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Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )

EXAMEN DES ARTICLES

TITRE IER

DÉCLOISONNER LES PARCOURS DE FORMATION
ET LES CARRIÈRES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

CHAPITRE IER

Réformer les études en santé
et renforcer la formation tout au long de la vie

Article 1er
(art. L 612-3, L. 631-1, L. 631-2, L. 632-1 du code de l'éducation,
art. 39 de la loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l'enseignement supérieur et à la recherche et art. L. 1431-2 du code de la santé publique)
Refonte du premier cycle des études de médecine,
maïeutique, odontologie et pharmacie

Objet : Cet article détermine une nouvelle organisation du premier cycle des études de médecine, maïeutique, odontologie et pharmacie (MMOP), en supprimant la première année commune aux études de santé (Paces), en introduisant le principe d'une orientation progressive des étudiants à partir de plusieurs parcours de licence initiaux, et en modifiant les modalités de la régulation du nombre des étudiants admis en deuxième et en troisième année des études de santé.

I - Le dispositif proposé

A. Une réforme reposant sur le constat largement partagé d'un échec de la Paces, objectivé par les constats et les propositions du rapport Saint-André

1. L'organisation actuelle de l'accès aux études MMOP : une « sélection par l'échec » et un risque de choix par défaut de certaines filières

· L'organisation du premier cycle des études en santé repose actuellement sur deux principes structurants :

- l'existence d'une première année commune aux études de santé (Paces), créée par la loi n° 2009-833 du 7 juillet 2009, qui rassemble les étudiants candidats aux filières médicale, maïeutique, odontologique et pharmaceutique (MMOP) ;

- la limitation de l'accès en deuxième année de ce premier cycle par le numerus clausus, instauré par la loi 71-557 du 12 juillet 1971 aménageant certaines dispositions de la loi n° 68- 978 du 12 novembre 1968 d'orientation de l'enseignement supérieur.

Depuis la mise en place effective de la Paces en 2010, les étudiants souhaitant devenir médecin, sage-femme, dentiste ou pharmacien suivent une première année d'enseignement commune, avec la possibilité de choisir des enseignements spécifiques à la filière de leur choix au cours du deuxième semestre. Cette première année est sanctionnée par un concours permettant aux étudiants de présenter leur candidature à une ou plusieurs de ces filières. Le nombre d'étudiants admis en seconde année pour chacune de ces filières est fixé chaque année par arrêté ministériel.

· Cette organisation présente, selon un constat unanimement partagé, trois défauts principaux.

En premier lieu, ce concours organise en pratique une « sélection par l'échec » d'une petite minorité des étudiants inscrits en Paces. L'étude d'impact indique que, pour l'année universitaire 2017-2018, seuls 23 % des 59 753 étudiants inscrits en Paces ont été autorisés à poursuivre leurs études en filière MMOP. La réussite au concours concerne 12 % des étudiants inscrits pour la première fois en Paces, et 21 % de ceux qui suivent cette année d'enseignement pour la seconde fois.

Cette sélectivité pose d'autant plus question que, si le format des épreuves, qui reposent sur des questionnaires à choix multiple, est reconnu comme équitable par la plupart des acteurs entendus, leur pertinence pour la sélection des futurs professionnels de santé ne va pas de soi. Ces épreuves font en effet, aux termes de l'étude d'impact, « une place très importante à la mémorisation d'un grand nombre d'informations », sans que des critères relatifs à la motivation des étudiants et à leurs qualités humaines ne soient aucunement pris en compte.

En second lieu, l'organisation de cette première année ne permet pas aux candidats aux filières MMOP de tirer un bénéfice universitaire des années consacrées à la préparation du concours. Les 67 % d'étudiants non admis qui choisissent de poursuivre un cursus universitaire doivent, pour la plupart, se réinscrire en première année dans un autre cursus. Le dispositif de la Paces ne permet en effet pas de progresser dans le système universitaire LMD. Un certain nombre d'entre eux obtiennent pourtant des résultats qui, sans leur ouvrir la réussite au concours d'accès en deuxième année, leur permettraient de valider une année universitaire dans tout autre cursus ; si certains dispositifs d'équivalence peuvent être prévus pour ces « reçus-collés », tous n'en bénéficient cependant pas. Au total, aux termes de l'étude d'impact, « alors même que [ce dispositif] accueille d'excellents étudiants, il génère un grand nombre de redoublements et d'allongements de parcours universitaires ».

Pour mémoire, au titre de l'année scolaire 2017-2018, 18 367 étudiants redoublaient la Paces et 330 la triplaient : ceux de ces étudiants qui ont connu un nouvel échec au concours n'ont pas obtenu de crédits ECTS supplémentaires, ni même engrangé de connaissances nouvelles.

Enfin, le dispositif actuel, en ce qu'il focalise les étudiants sur la réussite au concours sans les inciter à mûrir un véritable projet professionnel, favoriserait une orientation par défaut vers les autres filières que la médecine, ce qui n'est satisfaisant ni pour ces étudiants ni pour la formation des futurs professionnels de santé.

Ces constats avaient été clairement formulés dès décembre 2012 par le rapport conclusif des Assises de l'enseignement supérieur, soit deux ans après la mise en place de la Paces : « Dans certains cas l'échec atteint des proportions importantes, indignes du service public que l'on doit aux étudiants. En Première Année Commune aux Études de Santé par exemple, le nombre d'étudiants attirés par la perspective d'un métier de médecin est tellement élevé par rapport au nécessaire numerus clausus que la proportion d'échec est considérable. Le grand nombre d'étudiants fait que les conditions d'accueil et d'études ne sont pas à la hauteur d'un service public d'enseignement supérieur de qualité. La grande majorité des étudiants échouent, deux années de suite - ce qui les affecte souvent profondément et durablement. Ils reprennent des études dans des filières souvent fort différentes (filières courtes diverses, droit, économie, etc.) et le sentiment d'avoir perdu leur temps n'en est que plus fort. Il faut préciser que le bachotage intense résultant de l'hypersélectivité du concours de fin d'année n'est pas à la gloire de notre pédagogie. Une sélection par l'argent est instaurée de facto à travers un circuit parallèle d'écoles privées. La notion même de service public est remise en cause. Les études de santé doivent être réformées. »

2. Une réforme inspirée par le succès des expérimentations PluriPass et AlterPaces

Ainsi que l'indique l'étude d'impact, le modèle proposé est très largement inspiré des expérimentations d'alternatives à la première année commune aux études de santé ouvertes par la loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l'enseignement supérieur et à la recherche, puis prolongées par la loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l'orientation et à la réussite des étudiants (dite loi « ORE »). Ces expérimentations ont été progressivement déployées, depuis septembre 2014, dans 16 universités au total, dont 3 universités parisiennes.

Ces expérimentations concernent deux types de profils :

- des étudiants qui, après avoir validé au moins une première année de licence, souhaitent candidater à l'intégration en deuxième année des études médicales (dispositif AlterPaces) ;

- des étudiants qui, après avoir suivi une Paces sans avoir réussi l'un des concours MMOP, poursuivent leur parcours vers d'autres études tout en conservant la possibilité de présenter une nouvelle candidature à l'admission en deuxième année des études de santé (dispositif PluriPass).

Une évaluation globalement positive
des expérimentations dites AlterPaces et Pluripass

Le bilan des expérimentations mises en place en 2013 a été dressé en juillet 2018 par les conférences des doyens de médecine, odontologie, pharmacie et par la conférence nationale des enseignants de maïeutique. Leurs conclusions ont été retranscrites en ces termes par le rapport de Jean-Paul Saint-André du 17 décembre 2018 sur la suppression du numerus clausus et de la Paces :

« Les AlterPaces et Pluripass ont démontré leur faisabilité et leur acceptabilité par les enseignants et les étudiants. Le bilan quantitatif des AlterPaces est mitigé avec peu d'étudiants recrutés en comparaison du nombre de places offertes (15 %).

Les étudiants recrutés apparaissent comme très bien intégrés dans les promotions et sont souvent rapportés comme les meilleurs et les plus motivés.

Pour les filières hors médecine, l'AlterPaces est un mode de recrutement qui évite le choix par défaut des étudiants Paces et apporte une solidité des acquis dans les disciplines fondamentales.

En ce qui concerne le parcours Pluripass, le recul n'est pas encore suffisant mais il semble que l'objectif d'amener une proportion importante d'une promotion d'étudiants rentrant en première année vers une poursuite d'études universitaires, même en cas d'échec à la sélection dans les filières contingentées, soit en passe d'être atteint.

Il convient d'augmenter les moyens de diffusion de l'information AlterPaces, en particulier dans les lycées, par les universités et filières qui souhaitent poursuivre ce dispositif.

Il est à noter que deux dispositifs de type AlterPaces incluent des licences d'universités qui n'ont pas de composante santé, dans le cadre d'une convention avec une université avec composante santé porteuse du projet : Le Mans avec Angers et Orléans avec Tours ».

B. Les contours de la réforme proposée

1. La suppression de la première année commune des études de santé (Paces) au profit d'une nouvelle organisation du premier cycle des filières MMOP

· Le paragraphe I du présent article procède à une nouvelle rédaction globale de l'article L. 631-1 du code de l'éducation, qui détermine actuellement le principe de l'accès aux études MMOP par la voie de la Paces. La nouvelle rédaction proposée supprime toute référence à la Paces et définit plus largement l'organisation du premier cycle des études pour les trois professions médicales ainsi que celle de pharmacien.

· Cette nouvelle organisation devra permettre, aux termes de l'étude d'impact, de promouvoir la diversité des cursus antérieurs à l'intégration d'une filière MMOP et de laisser aux étudiants la possibilité de mûrir leur choix professionnel, par la mise en place de passerelles systématiquement organisées entre différentes formations.

Par la reconnaissance de la distinction entre la progression dans le premier cycle universitaire, première marche du système LMD, et le concours d'entrée dans les filières MMOP, elle vise par ailleurs à supprimer les redoublements des étudiants qui auront validé une année universitaire, qu'ils aient ou non réussi ce concours.

Par la mise en place d'enseignements communs entre différentes filières en santé, elles ouvriront également la voie à l'acquisition d'une « culture partagée » entre les futurs professionnels de santé.

La réforme proposée vise enfin à préserver la professionnalisation précoce des étudiants en santé, caractéristique du modèle de formation français10(*).

· Cette nouvelle rédaction se compose de deux paragraphes. Le premier, qui comporte cinq alinéas, fixe les grands principes et la philosophie de la nouvelle organisation de ce premier cycle. Le second effectue un large renvoi au décret en Conseil d'État sur neuf aspects permettant la traduction concrète de ces grandes lignes.

a) Les grands principes de l'organisation du premier cycle pour les filières MMOP

Le premier alinéa du paragraphe I de la rédaction proposée, qui a pour objet, selon la DGOS11(*), de « constituer une définition générique des caractéristiques des formations de santé et des diplômes qui leur sont associés », affirme quatre principes.

· En premier lieu, le caractère dérogatoire de l'organisation des formations en médecine, en pharmacie, en odontologie et en maïeutique : celles-ci ne relèvent pas de la seule autorité ou du seul contrôle du ministre en charge de l'enseignement supérieur (auquel l'article L. 611-1 du code de l'éducation reconnaît cette compétence de principe sur l'ensemble des formations du supérieur), mais également de ceux du ministre en charge de la santé.

· En second lieu, la délivrance, dans le cadre de ces différentes formations, de diplômes au nom de l'État. Il est à noter que cette précision ne figure pas dans la rédaction actuelle de l'article L. 631-1.

· Il affirme par ailleurs la notion d'orientation progressive des étudiants vers la filière la plus adaptée à leurs connaissances, leurs compétences et leurs aptitudes. L'étude d'impact indique sur ce point que « l'adaptation progressive des étudiants à la poursuite de leur cursus » reposera notamment sur le dispositif de majeures et de mineures prévu par l'arrêté du 30 juillet 2018 relatif au diplôme national de licence.

Cette orientation progressive, qui sera opérée à partir de plusieurs portails de licence initiaux, doit être entendue par opposition au modèle actuel, dans lequel la réorientation s'opère de manière forcée après un ou plusieurs échecs.

· Il affirme enfin le caractère interprofessionnel de ces différentes formations : des enseignements communs devront être organisés entre plusieurs filières dans le but de favoriser le partage et la coordination des pratiques professionnelles. Selon les précisions fournies par la DGOS, ces enseignements communs concerneront les seules filières MMOP12(*).

b) La substitution au numerus clausus d'objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle

Le second alinéa renvoie aux modalités de détermination des effectifs des étudiants en filières MMOP après la première année du premier cycle.

· Cet alinéa a été largement présenté comme mettant fin au système du numerus clausus. Il est vrai que la rédaction proposée diffère sensiblement de celle actuellement en vigueur, qui renvoie à la voie réglementaire la détermination du « nombre des étudiants admis dans chacune des filières à l'issue de la première année des études de santé » : il est fait référence, plutôt qu'à un nombre d'étudiants, à des capacités d'accueil des formations en deuxième et troisième année du premier cycle, qui seront déterminées par les universités elles-mêmes et révisées chaque année.

Ces capacités d'accueil devront cependant tenir compte d'objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle, déterminés au niveau local et national selon une mécanique à triple détente. Afin de déterminer leurs capacités d'accueil, les universités devront tout d'abord « prendre en compte » des objectifs pluriannuels arrêtés par elles-mêmes en tenant compte des capacités de formation et des besoins de santé du territoire concernés et sur avis conforme de la ou des agences régionales de santé (ARS) concernées. Ces objectifs pluriannuels seront eux-mêmes définis au regard d'objectifs nationaux, qui seront établis par l'État dans le triple objectif de répondre aux besoins du système de santé, de réduire les inégalités territoriales d'accès aux soins et de permettre l'insertion professionnelle des étudiants.

· Selon les informations transmises à votre rapporteur, ce mécanisme permettra d'apporter davantage de souplesse aux universités dans la détermination des effectifs d'étudiants admis à passer en deuxième ou troisième année d'études médicales ou de pharmacie. Les facultés ne seront en effet plus contraintes par le seuil rigide du numerus clausus ; elles pourront par exemple décider l'intégration en année supérieure de candidats méritants, mais dont le classement se situe tout juste en-deçà des objectifs fixés.

c) Les formations en santé demeureront sélectives

Les trois alinéas suivants portent sur les modalités d'admission en deuxième puis en troisième année des études médicales et pharmaceutiques.

· Le premier de ces alinéas est très vague, puisqu'il indique simplement que l'admission en deuxième ou en troisième année des formations MMOP « est subordonnée à la validation d'un parcours de formation antérieur dans l'enseignement supérieur et à la réussite à des épreuves, qui sont déterminées par décret en Conseil d'État ». Des précisions concrètes ont donc été demandées sur ce point par votre rapporteur à la DGOS du ministère de la santé ainsi qu'à la DGESIP13(*) du ministère de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation.

Puisqu'il est expressément prévu qu'elle sera subordonnée à la fois à la validation d'un parcours de formation antérieur dans l'enseignement supérieur et à la réussite à des épreuves, dont la définition est renvoyée à un décret en Conseil d'État, cette admission demeurera sélective. La nouvelle organisation proposée combinera les modalités courantes de progression dans le système LMD et l'organisation d'un concours d'accès aux études MMOP.

Selon les précisions fournies par la DGOS à la demande de votre rapporteur, l'admission en deuxième ou en troisième année se fera en trois phases :

- la première sera celle de la recevabilité de la candidature : le candidat devra être inscrit dans un parcours de formation éligible à l'intégration des études en santé, et avoir validé, selon le cas, au moins 60 ou 120 ECTS ;

- la deuxième organisera l'admissibilité des candidats, qui devront se prévaloir d'un dossier universitaire répondant aux critères fixées par chaque université14(*), sur des critères académiques. Des exigences spécifiques, telles que la validation de la mineure en santé ou l'obtention d'une note minimale pour certaines unités d'enseignement (UE)15(*), pourront également être définies pour l'intégration de certaines filières. La DGOS précise que les meilleurs candidats pourront être directement reçus en filière MMOP à ce stade, sans passer par la phase d'admission ;

- les candidats admissibles seront enfin convoqués à des épreuves d'admission « visant à l'évaluation des compétences transversales par des épreuves écrites ou orales ».

La DGOS précise que la décision rendue par le jury lors de la phase d'admission portera non seulement sur l'intégration d'une filière de santé, mais également sur le niveau académique de cette intégration (en deuxième ou troisième année) : il n'y aura en effet « pas de caractère d'automaticité entre le fait d'avoir validé 120 ECTS et l'entrée en troisième année ».

· Il sera possible aux étudiants de concourir deux fois à l'accès à ces formations, comme c'est le cas aujourd'hui, tout en continuant de progresser dans le cycle de licence16(*). Ce principe sera, selon la DGOS, clairement explicité par le décret, qui précisera que les candidats disposeront de deux chances d'accéder aux études médicales.

Certaines des personnes auditionnées par votre rapporteur ont exprimé leur inquiétude quant au fait que le nouveau système mis en place permette aux étudiants d' « organiser » leur redoublement afin de disposer de davantage de chances de présenter le concours en deuxième puis en troisième année de licence. Selon la DGOS, ce risque sera écarté par les conditions de recevabilité et d'admissibilité des candidatures : les candidats devront obligatoirement avoir validé 60 ECTS pour présenter leur candidature à l'intégration en deuxième année des filières MMOP, et 60 ECTS supplémentaires correspondant à une deuxième année de licence pour présenter leur candidature à la troisième année de ces filières. La qualité des dossiers universitaires des étudiants fera en outre l'objet d'une appréciation de la part du jury.

· Une possibilité de réorientation vers les deuxième et troisième années des études médicales et pharmaceutiques est ensuite affirmée par un deuxième alinéa dans deux cas de figure :

- en premier lieu, pour les candidats qui justifieraient « notamment » de certains grades, titres ou diplômes. Selon l'étude d'impact, il s'agira ainsi d'intégrer aux nouveaux modes d'accès aux études en santé les dispositifs d'accès déjà existants à partir d'autres formations de niveau master ou plus, ou, pour les paramédicaux en exercice, après une expérience professionnelle ;

- en second lieu, ceux déjà engagés dans des études de médecine, pharmacie, odontologie ou maïeutique et qui souhaiteraient poursuivre leur parcours dans une filière différente de leur filière d'origine.

La détermination des modalités de ces possibilités est renvoyée à un décret en Conseil d'État.

· Un dernier alinéa précise enfin que ces différentes modalités d'admission doivent garantir la diversité du parcours des étudiants des filières de la santé.

L'étude d'impact est plus bavarde sur ce point, et précise que :

- cette diversité sera elle-même diversifiée entre les différentes universités. Chacune d'entre elles aura en effet la possibilité de déterminer les cursus à partir desquels il sera possible d'accéder aux études médicales et pharmaceutiques ;

- l'accès sera ouvert à la fois aux étudiants inscrits dans les formations relevant du domaine « Sciences technologies santé » (sic), et à ceux inscrits dans des cursus relevant du domaine « Sciences humaines et sociales ». Il s'agira notamment de renforcer la proportion d'étudiants disposant de compétences en chimie ou en biologie.

- il sera ouvert aux étudiants en fonction de la « coloration disciplinaire » donnée par les étudiants à leur parcours par le choix de différentes majeures et mineures.

· Le rapport Saint-André propose sur ce point, afin de garantir l'effectivité de la diversification des profils recrutés en études MMOP, qu'aucune voie d'accès ne représente plus de 60% des places disponibles. Si cette proposition ne trouvait pas de traduction dans la rédaction initiale du présent article, elle y a cependant été introduite, sous une forme assouplie, par un amendement adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale (cf. infra).

d) Un large renvoi au décret en Conseil d'État

Le deuxième paragraphe du nouvel article L. 631-1 procède ensuite à un large renvoi au décret en Conseil d'État s'agissant des modalités pratiques de mise en oeuvre des principes ainsi énoncés, classées en neuf points.

Il est à noter que dans sa rédaction actuelle, l'article L. 631-1 se compose principalement d'un renvoi à la compétence réglementaire s'agissant de l'organisation du premier cycle des études médicales et pharmaceutiques. Ce large recours à la voie réglementaire ne constitue donc pas une nouveauté ; c'est au contraire la fixation des grands principes de l'organisation du premier cycle des études en santé qui diffère de l'actuelle rédaction de l'article précité.

· Les deux premiers points portent sur les conditions d'accès en deuxième et troisième années du premier cycle des formations en médecine, en pharmacie, en odontologie et en maïeutique.

Le décret devra notamment préciser quels sont les parcours de formation ainsi que les grades, titres et diplômes qui ouvriront une possibilité d'accès à ces études. Il devra également fixer les modalités d'admission ou de réorientation vers ces études.

Le quatrième point renvoie par ailleurs au décret pour la définition des modalités d'évaluation des étudiants ainsi que des conditions de délivrance de leurs diplômes.

· Le troisième point porte sur la définition des objectifs nationaux pluriannuels d'admission en première année du deuxième cycle des formations médicales et pharmaceutiques, dont les modalités sont, sans plus de précision, renvoyées au décret.

· Les cinquième et sixième points portent sur les dispositions spécialement applicables aux élèves des écoles du service de santé des armées.

Le cinquième point ouvre implicitement la possibilité pour ces élèves de se réorienter vers une formation médicale ou pharmaceutique en deuxième ou troisième année du premier cycle, les modalités de fixation de leur nombre ainsi que leur répartition par université étant renvoyées au décret.

Le sixième point porte sur les objectifs d'admission en deuxième cycle fixés pour ces élèves. Il est prévu, d'une part, que ces objectifs ainsi que leur répartition par université soient fixés par décret. Il est indiqué, d'autre part, que ces éléments seront pris en compte par les universités et les ARS pour la fixation de leurs propres objectifs d'admission en deuxième cycle, dans des conditions qui seront-elles aussi fixées par décret.

· Les trois derniers items sont relatifs à l'intégration des titulaires de diplômes étrangers dans le parcours d'études français.

Le septième point renvoie au décret la détermination des conditions et des modalités d'accès dans les formations médicales et pharmaceutiques pour les titulaires d'un diplôme d'un État membre de l'UE ou partie à l'accord sur l'EEE, ainsi que pour les titulaires d'un diplôme suisse ou andorran. Le huitième prévoit le même renvoi pour les titulaires d'un diplôme d'un autre État, c'est-à-dire pour les praticiens à diplôme hors UE (Padhue), dont le sort est par ailleurs réglé par l'article 21 du présent projet de loi.

Le neuvième point porte sur les conditions dans lesquelles les titulaires d'un diplôme étranger en santé leur permettant d'exercer dans le pays leur ayant délivré ce titre peuvent postuler aux diplômes français correspondants.

2. Coordinations

Les paragraphes II à VI du présent article procèdent, en conséquence de ces différentes modifications, à divers ajustements dans le corpus législatif.

· Le paragraphe II abroge tout d'abord l'article L. 631-2 du code de l'éducation, qui renvoie au décret la détermination des conditions dans lesquelles les formations de médecine et de chirurgie dentaire sont ouvertes aux étudiants de nationalité étrangère, ainsi que celles dans lesquelles les titulaires français ou étranger d'un diplôme autre que le diplôme français d'État pour les professions de médecin, de sage-femme et de chirurgien-dentiste peuvent y postuler.

Ces points étant réglés par le paragraphe I et la nouvelle rédaction proposée pour l'article L. 631-1, ces dispositions n'ont en effet plus de raison d'être.

· Le paragraphe III tend ensuite à l'abrogation de l'article 39 de la loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l'enseignement supérieur et à la recherche, qui encadre aujourd'hui les expérimentations pour l'accès dérogatoire au premier cycle des études en santé.

Selon l'étude d'impact, le bilan positif de ces expérimentations a en effet servi de base à la refonte proposée par le présent article ; leurs principes se verront donc inscrits dans le droit commun, et il apparaît inutile de les conserver à titre dérogatoire.

· Le paragraphe IV modifie l'article L. 632-1 du code de l'éducation, qui porte sur l'organisation « théorique et pratique » des études médicales. Il est proposé de prévoir que le régime des études médicales et postuniversitaires ainsi que l'organisation de la recherche soient fixés non plus par arrêté conjoint des ministres en charge de l'enseignement supérieur et de la santé, mais par décret - sans autre précision quant à ses auteurs.

· Le paragraphe V ajoute aux compétences des ARS, énumérées par l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, celle de se prononcer sur les capacités d'accueil en deuxième cycle des études médicales et pharmaceutiques, telles que déterminées par les universités.

Il s'agit d'une coordination avec le deuxième alinéa de la rédaction proposée pour l'article L. 631-1 du code de l'éducation. La formulation retenue apparaît cependant curieuse, dans la mesure où ce deuxième alinéa mentionne l'avis conforme des ARS au sujet des objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle, et non au sujet des capacités d'accueil des universités.

· Le paragraphe VI effectue une coordination à l'article L. 612-3 du code de l'éducation, relatif à l'accès au premier cycle des études supérieures, en ce qu'il mentionne la première année commune aux études de santé supprimée par le présent article.

3. Une entrée en vigueur pour la rentrée universitaire 2020

· Le paragraphe VII porte sur l'entrée en vigueur de la réforme de l'accès aux études médicales. Son premier alinéa prévoit le principe d'une application à compter de la rentrée universitaire 2020.

· Le second alinéa règle, de manière transitoire, la question des étudiants qui se seraient engagés dans un parcours universitaire permettant l'accès aux études médicales avant l'entrée en vigueur de la réforme.

Deux situations sont couvertes par la rédaction proposée : les étudiants qui auraient suivi une Paces ; ceux qui relevaient de l'un des dispositifs expérimentaux ouverts par l'article 39 de la loi du 22 juillet 2013 précités pour l'accès aux études médicales ou pharmaceutiques. Dans tous les cas où le parcours engagé leur aurait permis, à droit inchangé, de candidater pour l'accès à la deuxième année des études médicales ou pharmaceutiques, cette possibilité leur sera conservée. La définition des modalités pratiques de des dispositions transitoires est renvoyée à un décret en Conseil d'État.

La DGOS a précisé à votre rapporteur les possibilités qui seront ouvertes aux étudiants par ce décret, qui seront identiques à celles ouvertes par le régime actuel :

- un étudiant ayant effectué une Paces en 2019-2020 se verra proposer, pour l'année 2020-2021, le maintien d'une structure de formation similaire à une Paces et pourra tenter une seconde fois sa chance selon des modalités identiques à celles de la Paces ;

- un étudiant ayant effectué une Paces adaptée en 2019-2020 pourra s'inscrire dans un des parcours de formation de niveau licence proposé par son université ;

- un étudiant ayant suivi un parcours de licence adaptée et ayant déjà tenté une fois sa chance pourra poursuivre dans un des parcours de niveau licence proposé par l'université et tenter une nouvelle fois sa chance.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté seize amendements à cet article, dont onze au stade de l'élaboration du texte de la commission et cinq en séance publique.

A. Les amendements adoptés en commission

Un amendement conjointement porté par nos deux collègues rapporteurs de l'Assemblée nationale, Stéphanie Rist et Thomas Mesnier, a introduit l'obligation pour la ou les ARS compétentes de consulter, préalablement à la définition par les universités des objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle des formations médicales et pharmaceutiques et au rendu de l'avis de ces ARS, la ou les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) concernées.

Un amendement porté par Justine Benin (Modem) et plusieurs de ses collègues, a précisé que l'établissement par l'État d'objectifs nationaux pluriannuels pour l'accès au deuxième cycle des mêmes formations, dont il est prévu par le troisième alinéa du projet de loi qu'il doit être fait dans l'objectif notamment de réduire les inégalités territoriales d'accès aux soins, doit spécifiquement prendre en compte la question, notamment, des territoires périurbains, ruraux et ultramarins.

Un amendement porté par Gaël Le Bohec, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires culturelles et de l'éducation de l'Assemblée nationale, a ajouté au champ du décret en Conseil d'État prévu pour la définition de l'application pratique de la réforme « les modalités de définition d'objectifs de diversification des voies d'accès à la deuxième ou troisième année du premier cycle des formations en médecine, en pharmacie, en odontologie ou en maïeutique » - sur le modèle du renvoi au décret pour la définition des objectifs nationaux pluriannuels d'accès au deuxième cycle. Selon l'objet de l'amendement, il s'agit de prendre en compte à la fois la nécessité de définir de tels objectifs de diversification et celle de laisser une marge de souplesse à chaque université, ce qui justifie, selon l'auteur, leur inscription dans le cadre réglementaire plutôt que dans celui de la loi.

Un amendement de Stéphanie Rist, rapporteure pour le présent article, a par ailleurs réintroduit un mécanisme d'expérimentation d'une durée de trois ans à l'article 39 de la loi du 22 juillet 2013 précitée. Ce nouveau mécanisme porte cette fois sur une organisation des formations en santé dérogatoire permettant d'introduire une dose de transversalité entre les formations aux professions médicales et pharmaceutiques et celles aux professions paramédicales. Cette transversalité passera, aux termes de l'amendement, par la mise en place d'enseignements en commun et l'accès à la formation par la recherche. Les expérimentations déployées seront celles retenues par les ministres en charge de l'enseignement supérieur et de la santé au terme d'une procédure d'appel à projets national. Elles seront évaluées, au cours de leur dernière année de mise en oeuvre, dans le cadre d'un rapport transmis au Parlement.

Stéphanie Rist a par ailleurs été suivie en proposant de prévoir la remise au Parlement par le Gouvernement de deux rapports successifs d'évaluation de la réforme du premier cycle des études médicales et pharmaceutiques. Ces rapports interviendront en 2021 et 2023, soit respectivement un an et quatre ans après la mise en oeuvre des évolutions proposées.

La commission des affaires sociales a par ailleurs adopté six amendements rédactionnels à l'initiative de sa rapporteure.

B. Les amendements adoptés en séance publique

À l'initiative de notre collègue député Philippe Berta (Modem) et de plusieurs de ses collègues, l'Assemblée nationale a souhaité préciser que l'orientation progressive des étudiants en santé vers une filière devra prendre en compte, outre ses connaissances, ses compétences et des aptitudes, son projet d'études.

Par cinq amendements identiques, Damien Abad (Les Républicains), Vincent Descoeur (Les Républicains), Jeanine Dubié (Liberté et Territoires), Jean-Félix Acquaviva (Liberté et Territoires) ainsi que Frédérique Lardet (La République En Marche) et plusieurs de leurs collègues ont proposé d'ajouter aux territoires pris en compte pour l'objectif de réduction des inégalités territoriales d'accès, dans le cadre de la définition des objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle, les territoires de montagne. M. Jean-Félix Acquaviva et plusieurs de ses collègues y ont ajouté, par un second amendement, les territoires insulaires.

Un amendement gouvernemental est venu étendre le champ de l'expérimentation proposée par Stéphanie Rist en commission, tout en allégeant les modalités de sa mise en oeuvre. La rédaction retenue en séance publique prévoit que les expérimentations seront conduites pour une durée de six ans, et qu'elles porteront sur l'ensemble des formations en santé. La rédaction retenue au stade des affaires sociales prévoyait que les échanges seraient organisés entre les formations paramédicales d'une part et les formations médicales et pharmaceutiques d'autre part : le champ des échanges possibles est donc ici plus large, puisqu'ils pourront également être organisés entre les différentes filières des formations médicales et pharmaceutiques. Il n'est plus fait référence à un appel à projets national, ni à un cahier des charges encadrant les projets d'expérimentation ; en outre, une seule évaluation sera organisée, au cours de la sixième année de la période expérimentale.

À l'initiative de notre collègue député Sébastien Leclerc (Les Républicains), l'Assemblée nationale a enfin adopté un amendement rédactionnel.

III - La position de la commission

A. Un cadre juridique très vague pour une réforme majeure faisant l'objet d'une large communication

1. Une réforme essentiellement portée par des mesures réglementaires qui n'ont pas été intégralement présentées au Parlement

Votre commission souligne tout d'abord le décalage entre les annonces gouvernementales, très précises quant aux modalités pratiques de la réforme des études médicales, et le contenu de cet article, qui se borne à l'affirmation de principes souvent flous.

L'essentiel de la réforme découlera des mesures qui seront prises par voie réglementaire ; sur ce point comme sur d'autres, il est donc demandé aux parlementaires de signer une forme de « chèque en blanc » au Gouvernement - même si rien, il est vrai, ne permet de douter de la bonne foi de ce dernier quant à la mise en oeuvre effective de mesures déjà largement annoncées.

2. Une communication gouvernementale potentiellement trompeuse quant à la suppression du numerus clausus et à ses conséquences

· Votre commission relève par ailleurs que l'étude d'impact insiste largement sur la suppression de la régulation du nombre de professionnels de santé en exercice par le numerus clausus, qui serait la principale mesure portée par cet article premier. Elle souligne le caractère potentiellement trompeur de cette présentation de la réforme, dans la mesure où les effectifs d'étudiants en filières MMOP continueront d'être à la fois contraints et sélectionnés.

Contraints en droit tout d'abord, par la définition d'objectifs nationaux pluriannuels au niveau étatique. Contraints en fait ensuite, par les capacités d'accueil des universités qui, sans moyens supplémentaires, ne sont pas largement extensibles. Au-delà de la question des moyens universitaires, les capacités de formation dépendent par ailleurs très largement de la disponibilité des terrains et des maîtres de stage.

Le présent article organise par ailleurs la sélection des étudiants tout au long de leur progression dans le premier cycle des études en santé - ce qui, compte tenu des exigences attachées à la pratique des professions associés, demeure indispensable. L'étude d'impact souligne sur ce point que « l'ensemble du processus demeurera exigeant et sélectif afin de garantir un haut niveau de compétences pour les futurs professionnels du système de santé ».

Votre commission s'interroge du reste sur la compatibilité d'objectifs de formation tenant à la fois aux capacités de formation du système universitaire et aux besoins du système de santé. Etant peu probable que, dans les prochaines années, les premières coïncident avec les seconds, il est vraisemblable que le pilotage des effectifs de professionnels formés au cours des prochaines années demeure dans une marge étroite, qui ne s'éloignera que peu des évolutions déjà engagées au cours des dernières années quant au desserrement du numerus clausus - bien loin des « modalités de régulation profondément réformées » mises en avant par l'étude d'impact.

· En tout état de cause, la remise en cause du numerus clausus ou de toute autre forme de limitation du nombre de professionnels de santé ne constitue pas une solution au problème des déserts médicaux, pour au moins deux raisons. En premier lieu, la longueur des études médicales rend extrêmement difficile le pilotage de ce nombre : alors que le besoin de soins est ressenti aujourd'hui, le fruit de la réforme ne sera pas observé avant une dizaine d'année au moins. L'attente légitime de nos concitoyens quant à la présence médicale dans les territoires doit donc être satisfaite par la mobilisation immédiate d'autres outils. Qui plus est, le numerus clausus a déjà été largement desserré au cours des dernières années et, de l'avis de la plupart des personnes auditionnées par votre rapporteur, les moyens des universités et surtout les capacités d'accueil en stage ne permettront pas d'envisager une augmentation spectaculaire du nombre d'étudiants au cours des prochaines années. En second lieu, l'augmentation du nombre de professionnels de santé formés ne règlera en rien la question de leur répartition sur le territoire.

Pour l'ensemble de ces raisons, une augmentation importante et brutale des flux de formation relevant des études MMOC ne semble guère envisageable dans les prochaines années ; ainsi que l'a souligné le Pr Jean-Paul Saint-André devant votre rapporteur, une telle décision pourrait même produire « des effets délétères très retardés ».

B. De fortes inquiétudes quant aux moyens des universités

· Certains des responsables universitaires entendus par votre rapporteur ont fait entendre leur inquiétude quant à la mise en oeuvre concrète des grandes lignes tracées par le présent article. Ces inquiétudes portent principalement sur le problème des moyens supplémentaires rendus nécessaires par une réforme d'une telle ampleur. Il semble en effet que la concertation autour de la réforme du premier cycle des études de santé ait principalement porté sur des questions organisationnelles, en laissant largement de côté les aspects financiers.

Selon les représentants des différentes filières universitaires, des moyens financiers supplémentaires seront pourtant indispensables, s'agissant notamment de l'accompagnement des étudiants tout au long de leur parcours de licence afin d'assurer l'effectivité de l'objectif d'orientation progressive. Cet accompagnement sera d'autant plus nécessaire que les nouvelles promotions d'étudiants en santé seront plus hétérogènes qu'aujourd'hui. L'organisation d'épreuves orales d'admission entraînera par ailleurs mécaniquement la mobilisation de moyens humains supplémentaires. Enfin, l'augmentation potentielle du nombre d'étudiants en filières MMOP imposera de développer de nouveaux modes d'accueil en stage et donc d'assurer la formation de nouveaux maîtres de stage17(*) - au risque, sinon, de dégrader la formation des futurs professionnels de santé.

Interrogée sur ce point par votre rapporteur, la DGOS a indiqué que « des moyens ont déjà été affectés à la réussite des étudiants en premier cycle qui concerneront également les formations en santé (directeurs d'étude par exemple). La mise en oeuvre de la réforme sera accompagnée pour qu'elle se mette en place dans de bonnes conditions. S'agissant de la possibilité d'instituer des épreuves orales, cela devra être pris en compte dans les discussions avec l'ensemble des parties prenantes, notamment dans le cadre de l'élaboration des décrets d'application de la future loi ».

Plusieurs syndicats d'étudiants en santé ont par ailleurs souligné que le déploiement de stages en dehors des seuls CHU, et notamment en ville, pourrait contribuer à accroître mécaniquement les capacités de formation des facultés de médecine.

· La transition avec le régime actuel de la Paces, et notamment le maintien de la possibilité de présenter deux fois le concours d'entrée en filière santé pour les étudiants déjà engagés dans un tel parcours, est par ailleurs jugée insuffisamment préparée. Plusieurs responsables universitaires ont ainsi pu redouter un afflux supplémentaire d'étudiants dans certaines années et certaines filières.

Interrogée par votre rapporteur, la DGOS a laconiquement indiqué que « en dehors de l'année de transition 2020-2021, le nombre d'étudiants en première année devrait au total baisser, du fait de l'absence de redoublement. Un transfert d'effectifs actuellement en Paces vers des parcours de licence est par contre à attendre. Là aussi l'effet [sera] en partie transitoire, car la Paces conduisait déjà à des réorientations vers des premières années de licence après échec (environ 30 %) ».

C. La question de la lisibilité et de la visibilité de la réforme, facteur-clé du succès de la nouvelle organisation proposée

Se pose par ailleurs la question de la clarté et de la visibilité de la réforme pour les étudiants comme pour les lycéens. Les expérimentations conduites dans le cadre ouvert en 2013 ont en effet montré qu'il s'agit d'une condition majeure de réussite d'une telle évolution.

Les auditions conduites par votre rapporteur ont à ce titre permis de dresser un bilan des expérimentations AlterPaces et Pluripass moins flatteur, sur certains points, que celui qui figure dans l'étude d'impact pour les filières autres que la filière médecine. La filière maïeutique fait ainsi état d'un faible recrutement d'étudiants par le biais de ces voies d'accès parallèles.

Plusieurs filières ont par ailleurs regretté que leurs parcours puissent, en l'état actuel de l'organisation du premier cycle des études de santé, constituer un choix par défaut pour des étudiants non admis dans un parcours de médecine. Ils ont insisté sur la nécessité de ne pas reproduire ce biais dans le cadre du nouveau dispositif mis en place, en étant notamment particulièrement attentif aux conditions de la réorientation des étudiants vers des filières paramédicales. Votre commission souligne que, de ce point de vue également, la bonne information des étudiants constituera un enjeu majeur.

Interrogée par votre rapporteur, la DGOS a précisé que « les universités proposant des parcours de formation permettant d'accéder aux formations médicales et pharmaceutiques seront incitées à procéder à cette infirmation sur les différents supports de communication destinés à informer les futurs étudiants sur leur offre de formation » et qu'elles « y auront naturellement intérêt ». Le projet de décret en cours de rédaction « pourrait également prévoir des dispositions destinées à garantir la bonne information du public concerné. Des informations devront [par ailleurs] obligatoirement être inscrites dans Parcoursup destinées à porter l'information nécessaire à la connaissance des lycéens et de leur famille sur les formations et les capacités d'accueil proposées ».

D. Une réforme globalement positive et demandée par la grande majorité des acteurs concernés

Ces observations étant faites, votre commission a salué l'esprit de la réforme proposée, qui reçoit l'assentiment de la très large majorité, si ce n'est de l'unanimité des acteurs concernés.

Elle se félicite en particulier de l'introduction d'une dose d'interdisciplinarité entre les formations des différentes filières MMOP et d'interprofessionnalité entre les formations des différentes professions de santé. Ces évolutions sont le corollaire indispensable des nouvelles pratiques professionnelles constatées et encouragées sur le terrain, davantage orientées vers la coopération entre praticiens et le déploiement des pratiques avancées. Votre rapporteur se montrera attentif à la traduction concrète de cette orientation par voie réglementaire.

E. Les amendements adoptés par la commission

Sur la proposition de son rapporteur, la commission des affaires sociales a adopté quatre amendements à cet article.

Soucieuse de préserver la qualité et la concision de loi, elle a tout d'abord supprimé l'énumération des territoires « notamment » concernés par les inégalités territoriales d'accès aux soins prises en compte pour la définition d'objectifs nationaux pluriannuels de formation des étudiants en santé (amendement COM-276). Outre que la précision n'apporte rien sur le plan juridique, toute énumération de ce type présente le risque d'oublier certains éléments pourtant potentiellement concernés et qui sont couverts par une rédaction globale.

Elle a également adopté un amendement de précision visant à mieux définir la nature des objectifs nationaux pluriannuels établis par l'État, afin d'indiquer explicitement qu'il s'agit d'objectifs nationaux pluriannuels de d'admission en deuxième cycle (amendement COM-277).

Elle a adopté un second amendement de précision visant à mieux encadrer la méthode d'établissement des objectifs pluriannuels d'admission en première année du deuxième cycle des filières MMOP : celle-ci devra prendre en compte, outre les capacités de formation et les besoins de santé du territoire, l'évolution prévisionnelle des effectifs et des compétences des acteurs de santé de ce territoire (amendement COM-273).

Elle a enfin corrigé une erreur matérielle en substituant, à l'alinéa 27, la notion d'objectifs pluriannuels d'admission en première année du deuxième cycle des études MMOP à celle de capacités d'accueil (amendement COM-274), et procédé à deux aménagements rédactionnels (amendements COM-275 et COM-278).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2
(art. L. 632-2, L. 632-3, L. 681-1, L. 683-1, L. 683-2, L. 684-1
et L. 684-2 du code de l'éducation, art. 39 de la loi n° 2007-1199 du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités des universités, art. 20 de la loi n° 2011-884 du 27 juillet 2011 relative aux collectivités territoriales de Guyane
et de Martinique, art. 125 de la loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013
relative à l'enseignement supérieur et à la recherche)
Réforme des modalités de l'accès au troisième cycle des études médicales

Objet : Cet article modifie les modalités d'accès au troisième cycle des études médicales, notamment par la suppression des épreuves classantes nationales (ECN) et la mise en place d'une « méthodologie » d'affectation des étudiants vers une spécialité prenant en compte, outre leur niveau de connaissances, leurs compétences et leur parcours.

I - Le dispositif proposé

A. Un objectif commun à celui de l'article 1er : réduire la place accordée aux épreuves de connaissances dans l'orientation des étudiants, au profit d'une affectation reposant davantage sur les aptitudes et le projet professionnel

· Dans l'organisation actuelle des études médicales, l'accès à la deuxième année du premier cycle est conditionné à la réussite au concours qui marque la fin de la Paces (article 1er du présent projet de loi) ; les étudiants doivent ensuite se soumettre, pour accéder au troisième cycle, aux épreuves classantes nationales (ECN).

En application de l'article L. 632-2 du code de l'éducation nationale, l'accès au troisième cycle des études médicales est en effet régulé de deux façons :

- les étudiants doivent tout d'abord avoir validé le deuxième cycle des études médicales, c'est-à-dire avoir obtenu un diplôme universitaire de formation approfondie en sciences médicales (DFASM) ;

- ils doivent ensuite choisir une spécialité et un CHU de formation en fonction de leur rang de classement aux ECN.

Schéma général de l'organisation des études de médecine

Les ECN sont organisées annuellement par le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG). Elles comportent trois types d'épreuves (réponse à des questions isolées, lecture critique d'articles et analyse de dossiers cliniques progressifs). Les postes proposés sont ouverts par arrêté des ministres en charge de l'enseignement supérieur et de la santé ; ils sont proposés aux étudiants par spécialité et par subdivision territoriale, le nombre de postes ouverts étant égal, aux termes de l'étude d'impact, au nombre d'étudiants ayant présenté les épreuves.

· L'étude d'impact souligne que le système des ECN présente trois défauts majeurs, qui n'ont pas été contestés par les différentes personnes entendues par votre rapporteur :

- en premier lieu, l'organisation des ECN au cours des dernières années a été marquée par des « dysfonctionnements » qui ont rendu nécessaire la reprogrammation de certaines épreuves18(*) ;

- en second lieu, ces épreuves constituant la base unique de l'orientation professionnelle des étudiants, elles ont pris une place jugée excessive dans le deuxième cycle des études de médecine. Il est en ce sens relevé que « l'ensemble des activités des étudiants est [...] tourné vers la préparation de ces épreuves au détriment de l'acquisition de compétences pourtant attendues d'un interne en début de cursus », et que l'affectation des étudiants sur ce seul critère ne permet pas de prendre en compte leur projet professionnel et leurs aptitudes pour telle ou telle spécialité ;

- enfin, dans la mesure tout candidat se présentant aux ECN se voit obligatoirement offrir un poste, ce système ne permettrait de vérifier de manière suffisamment approfondie que tous les candidats disposent bien des connaissances et compétences attendues d'un interne.

· Le rapport relatif à l'adaptation des formations au système de santé, rendu à la ministre en charge de la santé en octobre dernier dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, a en conséquence proposé de supprimer les ECN pour leur substituer « un système d'orientation fondé sur l'évaluation des compétences techniques et non techniques en contrôle continu, en lien avec le projet professionnel de l'étudiant et les besoins de santé ».

En miroir des aménagements apportés par l'article 1er à l'orientation des étudiants en médecine au cours de leur premier cycle d'études, le présent article réorganise ainsi le cadre de l'orientation des étudiants de deuxième cycle vers leur projet professionnel en rénovant la place donnée au contrôle des connaissances.

B. Une nouvelle rédaction globale de l'article L. 632-2 du code de l'éducation

Le paragraphe I procède à une nouvelle rédaction globale de l'article L. 632-2 du code de l'éducation, qui règle les modalités de l'accès des étudiants en médecine au troisième cycle de leur formation.

On retrouve ici le format rédactionnel proposé par l'article 1er du projet de loi pour l'article L. 631-1 de ce même code : l'article L. 632-2 serait composé de deux paragraphes, le premier déroulant les grands principes de l'accès au troisième cycle, et le second effectuant un très large renvoi au décret en Conseil d'État pour la détermination des modalités concrètes de cet accès.

1. Les nouvelles modalités de l'accès au troisième cycle des études médicales : un contrôle des connaissances renforcé dans le cadre d'un examen, la prise en compte des compétences et du parcours des étudiants dans le cadre d'une « méthodologie d'orientation vers une spécialité »

Le premier paragraphe dispose que deux catégories de candidats ont la possibilité d'accéder au troisième cycle des études de médecine, selon des modalités distinctes.

a) Pour les candidats étudiants, un mécanisme à double détente reposant l'obtention d'une note minimale et l'établissement d'un classement à l'issue d'épreuves de connaissances et de compétences

· La première recouvre elle-même deux catégories d'étudiants : d'une part, les étudiants effectuant leur formation en France et ayant validé le deuxième cycle universitaire des études de médecine françaises ; d'autre part, les étudiants ayant validé une formation équivalente dans un État membre de l'Union européenne, dans un État partie à l'espace économique européen (UE), en Suisse ou à Andorre19(*).

Pour ces candidats, l'admission en troisième cycle est subordonnée « à l'obtention d'une note minimale à des épreuves permettant d'établir que l'étudiant a acquis les connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de troisième cycle ». Selon les précisions fournies par la DGOS, ces épreuves seront organisées dans un cadre national et la note minimale attendue des candidats sera en conséquence la même dans toutes les universités.

· L'étude d'impact ne fournit guère de précisions quant au contenu et aux modalités de ces épreuves spécifiques. Il a cependant été indiqué à votre rapporteur par la DGESIP que deux séries d'épreuves seront organisées :

- en premier lieu, une épreuve de contrôle de connaissances comportera elle-même deux types de questions : des questions de rang A, qui porteront sur des connaissances essentielles à une analyse de situations fréquentes ou urgentes, et des questions de rang B, qui concerneront des points plus spécifiques. La condition d'obtention d'une note minimale portera sur les questions de rang A ;

- en second lieu, une épreuve de contrôle des compétences, qui reposera sur la simulation de cas cliniques et constituera une adaptation des examens cliniques objectifs et structurés (dits « ECOS ») déjà utilisés par certaines universités. La maîtrise des différentes compétences par les candidats sera classée du niveau « insuffisant » au niveau « expert », les candidats devant présenter un certain nombre de compétences évaluées à un niveau supérieur à « insuffisant ». Le cadre d'examen (nombre de situations évaluées, grille d'évaluation, etc.) sera fixé au niveau national, mais réalisée par chaque université. La composition des jurys comprendra des membres extérieurs afin d'assurer un traitement équitable des candidats.

Sans préciser lesquelles de ces épreuves seront écrites ou orales, la DGESIP précise que « toutes les épreuves écrites seront anonymes [et que] toutes les épreuves orales se dérouleront avec les procédures précises d'un jury national ». En outre, « si la part accordée au contrôle de connaissance sera nécessairement minorée par rapport aux modalités actuelles d'évaluation, elle devra néanmoins représenter une part prépondérante compte tenu de son importance pour garantir la qualité de la formation ».

· Les candidats resteront donc soumis à une double exigence : ils ne devront pas seulement avoir obtenu le diplôme sanctionnant la fin du deuxième cycle, mais également avoir obtenu une note minimale à des épreuves spécifiques. Par rapport à la rédaction actuelle de l'article L. 632-2, dont le quatrième alinéa fait référence aux ECN, la deuxième branche de l'exigence est donc définie comme un examen et non comme un concours.

Il semble cependant que les modalités de mise en oeuvre de la réforme envisagées par le Gouvernement ressemblent fort à la re-création d'un concours.

Interrogée sur les modalités de l'orientation des étudiants vers une spécialité, la DGESIP a en effet indiqué que des points supplémentaires pourront être inclus dans le « classement » en fonction du parcours de formation et du projet professionnel des étudiants. Entendue sur le même point, la DGOS évoque quant à elle la mise en place d'une « méthodologie d'orientation des étudiants vers une spécialité et une subdivision à l'entrée du troisième cycle ».

Il semble en réalité que la véritable portée de la réforme réside moins dans la suppression du principe du concours que dans la réduction de la place faite au contrôle de connaissances dans l'orientation vers une spécialité. La DGOS indique ainsi que la « méthodologie d'orientation des étudiants » sera fondée sur « l'intégration d'éléments d'évaluation des connaissances, des compétences et du parcours. À l'heure actuelle, seule l'évaluation de connaissances est prise en compte, sans niveau minimum demandé. Ces évolutions constituent en elles-mêmes un changement d'optique majeur »20(*).

La concertation à venir permettra de déterminer la place respective des évaluations de connaissances et de compétences dans le processus d'affectation. Celui-ci devra être « plus juste » et « plus pertinent » en prenant en compte « à la fois le niveau de connaissances de l'étudiant, son profil de compétences et son projet professionnel ». La prise en compte de l'évaluation des compétences « permettra d'orienter de manière plus fine vers le choix final de spécialité ».

Au total, l'accès des étudiants au troisième cycle se fera donc selon un mécanisme à trois étages :

- la validation universitaire du deuxième cycle ;

- l'obtention d'une note minimale à des épreuves de connaissances et de compétences ;

- la mise en place d'une « méthodologie d'orientation » des étudiants vers la spécialité qui leur sera la plus adaptée, sur la base des résultats obtenus aux épreuves de connaissances et de compétences, de leurs aptitudes et de leur parcours.

b) Une voie d'accès réservée aux médecins en exercice

Comme l'a déjà prévu l'article 117 de la loi Santé de 2016, l'accès au troisième cycle sera également ouvert aux médecins déjà en exercice.

Cet accès est encadré par un décret n° 2017-535 du 12 avril 2017 relatif aux conditions d'accès des médecins en exercice au troisième cycle des études de médecine, dont les dispositions n'entreront en vigueur qu'au 1er janvier 2021 : cette possibilité n'a donc pas encore été mise en application à ce jour. Selon la DGOS, le report de cette application à l'année 2021 vise à permettre « une mise en oeuvre complète des modalités d'organisation du troisième cycle des études de médecine rénové pour la formation initiale avant que ne puissent en bénéficier les professionnels en exercice ».

Ce décret précise que cet accès vise notamment à permettre aux praticiens qui le désirent d'obtenir un diplôme d'études spécialisées (DES) pour une spécialité différente de celle dans laquelle ils sont déjà qualifiés, au terme d'un parcours de formation complémentaire.

2. Un large renvoi au décret en Conseil d'État

Comme c'est déjà le cas dans la rédaction actuelle de l'article L. 632-2, il est procédé à un large renvoi à un décret en Conseil d'État pour la détermination concrète de l'organisation du troisième cycle des études médicales.

Cinq items sont listés à ce titre :

- les conditions et modalités d'accès au troisième cycle pour les profils visés par le premier paragraphe ;

- les modalités d'organisation du troisième cycle ;

- les modalités de répartition des postes ouverts par spécialité et par subdivision territoriale. Il est précisé que cette répartition sera effectuée en tenant compte des capacités de formation et des besoins prévisionnels du système de santé en compétences médicales spécialisées ;

- les modalités d'affectation des étudiants sur ces postes par spécialité et CHU. Il est précisé sur ce point que l'orientation des étudiants vers une spécialité et un poste prendra en compte, outre les résultats aux épreuves de connaissances et de compétences, le parcours de formation et le projet professionnel des étudiants. Selon la DGESIP, cet aspect pourrait passer par le bénéfice de points supplémentaires pour certaines formations (par exemple, l'obtention d'un master 2 ou d'une thèse dans une autre discipline, ou encore l'inscription dans un dispositif Erasmus), certains parcours (par exemple, la réalisation d'un stage d'une durée minimale dans une spécialité) ou certaines expériences (la DGESIP illustre cet item par une expérience de moniteur d'anatomie) : ces différents éléments pourront avantager les candidats dans leur classement pour toutes ou pour certaines spécialités ;

- les modalités de changement d'orientation.

3. Les dispositions spécifiques aux élèves du service de santé des armées

Le II tend à rétablir dans le code de l'éducation un article L. 632-3 réglant spécifiquement la situation des élèves médecins des écoles du service de santé des armées (SSA), qui reprend largement les dispositions figurant actuellement au cinquième alinéa de l'article L. 632-2.

Il est doublement renvoyé à la voie réglementaire pour la détermination des postes ouverts à ces élèves par subdivision territoriale et par spécialité :

- un arrêté des ministres en charge de la défense, de l'enseignement supérieur et de la santé établira la liste de ces postes en fonction des besoins des armées ;

- les conditions de leur répartition entre les élèves seront fixées par un décret en Conseil d'Etat.

C. L'entrée en vigueur de la réforme : une première application aux étudiants entrant en deuxième cycle à compter de la rentrée universitaire 2019

Les modalités de l'entrée en vigueur de la réforme proposée sont prévues par les V et VI.

· Le du V prévoit l'applicabilité de la réforme aux étudiants entrant en première année du deuxième cycle à partir de la rentrée universitaire 2019.

Un régime transitoire est prévu par son pour les étudiants qui entreront en deuxième cycle entre 2019 et 2021 : les modalités de leur affectation en troisième cycle seront précisées par décret.

La DGOS indique que cette disposition a été introduite à l'occasion de l'examen du texte par le Conseil d'État afin d'assurer d'une information suffisante des étudiants accédant au deuxième cycle en 2019, dans le cadre d'un calendrier de mise en oeuvre initialement envisagé comme très contraint.

· Le VI règle la situation des étudiants qui auront été admis en deuxième cycle avant la rentrée 2019 mais qui, à l'issue de l'année universitaire 2020/2021, n'auront pas validé ce deuxième cycle sans avoir pour autant épuisé leur possibilité de se présenter aux ECN. Sont ainsi visés les étudiants qui auront suivi un deuxième cycle « allongé », du fait par exemple d'une maladie ou d'un redoublement. Les conditions de leur accès au troisième cycle seront prévues par un décret en Conseil d'Etat.

D. Mesures de coordination

Le III procède à diverses mesures de coordination dans les dispositions relatives à l'enseignement supérieur applicables à Wallis-et-Futuna, en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie.

Le IV abroge l'article 39 de la loi n° 2007-1199 du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités des universités, qui prévoit l'introduction d'une épreuve de lecture critique d'un ou plusieurs articles scientifiques dans les ECN.

Le VII abroge deux dispositions prévoyant l'application de la Paces en Guyane, en Martinique et à Wallis-et-Futuna.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté huit amendements à cet article.

· Au stade de la commission, ses rapporteurs Thomas Mesnier et Staphanie Rist ont tout d'abord souhaité préciser dans la loi que les épreuves auxquelles les étudiants doivent obtenir une note minimale pour l'admission en troisième cycle auront un caractère national. Il a en conséquence été ajouté un item dans le renvoi au décret en Conseil d'État pour la détermination des « modalités nationales d'organisation des épreuves de connaissances et de compétences ».

L'objet de l'amendement fournit des précisions quant à la manière dont ces précisions doivent être comprises : les épreuves de connaissances auront un caractère national, tandis que les épreuves de compétences pourront être définies par chaque université « dans le cadre d'un cahier des charges national ».

· Un deuxième amendement conjoint des rapporteurs, adopté en commission et identique à un amendement de notre collègue députée Marie Tamarelle-Verhaeghe et de plusieurs de ses collègues du groupe La République En Marche, a repoussé d'un an l'entrée en vigueur de la réforme afin de « laisser aux universités la capacité de mener de concert » les réformes portées par les articles 1 et 2 du présent projet de loi.

· Un amendement du rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires culturelles et de l'éducation, Gaël Le Bohec, a complété les critères pris en compte pour l'affectation des étudiants ayant réussi l'admission en troisième cycle : ceux-ci comprendront, outre les résultats aux épreuves de connaissances et de compétences, le parcours de formation des étudiants et leur projet professionnel, une éventuelle situation de handicap.

· Deux items ont par ailleurs été ajoutés aux points devant être précisés par voie réglementaire :

- un amendement de la rapporteure Stéphanie Rist, sous-amendé par le Gouvernement, y a ajouté « les modalités permettant une adéquation optimale entre le nombre de postes ouverts aux étudiants accédant au troisième cycle et le nombre de postes effectivement pourvus », étant précisé en objet que « le choix du lieu [de formation en] troisième cycle conditionne généralement le choix du lieu d'installation et d'exercice des futurs professionnels » ;

- un amendement de notre collègue Philippe Berta (Modem) y a ajouté les modalités d'évaluation de la réforme proposée par le présent article.

· Une évaluation de la réforme proposée par le présent article a également été prévue par un amendement adopté en séance publique à l'initiative de Marie Tamarelle-Verhaeghe et plusieurs de ses collègues du groupe La République En Marche. Cette évaluation prendra la forme d'un rapport remis par le Gouvernement au Parlement en 2024.

· L'Assemblée nationale a enfin adopté deux amendements de coordination à l'initiative de sa rapporteure et de Emmanuelle Anthoine et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.

III - La position de la commission

· La commission déplore le manque criant de précision de cet article, pourtant fondamental pour la formation des futurs médecins. Sa seule lecture, même combinée à celle de l'étude d'impact, ne permet en effet pas de déterminer clairement les modalités futures d'affectation des étudiants par spécialité.

Elle souligne par ailleurs que la communication gouvernementale sur cet article, qui met l'accent sur la suppression des ECN, est potentiellement trompeuse : si cela n'apparaît pas clairement dans le texte, le nouveau système imaginé par le Gouvernement pour l'affectation des étudiants vers une spécialité demeure clairement celui d'un concours.

Ses modalités seront certes largement réaménagées, puisqu'il ne reposera plus uniquement sur des épreuves de connaissances ; pour autant, le principe restera celui du classement des étudiants, sur de nouveaux critères sans doute effectivement plus pertinents.

Votre commission relève toutefois que ces grandes orientations correspondent assez largement aux préoccupations exprimées par les différents acteurs entendus, et permettront de rendre plus juste et plus pertinent le système d'affectation des étudiants vers leur spécialité au terme de leur deuxième cycle - à la condition toutefois qu'ils soient véritablement informés des modalités envisagées par le Gouvernement.

· À l'initiative de son rapporteur et de Dominique Théophile ainsi que les membres du groupe La République En Marche, votre commission a supprimé la précision selon laquelle il est renvoyé au décret en Conseil d'État pour la détermination des modalités d'évaluation de la réforme de l'accès au troisième cycle des études médicales, introduite par l'Assemblée nationale lors de l'examen du présent texte en commission (amendements COM-279 et COM-200).

La préoccupation exprimée par l'adoption de cet amendement est en effet couverte, dans le texte transmis au Sénat, par le nouvel alinéa introduit en séance publique relatif à la remise au Parlement, en 2024, d'un rapport gouvernemental d'évaluation de la réforme du deuxième cycle des études de médecine résultant de l'article 2. Il est en effet précisé que « ce rapport porte notamment sur l'apport des nouvelles modalités d'évaluation des connaissances et des compétences des étudiants, sur le processus d'orientation progressive des étudiants, la construction de leur projet professionnel et le choix de la spécialité et de la subdivision d'affectation ».

À l'initiative du rapporteur pour avis de la commission de la culture, de l'éducation et de la communication, notre collègue Laurent Lafon, la commission a par ailleurs précisé que le décret en Conseil d'État qui déterminera l'organisation du troisième cycle des études de médecine devra notamment déterminer l'organisation d'échanges internationaux (amendement COM-347).

La commission a également adopté, sur proposition de son rapporteur, deux amendements rédactionnels (amendements COM-280 et COM-281), ainsi qu'un amendement de coordination (amendement COM-282).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 bis
(art. L. 632-1 du code de l'éducation)
Objectifs de l'organisation des études médicales et évaluation triennale
du déploiement de l'offre de formation et de stage en zones sous-denses

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à compléter la liste des objectifs de l'organisation des études médicales et à rendre obligatoire une évaluation triennale du déploiement d'une offre de formation et de stages répondant aux besoins des zones sous-denses.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte de l'adoption en séance publique de deux amendements identiques de notre collègue rapporteure, Stéphanie Rist, et de Marie Tamarelle-Verhaeghe et plusieurs de ses collègues du groupe La République En Marche, avec l'avis favorable de la commission comme du Gouvernement.

La rédaction proposée modifie l'article L. 632-1 du code de l'éducation, qui ouvre le chapitre consacré à l'organisation des études médicales.

Son premier alinéa indique actuellement, d'une part, que les études médicales sont organisées par les unités de recherche et de formation (UFR) des universités en médecine, et, d'autre part, qu'elles doivent permettre aux étudiants de participer effectivement à l'activité hospitalière.

Il est proposé de compléter cet alinéa par deux éléments :

- une première phrase viendrait compléter les objectifs de l'organisation des études médicales en indiquant qu'elles doivent également permettre aux étudiants d'acquérir les compétences nécessaires à l'exercice des activités de soins et de prévention. Il est par ailleurs précisé que ces compétences doivent être acquises en vue d'un exercice dans différents territoires et selon des modes d'exercice variés ;

- une seconde phrase disposerait que les études médicales doivent être organisées de manière à favoriser la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques. L'objet de l'amendement présenté par la rapporteure de l'Assemblée précise sur ce point qu' « il s'agit aujourd'hui d'une pratique peu répandue dans les universités françaises au regard des pratiques internationales, notamment en Angleterre, au Canada, en Australie, ou en Italie, par exemple.  Ces pratiques valorisent la connaissance acquise au travers de l'expérience du patient. Par ailleurs, l'implication des patients dans la formation permet une meilleure compréhension des attentes et des besoins par les futurs professionnels de santé ».

· Un nouvel alinéa inséré ensuite vise par ailleurs à rendre obligatoire l'évaluation triennale du déploiement d'une offre de formation et de stages répondant aux besoins des zones sous-denses. Cette offre de formation et de stage devra être ouverte « tout au long des études de médecine ».

Conduite par les ministres en charge de la santé et de l'enseignement supérieur, cette évaluation sera transmise au Parlement.

Selon les indications figurant dans l'objet de l'amendement de la rapporteure de l'Assemblée, il s'agit ainsi d'inciter à une évolution rapide des maquettes de stage afin de permettre la réalisation de stages en ambulatoire et la découverte de tous les modes d'exercice. Cela suppose, en particulier, une « politique ambitieuse de formation des maîtres de stage » ainsi qu'une organisation adaptée de l'alternance stage-études - notamment pour les cas où le stage en ambulatoire se déroulerait dans une zone éloignée de l'université.

II - La position de la commission

· Votre commission est favorable à la rédaction proposée pour la fin de l'alinéa premier de l'article L. 632-1 du code de l'éducation, qui vient compléter de manière bienvenue la rédaction sibylline et lacunaire des objectifs des études médicales - aujourd'hui limités à la participation effective à l'activité hospitalière.

L'introduction de la notion de prévention apparaît en particulier tout à fait indispensable, de même que la mention de l'exercice en différents territoires et modes d'exercice.

· Elle s'interroge sur la portée de la mention de la participation des patients dans la formation des professionnels de santé.

Interrogée sur ce point, la DGOS a indiqué à votre rapporteur qu'il s'agit de l'une des mesures annoncées dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 », et qu'elle relève « de la volonté de mettre en place des méthodes d'apprentissage complémentaires afin de permettre aux professionnels de santé de mieux appréhender le patient dans la relation de soins ». L'implication des patients dans la formation permettrait en effet une meilleure compréhension des attentes et des besoins des patients par les futurs professionnels de santé, et participerait de la construction de la démocratie sanitaire.

Il a également été précisé que si la participation des patients à la formation des professionnels est aujourd'hui peu répandue dans les universités françaises, il n'en va pas de même dans d'autres pays, comme le Royaume-Uni, le Canada, l'Australie ou encore Italie, où la connaissance acquise au travers de l'expérience du patient fait partie intégrante de la formation des étudiants en santé.

La disposition proposée constituerait dès lors « une base [législative] forte pour que les facultés de médecine intègrent ces méthodes à leurs formations et à leurs pratiques d'évaluation (par exemple en recourant à des patients experts pour [certains examens], ou en incluant des représentants de patients parmi les examinateurs d'oral) ».

Considérant cependant qu'il ne revient pas à la loi de fixer le contenu des études de santé, et que l'absence de cette mention n'a pas empêché à ce jour les universités qui le souhaitaient d'adapter leurs formations en ce sens, votre commission, sans s'opposer sur le fond à la diffusion de telles pratiques de formation, a supprimé cette précision (amendement COM-285 du rapporteur).

· À l'initiative du rapporteur pour avis de la commission de la culture, de l'éducation et de la communication, la commission a adopté un amendement COM-350 visant à inscrire parmi les objectifs des études de médecine de la possibilité de participer à des échanges internationaux au cours des deuxième et troisième cycles.

· Votre commission émet enfin une réserve sur la formulation de l'obligation d'évaluation du déploiement d'une offre de formation et de stage répondant aux besoins des zones sous-denses. Le premier objectif de la formation des médecins doit en effet résider dans l'acquisition de savoirs et de compétences en vue de l'exercice professionnel, et non dans la réponse aux carences territoriales de l'offre de soins.

Votre commission est néanmoins très favorable au déploiement de stages en ambulatoire et dans les zones sous-denses, en complément des stages hospitaliers : outre qu'ils permettent aux étudiants de se familiariser avec différents territoires de santé et modes d'exercice, ils constituent un moyen privilégié de faire connaître ces zones et de renforcer leur attractivité auprès des futurs professionnels de santé. Elle estime par ailleurs que la formation des maîtres de stage constitue un indispensable préalable au développement de tels stages, et rappelle son attachement au compagnonnage sur le terrain pour la formation des jeunes médecins.

Elle a donc adopté, à l'initiative de son rapporteur, une rédaction indiquant que l'évaluation triennale proposée portera non pas sur le déploiement d'une offre de formation et de stage répondant aux besoins des zones sous-denses, mais sur celui d'une offre de stage dans les zones sous-denses (amendement COM-284).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 ter
(art. L. 4131-6 du code de la santé publique)
Élargissement aux spécialités autres que la médecine générale
de la possibilité d'effectuer leurs stages de troisième cycle
auprès de praticiens agréés

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, étend aux étudiants de l'ensemble des spécialités la possibilité ouverte aux étudiants de troisième cycle de médecine générale d'effectuer une partie de leurs stages de troisième cycle auprès de praticiens libéraux.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale, en séance publique et avec l'avis favorable du Gouvernement, d'un amendement de notre collègue députée Agnès Firmin Le Bodo et de plusieurs membres du groupe UDI, Agir et indépendants. La rédaction retenue a été aménagée par un sous-amendement de la rapporteure pour cet article, Stéphanie Rist.

Cette rédaction tend à modifier l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, qui prévoit que « les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens généralistes agréés, dans des conditions fixées par décret ». Cela signifie qu'une partie des stages du troisième cycle de ces étudiants peut être effectuée en dehors du cadre hospitalier, dans le cadre d'un cabinet de ville.

Il est tout d'abord proposé () d'élargir le champ des étudiants concernés par cette possibilité en visant, outre les étudiants de médecine générale, ceux des autres spécialités.

Les maîtres de stage associés ne sont en conséquence plus les praticiens généralistes agréés, mais les « praticiens agréés-maîtres de stage des universités » ().

II - La position de la commission

Votre commission estime que cet élargissement législatif va dans le bon sens et permettra aux futurs médecins spécialistes de découvrir de nouveaux modes et terrains de pratique et d'exercice, dans le sens de l'objectif de décloisonnement professionnel poursuivi par plusieurs articles du présent titre.

Elle souligne qu'il s'agit en réalité de faire « remonter » au niveau législatif une possibilité déjà ouverte par les articles 16 et 17 de l'arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine. Il reste cependant à assurer une large application concrète de cet objectif ambitieux sur le terrain : elle se montrera attentive à son suivi.

Elle estime par ailleurs que la réalisation de stages en milieu libéral doit intervenir très tôt dans les cursus de formation des futurs médecins, et souligne la nécessité d'engager une réflexion en ce sens.

Moyennant un amendement de simplification rédactionnelle (amendement COM-286 du rapporteur), la commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 3
Habilitation à légiférer par ordonnance
pour créer une procédure de recertification des professionnels de santé

Objet : Cet article habilite le Gouvernement à intervenir par ordonnance pour créer une procédure de certification périodique des professionnels de santé en exercice.

I - Le dispositif proposé

A. La procédure de recertification des professionnels de santé envisagée est à la fois plus contraignante et de portée plus large que le processus de développement continu actuellement en vigueur

1. En l'état actuel du droit, l'absence de dispositif contraignant de vérification périodique des compétences des professionnels de santé

· Le principe d'une formation continue des professionnels de santé est fixé par les textes depuis 1996.

Après que l'ordonnance n° 96-435 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise de soins a prévu le caractère obligatoire de la formation médicale continue, la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a par ailleurs rendu obligatoire, en son article 14, « l'évaluation individuelle des pratiques professionnelles » pour les seuls médecins.

L'article 59 de la loi dite « HPST »21(*) a ensuite remplacé la notion de formation médicale continue par le concept plus large de « développement professionnel continu », que l'article 114 de la loi « Santé » de 201622(*) a rendu obligatoire pour l'ensemble des professionnels de santé.

En l'état actuel du droit, l'article L. 4021-1 du code de la santé publique prévoit ainsi que «  Le développement professionnel continu a pour objectifs le maintien et l'actualisation des connaissances et des compétences ainsi que l'amélioration des pratiques. Il constitue une obligation pour les professionnels de santé. Chaque professionnel de santé doit justifier, sur une période de trois ans, de son engagement dans une démarche de développement professionnel continu comportant des actions de formation continue, d'analyse, d'évaluation et d'amélioration de ses pratiques et de gestion des risques. L'engagement dans une démarche d'accréditation vaut engagement dans une démarche de développement professionnel continu. »

Il s'agit par ailleurs d'une obligation déontologique des professionnels de santé. S'agissant des médecins, l'article 11 du code de déontologie, codifié à l'article R. 4127-11 du code de la santé publique, prévoit ainsi que « Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu ». L'article 8 comme l'article 32 du code de déontologie médicale font par ailleurs référence aux « données acquises de la science » pour la détermination des actes et des prescriptions du professionnel.

· Ainsi que l'indique l'étude d'impact, le processus de développement professionnel continu (DPC) mis en place en 2009 n'est cependant pas assimilable à une procédure de recertification des compétences des professionnels de santé.

L'étude d'impact indique à ce titre qu'en l'état actuel du droit, « la France [...] reste sur une certification initiale des professionnels qui ne permet pas de s'assurer que sont bien intégrées les avancées scientifiques ou que leurs compétences se sont améliorées ». Tandis que le DPC constitue « un processus itératif » matérialisé par une simple obligation triennale d'engagement dans une démarche de DPC, cette dernière étant contrôlée par l'ordre des médecins, le processus de recertification envisagé par le Gouvernement devra permettre d'assurer à échéance régulière une véritable vérification de l'état des connaissances et des compétences des praticiens, qui pourrait conditionner leur autorisation d'exercice.

La procédure de recertification envisagée serait par ailleurs « plus complète » en ce sens qu'il sera nécessaire, pour y satisfaire, de remplir un nombre de critères plus important. La DGOS a cité à ce titre l'évaluation des pratiques professionnelles, la mesure de l'activité déployée, ou encore l'absence de signaux négatifs (telle qu'une condamnation du praticien au titre de ses activités, par exemple).

La procédure de certification envisagée est en fait pensée comme plus large que le DPC, qu'elle a vocation à englober. La DGOS a ainsi indiqué, en réponse aux questions posées par votre rapporteur, que le DPC « devrait correspondre à l'une des composantes de la recertification [...].La recertification, telle qu'elle devrait être définie, prendra en compte les actions de DPC ainsi que d'autres critères, non directement liés à la formation proprement dite, mais qui pourront attester du maintien en compétences du professionnel [...]. Le champ de la recertification est donc plus large que celui du DPC qu'il est probable par contre qu'il englobe ».

2. La procédure envisagée est largement fondée sur les propositions du rapport Uzan (2018), qui ne sont que très sommairement retranscrites par le texte du présent article

· Les orientations du présent article, telles que présentées par le Gouvernement, s'inscrivent dans la ligne des conclusions du rapport remis en novembre 2018 aux ministres en charge de la santé et de l'enseignement supérieur par le Pr Serge Uzan, doyen honoraire de la faculté de médecine Sorbonne Université et président du comité de pilotage sur la recertification des médecins.

Les propositions formulées dans ce cadre sont fondées sur le constat qu'est relevée, tous les cinq ans, une évolution d'environ la moitié des connaissances médicales ; une poursuite de la formation des professionnels est donc impérative au-delà de la délivrance de leur diplôme. Il est par ailleurs observé par le rapport comme par l'étude d'impact que des procédures de recertification des compétences des professionnels de santé existent de longue date dans d'autres pays européens, comme aux Pays-Bas depuis 1991.

· Le dispositif proposé par le rapport répond aux principes suivants :

- une vérification des connaissances et des compétences des médecins obligatoire tous les six ans. Cette périodicité semble correspondre à l'option envisagée par le gouvernement, la DGOS indiquant en réponse au questionnaire transmis par votre rapporteur que « l'objectif de la certification des compétences est de mettre en place un dispositif permettant de s'assurer, à échéance régulière, tous les 6 ans par exemple, du maintien des connaissances des médecins concernés » ;

- une mesure applicable aux seuls médecins formés à compter de la mise en oeuvre de la réforme du troisième cycle des études médicales, mais ouverte et largement encouragée sur le mode du volontariat pour tous les médecins inscrits au tableau de l'Ordre des Médecins ;

- la satisfaction à six familles de critères : outre le suivi du parcours de DPC obligatoire, le professionnel devra fournir la preuve d'une activité professionnelle maintenue, s'engager dans une démarche volontariste d'amélioration de la relation avec le patient ainsi que dans une démarche d'amélioration de sa propre santé et de sa propre qualité de vie (visant notamment à lutter contre l'isolement et les risques psycho-professionnels), ou encore ne pas émettre de « signaux négatifs »23(*). Il pourra en outre valoriser son parcours professionnel par certaines activités telles que l'enseignement, l'encadrement d'étudiants, l'exercice de responsabilités territoriales ou la participation à des projets de recherche ;

- une procédure entièrement dématérialisée, reposant sur 15 à 30 jours par an de formation (sous toutes ses formes) et moins de trois heures annuelles de collecte de données par an - chaque professionnel disposant d'un espace personnel numérique sécurisé doté d'alertes visibles en temps réel, en cas de validations insuffisantes, de façon à réduire au maximum le risque de non-certification ;

- l'établissement du contenu du parcours de formation tout au long de la vie par trois instances : le collège de la médecine générale (CMG), les conseils nationaux professionnels (CNP) ainsi que la Haute Autorité de santé (HAS) pour l'accréditation spécifique des disciplines à risques ;

- la mise en oeuvre concrète de la procédure par un conseil national de certification et de valorisation (CNCV), avec une aide méthodologique de la part de la HAS - l'ordre professionnel restant toutefois le garant de la qualification et de la compétence des professionnels.

· Seuls les trois premiers de ces principes sont expressément repris par l'étude d'impact, qui indique que « la remise récente du rapport du Pr Uzan n'a pas permis de définir précisément les conditions et modalités de cette nouvelle obligation professionnelle ».

S'agissant du périmètre d'application de la réforme, il est précisé qu'elle ne concernera pas les professionnels actuellement en exercice, mais uniquement les praticiens qui s'inscriront auprès de leur ordre à compter d'une date « qu'il conviendra de déterminer » ; les professionnels en exercice pourront toutefois s'inscrire dans la procédure sur la base du volontariat. Il est ensuite indiqué que l'objectif est « d'appliquer la recertification des compétences à la totalité des médecins qui, ayant débuté le troisième cycle de leurs études au mois de novembre 2017, seront formés selon les nouvelles maquettes de formation ».

B. Le renvoi à l'ordonnance pour la définition d'une procédure de certification périodique et obligatoire des professionnels de santé en exercice

Ces ambitions ne sont que très sommairement retranscrites par le présent article, qui se compose de deux paragraphes.

· Le premier habilite le Gouvernement à intervenir par voie d'ordonnance pour créer une procédure de certification limitée à la profession de médecin. Cette procédure, qui interviendra « à échéances régulières au cours de la vie professionnelle », doit permettre de « garantir le maintien des compétences et le niveau de connaissances » de ces professionnels ().

L'ordonnance devra par ailleurs régler plusieurs points permettant la mise en oeuvre concrète de cette nouvelle procédure, énumérés par le de ce premier paragraphe, sans qu'il soit fourni plus de précisions sur les orientations qui seront retenues :

- la détermination des professionnels concernés par cette procédure ;

- la fixation des conditions de sa mise en oeuvre et de son contrôle. Selon les orientations fournies par la DGOS, « le principe général de la démarche vise à mettre en place une procédure aboutissant à un document synthétique qui soit le reflet du parcours professionnel de chaque médecin. Il s'agit donc d'un relevé individuel, qui devra permettre de prendre en compte des acquis, des formations et des expériences diverses contribuant à attester d'un maintien, d'une actualisation ou d'un enrichissement des compétences du professionnel. L'ensemble reposera sur un e-portfolio consigné au sein de l'espace personnel du médecin. Il existe actuellement plusieurs options pour héberger cet espace personnel. L'accessibilité pour le professionnel, la sécurisation et la transparence de la gestion des données constitueront des aspects particulièrement importants à garantir ». Il a par ailleurs été indiqué que « le temps passé par le praticien à constituer son dossier pour satisfaire à son obligation n'a pas vocation à être indemnisé ».

- la désignation des organismes compétents pour ce faire. La DGOS a indiqué sur ce point à votre rapporteur que « la priorité paraît être de s'appuyer sur des structures existantes, en utilisant les ressources, l'expérience et la légitimité qui leurs sont propres », et que la phase de concertation devra préciser le rôle qui pourra être joué par « la HAS, les ordres, les conseils nationaux professionnels (CNP) ainsi que l'agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC) » ;

- la détermination des « conséquences » découlant de la méconnaissance de cette procédure ou de l'échec de certification, ainsi que des voies de recours alors ouvertes aux professionnels.

Le Gouvernement se montre prudent sur ce dernier point : la DGOS a en effet indiqué, en réponse aux questions posées par votre rapporteur, que la philosophie de la procédure de certification envisagée est avant tout de donner « des réassurances régulières aux usagers du système de santé vis-à-vis des compétences des médecins y exerçant, en même temps qu'elle invite [les professionnels] à mettre en place des démarches vertueuses régulières tout au long de la période de recertification ». La certification s'apparenterait donc « davantage à une procédure permettant le développement des compétences qu'à un moyen de détecter les insuffisances professionnelles - qui existe déjà, indépendamment de la recertification ». La réponse au questionnaire indique cependant, en même temps, qu'il serait « difficilement envisageable de penser la mise en oeuvre d'une telle procédure sans que l'hypothèse et les conséquences potentielles d'une non certification ne soient posées, faute de la vider de facto de tout sens et de toute portée ». Le règlement de cette importante question est renvoyée à la future concertation et à l'élaboration de l'ordonnance : « C'est précisément un des objets de l'ordonnance que de définir ces éléments, au travers notamment du lien potentiel avec l'autorisation d'exercice d'un praticien ».

· Le second paragraphe prévoit que cette ordonnance devra être prise dans un délai de douze mois à compter de la publication de la loi, et qu'un projet de loi de ratification devra ensuite être déposé devant le Parlement dans les trois mois qui suivront la publication de l'ordonnance.

Selon l'étude d'impact, ce délai de douze mois est rendu nécessaire par la nécessité de poursuivre la concertation avec les acteurs concernés, sur la base des propositions du Pr Uzan.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Après avoir adopté un amendement rédactionnel de sa rapporteure au stade de la commission, l'Asssemblée nationale a adopté des modifications plus substantielles lors de l'examen du texte en séance publique.

· Elle a tout d'abord adopté, à l'initiative de nos collègues députés Joël Aviragnet (Socialistes et apparentés) et Gaël Le Bohec (La République En Marche) et plusieurs membres de leur groupe respectif, deux amendements identiques étendant le champ des éléments garantis par la procédure de certification à la qualité des pratiques professionnelles.

Elle a également retenu un amendement de Éric Alauzet (La République En Marche) et de plusieurs membres de son groupe ajoutant à cette liste l'actualisation des connaissances.

· Surtout, un amendement du Gouvernement est venu étendre le périmètre de la procédure de certification proposée à six autres professions - soit, outre celle de médecin, celles de chirurgien-dentiste, de sage-femme, de pharmacien, d'infirmier, de masseur-kinésithérapeute et de pédicure-podologue. Selon les indications figurant dans l'objet de l'amendement, les professions retenues sont celles dotées d'un ordre compétence en matière de contrôle des compétences.

Il est précisé que l'ordonnance concernant ces nouvelles professions devra être prise dans un délai de deux ans, ce report étant justifié par la nécessité de « conduire les concertations nécessaires avec chacune des professions désormais concernées » dans le but d' « adapter, sur la base de principes communs, la démarche de certification aux spécificités de chacune d'entre elles ».

Interrogée sur le calendrier envisagé pour la conduite de ces concertations, la DGOS a indiqué qu'une « conduite de projet ad hoc sera mise en oeuvre et les concertations renouvelées avec les différentes professions désormais concernées d'ici à l'été. Une approche spécifique sera engagée pour la la profession de médecin compte tenu du délai d'habilitation retenu. Il sera toutefois extrêmement utile de mettre en place une démarche de coordination permettant de s'assurer de développements cohérents entre les différentes procédures de recertification ».

III - La position de la commission

· Votre commission regarde d'un oeil favorable la philosophie de la procédure envisagée par le Pr Uzan, ainsi que son extension aux différentes professions médicales et paramédicales dotées d'un ordre. Outre que le DPC est jugé, de l'avis de la plupart des personnes entendues, comme peu lisible et trop complexe, il est indispensable que le système de santé français se dote enfin d'un outil permettant d'objectiver à échéances régulières la qualité des soins dispensés aux patients par les professionnels. La certification de l'ensemble des professions de santé apparaît en outre particulièrement nécessaire à l'heure où se développent les pratiques avancées et l'exercice coordonné.

A l'instar de plusieurs autres, cet article ne contient cependant que peu d'éléments de fond, et l'essentiel de la réforme qui sera effectivement appliquée sera défini dans le cadre des ordonnances qui interviendront dans les deux années suivant la publication de la loi. Le cadre proposé apparaît ici d'autant plus flou que les concertations avec les professions autres que celle de médecin n'ont pas même encore été engagées.

· Sans donc pouvoir guère s'opposer sur le fond au maigre cadre juridique résultant du présent article, mais en souscrivant aux principes proposés par le Pr Uzan dont elle salue le travail remarquable, votre commission a relevé plusieurs points d'attention soulevés par les différents acteurs entendus, qui devront guider le travail d'élaboration des ordonnances.

La conférence nationale des présidents de CME, tout d'abord, a insisté sur trois aspects. Elle a tout d'abord souligné que la recertification ne devra pas se limiter à des aspects de qualité et de sécurité des soins, mais aborder également le développement des besoins de santé, de l'organisation du système de santé, de la pertinence des soins et de l'éthique.

Elle a par ailleurs souhaité que ces obligations de formation soient incluses dans les obligations de service des PH et demeurent entièrement financées au travers des dispositifs de DPC existants. Elle a enfin insisté sur le fait que le système qui sera mis en place devra être plus simple et plus lisible que celui du DPC actuellement en vigueur.

Plusieurs acteurs ont par ailleurs souhaité que le dispositif mis en place soit aux mains des professionnels, et que son pilotage soit en conséquence principalement assuré par les ordres et les CNP. D'autres ont souhaité que les professionnels soient évalués par « un comité pédagogique issu du terrain, indépendant du Gouvernement et de l'industrie pharmaceutique ».

Si les syndicats représentant les masseurs-kinésithérapeutes se sont vivement opposés à l'extension de la certification à leur profession sans concertation préalable, l'ensemble des autres professions concernées se sont déclarées satisfaites.

Certaines ont même regretté le délai de deux ans proposé pour la prise de l'ordonnance, arguant qu'il serait aisé de s'inspirer de l'exemple de plusieurs pays étrangers ayant de longue date développé une recertification des professions de santé.

Il a enfin été souligné que, pour garantir le succès de cette nouvelle procédure, la mise en place d'une véritable formation continue devrait être anticipée au stade de la formation initiale des professionnels de santé. Ceux-ci devraient ainsi être formés aux méthodes de l'auto-formation dès les premières années de leurs études.

· À l'initiative de votre rapporteur, la commission des affaires sociales a introduit la notion de valorisation des parcours professionnels dans la définition des objectifs de la procédure de recertification, conformément aux recommandations formulées par le Pr Uzan. Il importe en effet, afin de garantir le succès de cette nouvelle procédure, d'en faire un outil incitatif à l'auto-formation des professionnels de santé, et de prendre en compte l'implication de ceux d'entre eux qui se seraient particulièrement investis dans la mise à niveau de leurs compétences, connaissances et pratiques professionnelles (amendement COM-287).

Le rapport Uzan précité propose à ce titre que la valorisation des parcours professionnels puisse être inscriptible et prise en compte, voire opposable, dans le cadre de la pratique quotidienne des professionnels (inscription dans la présentation des médecins, prise en compte pour la détermination du secteur de conventionnement, éventuel bonus assurantiel).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 3 bis A
(art. L. 1110-1-1 du code de la santé publique)
Sensibilisation au handicap des professionnels de santé
et du secteur médico-social

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'ajouter les enjeux relatifs au rôle des aidants et à leur impact sur la santé à la formation spécifique des professionnels de la santé et du secteur médico-social au handicap.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte de l'adoption en séance publique de neuf amendements identiques présentés par nos collègues députés Gilles Lurton (Les Républicains) et plusieurs membres de son groupe, Marie-Christine Dalloz (Les Républicains) et plusieurs membres de son groupe, Alain Ramadier (Les Républicains) et plusieurs membres de son groupe, Bernard Perrut (Les Républicains), Agnès Firmin Le Bodo (UDI, Agir et Indépendants) et plusieurs membres de son groupe, Philippe Vigier (Libertés et Territoires) et plusieurs membres de son groupe, Jean-Pierre Cubertafon (Mouvement démocrate et apparentés) et une collègue de son groupe, Joël Aviragnet (Socialistes et apparentés) et plusieurs membres de son groupe, Caroline Janvier (La République En Marche) et plusieurs membres de son groupe.

Le dispositif proposé tend à modifier l'article L. 1110-1-1 du code de la santé publique. Figurant au sein du titre de ce code dédié aux droits des personnes malades et des usagers du système de santé, cet article, créé par la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, fixe le principe d'une formation spécifique des professionnels de la santé et du secteur médico-social au handicap.

En l'état actuel de sa rédaction, il prévoit que cette formation spécifique doit être dispensée au cours de la formation initiale comme de la formation continue de ses professionnels. Elle doit porter sur trois aspects distincts :

- l'évolution des connaissances relatives aux pathologies à l'origine des handicaps et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales les concernant ;

- l'accueil et l'accompagnement des personnes handicapées ;

- l'annonce du handicap.

· Il est proposé d'y ajouter un quatrième aspect relatif au rôle des aidants et à leur « impact sur la santé ». Aux termes des objets de ces différents amendements, la formation portant sur ce point devra notamment permettre de sensibiliser les professionnels aux signes de fragilité physique et psychique des aidants.

Il est par ailleurs proposé de compléter cet article par un renvoi au décret pour la détermination des modalités d'application de cette obligation de formation spécifique pour chacune des formations des professionnels de la santé et du secteur médico-social.

II - La position de la commission

Votre commission rejoint les arguments fournis, lors de l'examen de ces dispositions à l'Assemblée nationale, à l'appui de l'avis défavorable donné par la commission des affaires sociales comme par le Gouvernement. S'il revient à la loi de fixer les principes fondamentaux encadrant la formation des différents professionnels de santé, il ne lui échoit en revanche pas de déterminer avec précision le contenu de ces formations.

Il semble du reste que la préoccupation exprimée par les auteurs des différents amendements adoptés à l'Assemblée nationale sera satisfaite en pratique. La ministre des solidarités et de la santé s'est en effet engagée à adresser un courrier aux doyens des facultés de médecine pour leur demander d'intégrer les enjeux associés aux aidants des personnes handicapées dans la formation initiale et continue des professionnels de santé.

Elle est en revanche favorable au renvoi au décret pour l'application concrète des dispositions de l'article L. 1110-1-1, dont il semble qu'elle demeure aujourd'hui, plus de dix ans après l'entrée en vigueur de la loi de 2005, largement insuffisante. Elle relève cependant que, lors de son audition par votre rapporteur, M. Jean Sibilia, président de la conférence des doyens des facultés de médecine, a pris l'engagement d'« afficher la responsabilité sociale des facultés (...) par des actions qui répondent aux grands enjeux (précarité, handicap, environnement) ».

En conséquence de ces observations, la commission a adopté cet article en supprimant les dispositions relatives à la formation spécifique au rôle des aidants et à leur impact sur la santé (amendement COM-288 du rapporteur).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 3 bis B
(art. L. 4311-15 du code de la santé publique)
Publication des titres professionnels
sur les listes dressées par l'ordre national des infirmiers

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de faire figurer sur les listes publiques de professionnels inscrits à l'ordre des infirmiers les titres de spécialité ou de pratiques avancées éventuellement détenus.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article résulte de l'adoption en séance publique par l'Assemblée nationale d'un amendement présenté par Michèle Peyron et deux de ses collègues du groupe La République En Marche, avec l'avis favorable de la commission comme du Gouvernement.

Le dispositif proposé modifie l'article L. 4311-15 du code de la santé publique, qui prévoit l'obligation de l'inscription au tableau de l'ordre pour l'exercice de la profession d'infirmier. Cet article précise en son cinquième alinéa que chaque conseil départemental de l'ordre établit une liste publique des professionnels inscrits.

Il est proposé de préciser que cette liste doit mentionner les titres de spécialité ou de pratiques avancées éventuellement détenus par les professionnels.

Selon l'objet de l'amendement, cette précision poursuit un triple objectif :

- porter la détention des titres de spécialité par les professionnels à la connaissance de l'ordre comme du public, afin de permettre l'orientation des patients vers les professionnels les plus adaptés ;

- permettre la vérification par les instances ordinales des diplômes de spécialisation et de pratiques avancées ;

- permettre aux professionnels de valoriser leurs formations complémentaires diplômantes.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable aux dispositions proposées ; la valorisation comme le contrôle des titres professionnels constituent le corollaire indispensable du développement progressif, notamment, des pratiques infirmières avancées.

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 3 bis
(art. L. 1411-1 du code de la santé publique)
Objectifs de la politique de santé relatifs à la formation des professionnels

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de préciser l'objectif de la politique de santé relatif à la formation des professionnels de santé en renvoyant également à leur formation continue, en ajoutant que cet objectif doit tenir compte leurs effectifs, et en ajoutant qu'il doit tenir compte de la prospective en matière de technologies.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte de l'adoption, en commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, de deux amendements identiques présentés par nos collègues députés Olivier Véran et Marie Tamarelle Verhaeghe ainsi que plusieurs membres du groupe La République En Marche. Deux modifications rédactionnelles y ont ensuite été apportées lors de l'examen en séance publique par deux amendements de Stéphanie Rist, rapporteure.

La modification proposée porte sur l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, qui définit les objectifs de la politique de santé de la Nation en onze items. Il s'agit de compléter le dixième de ces items, relatif à « l'adéquation entre la formation initiale des professionnels de santé et l'exercice ultérieur de leurs responsabilités ».

Cette formule est tout d'abord complétée par une référence à la formation continue des professionnels.

Il est par ailleurs ajouté que l'adéquation visée par la politique de santé ne doit pas seulement prendre en compte la formation des professionnels et leur exercice, mais également leurs effectifs.

Il est enfin précisé que cette adéquation doit être poursuivie « en prenant en compte notamment la prospective en matière de technologies et les implications qui en résultent pour ces professionnels ».

II - La position de la commission

Votre rapporteur observe que les évolutions technologiques en santé déjà en cours et celles à venir entraînent une modification très profonde de l'activité de soins. La télémédecine comme le télésoin, ou encore la banalisation des objets connectés, offrent ainsi les potentialités d'un bouleversement de la prise en charge des patients ; les activités chirurgicales, pour ne citer qu'elles, connaissent de profondes mutations sous l'effet de la robotisation de certaines tâches ; l'intelligence artificielle, enfin, pourrait ouvrir de nouveaux horizons en matière de diagnostic.

Il est cependant permis de penser que la prise en compte de telles évolutions dans la formation des soignants va de soi - c'est en tous cas ce qui ressort de l'audition par votre rapporteur des responsables de la formation de ces professionnels, selon lesquels la mise en place d'une formation adaptée aux évolutions technologiques est aujourd'hui bien plus limitée par des questions de moyens que par des problèmes de principe.

Votre rapporteur s'interroge donc sur l'opportunité de complexifier encore la rédaction de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, qui définit les objectifs de la politique de santé de la Nation et doit à ce titre conserver la rédaction la plus large possible. La référence proposée au contenu des études de santé apparaît à ce titre non seulement inutile, mais encore potentiellement limitative, dans la mesure où il ne pourra bien évidemment être entièrement précisé dans le cadre de cet article de portée générale. Madame la ministre des affaires sociales et de la santé a d'ailleurs à juste titre souligné, lors de l'examen de cet article en séance publique à l'Assemblée, que « en réalité, les professionnels de santé doivent se former au progrès médical : c'est déontologique. Être toujours en phase avec les nouvelles techniques fait partie de leur formation initiale et continue » ; il n'est donc pas besoin d'entrer dans le détail.

Dans la même logique, il estime également superfétatoire la référence aux effectifs de professionnels de santé dans la définition de l'objectif de leur formation.

Il n'en va pas de même de l'introduction d'une référence à la formation continue des professionnels, qui prendra une importance croissante et indispensable dans les prochaines années avec l'entrée en vigueur de l'obligation de recertification.

Compte tenu de ces observations, il a proposé à votre commission des affaires sociales une rédaction nouvelle de cet article, réduite à l'adjonction de l'adjectif « continue » dans l'objectif de formation des professionnels de santé (amendement COM-289).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.


* 10 La nouvelle maquette de formation proposée constitue un modèle intermédiaire entre les deux grands modèles internationaux de formation des professionnels de santé : le modèle « undergraduate entry » (sélection à l'entrée) et le modèle « graduate entry » (sélection d'étudiants ayant validé un bachelor/licence). Ainsi que l'a rappelé Jean-Paul Saint-André devant votre rapporteur, le modèle français de formation des professionnels médicaux se caractérise également par une professionnalisation précoce des étudiants. Ceux-ci bénéficient d'une formation pratique organisée très tôt dans leur cursus, mais d'une formation scientifique théorique plus réduite que dans la plupart des autres pays comparables.

* 11 Direction générale de l'offre de soins du ministère des Solidarités et de la Santé.

* 12 L'expérimentation prévue au paragraphe III de l'article 1er, dans sa rédaction issue de l'Assemblée nationale, introduit par ailleurs la notion de formations communes entre filières médicales et paramédicales.

* 13 Direction générale de l'enseignement supérieur et de l'insertion professionnelle.

* 14 Les candidats admissibles pourront par exemple être ceux dont les résultats académiques les situent dans le premier quartile de leur promotion.

* 15 Par exemple les UE de chimie pour la filière pharmaceutique.

* 16 L'étude d'impact indique sur ce point que « le droit à tenter deux fois sa chance d'accéder aux études médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutiques est (...) maintenu grâce à la possibilité de concourir à différents moments du parcours choisi ».

* 17 Selon les responsables universitaires de la filière maïeutique, il semble que la situation soit particulièrement insatisfaisante pour la formation des futures sages-femmes : alors que l'activité de ces professionnels se développe largement en milieu libéral, l'accueil des étudiants dans ce contexte repose actuellement sur le bénévolat des professionnels en exercice.

* 18 Les sujets proposés ayant déjà été utilisés dans certains centres de préparation, et donc portés à la connaissance de certains candidats.

* 19 Cette disposition découle de l'application de l'article 24 de la directive 2005/36/CE modifiée du Parlement européen et du Conseil relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles des professions réglementées, qui fixe la durée de la formation médicale de base à six années d'études ou 5 500 heures d'enseignement théorique et pratique dispensées dans une université ou sous la surveillance d'une université.

* 20 Ce propos est cependant nuancé par la DGESIP, qui indique que « si la part accordée au contrôle de connaissance sera nécessairement minorée par rapport aux modalités actuelles d'évaluation, elle devra néanmoins représenter une part prépondérante compte tenu de son importance pour garantir la qualité de la formation ».

* 21 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 22 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 23 Le rapport évoque à ce titre toute condamnation, interdiction d'exercice, sinistralité particulière ou preuves d'insuffisances professionnelles qui pourraient être constatées à l'endroit du professionnel évalué.