Article additionnel avant l'article 34 - Réserver la partie de la rémunération des médecins dite à la performance à ceux exerçant à tarifs opposables
Objet : Cet article additionnel a pour objet de réserver aux médecins du secteur 1 les nouveaux modes de rémunération des médecins, à la performance et sur les objectifs de santé publique.
La convention conclue le 26 juillet dernier complète la rémunération à l'acte par deux nouvelles ressources pour les médecins, qu'ils soient généralistes ou spécialistes, de secteur 1 ou 2 :
- un forfait permettant de rémunérer certaines activités correspondant à l'engagement des professionnels dans des domaines comme la prise en charge ou l'accompagnement de pathologies chroniques ou la prise en compte de tâches administratives ;
- une part relative à la performance, versée en fonction de l'atteinte d'objectifs de santé publique et d'efficience.
Cette nouvelle enveloppe de rémunération, qui préfigure une évolution fondamentale dans les modalités de financement de la médecine de ville, comprend notamment une partie sur la modernisation des cabinets, sur l'amélioration des pratiques cliniques ou sur la gestion du dossier médical : au total, elle pourrait atteindre 300 millions d'euros en 2013 .
Dans le cadre contraint des finances publiques et dans l'objectif de privilégier l'exercice médical sans dépassement d'honoraires , la commission estime qu'il serait juste de n'accorder ces nouvelles rémunérations qu'aux médecins exerçant en secteur 1, ce qui devrait bénéficier en priorité aux généralistes.
Elle vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article 34 (art. 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007) - Prolongation des expérimentations des nouveaux modes de rémunération en faveur des maisons, pôles et centres de santé
Objet : Cet article vise à prolonger d'un an l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération mis en place pour favoriser le développement des maisons, pôles et centres de santé.
I - Le dispositif proposé
Historiquement, la médecine libérale repose en France sur les principes de libre choix du médecin par le malade, de liberté de prescription, de liberté d'installation et de paiement de l'acte par le malade. Or, les modalités d'exercice évoluent. On constate notamment un intérêt grandissant de la part des jeunes médecins à exercer de manière regroupée, alors même que, sous la pression de la répartition inégale des médecins sur le territoire, le système de santé a lui-même intérêt à favoriser le regroupement et le fonctionnement pluridisciplinaire.
Dans ces conditions, l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 30 ( * ) a permis le lancement d'une expérimentation portant sur de nouveaux modes de rémunération (NMR) des professionnels de santé, complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant. Ils sont destinés à apporter une ressource nouvelle à des structures collectives de soins de premier recours présentes ou se créant dans des zones à faible densité médicale.
Or, alors que la loi prévoyait que cette expérimentation débuterait le 1 er janvier 2008 pour une période de cinq ans, le décret d'application en permettant le lancement effectif est tardivement paru en avril 2009 31 ( * ) , si bien qu'elle n'a réellement débuté que le 1 er janvier 2010 dans six régions et le 1 er janvier 2011 pour l'ensemble du territoire. Au 1 er octobre 2011, 148 sites sont engagées dans ce processus dans dix-neuf régions, dont la moitié sont des maisons de santé, le reste se partageant équitablement entre pôles et centres de santé.
Cet article propose de prolonger l'expérience d'un an , c'est-à-dire jusqu'au 31 décembre 2013, afin de mener correctement les évaluations nécessaires à son éventuelle généralisation.
En outre, il permet aux conventions conclues entre l'assurance maladie et les professionnels de santé d'inclure, dès 2014, la rémunération de l'exercice pluridisciplinaire.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Sur ce dernier point, l'Assemblée nationale a également ouvert la possibilité à la convention entre l'assurance maladie et les centres de santé, qui n'étaient pas mentionnés dans la version initiale du texte, d'inclure la rémunération de l'exercice pluridisciplinaire.
Enfin, elle a précisé que cette mesure s'appliquerait « à compter du 1 er janvier 2014 » , plutôt que « dès 2014 » .
III - La position de la commission
La commission soutient le développement des maisons de santé pluridisciplinaires qui permettent de conserver ou de restaurer une médecine de proximité dans des territoires ruraux ou urbains à faible densité sanitaire.
Elle souhaite en conséquence que l'expérimentation des NMR aille à son terme dans des conditions satisfaisantes.
Pour autant, elle constate que les crédits afférents sont très limités : 3,5 millions d'euros en 2010 et 8 millions en 2011.
D'un point de vue technique, elle s'interroge sur le bien-fondé d'avoir inséré, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, la possibilité pour les futures conventions avec les professionnels de santé de prendre en compte la rémunération pluridisciplinaire. Il aurait certainement été préférable de l'inscrire directement dans le code de la sécurité sociale dans les différents articles relatifs aux conventions.
Sous cette réserve formelle, elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
* 30 Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007.
* 31 Décret n° 2009-474 du 27 avril 2009 relatif aux conditions de mise en oeuvre des expérimentations de nouveaux modes de rémunération des personnels de santé.