Proposition de loi visant à mettre en place une stratégie nationale d'utilisation du transport sanitaire héliporté

Rapport n° 323 (2016-2017) de M. Gilbert BARBIER , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 25 janvier 2017

N° 323

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2016-2017

Enregistré à la Présidence du Sénat le 25 janvier 2017

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur la proposition de loi de MM. Alain BERTRAND, Jacques MÉZARD et plusieurs de leurs collègues visant à mettre en place une stratégie nationale d' utilisation du transport sanitaire héliporté ,

Par M. Gilbert BARBIER,

Sénateur

(1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon , président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général ; M. Gérard Dériot, Mmes Colette Giudicelli, Caroline Cayeux, M. Yves Daudigny, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Gérard Roche, Mme Laurence Cohen, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud , vice-présidents ; Mme Agnès Canayer, M. René-Paul Savary, Mme Michelle Meunier, M. Jean-Louis Tourenne, Mme Élisabeth Doineau , secrétaires ; M. Michel Amiel, Mme Nicole Bricq, MM. Olivier Cadic, Jean-Pierre Caffet, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Noël Cardoux, Daniel Chasseing, Olivier Cigolotti, Mmes Karine Claireaux, Annie David, Isabelle Debré, Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Chantal Deseyne, M. Jérôme Durain, Mmes Anne Émery-Dumas, Corinne Féret, MM. Michel Forissier, François Fortassin, Jean-Marc Gabouty, Mmes Françoise Gatel, Frédérique Gerbaud, M. Bruno Gilles, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, MM. Éric Jeansannetas, Georges Labazée, Jean-Baptiste Lemoyne, Mmes Hermeline Malherbe, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Mmes Catherine Procaccia, Stéphanie Riocreux, M. Didier Robert, Mme Patricia Schillinger, MM. Michel Vergoz, Dominique Watrin, Mme Évelyne Yonnet .

Voir les numéros :

Sénat :

233 et 324 (2016-2017)

Les conclusions de la commission des affaires sociales

Réunie le 25 janvier 2017 sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission des affaires sociales a examiné le rapport de M. Gilbert Barbier rapporteur sur la proposition n° 233 (2016-2017) visant à mettre en place une stratégie nationale d'utilisation du transport sanitaire héliporté, présentée par MM. Alain Bertrand, Jacques Mézard et les membres du groupe du Rassemblement démocratique et social européen.

Considérant que cette proposition de loi pose un problème d'accès aux soins qui appelle une réponse du législateur mais que le texte proposé ressortait principalement du domaine réglementaire et préconisait une solution de mutualisation qui ne pourrait recueillir l'assentiment de l'ensemble des acteurs de terrain la commission a adopté l'amendement de réécriture du dispositif présenté par le rapporteur.

Cet amendement se fonde sur les préconisations du rapport d'information de Catherine Troendlé et Pierre-Yves Collombat fait au nom de la commission des Lois du Sénat. Il entend permettre la mutualisation des hélicoptères disponibles pour le transport sanitaire au niveau central tout en conservant une gestion territoriale et la compétence du médecin régulateur. Il prévoit que la gestion des hélicoptères ne peut se concevoir indépendamment de celle des transports sanitaires terrestres.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

La proposition de loi déposée par nos collègues Alain Bertrand, Jacques Mézard et les membres du groupe du Rassemblement démocratique et social européen est relative à la stratégie nationale d'utilisation du transport sanitaire héliporté.

Elle concerne une question précise, voire technique, mais dont les implications pratiques pour nos concitoyens sont particulièrement importantes. Il ne s'agit en fait de rien de moins que de la possibilité pour toutes les personnes ayant besoin de soins urgents d'y accéder en moins d'une demi-heure, ainsi que s'y était engagé le Président de la République lors de la campagne présidentielle de 2012 ^{1 ( * )} .

À l'époque le géographe Emmanuel Vigneron avait estimé que 90,4% des Français disposaient déjà d'un tel accès ce qui implique que « plus de 6 millions de Français de métropole n'ont pas un accès rapide aux urgences, auquel il faut ajouter des habitants des DOM-TOM ^{2 ( * )} ».

Source : Le Monde 13 mars 2012

Or les hélicoptères sont parfois le seul moyen pour évacuer ou transporter dans de bonnes conditions les personnes blessées ou malades que ce soit depuis le lieu où est survenu l'accident ou depuis leur premier point de prise en charge vers la structure hospitalière la plus adaptée.

Il importe dès lors que les moyens existants soient utilisés de la façon la plus efficace possible et que les moyens en matériels et en infrastructure soient développés de manière adéquate.

Comme l'indiquait notre collègue Alain Bertrand lors de la discussion de la loi de modernisation, de développement et de protection des territoires de montagne ^{3 ( * )} :

« Il n'est pas normal que des territoires entiers, presque systématiquement des territoires de montagne, ne jouissent pas de transports héliportés. En plaine, il existe de grandes centralités qui facilitent le transport intérieur. C'est le cas pour les treize départements qui composent la région Occitanie, hormis la Lozère. L'hélicoptère n'est alors pas nécessaire. Ils disposent pourtant d'un hélicoptère bleu, d'un blanc et d'un rouge.

Or il y a des zones qui n'en ont aucun ! La Lozère, par exemple, peut compter sur un hélicoptère rouge deux mois de l'année. Elle n'a ni bleu ni blanc.

Cela entraîne davantage de morts, davantage de handicapés, davantage de souffrance, davantage d'infirmes . »

C'est à ces fins que la proposition de loi entend poser un nouveau cadre de gestion du transport sanitaire héliporté.

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. MIEUX GÉRER LES TRANSPORTS SANITAIRES HÉLIPORTÉS

La mise en place d'hélicoptères sanitaires s'est développé après la deuxième guerre mondiale d'abord sur les théâtres d'opération militaires puis en temps de paix et sur l'ensemble du territoire pour faire face à des situations d'urgence médicale ou nécessitant spécifiquement des moyens héliportés, comme le secours en montagne.

L'ampleur des moyens nécessaires pour répondre aux besoins de prise en charge de la population et la coordination des moyens en hélicoptères existants entre services d'aide médicale urgente (Samu), services départementaux d'incendie et de secours (Sdis) et gendarmerie a fait l'objet d'important débats ces dernières années ainsi que de plusieurs rapports dont, tout récemment, celui de nos collègues Pierre-Yves Collombat et Catherine Troendlé fait au nom de la commission des lois ^{4 ( * )} . C'est dans ce cadre que s'inscrit la proposition de loi déposée par nos collègues Alain Bertrand, Jacques Mézard et les membres du groupe RDSE.

A. TRANSPORTS SANITAIRES HÉLIPORTÉS ET HÉLICOPTÈRES DE SECOURS À PERSONNE

Les transports sanitaires héliportés sont d'abord de la compétence des structures mobiles d'urgence et de réanimation (Smur).

Les 463 points Smur que compte notre pays sont des services hospitaliers destinés, sur décision du médecin régulateur du Samu :

- d'une part à apporter une aide médicale urgente (article R. 6123-1 du code de la santé publique) aux personnes, où qu'elles se trouvent, à l'aide des unités mobiles hospitalières (UMH) qui composent ces structures ;

- d'autre part à assurer le transport entre hôpitaux des patients nécessitant un suivi médical au cours du trajet (article R. 6123-15 du code de la santé publique). Ainsi le site de l'Hôpital Lozère indique que le « Centre Hospitalier [de Mende] dispose (...) d'une hélistation pour les liaisons urgentes avec le CHU de Montpellier ».

Article R6123-1
(modifié par décret n°2010-344 du 31 mars 2010 - art. 179)

L'exercice par un établissement de santé de l'activité de soins de médecine d'urgence mentionnée au 14° de l'article R. 6122-25 est autorisé selon une ou plusieurs des trois modalités suivantes :

1° La régulation des appels adressés au service d'aide médicale urgente mentionné à l'article L. 6112-5 ;

2° La prise en charge des patients par la structure mobile d'urgence et de réanimation, appelée Smur, ou la structure mobile d'urgence et de réanimation spécialisée dans la prise en charge et le transport sanitaire d'urgence des enfants, y  compris les nouveau-nés et les nourrissons, appelée Smur pédiatrique ;

3° La prise en charge des patients accueillis dans la structure des urgences ou dans la structure des urgences pédiatriques.

L'autorisation donnée par l'agence régionale de santé précise la ou les modalités d'exercice de l'activité autorisée.

Un décret du 22 mai 2006 ^{5 ( * )} définit les missions et les conditions de fonctionnement des Smur.

Articles du code de la santé publique insérés par le décret n° 2006-577
« Structure mobile d'urgence et de réanimation »

« Art. D. 6124-12. - L'autorisation d'exercer l'activité mentionnée au 2° de l'article R. 6123-1 ne peut être délivrée à un établissement de santé que s'il dispose des personnels, conducteur ou pilote, ainsi que du matériel, nécessaires à l'utilisation des moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes prévus au chapitre II du titre Ier du livre III de la présente partie.

« Les personnels et les moyens de transports sanitaires mentionnés au premier alinéa peuvent être mis à la disposition de l'établissement autorisé dans le cadre de conventions entre cet établissement et des organismes publics et privés. Des entreprises de transport sanitaire privé, des associations agréées de sécurité civile ou les services départementaux d'incendie et de secours peuvent mettre à disposition, par voie de convention avec cet établissement de santé, certains de leurs moyens.

« Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la nature et les caractéristiques exigées des moyens de transports ainsi que leurs conditions d'utilisation.

« Art. D. 6124-13. - L'équipe d'intervention de la structure mobile d'urgence et de réanimation comprend au moins un médecin, un infirmier et un conducteur ou pilote.

« Le conducteur remplit les conditions prévues au 1° de l'article R. 6312-7.

« Le médecin régulateur de la structure d'aide médicale urgente adapte, le cas échéant en tenant compte des indications données par le médecin présent auprès du patient, la composition de l'équipe d'intervention aux besoins du patient.

« Art. D. 6124-14. - Lors d'un transport interhospitalier mentionné au 2° de l'article R. 6123-15, l'équipe d'intervention peut, si l'état du patient le permet, être constituée de deux personnes, dont le médecin mentionné à l'article D. 6124-13.

« Art. D. 6124-15. - Pour les besoins du service, il peut être fait appel à des internes de spécialité médicale ou chirurgicale ou des internes en psychiatrie ayant validé quatre semestres et ayant acquis une formation à la prise en charge des urgences par une expérience professionnelle d'au moins un an dans le domaine de l'urgence ou de la réanimation.

« Art. D. 6124-16. - La structure d'aide médicale urgente dispose notamment :

« 1° D'une salle dotée de moyens de télécommunications lui permettant d'être en liaison permanente avec le Samu et avec ses propres équipes d'intervention ;

« 2° Lorsqu'il est détenteur des moyens de transport sanitaire mentionnés à l'article D. 6124-12, d'un garage destiné à ces moyens de transports terrestres et aux véhicules de liaison ;

« 3° D'un local sécurisé permettant le stockage des dotations de dispositifs médicaux et de médicaments pour besoins urgents dans des conditions appropriées à leur conservation.

Parmi les unités mobiles qui composent les Smur figurent des aéronefs, les héliSmur (les « blanc »). Les données contenues dans le rapport d'information de nos collègues Pierre-Yves Collombat et Catherine Troendlé, permettent de savoir que ces hélicoptères sont au nombre de 45 et qu'ils « sont loués auprès d'opérateurs privés, dans le cadre de marché publics, par les établissements de santé autorisés par l'ARS à exercer une activité de médecine d'urgence. Les pilotes, les assistants de vol et le personnel de maintenance sont employés par l'entreprise privée . ».

Les héliSmur doivent permettre le transport en sécurité d'au moins un médecin du Smur et d'un personnel infirmier, des personnels navigants, du patient et du matériel.

Il existe des conditions de formation spécifiques pour les médecins et pour les infirmiers des équipes Smur établies par la société française de médecine d'urgence.

Les interventions d'urgence des héliSmur sont gérés par le centre « 15 » dans le cadre des urgences médicales.

La situation du transport sanitaire héliporté est cependant rendu plus complexe par le fait que les deux autres numéros d'urgence le « 17 » et le « 18 » disposent également d'hélicoptères qui peuvent être amenés à effectuer les mêmes missions que les héliSmur dans le cadre du secours à personne. Pour les gendarmes, ce recoupement se trouve limité aux secours en montagne qui leur est historiquement attribué et pour lequel ils disposent d'hélicoptères spécialement équipés et de pilotes entraînés à ces situations.

Les hélicoptères de la gendarmerie nationale (les « bleus »)

La flotte de la gendarmerie nationale comprend 56 hélicoptères répartis en trois groupes :

- 15 EC 145 biturbines opérant essentiellement dans les unités de montagne de métropole et d'outre-mer, à Villacoublay pour les unités des forces d'intervention, et en Guyane ;

- 15 EC 135 biturbines dédiés aux missions de sécurité publique générale au profit des forces de police (gendarmerie et police nationales) ;

- 26 écureuils implantés dans les unités métropolitaines de plaine et littorales ainsi que dans les unités ultramarines.

En 2014, les pelotons de gendarmerie de haute montagne (PGHM) ont effectué 4 425 interventions de secours et d'assistance, dont 2 507 assistées d'un hélicoptère.

Les hélicoptères de la sécurité civile (les « rouges »)

Le groupement d'hélicoptères de la sécurité civile (État) est constitué de 35 hélicoptères EC145 d'abord destinés aux missions de secours à personne et d'aide médicale urgente puis aux missions de police en subsidiarité des moyens aériens de la gendarmerie.

Ces appareils sont rattachés aux 24 bases opérationnelles dont 21 en métropole et 3 outre-mer (2 aux Antilles, 1 en Guyane). S'y ajoutent sept détachements temporaires.

L'échelon central du groupement est situé à Nîmes Garons. Il s'occupe de la préparation et de la formation des équipages ainsi que de la maintenance des appareils et du soutien des bases.

En 2015, les missions de secours à personne ont représenté 81,24 % du total des missions, soit 16 038 personnes secourues (+ 2,08 % par rapport à 2014), une personne toute les 33 minutes. Le coût d'une mission de secours est évalué à 2 794 euros par la DGSCGC qui avait observé en 2015 « une nette progression des secours SMUH (...) par rapport à la même période de 2014 et ce malgré l'implantation d'hélicoptères du Samu à proximité des bases de la sécurité civile (Clermont-Ferrand, Besançon) ».

Source : Rapport de Pierre-Yves Collombat et Catherine Troendlé,
Éléments recueillis auprès du ministère des affaires sociales et de la santé et réponses du ministère de l'intérieur aux questionnaires budgétaires des rapporteurs pour avis de la commission des lois.

Ainsi que les représentants de Samu de France l'on remarqué lors des auditions conduites par nos collègues « la politique d'emploi des hélicoptères n'est ni claire, ni logique ». Ceci amène Pierre-Yves Collombat et Catherine Troendlé à constater que « les moyens héliportés soulèvent un double problème : celui de leur implantation et celui de leur utilisation ».

La question se concentre en fait sur les relations entre la flotte des héliSmur et celle de la sécurité civile. En effet les gendarmes et les Samu décident de l'emploi de leurs appareils mais « une part de l'activité du groupement des hélicoptères de la sécurité civile relève de la décision des seuls Samu, sans aucun droit de regard sur le bien-fondé de la demande . »

Lors de son audition par votre rapporteur le Pr Pierre Carli, président du conseil national de l'urgence hospitalière, a estimé qu'au niveau national près de la moitié des hélicoptères de la sécurité civile sont employés aux missions sanitaires.

A la demande du médecin régulateur les appareils de la sécurité civile embarquent les équipes Smur.

Étant donné les caractéristiques techniques des hélicoptères de la sécurité civile, ceux-ci sont indispensables aux Samu pour les interventions en milieu périlleux or, malgré leur mise à disposition théorique aux Samu, les appareils de la sécurité civile peuvent être indisponibles pendant plusieurs jours pour les missions sanitaires s'ils sont mobilisés ailleurs.

Plusieurs voix se sont donc fait entendre pour demander l'amélioration de l'implantation des hélicoptères susceptibles de pratiquer des transports sanitaires ou, à moyens constants, une plus forte coordination voire une mutualisation des moyens existants.

B. LES MESURES DÉJÀ MISES EN PLACE ET LES PRECONISATIONS DES RAPPORTS

1. Les mesures mises en place par les agences régionales de santé et la sécurité civile

Dès leur mise en place les agences régionales de santé (ARS) se sont saisies de la question des transports sanitaires.

Dans le cadre des programmes nationaux de gestion du risque élaborés en application de la loi HPST (art. L. 1434-14 du CSP) les ARS ont élaboré des programmes pluriannuels régionaux de gestion du risque relatifs aux transports sanitaires pour la période 2010-2013.

Dans le cadre du plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins (PNGDRESS) prévu par la loi de modernisation du système de santé pour succéder aux programmes nationaux et présenté en février 2016, un plan global pour la maîtrise des dépenses de transport a été prévu, qui doit être également décliné au niveau régional par chaque ARS.

Les actions relatives aux transports sanitaires ne prennent cependant pas nécessairement en compte les transports sanitaires urgents pré-hospitaliers qui constituent une partie de l'activité des hélicoptères. C'est le choix fait notamment par le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales d'avril 2016 sur le transport sanitaire ^{6 ( * )} qui note que « ces sujets présentent tout à la fois un jeu d'acteurs spécifique et une complexité particulière ». De plus le volume de dépenses de ces prises en charge n'est que d'environ 4 % du total remboursable et de expérimentations sont en cours pour les assumer dans le cadre prévu par l'article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. Ce n'est donc pas sous l'angle de la maîtrise des dépenses que les transports sanitaires héliportés doivent être appréhendés.

En effet l'affectation des dépenses des transports sanitaires héliportés entre hôpital de rattachement du Smur et hôpital auquel le patient est transféré pose plusieurs questions qui ne sont pas spécifiques à ce type de transport sanitaire. Singulièrement il s'agit de savoir si l'hôpital de rattachement du Smur doit financer les transports sanitaires sur les fonds dédiés aux missions d'intérêt général qui est financée par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Aujourd'hui en cas de sortie primaire du Smur (du lieu de détresse au lieu d'hospitalisation le mieux adapté) dans le cadre de sa mission de service public, les frais sont à la charge de l'établissement qui gère le Smur.

La question est plus complexe s'agissant des transports dits « secondaires » (entre établissement) car l'hôpital de rattachement du Smur ne dispose pas à l'heure actuelle de règles claires pour déterminer si, et si oui dans quelles conditions, il peut facturer les transports effectués à l'hôpital qui reçoit le patient. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a, dans son article 80, posé le principe que les transports inter-établissements seraient facturés à l'établissement prescripteur à partir de mars 2018. Il prévoit en conséquence que les sommes correspondantes sont intégrées dans les tarifs hospitaliers ou, selon le cas, à la dotation annuelle de l'établissement.

Il convient par ailleurs de relever que les collectivités locales, conseils généraux et départementaux contribuent souvent au financement des héliSmur.

Des dispositions spécifiques sur les transports sanitaires par hélicoptère ont toutefois été prises. Ainsi, plusieurs ARS ont régionalisé les transports sanitaires héliportés dont l'ARS Picardie en février 2012. Il semble par ailleurs que la Direction générale de l'offre de soins souhaite augmenter les compétences des ARS en matière de régulation des soins urgents afin qu'elles puissent mieux gérer l'implantation et l'utilisation des héliSmur .

Des actions tendant à faciliter la coordination des moyens héliportés sont également engagées.

Ainsi la présentation faite en octobre 2016, à l'occasion de la discussion de loi de finances pour 2017, du programme 161, Sécurité civile indique : « l'année 2017 sera marquée par la poursuite ou l'achèvement de plusieurs chantiers importants de modernisation des moyens nationaux.

Tout d'abord, le transfert de la base avions de sécurité civile de Marignane vers Nîmes sera effectif en mars 2017, regroupant ainsi sur un site unique les moyens avions et hélicoptères de la sécurité civile. L'objectif est d'avoir une plate-forme rodée et opérationnelle avant la saison des feux de forêts 2017, afin de garantir un appui approprié aux services départementaux d'incendie et de secours. Le processus de renouvellement de la flotte d'avions est engagé et se traduira par la notification du marché permettant l'acquisition d'un premier avion multi-rôle. Le  travail en cours avec le ministère de la santé sur la mise en oeuvre de principes communs sur les implantations et l'emploi des hélicoptères pour des missions de secours à personnes et d'aide médicale urgente sera poursuivi. Il sera complété par la mise en place d'outils communs de coordination et de suivi d'activité . »

D'autres exemples de coordination existent déjà comme celui de la plateforme réunissant sur un lieu commun le centre 15 et le centre 18 ainsi que des moyens matériels à Angers.

Surtout un projet d'instruction sur les mutualisations, commun aux ministères de la Santé et de l'Intérieur, serait, selon les informations transmises à votre rapporteur, en cours d'élaboration. Celui permettrait de formaliser l'idée d'une gestion en commun des hélicoptères, dans le respect des missions dévolues à chacun.

2. Les préconisations du rapport Collombat -Troendlé

A l'issue de leurs travaux nos collègues plaident pour une meilleure allocation des moyens héliportés et formulent la proposition suivante :

« On s'accorde généralement à réclamer l'établissement d'une doctrine d'emploi claire et rationnelle des moyens héliportés pour le secours à personne, à l'instar de Samu de France qui appelle à mettre en place un maillage territorial cohérent.

Vos rapporteurs proposent de mutualiser les hélicoptères de la sécurité civile et ceux de la santé en un service unifié placé auprès du Premier ministre mais dont l'emploi serait décidé au niveau de la zone de défense.

Le choix de la centralité apparaît tout d'abord indispensable pour décider des implantations territoriales des différentes flottes : la carte doit être établie à l'aune de l'ensemble des ressources et compte tenu des besoins spécifiques de chaque territoire (caractéristiques géographiques, saisonnalité, ...). Il apparaît à cet égard indispensable de fixer des règles garantissant une couverture optimale du territoire. La mutualisation des aéronefs permettrait aussi de résoudre les problèmes de frontières et les disparités de facturation en résultant selon que sont ou non franchies les limites de la circonscription. La DGSCGC conserverait néanmoins la gestion opérationnelle de ses moyens.

[Cette solution] permettrait de mieux répondre aux demandes par le choix de l'appareil disponible le plus pertinent pour l'intervention. Tous n'ont pas en effet les mêmes capacités.

Elle permettrait d'optimiser l'emploi de ces appareils sur l'année, de limiter les pertes de temps en négociation entre services. »

3. Les préconisations du conseil national de l'urgence hospitalière

Le conseil national de l'urgence hospitalière (CNUH) a été créé auprès du ministre en charge de la santé, son secrétariat est assuré par la direction générale de l'offre de soins, par le décret n° 2012-1138 du 9 octobre 2012.

Il a été institué pour une durée de cinq ans.

L'article 3 du décret précise les missions du conseil qui sont :

« 1° Émettre toute proposition dans le domaine de la prise en charge en urgence des patients par les structures de médecine d'urgence des établissements de santé et les structures contribuant à la permanence des soins hospitalière afin d'optimiser la cohésion, la fluidité et l'efficience de cette prise en charge ;

2° Proposer des modes d'organisation de la permanence des soins hospitalière permettant la prise en charge de l'urgence au niveau territorial et au niveau des établissements de santé ainsi que des procédures d'évaluation de ces organisations ;

3° Analyser l'impact des organisations sur les conditions d'exercice et la formation des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant en établissement de santé ;

4° Contribuer au recueil et à la diffusion des bonnes pratiques et au développement de la recherche et de l'innovation dans le domaine de la réponse à l'urgence en établissement de santé. »

En décembre 2013 le CNUH a publié un rapport des professeurs Pierre Carli, président de ce conseil, et Frédéric Berthier intitulé : « Hélicoptères sanitaires doctrine d'emploi et place des hélicoptères dans le cadre des transports sanitaires ».

L'objectif de ce rapport était de « remettre le service médical au centre de l'organisation et du fonctionnement » des transports sanitaires par hélicoptère pour permettre un maillage territorial uniforme, par opposition aux « bandes blanches » actuellement très peu ou pas du tout desservies et l'accès aux plateaux techniques offrant une qualité et une sécurité optimale. Le rapport critique le fait que les héliSmur soient la « variable d'ajustement » des hélicoptères de la sécurité civile. Il préconise donc une gestion des hélicoptères participant au transport sanitaire par les ARS et analogue à celle qui existe pour les équipements lourds.

Il formule plusieurs préconisations.

Extrait du Résumé des principales recommandations
contenues dans le rapport du CNUH

« Le point important de ces recommandations est de souligner que le transport sanitaire est une mission spécifique. Deux axes sont envisagés pour l'améliorer :

Remettre le patient au centre du système.

Ceci se traduit par la formalisation d'un « contrat » de la mission santé. Ce contrat impose la priorité à la mission sanitaire. Il s'applique à l'ensemble des prestataires et des intervenants (publics ou privés) du transport sanitaire héliporté. Il concerne les transports primaires et secondaires. Ces principaux points sont :

- l'hélicoptère de la mission santé est dédié à cette tâche ;

- l'hélicoptère sanitaire a un positionnement hospitalier ;

- la régulation médicale des transports sanitaires est effectuée par un Samu ;

- la médicalisation de l'hélicoptère sanitaire est assurée par une équipe Smur ou assurant le même niveau de soins ;

- l'équipe Smur est à tout moment disponible pour médicaliser l'hélicoptère, mais elle n'est pas exclusivement dédiée à cette tâche pour garantir l'efficience de l'usage du temps médical.

Confier à l'ARS l'organisation des transports sanitaires héliportés comme pour tout dispositif de soins.

La stratégie nationale prévoit une organisation, un schéma et un contrat type de fonctionnement dans chaque région. Cette organisation est partagée par l'ensemble des acteurs du transport sanitaire héliporté.

Une instance régionale, la Commission Régionale des Transports Héliportés (CRTH), est mise en place. Elle regroupe autour de l'ARS les acteurs et les utilisateurs des transports héliportés.

La CRTH établit une cartographie précise de la couverture optimale de la région et un schéma d'implantation des hélicoptères. Dans le cadre d'un objectif d'accès aux soins en 30 minutes, l'hélicoptère sanitaire est déployé dans une logique de couverture de vol de 20 minutes. Ce schéma d'implantation prend en compte les caractéristiques de la région (population, infrastructures routières, risques particuliers, saisonnalité des besoins).

Il intègre le maillage des structures de soins et l'organisation des filières spécialisées. Il se décline pour l'activité de jour et propose une organisation particulière pour l'activité de nuit.

La CRHT explicite les règles de fonctionnement de tous les hélicoptères affectés au contrat santé de la région.

Elles sont basées sur des principes simples :

- la mutualisation des ressources existantes ;

- la régionalisation de la régulation médicale. Elle est affectée à un des Samu de la région mais elle est transparente (géo localisation, information partagée) ;

- au niveau interrégional, les règles d'utilisation de l'hélicoptère au quotidien pour les zones frontières de plusieurs régions sont précisées clairement. Le fonctionnement en cas de circonstances exceptionnelles ou de catastrophe rentre dans ce cadre.

Un registre régional des activités sanitaires héliportées, incrémentant une base de recueil nationale, est mis en place. Ce recueil permet d'objectiver l'exécution du « contrat » au niveau régional sur le plan quantitatif comme qualitatif. Pour uniformiser ce recueil, un référentiel national d'activité est mis en place.

Cette organisation nécessite une adaptation des services existants :

- pour les HéliSmur, la dimension régionale, la mutualisation et la transparence des missions doivent être développées ou améliorées. Les prestations de services doivent être standardisées ;

- pour les hélicoptères d'Etat, le contrat santé impose un fonctionnement nettement différent de l'existant. Il implique un effort important en termes d'organisation et de répartition des moyens héliportés. La mission sanitaire, jusque-là complémentaire, deviendrait une mission principale pour les hélicoptères d'État qui seraient intégrés dans le dispositif des transports sanitaires héliportés. La spécificité des hélicoptères d'État notamment en milieu périlleux ou dans des circonstances de visibilité réduite trouve sa place dans la couverture opérationnelle de la région. Il est estimé que l'équivalent de 10 hélicoptères à temps plein de la Sécurité Civile réalise des missions de transport sanitaire. Une analyse nationale de la cartographie opérationnelle peut conduire à une modification de la carte d'implantations des hélicoptères d'état chargés de la mission santé. Sur cette base quantitative, le repositionnement d'hélicoptères d'État peut être envisagé pour améliorer la couverture de certaines régions et la complémentarité avec les moyens existants. »

II. LA PROPOSITION DE LOI

La proposition de loi n°233 du groupe du RDSE et dont nos collègues Alain Bertrand et Jacques Mézard sont les premiers signataires, tend à tirer les conséquences du rapport du CNUH dont il reprend l'idée d'un contrat de mission de santé pour la gestion des transports sanitaires héliportés et de confier cette gestion aux ARS.

L'objectif de cette proposition de loi est cependant d'abord de garantir l'égalité des chances sur le territoire en permettant le développement d'un système de prise en charge sanitaire héliporté assurant de manière homogène sur l'ensemble du territoire un transfert au lieu de soins adapté en moins de trente minutes.

Les dispositions contenues dans la proposition de loi soumise à notre examen ont déjà été discutées au Sénat au cours de l'année 2016 sous la forme d'amendements à deux textes successifs. La loi de financement de la sécurité sociale puis lors de la loi « montagne ».

Lors du débat sur le PLFSS la commission des affaires sociales avait émis un avis défavorable à l'amendement présenté par M. Bertrand et plusieurs de ses collègues en considérant qu'il ne trouvait pas nécessairement sa place dans une loi de financement.

Dans le cadre du projet de loi relatif à la montagne l'amendement, présenté à nouveau, avait été adopté par le Sénat cependant contre l'avis de la commission saisie au fond et du Gouvernement. Il n'avait pas été retenu dans le texte élaboré par la commission mixte paritaire.

EXAMEN DE L'ARTICLE UNIQUE

Objet : Cet article tend à mettre en place de nouveaux instruments de gestion des transports sanitaires héliportés au niveau national et au niveau régional.

1. Le dispositif proposé

La proposition de loi se compose d'un article unique.

Il tend à insérer dans le chapitre du code de la santé publique relatif aux transports sanitaires un nouvel article L. 6312-6 spécifiquement dédié au transport sanitaire héliporté.

Cet article se compose de deux parties.

Le I prévoit la mise en place d'un contrat de mission santé élaboré par l'Etat, mis en place au niveau national et s'imposant à l'ensemble des prestataires et des intervenants dans le cadre du transport sanitaire héliporté. Son objectif est double :

- garantir l'effectivité de la prise en charge médicale adaptée en trente minutes sur tout le territoire « le cas échéant par transport sanitaire héliporté » ;

- optimiser l'utilisation des moyens médicaux destinés à effectuer la mission et ceux de l'hôpital.

Le II se compose de deux alinéas. Le premier confie aux ARS la mission d'organiser les transports sanitaires au niveau régional. Cette compétence leur appartient déjà s'agissant des héliSmur. En effet : « l'organisation de soins de médecine d'urgence permettant l'accès de la population aux soins urgents, y compris l'organisation de l'activité de Smur héliportée, relève de la compétence des ARS » ^{7 ( * )} . Le texte de la proposition de loi leur accorde cette compétence pour l'ensemble des transports sanitaires avec obligation de l'utiliser afin de « garantir un accès aux urgences en moins de trente minutes ».

L'alinéa proposé prévoit également que l'ARS contrôle les transports sanitaires héliportés « au même titre que tous les autres moyens de la santé notamment en termes d'implantation, de fonctionnement, de financement et de qualité des soins ».

Le second alinéa prévoit que l'implantation des transports héliportés est déterminée dans le cadre d'un schéma régional. Celui-ci est élaboré par une instance ad hoc , la commission régionale des transports héliportés dont le chef de file est l'ARS et qui réunit les acteurs et les utilisateurs des transports héliportés.

2. La position de la commission

Sans revenir sur l'avis défavorable qu'elle avait pu porter sur les dispositions proposées à l'occasion de leur examen sous forme d'amendement au PLFSS, votre commission estime que la question posée mérite d'être traitée et qu'il convient de favoriser la meilleure allocation des moyens existants afin de permettre de répondre aux besoins de transports sanitaires héliportés.

Elle est néanmoins consciente de ce que l'organisation de ce type de transport relève en premier lieu du pouvoir réglementaire, des agences régionales de santé s'agissant des héliSmur et des relations qui peuvent être nouées entre les autorités de tutelle des différentes structures disposant de moyens héliportés.

Elle considère dès lors qu'il convient de replacer la question des transports sanitaire dans le cadre plus large des moyens héliportés de secours à la personne examiné par nos collègues Pierre-Yves Collombat et Catherine Troendlé. A cette fin elle a adopté un amendement présenté par son rapporteur tendant à proposer une nouvelle rédaction de l'article unique afin de retenir la proposition du rapport Collombat-Troendlé de mutualiser les moyens héliportés des Smur et des SDIS dans un service rattaché au Premier ministre.

Cette mutualisation doit être conduite dans le cadre présenté par nos collègues et garantir l'accès aux services d'urgence en moins de trente minutes partout sur notre territoire.

Surtout elle doit respecter l'articulation avec les transports terrestres et la compétence des médecins régulateurs du Samu en matière de décision de recours à des moyens héliportés.

EXAMEN EN COMMISSION

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Réunie le mercredi 25 janvier 2017 sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'examen du rapport et du texte de la commission sur la proposition de loi n° 233 (2016-2017) visant à mettre en place une stratégie nationale d'utilisation du transport héliporté.

M. Alain Milon , président . - Nous examinons à présent le rapport de M. Gilbert Barbier sur la proposition de loi visant à mettre en place une stratégie nationale d'utilisation du transport sanitaire héliporté.

M. Gilbert Barbier , rapporteur . - De manière quelque peu poétique, mais aussi très pratique, le professeur Pierre Carli, médecin-chef du Samu de Paris, m'a confié lors son audition que « chaque hélicoptère du Samu a son histoire ».

Nous le savons, dans nos collectivités, le financement par les hôpitaux de rattachement des structures mobiles d'urgence et de réanimation (Smur), qui sont les équipes d'intervention des Samu, permet rarement la location d'un hélicoptère dédié. Ce sont donc les collectivités - les villes, les départements, les régions, plusieurs d'entre elles ou une seule du fait d'un maire ou d'un président particulièrement impliqué - qui permettent de réunir le financement nécessaire pour doter l'équipe d'urgence de moyens héliportés.

Il y a en France, à l'heure actuelle, 45 hélicoptères affectés aux Samu. Ils exercent deux types de missions. Les missions dites de soins primaires impliquent de se rendre sur le lieu de la prise en charge des personnes malades ou blessées pour assurer leur transport vers les services d'urgence. Les missions dites secondaires, ou plus exactement de second temps, sont celles du transport des patients entre hôpitaux pour une prise en charge adéquate ; ces transports ne sont pas nécessairement urgents et peuvent être programmés. Néanmoins, la distinction entre les deux missions doit être relativisée, car certains patients sont d'abord dirigés vers l'hôpital le plus proche pour y être stabilisés, diagnostiqués, avant d'être éventuellement orientés par hélicoptère, en fonction de l'urgence, vers l'établissement disposant du plateau technique adapté à leur état.

Le double impératif de qualité optimale des soins prodigués et de sécurité entraîne nécessairement la concentration des plateaux techniques très spécialisés sur quelques hôpitaux universitaires ou généraux et, par là même, renforce le besoin en moyens de transport médicalisés et rapides. L'attractivité de l'hélicoptère est donc forte.

Les moyens en hélicoptères sont cependant mal répartis et le mode de financement des heliSmur rend leur gestion complexe. Les appareils sont loués à des entreprises qui assurent l'entretien technique et emploient les pilotes. Les possibilités techniques de ces appareils, ainsi que le niveau d'habilitation des pilotes, restreignent souvent l'usage qui peut en être fait.

Les médecins régulateurs des Samu, qui sont les seuls à pouvoir décider d'une intervention médicale d'urgence, ont donc régulièrement recours aux autres hélicoptères de secours disponibles, essentiellement ceux de la sécurité civile. Les hélicoptères de la gendarmerie n'interviennent en effet pour les secours à personne que dans le cadre historiquement délimité du secours en haute montagne.

La question qui se pose est essentiellement celle de l'articulation entre les heliSmur et les hélicoptères de la sécurité civile. On estime en effet que près de la moitié des hélicoptères de la sécurité civile sont en pratique employés pour des activités de transport sanitaire. Ce sont des appareils plus polyvalents avec des pilotes hautement entraînés et habilités notamment au vol de nuit.

Si le Samu peut donc faire appel aux hélicoptères de la sécurité civile, il ne peut en disposer à sa guise. Les appareils ne sont pas forcément basés à proximité des hôpitaux et, surtout, ils sont prioritairement affectés aux missions de sécurité civile pour lesquelles ils ont été créés, et donc pas toujours disponibles.

Tant du côté des Smur que de celui de la sécurité civile, on appelle logiquement à une rationalisation de l'implantation et de l'emploi des hélicoptères en matière sanitaire. L'important travail que nos collègues Catherine Troendlé et Pierre-Yves Collombat ont fait pour la commission des lois sur l'aide à la personne plaide en ce sens. C'est aussi l'objet de la proposition de loi de mes collègues Alain Bertrand, Jacques Mézard et des membres du groupe du RDSE dont nous sommes saisis aujourd'hui.

Celle-ci s'inspire des travaux du Conseil national de l'urgence hospitalière (CNUH) que préside le professeur Carli. Il s'agit essentiellement de confier aux ARS la gestion de l'implantation et de l'emploi de tous les hélicoptères participant au transport sanitaire dans le cadre d'un contrat national, afin de permettre la mise en oeuvre de l'accès aux soins, et pas seulement aux services d'urgence, en moins de trente minutes.

Cette proposition de loi pose effectivement une vraie question, mais ne peut être adoptée en l'état. D'abord, notre commission a déjà donné un avis défavorable à ce texte, présenté sous forme d'amendement au PLFSS. Présenté à nouveau dans le cadre du projet de loi Montagne, et quoiqu'adopté par le Sénat contre l'avis de la commission du développement durable saisie au fond et celui du Gouvernement représenté par le ministre Jean-Michel Baylet, il n'avait pas été retenu dans le texte de la commission mixte paritaire.

Ensuite, sur le fond, gardons-nous de la tentation d'un « hélicentrisme » exagéré. Tous les acteurs en sont d'accord : l'hélicoptère n'est qu'un moyen parmi d'autres pour le transport sanitaire et, même dans les cas d'urgence, il n'est pas toujours le plus approprié. Accessoirement, il est relativement coûteux. Entre le moment où le médecin régulateur des urgences reçoit l'appel et celui où l'hélicoptère peut arriver sur les lieux, plusieurs retards peuvent se cumuler : il faut savoir où se trouve l'hélicoptère du Samu ou celui de la sécurité civile, et dans ce cas combien de temps il lui faudra pour embarquer une équipe Smur, et si les conditions météo et la situation géographique lui permettront de voler et de se poser. Bref, l'avantage sur les véhicules terrestres n'est pas toujours établi. De nuit, donc lorsque seuls les hélicoptères de la sécurité civile peuvent voler, le transport par un véhicule du Smur peut, quand les routes sont dégagées, aller plus vite qu'un hélicoptère indisponible dans l'immédiat.

Il faut donc utiliser l'hélicoptère là où il présente un avantage évident et on ne peut l'envisager indépendamment des transports sanitaires terrestres. Inversement, si l'engagement de rendre partout sur le territoire les soins urgents accessibles en moins d'une demi-heure se justifie par des raisons sanitaires, il n'est pas pertinent pour les déplacements programmés entre hôpitaux. Or la proposition de loi ne pose pas ces distinctions de manière suffisamment claire.

La solution d'une gestion des transports sanitaires héliportés par les agences régionales de santé dans le cadre d'un contrat national aboutit de fait à transférer une part importante des hélicoptères de la sécurité civile aux Samu. Cette solution a le mérite de la cohérence sur le plan sanitaire, mais elle est difficilement acceptable sur le terrain.

Enfin, sur la forme, les mesures proposées relèvent plus certainement du niveau réglementaire.

La question de la gestion des hélicoptères chargés du transport sanitaire appelle pourtant une réponse du législateur. La solution la plus adaptée au plan législatif me paraît être celle préconisée par nos collègues Troendlé et Collombat dans leur rapport. Il s'agirait de mutualiser les hélicoptères au moyen d'un service rattaché au Premier ministre et ne dépendant donc ni du ministère de l'intérieur ni de celui de la santé. La gestion des hélicoptères serait faite à l'échelon le plus adéquat, sans doute la région. Les objectifs assignés à ce service seront ainsi d'assurer le maillage territorial et de garantir l'accès aux urgences en moins de trente minutes. C'est l'objet de l'amendement de réécriture que je vous présenterai, dont l'adoption nous permettrait d'adopter cette proposition de loi.

M. Olivier Cigolotti . - Certains territoires sont-ils plus que d'autres privés du recours aux hélicoptères ? Les conséquences financières de cette proposition de loi ont-elles été évaluées ? En toute hypothèse, l'amendement du rapporteur me semble être la meilleure solution pour offrir des solutions héliportées sur l'ensemble du territoire.

M. Michel Amiel . - Ce texte soulève un problème sanitaire, territorial - celui des zones rurales et hyper rurales -, mais aussi de moyens. S'il s'agit d'améliorer les choses à moyens constants, l'amendement du rapporteur est en effet un bon compromis, et permettrait de poursuivre la réflexion sur la mutualisation des moyens entre les Smur et la sécurité civile.

Mme Catherine Génisson . - Je remercie le rapporteur de son rapport très mesuré. J'en retiens trois choses importantes : chaque hélicoptère a son histoire, gardons-nous de toute forme d'hélicentrisme, et son amendement de compromis. Confier à un service du Premier ministre la mutualisation des hélicoptères semblera, en effet, à quiconque connaît la rivalité qui oppose les « blancs » et les « rouges » une solution fort sage...

Je connais bien ce sujet, car le Samu d'Arras dispose d'un hélicoptère sanitaire payé par le ministère de la santé - auquel toutefois, à ses débuts, le département du Pas-de-Calais avait également contribué. M. Barbier a raison d'indiquer que les missions primaires sont très contraintes par la météo et le balisage du terrain. Mais je ne peux le rejoindre sur les missions secondaires par hélicoptère : celles-ci sont plus que souhaitables, de jour comme de nuit, dans un département comptant 1,5 million d'habitants, dépourvu de centre hospitalo-universitaire et très étendu géographiquement... Il n'est d'ailleurs pas exact que seuls les hélicoptères de la protection civile volent la nuit : ceux du Samu du Nord et du Pas-de-Calais le font également.

Si on ne peut donc pas exclure le recours à l'hélicoptère en zone rurale ou hyper rurale, il est vrai que ce ne peut être la seule solution, et qu'elle est fragile, surtout lorsqu'il faut récupérer l'équipe du Smur - je le sais d'expérience. L'amendement du rapporteur me semble être une solution intelligente.

M. Daniel Chasseing . - Je rejoins le rapporteur : l'hélicoptère est un outil parmi d'autres. En cas d'intervention primaire, au médecin régulateur de décider, sur la base des informations qui lui sont données par le médecin traitant ou les pompiers, qui doit intervenir sur le terrain. Le transport par hélicoptère en zone rurale ne pose aucun problème si le terrain est balisé par les sapeurs-pompiers. Si c'est la sécurité civile qui intervient, l'hélicoptère doit être mis au service du médecin régulateur ; à lui d'en disposer dans les meilleurs délais.

Le cas des missions secondaires est différent, puisque le patient est stabilisé. Au médecin des urgences et au médecin régulateur d'indiquer comment effectuer la jonction entre l'hôpital secondaire et le CHU.

M. Georges Labazée . - Élu d'un département concerné par le secours en montagne, je sais que le recours aux hélicoptères donne parfois lieu, sur le terrain, à des affrontements... Ce texte pourrait être l'occasion d'améliorer les relations entre la gendarmerie et la protection civile, dont la concurrence peut porter préjudice aux patients. Il y a certainement des clarifications à apporter dans le partage des prérogatives respectives du ministère de la défense et de l'intérieur.

Mme Anne Émery-Dumas . - Le vrai sujet à l'origine de cette proposition de loi est la généralisation de l'accès aux soins d'urgence en moins de trente minutes. Pour nous autres hyper-ruraux, c'est un vrai problème : nous ne sommes pas capables, pour l'heure, d'offrir une réponse dans un délai si court. Dans la Nièvre, le premier CHU, qu'il s'agisse de celui de Dijon, de Clermont-Ferrand ou de Paris, est à trois heures de route, et ce n'est pas sans lourdes conséquences sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

La régionalisation de la gestion des appareils soulève une autre difficulté, que lève l'amendement du rapporteur : certains territoires en bordure de région auraient plus intérêt à se tourner vers la région voisine que vers celle dont ils dépendent administrativement.

Mme Annie David . - Je partage les avis de tous les orateurs précédents. Le texte de la proposition de loi a déjà été repoussé deux fois et ne me semble pas permettre d'atteindre les buts recherchés. L'objectif des trente minutes est impossible à remplir dans de nombreux territoires, ce qui fait encourir des risques mortels pour les patients - en cas d'accident vasculaire cérébral, par exemple.

D'aucuns ont évoqué la concurrence entre la sécurité civile et la gendarmerie. En Isère, les choses ne se passent pas trop mal ; les hélicoptères sont très utilisés pour les cas urgents, et chacun peut identifier qui, des « bleus » ou des « rouges », survole nos têtes.

Bref, je suis tentée de voter la proposition réaliste du rapporteur, mais elle ne me semble pas non plus atteindre les buts des auteurs de la proposition de loi. Les positions des membres du groupe du RDSE pourront sans doute converger d'ici à la séance publique !

Mme Nicole Bricq . - Comment le seuil de trente minutes a-t-il été calculé ? Je comprends l'amendement de compromis du rapporteur, mais il ne règle rien, au contraire : le délégué interministériel chargé de cette mutualisation sous l'autorité du Premier ministre sera lui aussi tenu de faire des arbitrages. Je m'abstiendrai, car je sais trop bien comment ce type de dispositif marche : il ne marche pas !

Mme Hermeline Malherbe . - Comme Mme David, je trouve cette proposition de loi intéressante, mais je ne crois pas opportun de confier la gestion de ces ressources aux ARS, et je doute que l'amendement apporte une solution aux questions de prise en charge rapide. En cas d'accident vasculaire cérébral, par exemple, le temps d'arrivée des secours sur site compte davantage que le temps d'arrivée à l'hôpital.

Dans les Pyrénées-Orientales, nous avons mis en place une plateforme commune au Samu et au SDIS, qui donne de bons résultats. Tout dépend toutefois de la bonne volonté des hommes ou des femmes à la tête, respectivement, du peloton de gendarmerie de haute montagne, des services d'incendie et de secours ou du Samu. Redéfinir les règles permettant à tous les acteurs de s'entendre - sans doute par voie réglementaire plutôt que par la loi - serait probablement plus efficace pour améliorer la prise en charge des patients.

M. René-Paul Savary . - Au risque de choquer, je conteste l'intérêt de cette proposition de loi. Nous touchons là aux limites de notre système législatif. Comment traiter tous les problèmes concrets de coordination, de territorialité, de coût dans un texte de loi ? Nous n'avons même pas d'étude d'impact !

Cette question mérite d'être traitée avec des moyens dignes du XXI ^e siècle et nos concitoyens voient que nous nous débattons sur les guerres de frontières entre la sécurité civile et le Smur, etc.

Je soutiendrai l'amendement du rapporteur, mais j'aurais préféré un amendement de suppression de l'article unique.

M. Olivier Cadic . - Je m'étonne moi aussi que nous en arrivions à légiférer sur l'organisation du transport sanitaire par hélicoptère. En quoi tout cela relève-t-il de la loi ? Il faudrait commencer par réfléchir aux objectifs que l'on se fixe et aux moyens nécessaires pour les atteindre avant de légiférer, comme on le fait dans les autres pays.

M. Michel Amiel . - Je ne partage pas l'avis des deux orateurs précédents. Les propositions de loi permettent aussi d'attirer l'attention sur des problèmes graves. Nos concitoyens ne seront certainement pas choqués que nous nous préoccupions des secours d'urgence. C'est une question vitale !

Je souhaite insister sur les transports secondaires, qui ne concernent pas que des patients stabilisés. Tous les hôpitaux ne disposent pas de tous les équipements de pointe, de même que les maternités, et il faut parfois transférer des patients en urgence. Il ne faut pas minimiser l'importance du transport secondaire.

Mme Catherine Génisson . - Pour que cette proposition de loi soit efficace, il faudrait peut-être prévoir une responsabilité conjointe des préfets et des directeurs d'ARS, précisée dans le cadre de chartes départementales.

M. Daniel Chasseing . - L'amendement du rapporteur me paraît très clair et parfaitement adéquat. Il prévoit une gestion mutualisée des hélicoptères, coordonnée à l'échelon territorial, sous la responsabilité du médecin régulateur, qui gère seul les appels et déclenche le cas échéant l'envoi de l'hélicoptère lorsque l'urgence est confirmée.

Le transport secondaire est relativement mieux codifié.

M. Gérard Roche . - Lorsque je présidais le conseil général de la Haute-Loire, j'avais essayé de mettre en place un hélicoptère pour le transport primaire. J'avais contacté les départements voisins du Cantal et de la Lozère pour les associer à la démarche et ils avaient refusé, alors que j'étais prêt à investir un million d'euros - le coût de l'heure d'hélicoptère est d'environ 900 euros. Je suis agréablement surpris de constater que les auteurs de cette proposition de loi sont sénateurs de la Lozère et du Cantal !

Ce dossier est d'actualité, parce que les thérapeutiques endovasculaires modernes, en particulier, exigent une intervention dans un délai de trois ou quatre heures. Les transports primaires et secondaires sont complémentaires, mais pas mutualisables, car ils relèvent de problématiques d'urgence totalement différentes.

Enfin se pose le problème de la prise en charge financière, entre hôpitaux pour le transport secondaire, entre l'État, les collectivités locales ou la sécurité sociale pour le transport primaire. La proposition de loi n'en dit rien et je remercie donc le rapporteur d'avoir déposé cet amendement qui va me permettre de voter cette proposition de loi et de ne pas m'exposer au reproche, une fois rentré en Haute-Loire, d'avoir voté contre le transport sanitaire en hélicoptère.

Enfin, nous pourrions légiférer très rapidement sur un point : la fusion des numéros d'appel d'urgence, le 15 et le 18, dans les départements. L'existence de deux numéros distincts est une source de coûts supplémentaires et d'inefficacité.

Mme Isabelle Debré . - La proposition de loi soulève un vrai problème, mais je ne suis pas sûre qu'elle permette de le résoudre. Je la voterai sans grande conviction, afin que nous puissions en discuter dans l'hémicycle. La question me semble relever davantage du domaine réglementaire et je pense qu'il faudrait envisager les transports sanitaires dans leur globalité, puisque les ambulances rencontrent aussi de nombreux problèmes.

M. Yves Daudigny . - Je ne nie pas l'importance du problème, puisque j'ai également contribué à la mise en place d'un hélicoptère dans mon département. J'ai toutefois du mal à saisir le sens de ce texte et je suis plutôt proche des positions de nos collègues Savary et Cadic.

M. René-Paul Savary . - Peut-être cette question devrait-elle être étudiée dans le cadre de la Mecss ? Une vraie réflexion doit être menée, notamment pour la prise en charge financière : va-t-on indéfiniment transporter gratuitement des personnes qui vont se casser la jambe au ski ? C'est presque un choix de société !

M. Gilbert Barbier , rapporteur . - Madame Bricq, vous avez demandé d'où venait ce délai de trente minutes. Permettez-moi de vous rappeler qu'il s'agit d'un engagement de campagne de François Hollande...

Mme Nicole Bricq . - Certes, mais quelles études justifient ce chiffre ?

M. Gilbert Barbier , rapporteur . - J'imagine que cette proposition était étayée.

Comme certains d'entre vous, je pense qu'une partie des questions posées par cette proposition de loi relève du domaine réglementaire. Cependant, je vous rappelle que cet article a été adopté par le Sénat lors de l'examen de la loi Montagne et n'a pas été retenu dans le cadre de la commission mixte paritaire, le Gouvernement y étant opposé.

Le délai de trente minutes est symbolique mais tout le monde souhaite que les secours d'urgence puissent intervenir dans un délai raisonnable. Le rapport du Conseil national de l'urgence hospitalière contient des cartes qui montrent la répartition des hélicoptères : ceux de la sécurité civile sont plus concentrés dans le sud-est, en raison des incendies de forêt, ceux des Smur sont plus équitablement répartis. La gendarmerie est chargée du secours aux personnes, non du transport des malades. Outre la répartition, c'est surtout la disponibilité des appareils qui peut poser problème : il faut parfois faire des choix.

Le professeur Carli insiste d'ailleurs sur le fait qu'en région parisienne, il existe aussi des problèmes de transport d'urgence - qui ne concernent donc pas uniquement l'hyper ruralité !

EXAMEN DES ARTICLES

Article unique

M. Gilbert Barbier , rapporteur . - Le Gouvernement sera vraisemblablement défavorable à mon amendement. Je propose une coordination interministérielle, même si je connais bien le problème de l'efficacité de l'action des délégués interministériels. Toutefois, on ne peut pas confier la gestion de tous les hélicoptères aux ARS, parce que la sécurité civile refusera de participer. Un autre aspect de la question est technique : tous les hélicoptères n'ont pas les mêmes capacités de vol, en fonction de la météo, etc.

Certains souhaitent demander des études complémentaires à la Mecss, mais je vous rappelle que nous disposons déjà du rapport de nos collègues Pierre-Yves Collombat et Catherine Troendlé et d'une étude de l'Igas sur le coût des différents types de transport sanitaire, qui intéresse également la Cour des comptes, sans parler du rapport du professeur Carli.

M. René-Paul Savary . - Il nous faut des propositions, pas des constats !

M. Gilbert Barbier , rapporteur . - On ne peut pas balayer purement et simplement cette proposition de loi, dont le cheminement reste incertain compte tenu du calendrier.

L'amendement n° COM-1 est adopté.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Article unique
M. BARBIER, rapporteur	1	Mise en place de nouveaux instruments de gestion des transports sanitaires héliportés au niveau national et au niveau régional	Adopté

3

PERSONNE AUDITIONNÉE

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• Professeur Pierre Carli , président du Conseil national de l'urgence hospitalière

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* ¹ Table-ronde avec des professionnels de santé organisée le 13 mars 2012 à Romans dans la Drôme.

* ² « Plus de 6 millions de Français n'ont pas accès rapidement aux urgences », Laetitia Clavreul, Le Monde, 13 mars 2012.

* ³ Séance du 12 décembre 2016.

* ⁴ Secours à la personne : propositions pour une réforme en souffrance, rapport n° 24 (2016-2017) du 12 octobre 2016.

* ⁵ Décret n° 2006-577 du relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d'urgence et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires).

* ⁶ Les transports sanitaires - Revue de dépenses 2016, P.Lesteven et E.Robert (IGAS), T.Wahl (IGF), P-E.Grimonprez (IGA).

* ^I Instruction de la DGOS du 10 novembre 2015 relative à la mise en conformité des missions héliSmur avec la règlementation européenne de l'aviation civile (DGOS/R2/2015/333).