour le sujet qui nous occupe : toute l'histoire est pleine de décisions judiciaires très problématiques de ce point de vue. La plus célèbre est celle concernant le lancer de nain, qui a été interdit en raison de son atteinte à la dignité. Il s'agit là d'une définition de la dignité qui est extérieure à la personne de cet entrepreneur qui voulait gagner sa vie en servant de projectile. A moins que l'on considère, ce qui n'était pas le cas, que ce nain n'était pas libre de pouvoir refuser : on aurait pu lier à l'état de contrainte économique l'interdiction de cette activité. Il en va de même pour la prostitution.
Juridiquement, la notion de dignité est difficile à définir.
En revanche, la réponse à la question du rapporteur est aisée : dans ma définition de la dignité, je ne peux discriminer quiconque vis-à-vis de l'emploi, de l'assurance ou du droit de vivre en arguant que sa dignité serait insuffisante. Il revient à la personne elle-même de fixer les limites de sa propre dignité. On ne peut donc imposer à une personne des devoirs auxquels elle serait assujettie du fait d'une dignité à laquelle elle devrait déférer. Aucune notion de dignité ne doit ainsi être opposable à l'expression de la volonté d'une personne.
Peut-on se passer de la recherche sur les cellules souches embryonnaires humaines ? Ces cellules sont prélevées sur un embryon humain de six à sept jours. Il y a dans l'embryon une cavité et, faisant protubérance dans cette cavité, il y a un amas de cellules que l'on prélève et qui peuvent être mises en culture. Ces cellules ne sont pas un embryon, dont la définition est la suivante : état du développement qui, dans des conditions favorables et par lui-même, peut se transformer en un être complet. Or, des cellules souches embryonnaires placées dans l'utérus d'une femme donneraient une tumeur et non pas un bébé. Cependant, ces cellules sont bien évidemment dérivées d'un embryon qui a été détruit.
Marie-Thérèse Hermange . - La précision est d'importance !
Axel Kahn . - Au-delà des cellules souches embryonnaires, il faut également parler de la recherche sur l'embryon : cette recherche est indispensable si l'on travaille sur le premier stade du développement embryonnaire humain. Pour travailler sur l'adolescence, il faut des adolescents, même chose pour l'âge mûr ou pour la vieillesse. Si l'on veut travailler sur les déterminants du développement embryonnaire et sur les maladies associées, il faut bien évidemment étudier l'embryon.
Souvent, quand on parle de recherche embryonnaire, on a en tête la mise en oeuvre d'une médecine régénératrice, c'est-à-dire la culture de cellules miracles qui permettraient de soigner de nombreuses maladies. Aujourd'hui, il y a des méthodes plus prometteuses que l'étude des cellules souches embryonnaires pour obtenir des cellules régénératrices, notamment les cellules souches induites dont la découverte par un chercheur japonais en 2006 est extrêmement intéressante et a bouleversé la discipline. C'est pourquoi les parlementaires n'auront plus à se pencher sur le clonage thérapeutique, totalement passé de mode dès lors qu'il existe des méthodes beaucoup plus efficaces pour parvenir au même résultat.
Cela étant dit, les cellules souches induites ne permettent pas de travailler sur les premiers stades du développement embryonnaire. Pour lutter contre la stérilité et essayer de comprendre les anomalies du développement, faut-il poursuivre ces recherches ? Il n'y a guère d'autres possibilités. D'ailleurs, depuis longtemps ma conviction est faite : je ne trouve pas qu'il soit possible, même pour des croyants fervents qui considèrent que l'embryon est doté d'une âme dès la fécondation, de s'opposer à la recherche sur l'embryon. La recherche médicale doit s'opérer à tous les âges de la vie humaine et si l'on considère que le premier âge de la vie humaine est l'âge embryonnaire, il serait singulier d'écarter de toute recherche ce stade de développement. Certes, quand on fait une recherche sur un patient, on ne le détruit pas alors que tel est le cas pour la recherche sur l'embryon. Mais il faut rappeler que, naturellement, seul un embryon sur trois fécondés devient un bébé. Je me suis exprimé sur ces questions devant la commission pontificale de bioéthique et devant l'assemblée épiscopale de France : personne ne m'a démontré en quoi ce serait moins reconnaître la singularité de l'embryon humain que de le détruire sans autre forme de procès ou de le laisser dans l'azote liquide, ce qui aboutit au même résultat, plutôt que d'autoriser cette recherche dans des conditions très contrôlées et après que les géniteurs et l'agence de la biomédecine ont donné leur accord. D'ailleurs, chacun sait où nous en sommes actuellement : en 2002, il avait été proposé que la recherche sur l'embryon soit extrêmement contrôlée mais quand Jean-François Mattei est arrivé aux affaires, après le changement de majorité, il s'est trouvé confronté au dilemme suivant : chercheur biologiste de très grand talent, il connaissait l'importance de la recherche sur l'embryon mais catholique très engagé, il était également choqué par la recherche sur l'embryon. Il a donc proposé d'interdire la recherche sur l'embryon... tout en l'autorisant pendant cinq ans. Pour l'instant, le texte propose d'en rester là, ce qui est d'une logique assez singulière. Il serait plus raisonnable d'appréhender le problème dans toutes ses dimensions. Cela vous permettrait de discuter de la valeur et de la singularité de l'embryon, que je ne conteste nullement par ailleurs.
La troisième question portait sur la liberté du consentement pour les donneurs vivants. Nous sommes ici au coeur d'une interrogation de bioéthique. La bioéthique, c'est l'interrogation sur l'action correcte associée à l'obligation de spécifier les valeurs qui la fondent. Savoir si l'on peut ou non tuer son prochain n'est pas une question bioéthique. En revanche, la question de savoir dans quelle condition un donneur vivant peut consentir à ce qu'on lui prélève un organe ou un bout d'organe pour en soigner un autre est un vrai dilemme : d'un côté, les vies que l'on va sauver grâce à ce don et la beauté du don sont des engagements qui nous vont droit au coeur ; d'un autre côté, quelle est la situation d'un donneur vivant dont le génotypage a montré qu'il était le seul donneur de la famille compatible avec un enfant menacé de mort ? Si jamais il refuse de donner son organe, il sera responsable de la mort de cet enfant et le poids du regard des autres peut être écrasant. Peut-on dans ce cas parler d'un consentement libre et éclairé ? Certaines données épidémiologiques montrent que cette question est légitime : il y a une dizaine d'années, les dons de rein d'une femme à son mari étaient deux fois plus importants que les dons inverses, ce qui est d'autant plus curieux que la glomérulonéphrite est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes ! Nous sommes donc au milieu du gué et il faut trouver une règle pour ne pas dissuader la spontanéité du don tout en ne forçant pas les gens à le faire.
J'en viens à l'anonymat du don de gamètes. Pour faire un embryon, il faut des ovules et des spermatozoïdes. Lorsque les hommes sont stériles, une des solutions est d'utiliser le sperme d'un donneur. Même chose d'ailleurs pour les ovules dont les dons vont sans doute croître à l'avenir. Il y a trente ans, la question ne se posait pas car les Cecos maintenaient l'anonymat et il était presque entendu que les parents ne diraient jamais à l'enfant les conditions de sa naissance. La filiation humaine est double : le sang et le coeur, alors que la filiation animale ne se fait que par le sang. Notre entendement nous permet de léguer des valeurs et de l'amour à un enfant même si l'on n'en est pas le géniteur. Les exemples dans l'histoire sont multiples où cette filiation par l'esprit et par le coeur pallie l'absence de filiation par le sang. Cependant, la société a évolué et il est incontestable que nous assistons dans le monde entier à une marée montante d'un retour aux origines biologiques. Face à cette situation, un généticien comme moi ne peut s'empêcher de sourire : il sait bien que les hommes et les femmes s'attirent et qu'il arrive à des hommes et à des femmes de céder à des avances : avant que le contrôle des naissances n'ait fait des progrès, 10 % des hommes n'étaient pas les pères biologiques de leurs enfants. La notion de vérité des origines nous était totalement étrangère.
Mais un code du droit des enfants a été voté par l'ONU et il indique que tout enfant a droit à la vérité sur ses origines. Les psychiatres et les psychanalystes recommandent aux parents qui recourent à des donneurs de dire aux enfants les conditions dans lesquelles ils ont été conçus. Un enfant qui sait qu'il a été conçu dans ces conditions peut vouloir chercher des informations sur son géniteur : il existe environ cent cinquante cas de ce genre en France. C'est dans ce contexte là que Roselyne Bachelot-Narquin avait proposé qu'on se rapproche de la solution préconisée par Ségolène Royal en 2002 sur une éventuelle levée de l'anonymat des femmes qui accouchent sous X, celles-ci pouvant désormais fournir des informations non identifiantes les concernant et même accepter de rencontrer leurs enfants s'ils en font la demande. Lorsque j'ai parlé de cela devant les députés, j'ai bien vu qu'ils n'étaient pas convaincus par cet intégrisme de la vérité sur les origines et qu'ils n'étaient pas enthousiasmés par la proposition de la ministre de la santé. Quand Xavier Bertrand est arrivé, il a rétabli l'anonymat. L'hypertrophie de l'importance de la vérité des origines ne va pas dans le sens de l'intérêt général. Ce qu'il y a de plus humain dans la filiation, ce n'est pas ce qui passe par le sang.
Vous m'avez enfin interrogé sur l'encadrement des tests génétiques : ce serait extraordinairement difficile à réaliser. Nous sommes incapables de limiter l'accès à l'information. Nous sommes déjà démarchés pour réaliser des tests génétiques et, dans trois ou quatre ans, on nous proposera sans doute de télécharger sur notre portable notre code génétique. Parler d'une limitation de l'accès aux tests génétiques n'a pas beaucoup de sens.
Socrate nous dit « Connais-toi toi-même ». Ce serait une interprétation réductrice de croire que l'on ne peut se connaître soi-même qu'avec son code génétique sur son portable. Plutôt que de limiter l'accès au test, il faut mettre en place un système public de référence d'information sur la signification des données génétiques, car nos concitoyens vont être inondés de propositions. Il faut donc leur permettre de faire valoir leur autonomie. Des experts autonomes et indépendants devront pouvoir dire ce qui est intéressant et ce qui ne l'est pas. Certes, il ne faut pas revenir sur l'interdiction de l'utilisation des tests génétiques pour calculer les polices d'assurance. Mais pour ce qui est de limiter l'accès aux tests génétiques, c'est hors de votre capacité.
Jean-Louis Lorrain . - Ne serions-nous pas en train de tuer la bioéthique ? On nous demande de légiférer pour répondre à des citoyens, mais aussi à des chercheurs et à des agences. Nos débats mènent à des compromis : sont-ils compatibles avec l'éthique ? Certains sujets sont traités en fonction des inclinaisons des ministres, du dogme du moment. Dans le fond, la bioéthique est devenue utilitariste : ne faudrait-il pas en revenir à des concepts de bioéthique médicale dont l'essentiel est de se préoccuper du soin ? N'y a-t-il pas une dilution du concept de bioéthique ?
Nous estimons que fixer un terme à la loi l'affaiblit : ne pensez-vous pas que nous avons besoin d'une veille permanente sur des sujets précis ? Je pense en particulier à la question de l'homme surajouté ou à celle de l'utérus artificiel.
Catherine Procaccia . - En vous écoutant, M. Khan, on a l'impression que les choses sont simples et claires. Pourtant, de nombreuses questions se posent et je me demande si elles ne découlent pas du fait que, désormais, avoir un enfant est un droit, et même une obligation de service public. Cette évolution a de lourdes conséquences sur le projet de loi que nous examinons.
Vous avez évoqué le cas de cent cinquante trentenaires qui veulent connaître leur origine ; tout à l'heure, nous avons parlé des transferts post mortem et de la gestation pour autrui pour lesquels le nombre de demandes est plus faible encore, sans doute. Croyez-vous que l'effectif de personnes concernées soit un élément à prendre en compte lorsque nous légiférerons ?
Marie-Thérèse Hermange . - En ce qui concerne l'insémination avec donneur, on parle beaucoup de l'anonymat, mais il faut également évoquer la question de la sélection pratiquée par les Cecos pour apparier les couples demandeurs avec les donneurs. Cette pratique correspond-elle à votre définition de la dignité ?
Il y a vingt-cinq ans, on congelait les ovocytes selon une méthode lente. Celle-ci a-t-elle entraîné des anomalies génétiques ?
Peut-on légiférer en 2011 comme en 2004 sans prendre en compte les travaux de Yamanaka de 2006 sur les cellules souches pluripotentes induites (iPS) ? Le père du clonage a d'ailleurs abandonné ses propres travaux pour rejoindre l'équipe de ce chercheur.
A-t-on épuisé tous les travaux en matière d'embryologie animale ? Travailler sur l'embryon humain plutôt que sur l'embryon animal ne serait-il pas devenu plus facile pour les chercheurs ?
Louis Pinton . - Pour ce qui est de la filiation, vous avez distingué les animaux des hommes. Vétérinaire, j'ai connu des cas curieux : un chiot a été adopté par une chienne qui a même eu une montée de lait à son contact et s'est comportée comme sa mère biologique ; ou bien encore alors que les chèvres sont en chaleur en septembre et saillies par le bouc, il arrivait dans certains troupeaux que rien ne se passe. Dans ce cas-là, nous demandions au fermier de nous indiquer une vieille chèvre dont il comptait se débarrasser. Nous lui faisions une injection d'oestrogènes à forte dose qui déclenchait des chaleurs. Aussitôt, les autres chèvres entraient à leur tour en chaleur et la question était réglée. Le monde animal n'est donc pas toujours si éloigné.
Bernard Cazeau . - Quelle est votre position sur les mères porteuses ?
Guy Fischer . - Comme vous l'avez dit, la recherche sur l'embryon est interdite, mais elle continue à être autorisée : ne serait-il pas temps de mettre fin à cette hypocrisie qui pénalise nos équipes de recherche ?
Isabelle Debré . - Une remarque sur la limitation des tests génétiques : actuellement, et même si ce n'est pas autorisé en France, on peut, par simple courrier, envoyer en Belgique une mèche de cheveux du père présumé et de l'enfant pour régler un éventuel problème de filiation. N'aurait-on pas intérêt à trouver des positions communes en Europe plutôt qu'à tenter de légiférer dans notre coin ?
André Lardeux . - Certains pays ont levé l'anonymat sur les donneurs de gamètes : quelles en ont été les conséquences ? Par ailleurs, dispose-t-on d'un bilan exact des recherches pratiquées sur les embryons ?
Axel Kahn . - Je vais commencer par répondre sur l'embryon : aujourd'hui, les iPS sont beaucoup plus crédibles que le clonage thérapeutique. C'est pourquoi Wilson a abandonné ses recherches. Cela faisait d'ailleurs dix ans que je disais que le clonage thérapeutique était une mystification. La suite des événements m'a donné raison. Mais les iPS ne permettent pas de mener des recherches sur le développement embryonnaire. En outre, on ne peut pas se passer de recherche sur l'embryon, même si celles pratiquées sur les animaux sont utiles. La recherche médicale passe obligatoirement par la recherche sur l'homme.
La loi actuelle ne doit pas être maintenue en l'état parce que la situation est absurde. Il serait vraiment préférable d'indiquer que la recherche sur l'embryon ne peut se faire que dans des conditions particulières, extrêmement encadrées, compte tenu de la singularité et de la valeur que l'on accorde à l'embryon. Il n'est vraiment pas possible d'institutionnaliser un moratoire sur une interdiction : c'est un problème de cohérence. J'ai discuté de cette question avec des orthodoxes et c'est d'autant plus intéressant qu'ils considèrent que l'animation de l'embryon est immédiate. Ils sont dépositaires d'une tradition de certains pères de l'Eglise du deuxième siècle de notre ère et qui considéraient que l'animation était contemporaine de l'orgasme masculin. L'un d'eux estimait même que ce que ressent l'homme à ce moment-là manifestait l'insufflation de l'âme dans l'embryon, ce à quoi Saint Augustin répondait qu'il y avait tellement d'orgasmes non suivis d'embryon qu'il s'étonnait qu'il y ait autant d'âmes qui se promènent dans la nature. Le débat est donc extrêmement ancien. Il m'importe que toute position éthique puisse être fondée sur des valeurs explicites et partagées. Toutes les recherches sur la personne sont encadrées et celles sur l'embryon doivent l'être d'autant plus.
Monsieur Pinton m'a parlé de l'adoption animale : je suis un homme de cheval et j'ai les mêmes expériences que lui. Quand un poulain perd sa mère, on le frotte avec l'urine d'une autre jument ayant pouliné pour le faire adopter. Mais tous ces cas relèvent en réalité d'une erreur de la mère, qui croit avoir affaire à son rejeton biologique, et non d'une adoption par le coeur.
J'en viens au transfert post mortem : faut-il légiférer alors que le nombre de cas est restreint ? L'urgence d'une législation est liée au nombre de cas concernés. Il n'empêche que si l'on veut que la loi de bioéthique soit une loi-cadre, à savoir qu'elle pose des valeurs partagées par l'immense majorité de nos concitoyens, il est important de se référer aux principes. A vous entendre, il y aurait autant de raison à dénoncer une loi le permettant qu'une loi l'interdisant. Il n'empêche que la loi l'interdisant est moralement problématique. Prenons un exemple concret : un couple souhaite un enfant et a recours à une assistance médicale à la procréation. Malheureusement, le conjoint décède. Certes, il faut empêcher que la femme se précipite pour demander un transfert d'embryons, car il y a un temps de sidération affective qui ne permet pas de prendre une telle décision de façon réfléchie. Mais après une période de deuil d'une ou deux années, si cette femme persiste dans sa demande, la situation mérite qu'on y réfléchisse. Certes, l'embryon n'est pas un bien qu'elle a hérité de son mari. Il n'empêche que c'est elle qui a le plus de droits sur cet embryon qui ne lui appartient pas : il procède d'une partie d'elle-même et elle l'a voulu avec cet homme là. Comment justifier que l'Etat s'arroge un droit supplémentaire sur le devenir de cet embryon ? Je ne vois aucun argument d'ordre moral qui puisse justifier cette nationalisation.
J'en arrive à la déperdition de la légitimité des lois de bioéthique : j'ai été un peu déçu par les débats à l'Assemblée nationale. Pour moi, la loi idéale ne devrait pas être révisée tous les cinq ans. Soit on considère qu'elle doit tout prévoir, et elle sera toujours en retard d'une guerre ou d'un métro, soit les bases de la pensée morale doivent être révisées à l'aune des progrès scientifiques, mais j'estime que la morale n'est pas soluble dans la science. Les parlementaires doivent donc indiquer dans la loi quelles sont les valeurs qui sont essentielles, qui pourraient être menacées par l'évolution des techniques et qu'il s'agit de protéger. Cette loi-cadre devrait permettre de finaliser les valeurs essentielles fondant l'humanité de l'homme. Bien évidemment, il faut donner des exemples. Il importe en outre de mettre en place un dispositif de suivi complet et précis de la loi de telle sorte qu'en tant que de besoin on puisse légiférer : si un point mérite qu'on y revienne, pourquoi attendre cinq ans ? Une loi-cadre et un système de veille sont donc nécessaires. La règle, ce n'est pas de faire une loi à chaque fait divers. Jusqu'à ces dernières années, les lois fixaient les cadres généraux et les tribunaux essayaient d'appliquer l'esprit des lois à la particularité des situations. C'est ce qu'on appelait l'enrichissement jurisprudentiel. En termes de bioéthique, c'est ce qu'il faut faire : les diverses instances devront interpréter l'esprit de la loi afin de déterminer ce qu'il convient de faire ou pas.
Vous m'avez interrogé sur les mères porteuses : tout d'abord, il faut parler vrai et différencier deux niveaux : le projet d'avoir un bébé par un couple hétérosexuel ou homosexuel ne peut faire l'objet d'une approbation morale. Ceci étant, si la légitimité du couple à vouloir un enfant n'appelle de la société aucun commentaire, elle n'impose pas pour autant à la société de l'exaucer. Si les parlementaires veulent autoriser que l'amie d'un couple homosexuel ou qu'une femme, par pure générosité, qui souhaite porter un enfant pour une autre mère puisse le faire, je n'en serais pas choqué. En revanche, ce n'est pas ce qui se passe dans 98 % des cas : en Floride, en Californie, en Inde, en Ukraine, les mères porteuses, qui sont presque toujours dans le besoin, signent un contrat : il y a donc une pression de la nécessité. Dans ce contrat, ces femmes s'engagent à ne pas interrompre la grossesse, à subir un diagnostic prénatal, à avorter en cas de problème, à accepter que l'on pratique une césarienne en cas de besoin et à abandonner l'enfant à sa naissance. Elles s'engagent donc à n'être que des utérus vivants mais artificiels pendant neuf mois. Sommes-nous prêts à accepter une telle loi ? Le principe de considération de la personne est-il compatible avec une telle activité ? La loi française dit que la mère d'un enfant est la personne qui en accouche : il ne faut rien changer dans ce domaine. Que l'on tente de faciliter les conditions dans lesquelles une mère puisse abandonner son enfant de telle sorte que ce dernier puisse rapidement être adopté, pourquoi pas ? Mais il faut bien se garder d'infliger aux enfants la double peine : des couples fortunés peuvent dépenser 50 000 dollars pour avoir une mère porteuse à l'étranger. Il faut trouver une solution pour que le désir que l'on a de ne pas légaliser cette pratique ne nuise pas à l'enfant : il n'a pas à être l'otage de nos discussions ni de nos incertitudes. Pour autant, il ne faut pas ouvrir la porte à une pratique que l'on récuse. Pourquoi ne pas pénaliser cette pratique, même réalisée à l'étranger, comme cela se fait pour la pédophilie ?
J'en viens aux Cecos : dans le temps, les parents ne disaient pas à leur enfant quelle était son origine. Il fallait donc que les Cecos comparent l'apparence du donneur à celle de la famille ; il ne s'agissait nullement de sélection mais de crédibilité de l'enfant. Les parents doivent avoir la liberté de dire ou de ne pas dire.
La congélation lente d'ovocytes fonctionnait, mais assez mal. La fécondabilité de ces ovocytes était amoindrie et les nouvelles méthodes de vitrification donnent de meilleurs résultats, mais il ne s'agit que d'une amélioration technique qui ne soulève aucune question éthique.
Concernant l'anonymat, dans les pays où il a été levé comme en Suède, on constate une légère diminution du nombre des donneurs mais, surtout la réintroduction du secret dans les familles pour éviter tout risque d'interférence avec le géniteur. Autrement dit, la levée de l'anonymat a eu l'effet inverse à celui escompté : elle pousse les parents à ne rien dire aux enfants des conditions dans lesquelles ils ont été conçus.
J'en viens aux progrès de la thérapeutique pour l'embryon. Pour moi, la question est plutôt celle du progrès dans la compréhension de l'embryologie. Des travaux ont été effectués sur le développement embryonnaire des souris ; mais les différences sont considérables entre les espèces. En partant de ce qui est connu chez l'animal, des processus à l'origine des infécondités ou des malformations ont été repérés. La recherche sur l'embryon, si elle n'est pas considérable, a donc pu être menée dans les conditions actuelles.
Il est impossible de limiter l'accès aux tests génétiques. Je suis très opposé aux tests de filiation et ce, depuis 1989, date à laquelle j'ai été associé, en tant que commissaire du gouvernement, à la préparation de la loi de 1992. J'ai directement participé à l'écriture de l'article imposant la saisine judiciaire pour les tests de filiation. L'objectif était que la profondeur du lien social, qui unit le père à l'enfant, ne soit pas sujette aux conséquences d'une querelle entre l'homme et la femme, qui conduirait à l'homme à saisir un cheveu de l'enfant pour pratiquer un test de filiation. Cet article a été voté dans la nuit par les quelques députés présents ; depuis, il n'a pas été modifié. Dans la pratique, on fait aujourd'hui comme s'il n'existait pas. Pour autant, la loi a pour fonction de poser des limites ; elle a une fonction pédagogique ; elle doit dire les valeurs qui sont importantes pour notre société. Avec cet article, il s'agissait de dire que la filiation ne peut en aucun cas être réduite à sa dimension biologique. D'où mon opposition totale à l'amendement de M. Mariani sur les tests ADN.
Marie-Thérèse Hermange . - Merci de confirmer, au nom du principe de crédibilité, la mise en place d'une forme de sélection et de discrimination raciale dans les Cecos, qui n'existe pas pour l'adoption.
Je vous rejoins sur le post mortem : il n'y a pas de raison de nationaliser l'embryon. En revanche, la conservation de l'embryon dans un cadre institutionnel français aboutit, de fait, à une nationalisation ! A moins que le post mortem ne permette aux femmes, via la vitrification ovocytaire, de reculer l'âge d'avoir un enfant jusqu'à cinquante ans pour se consacrer entièrement à leur carrière professionnelle durant les vingt-cinq ou trente années précédentes. Veillons à ce que l'acceptation du post mortem ne nous conduise pas à accepter de telles pratiques.
Axel Kahn . - Je ne peux pas être d'accord avec vous sur la « nationalisation ». Quand on hospitalise un malade, la puissance publique règle l'accueil, les droits et les devoirs, elle encadre les soins, pour autant, elle ne nationalise pas !
Les Cecos s'efforcent de respecter la volonté des parents. Cette situation est d'ailleurs relativement similaire à celle de l'adoption : les parents peuvent décider de la couleur de peau de leur enfant.
La congélation de l'embryon et la vitrification sont des techniques tout à fait différentes. Et je suis prêt à dénoncer avec vous cette société absurde où le paradigme de la modernité serait de travailler d'arrache-pied pour gagner beaucoup d'argent tant qu'on est jeune et de congeler son embryon pour avoir un enfant à la ménopause !
Audition d'Emmanuelle PRADA-BORDENAVE, directrice générale de l'agence de la biomédecine (mercredi 9 mars 2011)
Muguette Dini, présidente . - Merci, madame la directrice générale, d'être revenue devant nous cette semaine pour une seconde audition afin que vous puissiez répondre aux nombreuses questions qu'il nous reste à vous poser.
Alain Milon, rapporteur . - J'aimerais aujourd'hui vous interroger sur les cellules souches. Est-il judicieux, selon vous, d'imposer par la loi que toute recherche sur ces cellules ait une finalité thérapeutique ? L'usage de cellules adultes que l'on fait régresser est-il une alternative à la recherche sur les cellules embryonnaires ? Quel est l'intérêt de la vitrification, par rapport aux autres méthodes de conservation des gamètes et embryons ? Combien y a-t-il d'équipes en France qui travaillent sur les embryons, et y en-a-t-il qui travaillent uniquement sur les cellules souches induites ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Aux termes de la loi de 2004, toute recherche sur les cellules souches doit avoir une finalité thérapeutique. Cette disposition a suscité des inquiétudes. La commission ad hoc mise en place au sein du ministère, puis le conseil d'orientation de l'agence de la biomédecine, l'ont interprétée comme signifiant que toute recherche doit avoir pour but l'amélioration du soin apporté à une maladie grave. Mais le soin n'est pas seulement l'étape ultime où l'on administre à un patient un médicament ou une technique. On peut donc considérer que la loi autorise toutes recherches contribuant au soin, y compris, pour les maladies dont on ignore la cause ou le processus, celles qui permettent d'éclairer ceux-ci : c'est grâce à Alexander Fleming que l'on a réussi à soigner la tuberculose, même s'il n'a pas inventé lui-même les antibiotiques ! Les premiers projets soumis répondaient à cette exigence, sauf deux d'entre eux, dont l'un avait une finalité plus cosmétique que thérapeutique, et qui fut rejeté à deux reprises. Pour savoir ce qu'était une « finalité thérapeutique », nous n'avons pas consulté le Bailly, mais les comptes rendus des débats parlementaires : il apparaissait que le législateur avait voulu autoriser des protocoles semblables à ceux qui se déroulaient déjà dans d'autres pays.
Vous m'avez interrogée sur les cellules reprogrammées, celles que l'on fait « régresser ». Au cours de l'embryogénèse, c'est-à-dire du passage de cette cellule unique qu'est le zygote à cet agrégat qu'est l'embryon, il arrive un moment où les cellules se spécialisent, d'abord dans les trois feuillets embryonnaires, puis de manière plus poussée. Or, vers 2006, le professeur Yamanaka est parvenu à inverser le processus, c'est-à-dire à faire régresser une cellule adulte spécialisée - de peau, de graisse... - jusqu'à l'état d'une cellule embryonnaire. Les cellules ainsi produites sont dites « pluripotentes induites » ou iPS (induced pluripotent stem cells). On sait les redifférencier, et l'espoir initial était que l'on puisse les reprogrammer dans le type cellulaire dont on avait besoin, par exemple pour réparer un tissu abîmé. Mais on s'est aperçu que ces cellules différaient notablement des cellules embryonnaires : car ce sont des cellules adultes dont on a bouleversé l'organisation grâce à des virus ou oncogènes.
De nombreuses équipes travaillent sur ces cellules ; en France, on s'y intéresse notamment en vue de faciliter la transfusion sanguine. Il y a vingt ans, à la suite des affaires de contamination par transfusion, on annonçait la production d'un sang artificiel, mais il n'en existe toujours pas ! On veut aujourd'hui fabriquer des cellules sanguines à partir de cellules pluripotentes induites : c'est le programme du professeur Luc Douay. On espère aussi en tirer des applications dans les thérapies régénératives. Mais ces cellules ne fournissent pas des modèles exacts, puisqu'elles diffèrent des cellules embryonnaires. Il faut donc apprendre à s'en servir.
Quoi qu'il en soit, il faut distinguer les programmes de recherche qui portent sur les cellules souches de ceux qui portent sur les embryons. On cherche par exemple à savoir pourquoi, alors que ni le père ni la mère ne présentent d'anomalies chromosomiques, l'embryon en développe. On s'efforce aussi de comprendre pourquoi et comment l'un des deux chromosomes X est inactif chez la fille, car cela permettrait peut-être d'inactiver des chromosomes en surnombre pour soigner certaines pathologies. Pour ces chercheurs, il n'y aurait aucun sens à travailler sur une cellule isolée, qu'elle soit reprogrammée ou pas.
Pour savoir combien d'équipes travaillent sur les cellules souches embryonnaires ou reprogrammées et sur l'embryon, vous pouvez vous reporter à l'excellent rapport de votre office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst), qui présente le compte rendu de la journée de travail qu'il avait organisée en janvier 2010 avec l'agence de la biomédecine, les équipes de recherche et les institutions, regroupées au sein de l'Avisan. Je m'y réfère moi-même car c'est une information dont je ne disposais pas : l'agence n'a affaire qu'aux équipes qui travaillent sur l'embryon humain ou les cellules souches humaines, non à celles qui ne travaillent que sur les cellules iPS ; mais nous savons que ces dernières sont de plus en plus nombreuses car il est assez facile de se procurer des ampoules avec des lignes cellulaires, et plus simple de maintenir en vie ces cellules que des cellules souches embryonnaires.
Vous savez que les recherches sur les cellules souches embryonnaires sont soumises à trois autorisations, pour le programme de recherche, l'importation et la conservation des cellules. De nombreuses équipes travaillent sur les « lignes Harvard » issues d'un même embryon en 1998-1999, ce qui leur permet de comparer utilement leurs résultats.
Ce qui différencie la vitrification des autres techniques de conservation des gamètes, c'est la température et la rapidité de descente en température. Si on congèle un ovocyte trop vite, des cristaux d'eau se forment à l'intérieur : c'est pourquoi on a mis au point des procédés de congélation très lents. La vitrification consiste, elle, à descendre très vite à une température très basse ; pour éviter la formation de cristaux, on enveloppe les cellules dans un milieu gras. C'est une technique ancienne, que l'on a autrefois utilisée pour la greffe, et qui est aujourd'hui employée surtout pour les gamètes féminins, notamment au Japon et en Italie ; ses résultats, sans être exceptionnels, peuvent être très bons. En France, les jeunes femmes dont la maladie risque de provoquer la stérilité se voient seulement proposer une congélation lente, qui occasionne beaucoup de perte. Une autre procédure est également utilisée dans certains cas - par exemple en cas de cancer hormonodépendant -, celle du prélèvement d'un fragment d'ovaire qui est ensuite greffé sur la patiente : une grossesse suivie d'une naissance a ainsi été obtenue à Besançon par autogreffe.
Gilbert Barbier . - Selon l'Opecst, de nombreuses recherches sur les cellules embryonnaires ont un caractère scientifique et technologique plutôt que thérapeutique. Qu'en pensez-vous ? Votre réponse à la question de notre collègue m'a parue un peu ambiguë.
Faut-il passer d'un régime d'interdiction à un régime d'autorisation strictement encadré ? Tel est selon moi l'un des principaux enjeux de ce projet de loi.
Marie-Thérèse Hermange . - La vitrification lente a-t-elle permis d'aboutir à des naissances ? J'avais entendu dire que cette technique pouvait engendrer des anomalies.
La découverte des cellules iPS en 2007 fut une révolution. Si j'ai bien compris vos propos, les cellules souches embryonnaires, utiles pour la compréhension, ne le sont plus pour la réparation. Certains chercheurs ne craignent-ils pas que l'injection de cellules embryonnaires dans des organes ne provoque des tératomes ?
Pouvez-vous nous confirmer que jamais des cellules souches embryonnaires n'ont servi à guérir un être humain ?
Quelle est la composition du comité ad hoc que vous avez évoqué, chargé d'interpréter le terme « thérapeutique » ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Pour répondre d'ores et déjà à cette dernière question, ce comité a été créé au sein du ministère avant que l'agence de la biomédecine ne soit installée, et sa composition était la même que celle de l'actuel comité d'orientation.
Guy Fischer . - Le Gouvernement veut maintenir l'interdiction de la recherche sur les cellules souches embryonnaires, avec des dérogations : belle hypocrisie ! Pour notre part, nous sommes favorables à un régime d'autorisation encadrée. La finalité thérapeutique de la recherche s'entend, avez-vous dit, comme l'amélioration du soin apporté à une maladie grave. Mais vous avez évoqué des recherches ayant une finalité cosmétique. Pouvez-vous nous en dire plus ?
Alain Milon, rapporteur . - Comme l'ont dit nos collègues, il nous faut décider entre un régime d'interdiction avec dérogations et un régime d'autorisation contrôlée.
Connaissez-vous des cas où l'usage de cellules souches à des fins thérapeutiques a conduit à des problèmes de santé ?
Les cellules iPS sont des OGM, génétiquement modifiés par des virus ou des oncogènes. L'implantation de telles cellules a-t-elle jamais produit des modifications de l'ADN des patients, donc des maladies ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - L'agence de la biomédecine a remis en avril dernier, au Gouvernement et au Parlement, un rapport d'information à caractère prospectif sur l'usage des cellules souches embryonnaires humaines. Des essais cliniques sont en cours, dans lesquels des cellules embryonnaires sont utilisées pour soigner des patients - ou plutôt des cellules adultes issues de cellules embryonnaires pluripotentes. Trois protocoles de ce genre ont été autorisés aux Etats-Unis par la Food and Drug Administration (FDA). L'un porte sur la réparation des lésions de la moelle épinière causées en général par des accidents de la route et qui peuvent occasionner une tétraplégie : on espère ainsi régénérer les cellules nerveuses détruites au point d'impact. Ce protocole en est à la phase 1, c'est-à-dire que l'on en est encore à établir son innocuité. Deux autres portent sur la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), l'un sur une forme génétique affectant les personnes jeunes, l'autre sur la forme qui frappe les personnes âgées - c'est la première cause de cécité chez ces dernières. Là encore, on n'en est qu'à la phase 1. Des patients ont été inclus dans le premier de ces protocoles, et sont sous observation : on veut s'assurer qu'ils ne développent pas de tumeurs.
En Europe, cinq ou six protocoles pourraient arriver bientôt au stade de la recherche clinique, dont un ou deux en France. Les travaux du professeur Menasché portent sur la réparation du muscle cardiaque après un infarctus ; il a d'abord essayé d'injecter à l'endroit de la lésion des cellules adultes prélevées dans la cuisse du malade, mais ce fut un échec. Il veut donc faire la même tentative à partir de cellules embryonnaires et va bientôt déposer un dossier de recherche clinique auprès de l'Afssaps : il s'agit d'ensemencer un patch avec ces cellules pour l'implanter au lieu de la plaie. Quant au professeur Marc Peschanski, il cherche à fabriquer des cellules de peau pour les grands brûlés, et d'abord - car leur cas est plus simple - pour les personnes affectées d'un ulcère permanent à la jambe à cause d'une drépanocytose.
Les recherches ont donc un caractère scientifique et technique au début, mais elles s'inscrivent dans une chaîne, dont l'extrémité est le soin. Ce sont des projets d'ensemble qui nous sont soumis, même si chaque phase doit être autorisée. C'est parce que le professeur Menasché voulait soigner des personnes ayant subi un infarctus que Michel Pucéat a entrepris ses travaux sur la dérivation.
Les cellules souches présentent-elles des risques ? Puisqu'elles prolifèrent à l'infini, elles produisent des tératomes. Il est donc indispensable, avant de s'en servir à des fins thérapeutiques, de les faire passer au stade adulte. Des tests sont ensuite réalisés, grâce à des marqueurs fluorescents, pour vérifier qu'il ne reste aucune cellule embryonnaire mais tout test est faillible. Les chercheurs craignent aussi des réactions immunitaires, car les cellules implantées ont un système immunitaire propre. Le risque de rejet est encore plus important pour les cellules iPS, issues de cellules adultes.
Je ne crois pas en revanche que l'on puisse dire que les cellules iPS sont des OGM, car le génome n'est pas touché : on ne fait qu'activer ou désactiver certains gènes par des techniques de génie génétique, pour forcer la cellule à adopter le comportement souhaité. Il ne me semble pas que ces cellules aient encore été utilisées dans des essais cliniques. Lors du dernier congrès de la Stem Cell Society, chacun avait convenu que l'on en était encore loin. Mais le professeur Douay n'est pas du même avis : s'il réussissait à obtenir des globules rouges, tout pourrait aller très vite...
Madame Hermange, il n'y a pas de procédé de « vitrification lente ». On procède soit par congélation lente, qui ne produit pas beaucoup de naissances comme je vous l'ai indiqué ; soit par vitrification - qui se caractérise par une descente rapide en température -, et il existe des études portant sur six cents enfants nés ainsi en Italie du Nord et sur deux mille naissances au Japon, pour lesquels on ne constate pas d'anomalie majeure liée à l'utilisation du milieu gras, qui connaît d'autres emplois en biologie.
Marie-Thérèse Hermange . - Quel est, selon vous, l'intérêt de l'usage de cellules souches issues du sang du cordon ombilical ? Je rappelle que les deux premières expériences ont été menées en France, l'une sur l'adulte en 1989, l'autre sur l'enfant en 1990 1991.
Isabelle Debré . - Vous avez évoqué les recherches du professeur Menasché. En quoi les cellules adultes prélevées dans la cuisse et celles issues de cellules embryonnaires se comportent-elles différemment ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Mme Hermange sait qu'il existe deux sortes de cellules de cordon ombilical : les cellules de sang placentaire prélevées via le cordon, et les cellules de la paroi du cordon. Les premières sont des cellules souches hématopoïétiques, comme celles que l'on trouve dans la moelle osseuse, qui sont utilisées pour soigner la leucémie et d'autres maladies mortelles du sang. Elles intéressent aussi les chercheurs en raison de deux propriétés remarquables, l'effet trophique et l'effet paracrine : en effet, ces cellules se portent naturellement là où cela ne va pas, et ont tendance à soigner, grâce à des propriétés nourricières. Or, si la première tentative du professeur Menasché avait échoué, c'est que les cellules de la cuisse qu'il avait transformées en cellules du muscle cardiaque et injectées à l'endroit de la lésion n'arrivaient pas à se nourrir, et sont mortes. Les cellules hématopoïétiques, grâce à leurs propriétés nourricières, pourraient servir pendant une phase temporaire. Quant aux cellules de paroi, qui sont des cellules mésenchymateuses, elles accompagnent, nourrissent et peuvent aider à la réparation des tissus.
Pour répondre à Mme Debré, le professeur Menasché avait bien cherché à rapprocher les cellules de la cuisse des cellules cardiaques. Au bout du compte, ce sont bien des cellules cardiaques que l'on obtient par les deux méthodes, prélèvement de cellules adultes ou usage de cellules embryonnaires. Pour avoir plus de détails sur leurs différences, je vous invite à interroger le professeur Menasché lorsque vous l'auditionnerez.
Alain Milon, rapporteur . - Nous réunirons précisément le 23 mars prochain une table ronde en présence des professeurs Menasché, Peschanski, Gluckman et Gorin, respectivement spécialistes des cellules souches embryonnaires, des cellules souches iPS et embryonnaires, des cellules de sang de cordon et des cellules de moelle épinière.
Sylvie Desmarescaux . - Les jeunes mères sont rarement informées de la possibilité de donner le sang de cordon et le prélèvement ne se pratique pas dans beaucoup de maternités. Ne faudrait-il pas faire un effort en ce sens ?
Marie-Thérèse Hermange . - N'est-il pas vrai, comme le dit le professeur Gluckman, que le sang de cordon permet de soigner la drépanocytose ? On pourrait ainsi lancer des politiques ambitieuses en Afrique et en direction des populations immigrées.
Confirmez-vous qu'en Chine, on congèle non seulement le sang, mais l'ensemble du cordon ? Cela ne pose aucun problème éthique !
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Mais cela pose un problème financier : conserver un cordon coûte 2 000 euros, car le don de sang ne suffit pas : il doit s'inscrire dans une chaîne de thérapie cellulaire. Dans le cadre du plan cancer, le Gouvernement a promis 34,5 millions d'euros pour la conservation du sang placentaire : c'est un effort considérable. Mais il existe d'autres besoins sanitaires, d'où la nécessité de procéder à des arbitrages.
D'ailleurs la procédure est lourde pour les sages-femmes. Comme le soulignent le collège des gynécologues-obstétriciens français et celui des sages-femmes, on vient à la maternité pour accoucher, et l'accouchement est un moment périlleux pour la mère et pour l'enfant : n'inversons pas les priorités. Certes, le prélèvement de cordon est un geste techniquement simple, mais il doit être réalisé dans les règles pour pouvoir être utilisé ensuite, ce qui requiert une formation. Il a lieu au moment où l'enfant est né mais le placenta pas encore expulsé, et où il existe un risque hémorragique. Comme le disait la sage-femme référente de l'hôpital Robert Debré lors d'une rencontre organisée ici même par Mme Hermange, seule la moitié des accouchées sont des donneuses potentielles.
Marie-Thérèse Hermange . - Entre 27 % et 30 % du sang placentaire sont susceptibles d'être prélevés. Les 830 000 naissances annuelles en France ne sont donc pas concernées !
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Comme le rappelait le ministre à l'Assemblée nationale, on stocke aujourd'hui pour soigner. On a procédé à 246 greffes de sang placentaire en France l'an dernier : notre pays est le premier en Europe, le deuxième dans le monde. On estime à deux mille le nombre de personnes qui auraient besoin chaque année d'une greffe de ce genre. L'opération est complexe et n'est possible que depuis peu de temps, car un cordon ne contient que peu de cellules, et pour greffer un adulte il en faut deux, d'où le risque de chimérisme. Près de 12 000 cordons sont aujourd'hui déposés dans des banques ; le prélèvement est pratiqué dans un peu plus de trente maternités en France, soixante à la fin de l'année. Mais les contraintes administratives et sanitaires sont lourdes. A cela s'ajoutent des frais de transport : le président de l'établissement français du sang rechigne à travailler avec des maternités situées à plus de deux cents kilomètres des banques - qui ne sont pas les banques de sang usuelles - car il faut des navettes fréquentes, le sang placentaire ne se conservant pas plus de vingt-quatre heures.
André Lardeux . - Quel est le coût de la conservation des embryons surnuméraires, et n'y a-t-il pas deux poids deux mesures ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - La conservation à long terme n'a pas d'autre coût que celui de l'azote, soit quelques dizaines d'euros sur vingt ans. C'est la thérapie cellulaire en amont qui est chère : prélever, compter les cellules, les typer. Pour la conservation des embryons, on est en aval de l'assistance à la procréation, laquelle a un coût. Le budget azote des laboratoires pour la procréation est important, car ils en utilisent beaucoup mais, quand il n'y a plus de projet parental et que les embryons sont dédiés à la recherche, les cuves d'azote n'ont pas d'alimentation spécifique, parce que c'est moins périlleux.
Alain Milon, rapporteur . - Quel est le niveau de contrôle de l'agence sur les tests génétiques ?
Emmanuelle Prada-Bordenave . - Les dispositifs médicaux sont sous le contrôle de l'Afssaps.
Raymonde Le Texier . - Nous nous sommes sentis modestes en vous entendant. Je veux aussi dire mon admiration pour tous ceux qui s'investissent dans cette chaîne.
Muguette Dini, présidente . - Je vous remercie de cet éclairage précieux.
Audition de Laurent LANTIERI, professeur des universités, praticien hospitalier en chirurgie plastique et reconstructive à l'hôpital Henri Mondor (mercredi 9 mars 2011)
Muguette Dini, présidente . - Nous accueillons maintenant Laurent Lantieri , qui est professeur des universités et praticien hospitalier en chirurgie plastique et reconstructive à l'hôpital Henri Mondor .
Alain Milon, rapporteur . - Pouvez-vous, monsieur le professeur, nous dire quelle est l'éthique de la greffe ? Comment la greffe agit-elle sur l'identité de receveur ? L'anonymat du don doit-il rester la règle ? La greffe d'organes humains est-elle appelée à évoluer et comment augmenter le nombre des donneurs ?
Laurent Lantieri . - La greffe est une des grandes avancées de la médecine du XX e siècle : prélever un élément vivant sur une personne morte pour reconstruire une personne vivante, cela n'existait pas dans la philosophie de l'humanité. A part Mary Shelley, au XIX e siècle, qui y avait pensé avec Frankenstein, l'idée d'un corps recomposé n'existait pas : dans la philosophie antique, les chimères n'étaient qu'à moitié humaines.
L'éthique se construit au fur et à mesure que la thérapeutique progresse. Elle concerne d'abord le receveur : c'est le consentement éclairé, la pratique médicale, le traitement à long terme, le bilan risque-bénéfice. Une greffe n'est jamais définitive car les organes greffés peuvent se dégrader dans le temps. Certains patients doivent subir plusieurs opérations, ce qui soulève un problème éthique : doit-on alors regreffer la même personne quand d'autres attendent encore la première greffe ? L'éthique concerne aussi le donneur, la question est d'abord celle de la relation, de la solidarité qui l'inscrit encore, après sa mort, dans le monde des vivants. Si un mort participe ainsi à la société, il est important que celle-ci le reconnaisse.
Oui, il faut continuer à respecter l'anonymat du donneur : le don est anonyme et gratuit. Nous ne sommes pas propriétaires de notre corps. Dans la vision européenne, on ne peut vendre son humanité, ce qui n'exclut pas une indemnisation, par exemple pour l'arrêt de travail nécessaire à la femme lors d'un don de gamètes. Prendre en charge les frais d'inhumation du donneur, comme c'est le cas en Espagne, même s'il y a bien là un aspect financier, répond surtout au souhait des familles, qui ont fait le don d'organes, de ne plus s'occuper de la suite.
La question du donneur vivant ne se pose évidemment pas pour les greffes de main ou de face, mais les tissus composites de la peau relèvent du même processus de prélèvement que l'ensemble des organes greffés. Les équipes d'immunologie sont très préoccupées du manque de donneurs de reins car la population vieillit et les cas d'insuffisance rénale augmentent. Le projet de loi envisage les dons croisés entre deux familles, ce qui est le signe d'une solidarité mais nécessite la disponibilité de quatre blocs opératoires simultanément. Il faut pouvoir en disposer malgré la pénurie de moyens, puis coordonner les actes médicaux dans deux lieux différents. La loi devra alors préciser que des moyens sont dédiés aux dons d'organes. Ces dons croisés, qui ont une incidence économique et apportent une réponse à la pénurie, requièrent des incitations. La loi devra encourager les institutions qui le feront et mesurer ce que l'on fait, car les résultats des équipes ne sont pas uniformes, ce qui est normal. Mais il peut en résulter que les familles seront tentées de choisir les hôpitaux considérés comme les plus performants en termes de prélèvement. A quelles institutions réserver de telles opérations ? Il faut que les deux équipes procédant aux dons croisés présentent des résultats équivalents. Il ne suffit donc pas que la loi soit modifiée, d'autres mesures devront être prises pour sa mise en oeuvre.
S'agissant de l'identité du receveur, les organes internes et externes appellent un questionnement éthique différent : vous êtes conscient de vos mains, pas de vos reins. Cela explique que les familles soient plus réservées pour accepter le prélèvement des tissus visibles - les réticences sont très fortes pour les tissus composites. Lorsque les coordinateurs de prélèvement rencontrent les familles, ce n'est qu'après avoir mesuré leur consentement potentiel au don d'organes internes qu'ils abordent celui des tissus et, en général, les difficultés surviennent quand ils évoquent les mains et la face. C'est pourquoi certains patients attendent longtemps pour être greffés. Même si la loi prévoit le don supposé, il est difficile de prélever un tissu externe sans l'accord explicite des familles. Le dispositif actuel est celui résultant de l'amendement déposé dans la précédente loi de bioéthique par Jean-Michel Dubernard, le promoteur des greffes de main. L'atteinte paraît parfois violente pour la famille, et c'est parfaitement compréhensible, alors même que nous effectuons au mieux la reconstitution physique du donneur, conformément à la loi. Nous fabriquons des masques en résine, reconstituant l'aspect identitaire ; en juillet dernier, la famille d'un donneur a trouvé que nous lui avions fait « un beau visage ». La loi doit prévoir cette information préalable, ainsi qu'une vérification a posteriori. Craignant le syndrome de Frankenstein, j'avais préféré demander l'avis du comité national d'éthique préalablement à l'intervention. Je ne souhaite pas que la demande de prélèvement des tissus composites ait pour conséquence d'entraîner le refus des familles pour le prélèvement des autres organes.
L'homme n'est pas son visage. Il n'est pas inutile de souligner que, dans la langue française, il existe deux mots différents qui correspondent au « face » anglais : le visage et la face. Si nous greffons la face, nous restituons le visage. L'expérience nous montre que le patient greffé est immédiatement satisfait de son nouveau visage et l'assimile comme étant le sien. Le dernier était atteint de neurofibromatose, une maladie génétique qui peut être très lourdement invalidante et empêcher la vie sociale ; personne n'avait vu le visage qu'il aurait eu sans la maladie, mais sa mère s'est exclamée « je le reconnais », malgré l'oedème postopératoire et la trachéotomie. L'identification du visage n'est pas la structure anatomique. Nous réalisons un visage humain qui fait que la personne va être réintégrée socialement, c'est la finalité d'une chirurgie de qualité de vie. Le problème est donc non celui de l'identité, mais bien celui du nombre de donneurs - j'ai quelques pistes à proposer si vous le souhaitez.
Certains recommandent de passer au don consenti. Cela me paraît être une très mauvaise idée parce que si l'on obtient aujourd'hui 70 % de prélèvements, je ne suis pas sûr que 70 % de la population française se déclareraient formellement favorables au don.
Un second aspect pourrait être de faciliter l'identification des personnes favorables au don. Les Etats-Unis inscrivent l'accord sur le permis de conduire mais cette formule n'est pas transposable dans notre pays. Nous avons la carte Vitale, qui comporte une puce sur laquelle le consentement pourrait être préenregistré mais que l'on pourrait mettre à jour, par exemple sur les bornes installées dans les pharmacies, pour y faire figurer que l'on est finalement contre le prélèvement. Ce serait plus simple que le registre actuellement en vigueur, que peu de gens connaissent, et l'on disposerait, face aux familles, d'un argument plus fort. Ainsi, la carte Vitale serait vraiment l'expression de la solidarité nationale sur ce sujet-là.
En ce qui concerne l'évolution future des greffes, celles-ci se développent et pallient un vide que nous essayons désespérément de combler. Voilà des années que nous nous efforçons de créer, par l'ingénierie tissulaire, des organes artificiels. Nous avons quelques espoirs mais pas de perspective dans les dix à vingt ans. On peut être plus optimiste pour le pancréas, sur lequel des recherches sont intéressantes, que pour des organes complexes : les greffes demeurent là indispensables. Les xénogreffes utilisent des tissus prélevés sur des animaux ; la structure collagénique, qui peut être génétiquement modifiée pour n'être plus immunogène, sert alors à une reconstruction chez l'homme, par exemple pour la peau. Le moratoire des recherches n'est pas une bonne chose, car elles se développeront dans des pays qui n'ont pas les mêmes exigences éthiques que nous. C'est ainsi qu'en Chine, la règle affichée et organisée est que l'on prélève les organes sur les condamnés à mort : s'ils acceptent, leur famille n'a pas à payer la balle utilisée pour l'exécution... Plus encore, et cela fait froid dans le dos, on attend d'avoir un receveur compatible pour pratiquer cette exécution.... Mieux vaut affirmer notre vision éthique.
Isabelle Debré . - On ne porte pas toujours sur soi sa carte Vitale, or le prélèvement doit être immédiat. Ne peut-il arriver qu'on en réalise un sur une personne renversée par une voiture avant de découvrir qu'elle était hostile au don d'organes ? Il me semble que le don doit rester supposé pour les organes internes mais que le consentement doit être explicite pour les organes externes. Ne faudrait-il pas imaginer une marque fixée sur le corps pour indiquer son souhait, un tatouage par exemple ?
Laurent Lantieri . - J'ai parlé de carte Vitale mais c'est plutôt symbolique car le dossier qui y est attaché est informatisé : il suffit que le coordinateur du prélèvement ait accès à cette partie du dossier. Cette procédure aiderait la population à comprendre et lui permettrait d'agir ; le souhait du patient sera marqué dans son dossier de sécurité sociale. Certes, cela peut poser des problèmes de secret médical et il faudra bien sûr obtenir l'autorisation de la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) mais celle-ci intervient fréquemment : je dois déjà lui faire une déclaration pour les photos que je prends des malades, dès lors qu'elles ne sont plus argentiques mais numériques !
Muguette Dini, présidente . - Le tatouage ?
Laurent Lantieri . - C'est inutile dès lors qu'on a le nom ou le numéro de sécurité sociale du donneur potentiel. Nous devrions rester sur le don supposé pour les organes internes et poser clairement la question pour les tissus ; le dernier aspect est celui des tissus composites, qui relèvent des mêmes procédures de prélèvement que les organes, mais qui appellent sans doute une réflexion particulière.
Catherine Deroche . - Les dons croisés nécessitent quatre blocs opératoires, avez-vous dit, en parlant de l'intérêt d'organiser un système de labellisation des centres. Dans quelle catégorie d'organes placez-vous les cornées, qui suscitent de larges débats ? Quel est votre avis sur les campagnes de sensibilisation au don ?
Catherine Procaccia . - Je reviens sur les dons croisés : peut-on conditionner son accord au prélèvement au moment où la personne de son entourage en attente de greffe pourra elle aussi recevoir un organe ? Ne risque-t-il pas d'y avoir ainsi une sorte de marchandage ? Quel est le nombre de dons annuels de tissus et procédez-vous aux reconstructions même dans le cas d'incinération après le don d'organes ?
Guy Fischer . - Vous avez fait allusion à la pénurie de moyens qui touche l'hôpital public. On a conscience que le nombre de greffes dépend d'une spécialisation de quelques hôpitaux, mais combien seront-ils, et une hyperspécialisation ne rendra-t-elle pas plus aigus les problèmes de dons ?
Alain Milon, rapporteur . - Nous ne vous avons interrogé que sur votre spécialité, mais vous pouvez nous signaler d'autres aspects du projet de loi qui appellent également vos remarques, par exemple sur les tests génétiques.
Roselle Cros . - Quels sont les critères de sélection pour la greffe de face ou de main ? Sont-ils différents de ceux appliqués pour les organes internes ?
Marie-Thérèse Hermange . - Qu'en est-il de l'information sur les dons de gamètes et relèvent-ils de la même logique que les autres dons ?
Laurent Lantieri . - Je n'avais pas pensé à la dernière question mais je dirai que oui, c'est bien un élément du corps humain comme le sang du cordon : il n'y a pas de différence éthique. Le prélèvement du sang de cordon est extrêmement contrôlé chez nous, et c'est une très bonne chose que nous appliquions le principe de solidarité. Cependant, le don de gamètes étant techniquement plus compliqué pour les femmes, il y a pénurie, aussi certaines receveuses en attente de don vont-elles en Belgique ou en Espagne. Cette situation est choquante.
Un mot sur les tests génétiques. La neurofibromatose est la deuxième maladie génétique en France. Elle est dominante sur le plan de sa transmission, contrairement à la mucoviscidose, et extrêmement variable dans ses manifestations : il arrive ainsi qu'elle touche légèrement l'un des parents et massivement l'enfant. Comment transmettre l'information à la famille et quelle décision prendre ensuite ? Le mari d'une de mes patientes est atteint de cette maladie : première grossesse, diagnostic prénatal, interruption de grossesse, particulièrement traumatisante pour la mère qui, voulant un enfant de son mari, a demandé alors un diagnostic préimplantatoire. Je ne considère pas que cette demande soit illégitime au vu de la souffrance de cette femme. Or, le nombre de centres disponibles en France est très réduit, ce qui ne permet pas d'aborder sereinement cette question.
Je fais également de la reconstruction mammaire postérieure à une ablation. Le gène BRCA, celui du cancer du sein, concerne 10 % des femmes malades. Il est justifié d'assurer le dépistage de ce gène chez les femmes à risque familial, pour envisager l'éventualité d'une ablation prophylactique, et d'éviter la transmission à l'enfant. Or, on attend en France un an pour avoir ce diagnostic, ce qui est scandaleux, alors que l'examen en laboratoire permet de rendre des résultats en quelques semaines, aussi va-t-on en Belgique pour avoir un diagnostic plus précoce. Il est donc utile que la loi précise que des laboratoires spécifiques établissent le diagnostic, d'autant que certains assureurs le demandent.
Les critères de sélection des receveurs de greffe de visage ou de main ne sont pas différents des autres greffes : c'est le groupe sanguin, mais évidemment nous tenons compte en outre du sexe et de la couleur de la peau. Comme les données concernant la couleur de peau ne peuvent légalement être obtenues post mortem, nous avons d'ailleurs dû mettre en place des protocoles spécifiques pour obtenir les informations qui nous sont nécessaires.
Quant aux moyens, il convient que la loi prévoie que des blocs seront dédiés aux greffes d'organes dans certains hôpitaux. Il est également très important de disposer d'un local pour l'accueil des familles lorsqu'on leur parle de prélèvements éventuels. Il est insupportable de devoir les interroger dans un couloir sur un sujet aussi grave et dans des circonstances forcément dramatiques.
Mme Prada-Bordenave, que vous venez d'auditionner, sait mieux que moi le nombre de dons. Je connais ce qui concerne la peau, et nous sommes très limités, au point d'importer, pour les grands brûlés, des tissus du reste de l'Europe. Il y a aussi un problème d'information des coordinateurs paramédicaux et médicaux, qui sont parfois très réticents au prélèvement.
Oui, je pense qu'il faut que les centres qui pratiqueront les dons croisés aient une labellisation spécifique. Il ne serait pas bon de fonder le développement de ces pratiques sur le don altruiste pur et simple. Il s'agit ici d'une situation familiale particulière et le donneur doit avoir le sentiment qu'il a donné directement pour son proche, même si, dans les faits, cela s'est produit par l'intermédiaire d'un autre donneur. Cela concerne surtout le rein ; vu le nombre de cas, je ne pense pas que l'éventuelle idée d'un marchandage se pose.
On doit distinguer les tissus visibles et non visibles : la cornée relève des tissus visibles. Il faut mener une campagne de sensibilisation spécifique, bien expliquer qu'après un prélèvement, on pose des prothèses oculaires, et c'est légitime, même si la famille prévoit l'incinération du donneur. Si les campagnes d'information sont assez bonnes, elles sont parfois frileuses ; à l'inverse, j'ai trouvé celle de France Adot, utilisant l'image de Superman donnant ses organes, extrêmement choquante. Cela ne me trouble pas que l'on aille expliquer les enjeux dans les collèges et les lycées comme on y fait de l'éducation sexuelle : plus tôt les jeunes seront informés, moins ils auront de problèmes avec les dons et plus la société évoluera.
Gilbert Barbier . - Je reviens sur le diagnostic préimplantatoire (DPI). Comment classez-vous la maladie selon un critère de gravité ? La neurofibromatose n'est pas une maladie grave.
Laurent Lantieri . - Certes, mais 80 % des patients subissent une atteinte à la qualité de leur vie et leur espérance de vie est inférieure de dix ans. Qu'est-ce qui est grave ? C'est un vrai sujet auquel je n'ai pas de réponse.
Marie-Thérèse Hermange . - C'est affaire de seuil...
Laurent Lantieri . - Le cancer du sein est une maladie grave. Va-t-on accepter le DPI pour toutes les femmes porteuses du gène BRCA pour préserver leurs filles ?
Gilbert Barbier . - Le cancer du sein est à mon sens plus grave que la neurofibromatose car il engage le pronostic vital. Lorsqu'on diagnostique une neurofibromatose, on ne peut pas savoir l'ampleur qu'elle aura.
Laurent Lantieri . - La neurofibromatose se manifeste par le développement de tumeurs cutanées, qui peut aller jusqu'à elephant man dans certains cas mais se limiter à quelques tâches dans d'autres. Des jumeaux peuvent développer la maladie différemment. Le diagnostic est important pour le choix des familles.
Catherine Deroche . - La loi prévoit une information des familles sur les maladies génétiques lorsqu'elles sont susceptibles de prévention ou de soins. Ce n'est donc pas le cas pour la neurofibromatose qui ne peut être soignée ?
Laurent Lantieri . - Pour ce qui concerne les tests génétiques, je pensais plus au cancer du sein, qui est susceptible de prévention. Mais pour la neurofibromatose, les familles cherchent en général à savoir si elles sont porteuses.
Muguette Dini, présidente . - Je vous remercie de nous avoir apporté ce très intéressant éclairage.
Table ronde sur les cellules souches (mercredi 23 mars 2011)
Dans le cadre des travaux préparatoires à l'examen du projet de loi bioéthique , la commission organise à une table ronde sur les cellules souches . Elle entend les professeurs Norbert-Claude Gorin, responsable médical du pôle Oncologie, hématologie et médecine nucléaire de l'hôpital Saint-Antoine, Eliane Gluckman, présidente de l'association Eurocord, Philippe Menasché, chirurgien cardiaque à l'hôpital européen Georges Pompidou, directeur de l'unité Thérapie cellulaire en pathologie cardio-vasculaire à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et Marc Peschanski, directeur scientifique de l'Institut des cellules souches pour le traitement et l'étude des maladies monogéniques (I-Stem) .
Alain Milon , rapporteur . - Je remercie nos invités d'avoir accepté une discussion. Je vous propose qu'elle s'articule autour de nos questions, après une présentation de vos travaux.
Norbert-Claude Gorin, responsable médical du pôle Oncologie, hématologie et médecine nucléaire de l'hôpital Saint-Antoine . - J'ai beaucoup travaillé sur la cryopréservation des cellules souches hématopoïétiques. J'ai réalisé la première autogreffe de cellules souches, en réinjectant au patient un prélèvement de moelle osseuse conservé dans de l'azote liquide. Depuis, ces traitements ont été développés pour les leucémies, les lymphomes, et - avec un peu moins de succès - pour des maladies auto-immunes comme le lupus ou la sclérose en plaques.
Nous avons enregistré d'autres avancées. Les manipulations de moelle osseuse et l'isolement des cellules souches mésenchymateuses ont conduit à la découverte de cellules stromales, issues du tissu de soutien de la moelle osseuse. Ces cellules, qui peuvent être mises en expansion plusieurs millions de fois, sont utilisées en hématologie pour accélérer la prise du greffon ou réduire les conflits immunitaires. Nous avons travaillé avec l'institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) ; ces cellules ont été utilisées avec efficacité pour les accidentés d'irradiation, dont un patient sénégalais et les irradiés d'Epinal, au point de conduire à se demander s'il ne faudrait pas en constituer un stock.
Je m'intéresse aux cellules souches multipotentes que l'on espère créer à partir de cellules cutanées fibroblastiques : les Japonais ont montré qu'on pourrait ainsi recréer en laboratoire tout ce que l'on veut, en petite quantité. Avec un seul gène du fibroblaste, une équipe canadienne a été capable de recréer l'hématopoïèse. Peut-être que d'ici à dix ans, l'autogreffe ne se fera pas par réinjection de cellules médullaires mais que l'on utilisera des cellules fibroblastiques pour constituer un petit greffon.
Je conclus en rappelant que le Congrès européen des spécialistes de la greffe de moelle osseuse se tiendra à Paris dans quelques jours, et nous serons reçus à cette occasion par la présidente Muguette Dini.
Eliane Gluckman, présidente de l'association Eurocord . - Hématologiste, je suis spécialisée en greffe de moelle osseuse, après avoir été l'élève du pionnier que fut le professeur Mathé. Je m'intéresse essentiellement à la greffe de moelle allogénique. La moelle prélevée sur un donneur, apparenté ou non, peut guérir définitivement la leucémie ou certaines maladies héréditaires. Il s'agit d'une technique différente de l'autogreffe, et les indications sont différentes. Désormais, je me consacre à la direction du groupe Eurocord, créé à la suite de la première greffe de sang de cordon ombilical. Cette technique novatrice sert notamment en pédiatrie : à l'hôpital Saint-Antoine, 50 % des patients atteints de maladies héréditaires de la moelle osseuse sont des enfants.
Eurocord a constitué un réseau de banques de sang de cordon, Netcord. L'accord conclu avec tous les centres de transplantation nous a donné un prestige mondial. Les résultats étaient inattendus. Les propriétés particulières du sang de cordon ombilical ont montré un déficit des réactions immunitaires : on pouvait désormais faire des greffes non compatibles. C'est la grande découverte, un dogme est tombé. Aujourd'hui, on trouve un donneur pour pratiquement chaque demande.
Il faut distinguer les cellules embryonnaires, qui ont des propriétés particulières, les cellules du sang de cordon ombilical, intermédiaires, et les cellules « adultes », qui sont des cellules vieillissantes, davantage susceptibles de présenter des anomalies chromosomiques ultérieures. Le sang de cordon convient à toutes les indications de greffes avec moelle adulte.
On compte plus de 600 000 unités de sang de cordon congelé dans le monde ; les greffons sont commandés sur un grand catalogue international. Il vous faudra tenir compte dans votre réflexion des problèmes d'import-export, car les règles ne sont pas les mêmes partout.
Une nouvelle application se dessine en médecine régénérative. Les cellules souches du placenta et du sang de cordon peuvent être dédifférenciées ; on peut faire des cellules souches pluripotentes induites (iPS). C'est la médecine du futur. Des essais cliniques sont en cours. Dans ce domaine, la médecine va très vite : de nouveaux articles paraissent chaque semaine dans les revues internationales. Je crains que nous n'ayons pris beaucoup de retard sur les Etats-Unis et l'Asie.
Eurocord oeuvre au développement des banques et des indications hématologiques, et à la mise en place de structures pour développer les thérapeutiques du futur.
Philippe Menasché, chirurgien cardiaque à l'hôpital européen Georges Pompidou, directeur de l'unité Thérapie cellulaire en pathologie cardio-vasculaire à l'Inserm . - L'insuffisance cardiaque touche 120 000 nouveaux patients par an en France et représente 2 % du budget de la santé. Un infarctus étendu, c'est un milliard de cellules détruites. Il nous faut donc apporter des cellules neuves contractives. Les premiers essais ont été faits avec des cellules souches adultes prélevées dans le muscle de la cuisse. Le 15 juin 2000, nous avons réalisé avec succès la première greffe mondiale de cellule souche musculaire. Depuis, j'ai opéré dix patients selon cette technique. Les résultats étaient encourageants.
Nous avons donc amorcé un grand essai européen, avec un groupe placebo. Ce fut la désillusion : les effets bénéfiques attendus des cellules souches musculaires n'étaient pas au rendez-vous. La régénération cardiaque à partir de cellules musculaires ou médullaires reste un voeu pieux. Avec pragmatisme, nous avons pris acte de l'échec des cellules adultes dans cette indication : il faut apporter de vraies cellules cardiaques. Nous avons donc recentré la recherche sur les cellules souches embryonnaires, qui peuvent être transformées in vitro en cellules cardiaques. Je suis hostile à l'opposition qui est faite entre cellules adultes et cellules embryonnaires : on soigne des malades, pas des cellules ! Les cellules de sang de cordon permettent de soigner l'artérite des membres inférieurs, mais pas l'insuffisance cardiaque. Aurons-nous un succès avec les cellules embryonnaires ? Je ne sais, tant que nous n'aurons pas exploré cette piste. Après des essais sur des primates, nous sommes en phase de préparation d'un essai clinique, sachant que deux ont déjà été autorisés aux Etats-Unis, pour la paraplégie traumatique et la dégénérescence maculaire.
Marc Peschanski, directeur scientifique de l'I-Stem . - Ce débat donne aux scientifiques l'occasion de vous dire où en sont leurs travaux. Il s'agit d'éviter que la loi ne soit modifiée sur la base d'informations erronées, comme cela a pu être le cas...
Neurologue de formation, j'ai rapidement obliqué vers l'Inserm où je m'intéresse depuis vingt-cinq ans aux thérapies innovantes. Mon équipe a réalisé des essais cliniques pionniers : première greffe de neurones foetaux sur un patient atteint de la maladie de Huntington, première thérapie génique, première greffe de neurones sur un patient atteint de la maladie de Parkinson.
Depuis 2005, nous avons accès aux cellules souches embryonnaires humaines, ce qui nous a enfin permis de rattraper les collègues étrangers qui s'attachent à améliorer les thérapeutiques que nous avions développées. Dans la thérapie cellulaire de la maladie de Huntington, nous avons eu un succès sur un patient traité uniquement par la greffe de cellules de foetus issu d'une interruption volontaire de grossesse. En huit ans, nous n'avons pu greffer que quatre-vingts patients, alors qu'il y a trois cents nouveaux cas par an. La lourdeur de la logistique a interdit tout développement de cette thérapeutique. Il n'est pas possible de réaliser l'expansion des cellules en laboratoire. Dès 1998, le potentiel que représentent des cellules souches embryonnaires, qui sont les seules à être à la fois immortelles et pluripotentes, est donc apparu comme le Saint Graal.
L'I-Stem, créé en 2005, est sous la double tutelle de l'Inserm et de l'association française contre les myopathies (AFM), qui contribue, grâce au Téléthon, à 50 % de notre budget. Notre objectif est d'orienter les travaux vers l'application thérapeutique dans les maladies génétiques. C'est le plus grand centre de recherche dédié en France, avec dix équipes et quatre-vingt-dix personnes.
Le développement de médicaments est possible à condition d'obtenir des cellules à partir de donneurs porteurs de maladies génétiques, ce qui permet la modélisation. Nous publierons dans une semaine un travail sur la dystrophie myotonique. Les cellules peuvent être utilisées pour reproduire les mécanismes et en découvrir de nouveaux, le criblage permettant de trouver les molécules en amont.
S'agissant des cellules induites à la pluripotence, nous sommes avant tout pragmatiques. L'I-Stem est le plus grand laboratoire en la matière, et en forme d'autres. Toutefois, la revue Nature vient de publier trois articles, de grands maîtres américains, qui ont causé un véritable traumatisme et nous incitent à l'humilité. Il en ressort que le phénomène de reprogrammation aurait introduit dans ces cellules un défaut génétique, génomique. Preuve qu'il faut caractériser les cellules, être patients, savoir respecter le rythme de la science... Le deuxième article souligne des désordres dans l'épigénétique et le contrôle du fonctionnement de l'ADN. Au travers de la reprogrammation, le nombre des variants « répétés » se trouvait modifié. Nous ne connaissons pas les conséquences fonctionnelles...
Nous travaillons depuis douze ans sur les cellules souches embryonnaires ; elles sont bien caractérisées et maîtrisées, contrairement aux cellules souches induites à la pluripotence. Laissez-nous le temps d'étudier ces dernières en laboratoire, avant de nous demander de remplacer une cellule par une autre. La comparaison entre cellules n'a aucun sens. Ne nous interdisons pas d'aller dans la direction scientifique la plus prometteuse.
Alain Milon , rapporteur . - Le texte issu de l'Assemblée nationale reprend la loi de 2004, qui interdit la recherche sur les cellules souches embryonnaires, sauf autorisation exceptionnelle. Cette solution vous semble-t-elle satisfaisante ? Y a-t-il des raisons scientifiques d'abandonner la recherche sur tel ou tel type de cellules ? Enfin, est-il vrai que l'on peut trouver des cellules souches embryonnaires dans le placenta ?
Norbert-Claude Gorin . - Je pense, avec nombre de chercheurs, que la législation de 2004 nous a gênés, et nous a fait prendre beaucoup de retard sur les autres pays. Les procédures pour obtenir l'autorisation exceptionnelle sont très lourdes. A l'interdiction, j'aurais préféré une autorisation réglementée, plus accessible, d'autant que les cellules induites vers la pluripotence sont devenues intéressantes. Ma tendance serait donc d'être un peu plus libéral !
Faut-il abandonner des pistes de recherche ? Non. La richesse, c'est d'aller dans tous les sens ! C'est ainsi que l'on a par exemple identifié des îlots pancréatiques dans la moelle osseuse. Il ne faut pas élever de barrières. Pour déposer un protocole, nous devons déjà passer devant une douzaine d'experts, de l'Inserm, de l'université, de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), de l'institut national du cancer (INCa)... Il s'en trouve toujours un pour juger que la recherche en cause est un scandale !
Eliane Gluckman . - Il y a des thérapies reconnues, démontrées par des essais cliniques ; la loi doit permettre d'y recourir. Avec des interdictions a priori , on se coupe de la possibilité d'appliquer immédiatement les résultats de la recherche. Il faut privilégier l'innovation. Philippe Menasché a bien décrit la démarche scientifique, qui est tout sauf linéaire. Il faut toujours laisser une petite porte ouverte sur l'inattendu. Je préfère une réglementation stricte à une interdiction.
Quant à la voie à favoriser, tout est dans l'établissement des priorités de la recherche. Les moyens sont limités, la concurrence sauvage : il faut équilibrer les axes de recherche, sans en négliger. Les indications hématologiques sont connues, mais les nouveaux développements en thérapie génique sont encore au stade de la recherche. Il faudrait un créneau pour la thérapeutique en investigation, accompagnée de moyens. Nous avons publié dans Nature un essai sur une thérapie génique qu'il a fallu dix ans pour mettre en place, et qui a permis de traiter un malade. Nous attendons, pour en traiter un deuxième, d'avoir les moyens de produire le vecteur ! Il faut fluidifier, différencier recherche fondamentale et recherche applicable aux patients dans des délais raisonnables. Cela suppose d'apprécier l'efficacité des traitements au regard de leur coût. Je suis pour la liberté de la recherche, mais en tenant compte des objectifs sociétaux.
Enfin, il y a dans le sang de cordon des cellules intermédiaires entre sang embryonnaire et sang adulte, que l'on peut congeler pendant vingt ans. Il n'y a pas là de problème éthique, s'agissant de ce que l'on qualifie - à tort - de « déchets ». Je privilégierais donc la recherche sur le sang de cordon et le placenta.
Marie-Thérèse Hermange . - C'est exactement mon point de vue.
- Présidence de Mme Isabelle Debré, vice- présidente -
Philippe Menasché . - S'agissant du choix des cellules, nous sommes dans un état d'ignorance, renforcé par la parution des trois articles de Nature qui jettent une ombre sur ces cellules iPS dont on attendait tant. Il est indispensable de favoriser toutes les pistes, sans a priori . En fonction des pathologies, les meilleures cellules feront leurs preuves lors des essais cliniques.
La loi est très mauvaise. Une telle prudence était justifiée en 2004 mais, depuis, le temps a passé, sans l'ombre d'une dérive. L'agence de la biomédecine a prouvé que cette recherche pouvait être encadrée avec la plus grande rigueur. Rien ne justifie le maintien d'une interdiction accompagnée d'autorisations. Nous avons certes pu obtenir les dérogations nécessaires, mais l'image de la France pâtit de ce manque de cohérence philosophique : personne, dans les instances internationales, ne comprend qu'une loi autorise après avoir interdit ! Ce n'est pas un hasard si une des premières décisions du président Obama a été d'autoriser les recherches. En Pologne et en Irlande, c'est non ; au Royaume-Uni, c'est oui. Les deux approches sont concevables mais on ne peut pas dire d'abord non, puis oui comme le fait la loi française. Cette ambigüité hypocrite, qui ne satisfait ni les tenants du conservatisme, ni ceux de la libéralisation, n'a plus de raison d'être.
Marc Peschanski . - J'abonderai dans le même sens. Nous avons beaucoup de mal à expliquer notre situation, à tous les niveaux. Il est vrai que nous avons pu travailler : l'Inserm a obtenu nombre d'autorisations. La communauté scientifique a l'habitude de devoir justifier en permanence son activité ! Il y a trente ans, alors que je travaillais sur la pharmacologie de la douleur, il avait bien fallu justifier l'utilisation du LSD comme produit pharmacologique pour s'en procurer légalement mais chaque prélèvement était étroitement contrôlé et si j'avais eu l'idée d'en emporter hors de l'hôpital, je serais allé en prison... Les autorisations encadrées sont la règle, qu'il s'agisse par exemple d'expérimentations animales ou de radioactivité.
On nous accorde des dérogations sur certains projets, en tant que laboratoires publics et c'est dans ce cadre que nous conduisons nos recherches, celui de l'autorisation réglementée. Lors des débats à l'Assemblée nationale, des députés ont prétendu que nous n'aurions rien trouvé sur les cellules souches embryonnaires : c'est faux, et c'est d'autant plus choquant que des résultats intéressants ont été obtenus à l'étranger, mais aussi en France dans le cadre pourtant très restrictif dans lequel nous avons travaillé ! Nous avons des résultats, notamment pour la modélisation pathologique, c'est très important au moment où nous devons monter des laboratoires de standard international.
Doit-on changer de système ? Oui, car nous devons franchir une nouvelle étape. Les cellules souches humaines ont été découvertes en 1998 et jusqu'au milieu des années 2000, la recherche a consisté à les caractériser, à comprendre leur fonctionnement, en particulier les processus de différenciation, de prolifération et de spécialisation. On travaille depuis lors sur l'application, avec des essais cliniques : c'est la deuxième étape. Maintenant, il s'agit de passer à la thérapeutique, avec les résultats des essais cliniques, en particulier dans le traitement de l'infarctus du myocarde ou de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Cette troisième étape exige des cellules souches par milliards, donc des investissements très importants, hospitaliers et industriels. Ces investissements ont commencé aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne et en Suisse. Nous sommes dans la course puisque, par exemple, nous avons formé les ingénieurs de Roche qui sont ensuite allés monter une structure à Bâle, qui compte aujourd'hui quarante chercheurs. Nous ne devons pas rater le coche : une loi lisible est nécessaire pour permettre les investissements nécessaires.
Enfin, nous sommes tous quatre des scientifiques pragmatiques, nous recherchons des outils pour avancer, quels qu'ils soient. Les cellules souches du placenta sont-elles équivalentes à celles de l'embryon ? Scientifiquement non, elles sont différentes et on ne peut pas, par exemple, obtenir des neurones avec des cellules prélevées sur un cordon ombilical.
Isabelle Debré , présidente . - Le sujet est complexe. Vous souhaitez, si je vous entends bien, passer de l'interdiction avec dérogation à une autorisation encadrée.
Marc Peschanski . - Nous avons besoin que les choses soient claires !
Marc Laménie . - Comment, techniquement, peut-on stocker les cellules souches ? Quel vous semble devoir être, ensuite, le rôle de l'établissement français du sang et quel avenir voyez-vous pour le principe de la gratuité des dons, à l'heure où les associations rencontrent les plus grandes difficultés pour trouver suffisamment de donneurs ?
Norbert-Claude Gorin . - Moi qui ai consacré ma jeunesse à la recherche sur la cryopréservation, je me réjouis de voir que les résultats en sont aujourd'hui utilisés pour le stockage des cellules souches. Les cellules souches sont liquides, leur cryopréservation est une technique parfaitement maîtrisée, routinière même. Le seul risque est dans la chaîne du froid : l'azote liquide étant à - 196°C, une rupture de courant peut provoquer un réchauffement, puis une décongélation : si l'on ne s'en aperçoit pas, les cellules peuvent être recongelées, mais elles seront détruites. Différents systèmes de sécurité sont censés nous préserver de ce risque. A plus long terme, il y a le risque théorique lié aux radiations cosmiques, mais nous n'avons pas mesuré ses effets sur le greffon le plus ancien, qui n'a cependant qu'une vingtaine d'années.
Sur la transfusion sanguine, je crois qu'il faut également prendre la mesure des changements. Il y a le don du sang tel que nous le connaissons depuis longtemps, où l'on recherche surtout des globules rouges et des plaquettes, et pour lequel notre législation est excellente, en garantissant le don anonyme et gratuit. Je le dis par comparaison avec la situation américaine, que je connais bien pour avoir passé deux ans aux Etats-Unis, où j'ai vu des scientifiques donner leur propre sang pour ne pas avoir à en acheter... Ensuite, il y a la transfusion moderne, qui fait intervenir des cellules souches progénitrices, comme elle se pratique par exemple dans le bâtiment que l'établissement français du sang a créé au sein de l'hôpital Henri Mondor, consacré à la thérapie cellulaire. Les globules rouges ont une durée de vie de vingt-sept jours, qui inclut bien évidemment leur vie avant le prélèvement ; mais les globules obtenus à partir des cellules souches hématopoïétiques CD34 sont dits réticulocytes, c'est-à-dire qu'ils sont tous nés le même jour, ce qui est une garantie de leur durée de vie : des essais cliniques ont confirmé leur valeur. Nous entrons alors dans une nouvelle ère de la transfusion sanguine.
Gilbert Barbier . - Nous n'avons pas encore évoqué l'embryon lui-même. A votre avis, jusqu'où peut-on prélever des cellules souches sans détruire l'embryon ? A quel stade de l'évolution foetale la cellule souche devient-elle inutilisable ?
Je suis d'accord avec vous pour dire qu'il nous faut sortir de la situation grotesque où nous sommes, où nous n'interdisons pas, mais où nous n'autorisons pas non plus. Le travail sur l'embryon fait peur et il semble que celui sur les cellules souches soit socialement plus accepté : pensez-vous que la distinction ait une validité scientifique et que la loi doive la reprendre ?
Par ailleurs, la précédente loi bioéthique avait fixé sa révision tous les cinq ans ; or, le projet de loi, tel qu'il nous vient de l'Assemblée nationale, ne prévoit aucune échéance de ce genre : qu'en pensez-vous ?
Enfin, ne pensez-vous pas qu'il serait plus rationnel de regrouper l'ensemble des procédures d'autorisation dans les mains d'un même organisme, par exemple l'agence de la biomédecine, quitte à en modifier la composition ?
Marc Peschanski . - Le laps de temps pendant lequel on peut prélever les cellules souches est très court : il se situe entre cinq jours et demi et sept jours et demi après fécondation, avant quoi elles sont totipotentes et après quoi elles ont un potentiel plus limité. Dans les faits, les occurrences sont rares, nous travaillons essentiellement sur la lignée de cellules souches embryonnaires dites H1, pour Human One , premier embryon prélevé à partir duquel les chercheurs américains ont dérivé des cellules souches, il y a treize ans. Cette situation est du reste propice à la recherche internationale, puisque nous sommes nombreux à travailler sur des cellules d'une même origine. Mis à part ces cellules H1, nous n'avons dérivé qu'une trentaine de cellules souches en France, à partir d'embryons diagnostiqués, lors d'un diagnostic préimplantatoire, comme porteurs d'aberrations chromosomiques et à ce titre voués, sur décision de leurs géniteurs, à la destruction.
En ma qualité de scientifique, je ne peux donc, au-delà de mes convictions personnelles, répondre à la question de savoir s'il est légitime de travailler sur des embryons voués à la destruction ; mais je peux assurer que le prélèvement de cellules souches doit être opéré entre cinq jours et demi et sept jours et demi après la fécondation.
Philippe Menasché . - Je considère que l'agence de la biomédecine fait très bien son travail. Il n'est pas nécessaire de changer son fonctionnement, mais plutôt de préciser ses missions et éventuellement d'étendre sa composition.
Ensuite, il me semble qu'une grande partie de la communauté scientifique validerait un compromis consistant à interdire la recherche sur l'embryon, en assortissant cette interdiction de dérogations, et à autoriser la recherche sur les cellules souches, avec un encadrement strict.
Je rappellerai enfin que la recherche sur les cellules souches embryonnaires n'a été rendue possible que parce qu'elles viennent d'embryons congelés, résultant des procédés de fécondation in vitro qui ont permis d'accéder aux cellules souches. La fécondation in vitro est légale et je ne crois pas qu'aucun d'entre vous en remette en cause le principe.
Gilbert Barbier . - Non mais pourquoi conserver autant d'embryons surnuméraires ?
Marie-Thérèse Hermange . - Il y a autant d'embryons surnuméraires conservés que d'habitants à Aix-en-Provence...
Philippe Menasché . - Ce que je constate, c'est qu'aucun embryon n'est créé pour les besoins de la recherche mais nous regorgeons d'embryons que la loi impose de détruire au bout de cinq ans lorsqu'ils ne font plus l'objet de projet parental ; la recherche sur les cellules souches est liée à la fécondation in vitro , que personne ne remet en cause, aussi comprend-on d'autant moins qu'on interdise en aval quand on autorise en amont.
Guy Fischer . - Devant les difficultés du financement de la recherche, diriez-vous que des initiatives comme le Téléthon vous sont indispensables ? Que pensez-vous du décalage entre les besoins colossaux d'investissements et le manque criant de moyens pour la recherche publique ? Nous avons toujours refusé la marchandisation des produits issus du corps humain et il faut éviter toute césure entre les chercheurs et la société. Le texte de l'Assemblée nationale est à cet égard caricatural et nous espérons faire des progrès avec celui que nous élaborons ici...
Gilbert Barbier . - Dans quel sens ?
Guy Fischer . - Celui d'une autorisation de la recherche, avec un encadrement strict, régime que nous préférons à celui de l'interdiction : nous sommes au diapason des quatre chercheurs que nous auditionnons ce matin, lesquels paraissent bien faire front commun sur ce point.
Eliane Gluckman . - Le financement est effectivement essentiel, puisque les projets dont nous parlons coûtent très cher. Nous disposons de subventions, d'appels d'offres, d'initiatives venues des fondations, comme le Téléthon, et du partenariat public-privé. Or, c'est sur le PPP que les règles ne sont pas suffisamment claires, car nous rencontrons très vite l'obstacle du conflit d'intérêts et de la prise de participation. Il faut trouver un juste équilibre entre la recherche académique et la recherche clinique : nous allons très loin dans nos laboratoires publics, mais à une échelle bien trop restreinte, - dans l'exemple de thérapie génique que je vous ai donné, en dix ans, nous n'avons traité qu'un seul malade ! - ce qu'on ne peut que déplorer.
Guy Fischer . - Pour vous, la recherche académique, c'est la recherche publique ?
Eliane Gluckman . - Oui, nos statuts nous interdisent toute participation à des laboratoires privés.
Marc Peschanski . - Le traité de Lisbonne a fixé l'objectif d'une recherche publique à 3 % du Pib, nous en sommes à 2,08 % et la tendance est à la baisse. Mon institut, I-Stem, a besoin de 9 millions d'euros par an pour quatre-vingt-dix personnes, salaires compris, soit 100 000 euros par an et par personne : l'Inserm nous apporte 670 000 euros pour les salaires et 116 000 euros pour les frais de fonctionnement ; l'université finance quatre postes et apporte 27 000 euros au fonctionnement - c'est tout, le reste est à trouver, dans les appels d'offres en particulier. Les industriels sont intéressés lorsque nous mettons en place une plateforme, à partir de laquelle un transfert devient possible. Lorsque je suis arrivé à la tête de l'institut, j'ai proposé de consacrer 20 % de nos efforts à autre chose que la recherche sur les maladies génétiques, la collaboration avec Roche a compté pour 10 %.
Marie-Thérèse Hermange . - Je conviens avec vous que notre réglementation est hypocrite, en ne choisissant ni d'interdire, ni d'autoriser, mais comme vous l'avez déclaré aux Etats généraux de Marseille, elle ne vous a pas empêché de travailler. Pour avoir lu l'intégralité des débats sur les lois de bioéthique, je sais que c'est à la demande des scientifiques que la nécessité de justifier du besoin d'une recherche à partir de cellules souches embryonnaires, en prouvant l'impossibilité de recourir à des méthodes comparables, avait été inscrite, pour permettre les recherches sur les cellules souches embryonnaires car il n'existait à l'époque aucun matériau de recherche comparable !
Ensuite, s'agissant du médicament et des brevets, la procédure est centralisée, comme le prévoit l'Agence européenne du médicament. L'Afssaps travaille donc dans un cadre légal.
Monsieur Peschanski, considérant le nombre de lignées de cellules souches dont nous disposons actuellement, est-il, à votre sens, encore justifié de prévoir la destruction d'embryons sains ?
Monsieur Gorin, estimez-vous que les produits thérapeutiques innovants représentent un risque, qui appellerait l'intervention du législateur ?
Madame Gluckman, vous avez réussi la première mondiale avec le sang de cordon ombilical et vous annoncez des applications thérapeutiques. Notre pays compte 800 000 naissances par an, n'est-ce pas particulièrement encourageant pour la collecte ? Pourquoi tant de difficultés à installer des banques de sang de cordon ombilical : ne croyez-vous pas qu'il y a une sorte d'omerta sur ce sujet ?
Marc Peschanski . - Les scientifiques n'ont pas demandé que la comparaison entre les méthodes de recherche soit inscrite dans la loi ; la comparaison entre matériaux de recherche scientifique ne vise pas à exclure tel ou tel type de recherches, mais à inclure ces matériaux dans le champ de la recherche. C'est ainsi que la science progresse et je ne peux pas interpréter différemment la parole des scientifiques sur la loi bioéthique. S'agissant de nouvelles lignées, nous travaillons pour l'essentiel à partir de cellules souches prélevées après diagnostic préimplantatoire qui a identifié une maladie génétique, et les recherches portent précisément sur les maladies identifiées. Nous possédons environ trente-cinq lignées, représentant une vingtaine de maladies génétiques.
Pourquoi dérivons-nous des cellules ? Pour combattre des maladies génétiques, et nous avons besoin de nouveaux embryons, tout simplement pour donner des moyens suffisants à la thérapie cellulaire. Nous devons aussi tenir compte du rejet immunitaire en cas de greffe cellulaire, ce qui a conduit les scientifiques à estimer - compte tenu des incompatibilités et en passant par les propriétés de l'antigène HLA - qu'il faut 22 000 donneurs potentiels pour prélever des cellules de vingt embryons compatibles avec 55 % de la population caucasienne.
Eliane Gluckman . - C'est très optimiste et contestable dans la méthode.
Marie-Thérèse Hermange . - Merci de le signaler !
Eliane Gluckman . - C'est un débat scientifique qui n'est pas tranché.
Marie-Thérèse Hermange . - A-t-on mis en place les financements nécessaires au prélèvement du sang de cordon ? Nous connaissons tous des femmes qui ont accouché ; laquelle s'est vu proposer un prélèvement ? C'est toujours l'omerta !
Isabelle Debré , présidente. - Ma propre fille, qui souhaitait faire un don, n'a pas pu trouver de correspondant compétent, à Paris ! D'où vient l'empêchement ?
Eliane Gluckman . - Je milite pour la mise en place de banques de sang de cordon ombilical et je ne m'explique pas la lenteur sur ce dossier, autrement que pour de mauvaises raisons - il y a eu une volonté politique de refus. Nous avançons cependant, grâce notamment à l'engagement de Mme Hermange : un plan a été adopté, mais il s'agit seulement de nous mettre au niveau des autres pays de l'Union européenne. Les résultats sont effectivement encourageants, des essais sont en cours, notamment sur le traitement des souffrances néonatales, la transfusion sanguine du nouveau-né et les diabètes de type 1.
S'agissant de la date programmée de la révision de la future loi bioéthique, je m'inquiète qu'elle ne soit plus envisagée car je l'estime indispensable : il est certain que nous allons découvrir de nouvelles indications thérapeutiques pour les cellules souches, nous ne devons pas nous fermer la porte.
Alain Milon , rapporteur . - Quelle vous paraît être la bonne échéance pour réviser la loi sur la bioéthique ? On nous a reproché de faire trop de place aux chercheurs et pas assez à l'éthique : qu'en pensez-vous ?
Norbert-Claude Gorin . - La loi bioéthique a posé une interdiction, il est donc nécessaire de prévoir une révision après quelques années. Mais si la loi pose le principe d'une autorisation encadrée, il peut ne pas être nécessaire de la réviser régulièrement.
Eliane Gluckman . - Je crois que le débat éthique doit être mené, c'est la fonction des comités qui ont été installés. Je comprends qu'on soit choqué de ce que des scientifiques détruisent des embryons humains, mais comme scientifique, mon opinion, sur le plan éthique, ne vaut pas plus que celle d'un autre. Aussi, je crois que la loi doit rechercher l'équilibre entre l'intérêt de la science et les convictions de la société.
Marc Peschanski . - En tant que citoyen, il me paraît indispensable que les parlementaires débattent de bioéthique, sans que cela débouche nécessairement sur une loi, car le Parlement est le lieu de la délibération nationale. J'ai été choqué que le débat sur la fin de vie n'ait pas été développé au Sénat, le Premier ministre y ayant coupé court.
Marie-Thérèse Hermange . - Au contraire ! Un groupe de travail de notre commission a planché sur le sujet pendant six mois !
Marc Peschanski . - A lire la presse, j'ai eu le sentiment contraire que le débat que vous aviez lancé avait tourné court, et j'ai trouvé cela anormal.
Mais en tant que scientifique, je considère qu'il serait catastrophique d'imposer une révision périodique de la loi, car cette épée de Damoclès empêcherait d'attirer les investissements publics ou privés. Pour la loi de 1994, cela se justifiait, le problème des cellules souches embryonnaires s'étant posé avec acuité à partir de 1998 ; le retard avec lequel la loi a été révisée a d'ailleurs handicapé les scientifiques français. Mais cette fois-ci, cela ne se justifierait plus.
Il serait donc souhaitable que le Sénat et l'Assemblée nationale débattent de ce sujet chaque année, sans pour autant légiférer. Je regrette le rôle que l'on veut faire jouer au comité national consultatif d'éthique, dont les membres, quelles que soient leurs qualités personnelles, ne représentent qu'eux-mêmes.
Marie-Thérèse Hermange . - Sur ce point, je suis d'accord.
Marc Peschanski . - C'est au Parlement de remplir ce rôle, car l'éthique est une partie de la politique.
Philippe Menasché . - J'apporterai un correctif à ce que vient de dire mon collègue : si la loi reconduit en l'état le régime d'interdiction avec dérogations, il faudra la réviser !
Je voudrais revenir sur les forums citoyens. Il y a quelques années, l'agence de la biomédecine a lancé une vaste enquête auprès des citoyens, à qui étaient expliqués les enjeux et le contenu des recherches ; il était précisé qu'il existait des embryons surnuméraires destinés à être détruits faute de projet parental. Or la majorité des personnes interrogées se sont déclarées favorables à la libéralisation de la recherche sur les cellules souches embryonnaires ! Les Etats généraux ont abouti à la même conclusion. Les ministres qui se refusent à faire évoluer la législation sous prétexte qu'il s'agirait d'un sujet trop sensible jouent à se faire peur ! Une loi d'autorisation convenablement encadrée serait conforme aux voeux de la nation.
Marie-Thérèse Hermange . - J'ai participé au comité d'organisation des Etats généraux. A Marseille, un panel de citoyens devait se pencher sur l'ensemble des cellules souches, adultes ou embryonnaires, mais il fut convenu de ne pas parler des cellules issues du sang de cordon ! Les citoyens ont regretté de ne pas recevoir une information complète.
Isabelle Debré , présidente . - Merci d'avoir participé à ce débat très riche. Il est particulièrement complexe de légiférer sur un sujet qui touche à l'éthique, à la philosophie, à la religion. A titre personnel, je regrette que M. Peschanski ait eu le sentiment que le débat sur l'euthanasie n'avait pas eu lieu au Sénat. Au contraire, ce fut un débat riche et profond.
Je ne suis pas d'accord pour dire qu'une loi d'autorisation encadrée ne devrait pas être révisée périodiquement. Il serait impossible d'y revenir chaque année, vu l'intensité du travail parlementaire. Mais moi qui appartiens à une famille de médecins, j'ai le sentiment que, dans un domaine où les choses évoluent aussi rapidement, le législateur doit remettre régulièrement l'ouvrage sur le métier. Enfin, j'espère que nous entendrons davantage le mot « confiance ».