B. DES MESURES DISPARATES RELATIVES AUX PROFESSIONS DE SANTÉ AJOUTÉES AU TEXTE LORS DE SON EXAMEN À L'ASSEMBLÉE NATIONALE
L'Assemblée nationale a complété ce titre de 18 articles 6 ( * ) , à la portée disparate, dont les principales peuvent se réunir en deux catégories :
- une première série de mesures porte sur le rôle des élus du territoire : c'est le cas de l' article 7 A qui se contente toutefois d'ajouter la « promotion de la santé » en compétence partagée entre les collectivités territoriales et l'État au-delà du « développement sanitaire », de l' article 7 B ou encore des articles 7 D ou 10 ter , qui comme le 19 bis A ajoutent la participation de parlementaires au sein de diverses instances locales ;
- une autre série de mesures engage des redistributions de tâches entre professionnels de santé , sur des champs souvent très ponctuels, concernant les infirmiers ( article 7 bis ), les sages-femmes ( article 7 sexies A ), les orthoptistes ( article 7 sexies C ) ou encore les pharmaciens, en engageant, s'agissant de ces derniers, des évolutions de plus grande portée. L'une d'entre elles ouvre, suivant une proposition formulée par la mission d'information du Sénat sur les pénuries de médicaments 7 ( * ) , un droit de substitution dans ces situations ( article 7 sexies ) ; une autre autorise les pharmaciens à délivrer certains médicaments pour répondre à des « petites urgences » ( article 7 quinquies ) ; une autre enfin vise à développer le dispositif de pharmacien correspondant ( article 7 quater ).
On peut également « raccrocher » à cette dernière thématique le dispositif introduit à l'initiative des rapporteurs de l'Assemblée nationale pour refondre le dispositif des protocoles de coopération entre professionnels de santé ( article 19 ter ) issu de l'article 51 de la loi « HPST » de 2009. En raison notamment de sa lourdeur, que votre commission avait soulignée dans un rapport sur le sujet 8 ( * ) , ce levier de transfert d'actes au service d'une meilleure prise en charge du patient et d'une libération du temps médical n'a pas trouvé jusqu'à présent, en effet, le succès escompté.
C. LA POSITION DE LA COMMISSION : POUR UNE MEILLEURE ADÉQUATION DE L'OFFRE DE SOINS AUX BESOINS DES TERRITOIRES
1. Privilégier la souplesse pour accompagner les initiatives des acteurs de terrain
• Sans en remettre en cause l'équilibre général, la commission, à l'initiative de son rapporteur, a tenu à resserrer le projet territorial de santé institué par le projet de loi (article 7) sur ses priorités , à savoir la coordination des acteurs au service de la continuité des parcours de santé des patients entre la ville et l'hôpital ou le secteur médico-social.
• Elle a également insisté sur les nécessaires complémentarités entre l'offre libérale de ville et l'offre hospitalière au sein des hôpitaux de proximité présentés comme « les hôpitaux de la médecine de ville » ( article 8 ).
• Constatant par ailleurs la grande hétérogénéité entre les 136 groupements hospitaliers de territoire constitués depuis 2016, elle a souhaité privilégier la souplesse et les démarches de volontariat , en soutien des dynamiques locales, plutôt que d'imposer à tous une évolution à marche forcée selon des schémas homogènes ( article 10 ).
• S'agissant des transferts de tâches entre professionnels de santé, la commission a confirmé plusieurs des avancées de bon sens qui sont engagées, tout en regrettant que cet ensemble de dispositions forme un ensemble disparate et sans ligne directrice claire.
Elle a toutefois considéré que certaines mesures ne relevaient pas d'une réflexion cohérente : souhaitant privilégier une mise à plat plus globale de la répartition des compétences au sein de la « filière visuelle », elle a ainsi supprimé les évolutions ponctuelles proposées s'agissant des orthoptistes ( article 7 sexies C ).
Elle a supprimé , de même, l'article 7 septies en considérant qu'il appartient en priorité aux professionnels de santé, comme le prévoient les missions « socles » des CPTS, de veiller à l'accès au médecin traitant pour les quelque 10 % des assurés qui n'en ont pas déclaré un.
Elle a tenu enfin à souligner l'impérieuse nécessité d'associer les représentants des professionnels de santé à la démarche d'élaboration des protocoles de coopération ( article 19 ter ).
2. Renforcer véritablement le pilotage territorial de la santé
• La commission a par ailleurs engagé, à l'initiative de son rapporteur, une évolution de la composition et des attributions du conseil de surveillance des ARS ( article 19 bis AA ) visant à une meilleure association des élus locaux et à un renforcement de son rôle pour lui permettre d'être un « contre-pouvoir » de son directeur général .
S'inspirant des recommandations du rapport de sa mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale sur les agences régionales de santé (ARS) 9 ( * ) , l'évolution proposée vise :
- d'une part, à rééquilibrer la composition de ce conseil et à en confier la présidence à un représentant des collectivités territoriales, en lieu et place de la présidence de droit confiée au préfet de région ;
- d'autre part, à étendre le droit d'auto-saisine de ce conseil à toute question relevant du champ de compétences de l'ARS.
• Parallèlement, elle a supprimé des dispositions introduites à l'Assemblée nationale ne présentant pas une portée à la hauteur des enjeux . C'est notamment le cas de l' article 7 B dont la rédaction, redondante et source de confusion, lui est apparue ainsi très en-deçà de la réalité des attentes exprimées par les représentants des collectivités territoriales.
* 6 Cf. les commentaires de chacun de ces articles pour plus d'informations.
* 7 Rapport d'information n° 737 (2017-2018) - 27 septembre 2018.
* 8 Rapport d'information n° 318 (2013-2014) - 28 janvier 2014.
* 9 Rapport d'information n° 400 (2013-2014), 26 février 2014.