EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie mercredi 13 novembre 2019, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission examine le rapport de Mme Catherine Deroche, rapporteure, sur la proposition de loi n° 517 (2018-2019) de M. Philippe Mouiller tendant à instituer une carte Vitale biométrique.
M. Alain Milon , président . - Nous examinons à présent la proposition de loi, présentée par Philippe Mouiller, tendant à instituer une carte Vitale biométrique.
Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Nous avons à examiner aujourd'hui une proposition de loi de notre collègue Philippe Mouiller, inscrite à l'ordre du jour réservé du groupe Les Républicains et visant à instituer une carte Vitale biométrique. Les hasards du calendrier, qui font que nous examinons ce texte en même temps que le projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous donnent l'opportunité de nous attarder sur un aspect qui, bien souvent, n'est qu'éludé au moment de l'examen des budgets sociaux, alors qu'il est essentiel : le problème de la fraude sociale, et plus particulièrement de la fraude à l'assurance maladie. Comme rapporteure de la branche maladie, vous comprendrez l'intérêt particulier que je porte à cette question.
Le texte initial porte une ambition de grande envergure : réinitialiser l'attribution - « réenrôler », pour utiliser le terme exact - à l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie d'une carte Vitale biométrique, c'est-à-dire enrichie de l'image numérisée des empreintes digitales du titulaire.
Les auditions que j'ai menées, au cours desquelles j'ai pu m'entretenir avec l'ensemble des acteurs que concernerait ce réenrôlement, ont été riches d'enseignements. Elles m'ont permis de dresser plusieurs constats, qui sont autant de préalables qu'il me faut vous exposer avant de vous livrer la position que je vous proposerai, en accord avec l'auteur.
Premier constat : les montants de la fraude à la carte Vitale doivent être estimés en regard de ceux de la fraude aux prestations d'assurance maladie, dont ils sont un sous-ensemble. La plupart des personnes auditionnées conviennent que, par le préjudice financier, la fraude à la carte Vitale n'est pas la plus significative ; elle est en revanche l'une de celles dont l'occurrence est la plus fréquente et celle qui porte le plus visiblement atteinte au pacte républicain qui fonde la solidarité nationale. C'est donc à un dommage autant financier que symbolique que la présente proposition de loi entend remédier.
Deuxième constat : les fraudes à la carte Vitale sont plurielles, ce que nous ont appris des travaux récents. Nous sommes plusieurs, comme élus des territoires, à avoir connu de situations de multi-usage de la même carte par plusieurs bénéficiaires des prestations d'assurance maladie. Cette fraude, relativement marginale en raison de la couverture très large assurée par les pouvoirs publics en matière de remboursement des soins, existe néanmoins et n'est pas supportable dans un contexte de tension de nos finances publiques. Par ailleurs, un travail récent commandé par le Gouvernement à deux parlementaires, Mmes Nathalie Goulet et Carole Grandjean, a mis en lumière le phénomène inverse, tout aussi générateur de fraudes : le nombre de cartes Vitale en activité excède de plusieurs millions - les estimations oscillent entre 2 et 5 millions - le nombre de bénéficiaires couverts par des caisses de sécurité sociale. Depuis 2013 et les premiers constats de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), ce hiatus n'est que très partiellement expliqué et toujours pas jugulé. La détention de plusieurs cartes Vitale encore valides permet, sans difficulté, à une personne de bénéficier indûment de prestations servies pour un autre nom ;
Troisième constat : la fraude à la carte Vitale s'explique en grande partie par un arsenal très lacunaire de contrôle des droits. J'ai pu, dans le cadre du PLFSS, interroger chacune des organisations représentatives des professions de santé ou d'établissements de santé sur l'opportunité d'une carte Vitale biométrique, dont ils se trouveraient les principaux destinataires. Déjà surchargés de travail, bien peu m'ont assuré que l'introduction d'un élément biométrique au sein de la carte Vitale les inciterait à se livrer à des opérations de contrôle plus rigoureuses que celles qu'ils exécutent aujourd'hui. Le contrôle des droits n'a pas vocation à entrer dans les missions du soignant !
Ces différentes remarques militent par conséquent pour la mise en place d'un dispositif assurant par lui-même l'identification stricte du bénéficiaire et du détenteur de la carte Vitale.
Déjà largement déployé pour les passeports, l'outil biométrique s'impose logiquement : le stockage numérique de l'empreinte digitale dans la carte serait à n'en pas douter le meilleur garant d'un versement ou d'un remboursement servi à bon droit.
Cette idée judicieuse se heurte néanmoins à plusieurs obstacles. Le premier est son coût. Bien qu'il soit parfaitement légitime d'engager la lutte contre tous les types de fraudes, il me paraît primordial, dans le contexte que nous connaissons, de prioriser les dispositifs à raison des préjudices financiers qu'ils combattent. Or, de l'avis unanime, une généralisation de la carte Vitale biométrique sur l'ensemble du territoire représenterait un coût important dont l'amortissement ne serait réalisé qu'à long terme.
La carte Vitale biométrique doit par ailleurs tenir compte d'un chantier dont le déploiement a été lancé par un décret de mai dernier : la carte Vitale dématérialisée, dite « e-carte ». Le dispositif présente quelques similitudes avec celui conçu par les auteurs de la proposition de loi, sans toutefois se confondre avec lui. Il fait intervenir l'élément biométrique, mais limite son intervention au seul moment de l'enrôlement : le bénéficiaire est invité - et non contraint - à une identification biométrique lors de l'attribution de la carte, dont l'usage sera par la suite simplement conditionné à la présentation de son téléphone portable. Voilà qui ne garantira pas tout à fait la stricte identification... Autres inconvénients de taille : l'attribution fondée sur le volontariat et la distribution limitée aux seuls bénéficiaires équipés d'un support mobile manquent indubitablement la cible que la proposition de loi a urgemment identifiée comme devant être visée par la biométrie : les fraudeurs.
L'appel à l'outil biométrique ne doit cependant pas se faire à la légère. La collecte de données personnelles de santé, enrichies d'empreintes digitales, supposerait la construction d'une base de données extrêmement sensible, exposée à de multiples risques, et qu'on ne peut envisager sans considération des dangers correspondants. La Commission nationale informatique et libertés (Cnil), que j'ai auditionnée, n'a pas caché sa perplexité face au caractère aventureux d'une telle mesure, surtout rapportée aux bénéfices financiers qui sont escomptés. Je dois admettre, mes chers collègues, que la proposition alternative que je vous soumettrai doit beaucoup à cet enjeu - pragmatique - de sécurité des données personnelles de nos concitoyens.
Elle consiste à conserver le principe qui a guidé l'intention, tout en aménageant les contours du dispositif afin d'en assurer la réalisation. Je vous présenterai un amendement qui procède à la réécriture de l'article 1 er et qui substitue à une carte Vitale biométrique généralisée une carte Vitale biométrique expérimentale, dont le déploiement sera limité à quelques ressorts de caisse de sécurité sociale, avec un enrôlement obligatoire des bénéficiaires.
Ces « territoires témoin », aux côtés de ceux où la carte Vitale dématérialisée est en cours d'expérimentation, se prêteront à d'utiles comparaisons en matière de fraude aux prestations d'assurance maladie, et l'enrôlement généralisé des bénéficiaires ne manquera pas de mettre un terme au problème persistant des cartes Vitale surnuméraires.
C'est en plein accord avec l'auteur de la proposition de loi, avec lequel le travail s'est fait en parfaite intelligence, que je soumets cet amendement à votre vote. Nous franchissons aujourd'hui le premier pas d'une idée ambitieuse dont je ne doute pas qu'elle inspirera un nouveau paradigme du juste versement des droits, unique boussole que notre commission des affaires sociales s'est choisie pour préserver notre modèle de solidarité nationale.
M. Philippe Mouiller , auteur de la proposition de loi . - Ce sujet est complexe techniquement, financièrement, et même moralement. Les études menées recouvrent des périmètres différents. Leurs chiffres se contredisent, et l'estimation de la fraude à la carte Vitale varie de 1 million d'euros à 1,2 milliard d'euros ! Il y a entre 2 et 5 millions de cartes Vitale actives de plus que d'inscrits à l'Insee.
Au-delà, cette proposition de loi pose aussi la question du contrôle et du suivi des décès non déclarés, des départs de France non déclarés, des remboursements à l'étranger pour des ressortissants français, des remboursements de soins pour des personnes étrangères en France. L'Assistance publique des hôpitaux de Paris (APHP) estime qu'en 2015 les impayés se sont élevés à 118 millions d'euros pour des personnes solvables.
Je remercie notre rapporteure de sa proposition. L'expérimentation qu'elle propose permettra de procéder à des évaluations et des analyses, d'identifier les éventuelles difficultés techniques et juridiques avant une éventuelle généralisation. Avant de conclure, je rappelle pour mémoire que l'on peut acheter sur Internet une carte Vitale pour quelques dizaines d'euros... Je suis aussi prudent quant à la dématérialisation par le biais des téléphones portables, car un téléphone se pirate très facilement. Il faut donc accompagner l'initiative lancée par l'assurance maladie, mais les questions de sécurité restent essentielles. Notre groupe soutiendra la position de notre rapporteure.
Mme Nadine Grelet-Certenais . - Le groupe socialiste n'est pas du même avis. Ce texte reprend l'une des mesures proposées par M. Sarkozy, en 2012, dans son programme, et qui réapparait, depuis, régulièrement dans le débat public. Il contribue à entretenir le fantasme d'une gabegie sociale qui profiterait aux étrangers et à certains Français résidents qui utiliseraient des cartes Vitale d'autres personnes, alors même que le rapport de Mmes Goulet et Grandjean sur la fraude sociale, qui vient juste d'être publié, ne parvient pas à chiffrer le montant de cette fraude. Selon les chiffres que notre commission a pu se procurer, le montant de la fraude aux prestations sociales semble dérisoire par rapport à la fraude aux cotisations sociales qui dépasse les 8 milliards d'euros d'après l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss).
Dénué de bases solides, ce texte s'inscrit dans la lignée de la remise en cause systématique de l'aide médicale d'État (AME) et de la polémique de ces derniers mois sur le dévoiement de notre système social par les immigrés et les demandeurs d'asile. L'exposé des motifs de la proposition de loi évoque l'utilisation frauduleuse des cartes Vitale. Le texte ne résout en rien le problème : il ne porte pas sur l'utilisation de la carte, mais s'intéresse uniquement à ses modalités de réalisation. Il soulève aussi la question de la protection des données sensibles réunies en un seul fichier susceptible d'être piraté, et ne précise pas non plus le rapport entre les coûts et les avantages pour l'assurance maladie. Finalement, cette initiative n'est-elle pas déjà dépassée par l'expérimentation en cours, dans le Rhône et les Alpes-Maritimes, d'une carte Vitale dématérialisée via une application de smartphone ? La carte Vitale a pour objet d'établir des droits, non de permettre de vérifier l'identité du porteur, ce que, d'ailleurs, les professionnels de santé refuseront, sans nul doute, de faire. Pour toutes ces raisons, nous nous opposerons à ce texte.
Mme Michelle Gréaume . - L'idée d'une carte biométrique n'est pas nouvelle. Elle s'inscrit dans la perspective d'une chasse obsessionnelle et idéologique aux fraudeurs et s'accompagne d'une stigmatisation d'une partie de la population. Il s'agissait à l'origine d'une proposition du Front national, reprise ensuite par Nicolas Sarkozy. En 2014, une proposition de loi similaire avait déjà été déposée ; elle fut rejetée car le système avait été jugé coûteux et difficile à mettre en oeuvre. Inscrire des données biométriques sur la carte Vitale n'aura d'intérêt que si l'identité du patient est vérifiée au moment de l'utilisation de la carte afin d'éviter toute usurpation d'identité. L'installation de lecteurs d'empreintes digitales dans tous les hôpitaux et cabinets de médecins semble irréalisable, et les professionnels de santé n'accepteront pas de se transformer en contrôleurs d'identité. La carte Vitale n'est pas un document d'identité.
En septembre dernier, le rapport d'information de notre commission a rétabli la vérité sur la fraude documentaire aux prestations sociales, en l'estimant entre 117 millions et 138 millions d'euros. La Délégation nationale à la lutte contre la fraude évalue la fraude sociale à 1,29 milliard d'euros en 2017, soit 0,28 % du montant total des prestations versées par la sécurité sociale... La fraude des assurés sociaux est bien inférieure à la fraude des professionnels de santé, à la fraude patronale, à la fraude fiscale et également au non-recours aux prestations. Le déficit de la sécurité sociale est davantage alimenté par les tricheries des professionnels que par celles des assurés sociaux : 47 % du montant des fraudes est le fait des offreurs de soins, 30 % des établissements, et seulement 23 % des assurés sociaux. C'est pourquoi le groupe communiste ne votera pas ce texte.
Mme Patricia Schillinger . - Nous devons aussi aborder ce sujet sous l'angle de la santé. Utiliser la carte Vitale d'une autre personne constitue une fraude susceptible de mettre la personne en danger. On le constate dans la région des Trois-Frontières : certaines personnes réussissent à obtenir une carte Vitale par le biais de familles françaises habitant en Suisse pour se rendre chez le médecin ; elles se mettent en danger car le professionnel de santé risque, sans le savoir, de leur prescrire des produits auxquels elles sont allergiques. Le danger est particulièrement net aux urgences.
M. Martin Lévrier . - Je suis un peu perplexe. Il est vrai que le nombre de cartes Vitale en circulation révèle un problème. Il est possible qu'il y ait des fraudes, mais on n'en connaît pas l'étendue. Nous devons avancer intelligemment sur ce dossier. Or, la carte biométrique risque d'être rapidement dépassée. Il faut aussi avancer de concert avec les professionnels de santé car ils ne sont pas du tout convaincus par le système proposé. Cette carte coûterait une fortune. Il ne semble pas non plus logique de s'engager dans cette voie alors qu'une expérimentation sur la dématérialisation est en cours. Poursuivons plutôt cette dernière et tirons-en les leçons plutôt que de lancer une nouvelle expérimentation à côté.
Mme Nassimah Dindar . - Je suis assez réservée sur la généralisation d'une carte biométrique à cause de son coût, mais l'expérimentation pourrait être intéressante. Cessons d'opposer les fraudes entre elles, en fonction de l'identité des fraudeurs. Si l'on avait vraiment voulu traiter la question des familles comoriennes qui viennent à Mayotte ou à La Réunion pour se faire soigner, on aurait pu depuis longtemps, grâce aux fonds de l'aide européenne et internationale, installer des hôpitaux aux Comores. Mais on préfère débattre pour déterminer qui a droit, ou non, à l'AME... On oppose les bons citoyens et les fraudeurs, les fraudeurs entre eux, et la discussion est biaisée. Évitons les caricatures. Toute personne malade a le droit d'être soignée. Oui, des Comoriens passent en fraude en France pour se faire soigner, c'est humain ! Mais on ne fait rien pour traiter le problème à la racine. L'expérimentation me parait une solution plutôt sage.
M. Daniel Chasseing . - On compte beaucoup plus de cartes Vitale en circulation qu'il n'y a d'habitants. Certains disent que la fraude est d'ampleur limitée, sans doute, mais cela ne doit pas nous interdire de mettre en place un système pour la limiter autant que possible. C'est l'objet de cette proposition de loi. L'expérimentation permettra d'affiner le dispositif.
Mme Florence Lassarade . - La fraude était plus importante lorsque l'on utilisait encore des feuilles de soins. Au moment où l'on a introduit la carte Vitale pour y remédier, certains avaient déjà souligné le coût du dispositif. L'argument du coût n'est donc pas pertinent. La carte Vitale a aussi permis de mieux suivre l'activité médicale.
Pédiatre, je suis parfois amenée à me demander si l'enfant que j'examine en consultation est bien celui qui figure sur la carte Vitale. Si un jour la carte Vitale sert de support au dossier médical partagé, la sécurité des patients risque d'être mise en danger. L'enfant n'a pas sa propre carte Vitale, c'est dommage. Si l'on devait attribuer une carte Vitale à chaque enfant, à partir de quel âge pourrait-on utiliser la biométrie ?
Mme Victoire Jasmin . - La carte Vitale a évolué depuis sa mise en circulation, elle comporte désormais la photographie de son détenteur. Il faut dissocier les sujets. J'ai toujours le souvenir de cette personne décédée dont on s'était rendu compte, à la morgue, que les documents d'identité qu'elle avait sur elle n'étaient pas les siens ; il avait fallu que le procureur intervienne. Il est parfois difficile d'identifier les personnes à l'hôpital, et je ne parle pas du problème des homonymes dans certaines régions...
Cette proposition n'est probablement pas parfaite, mais il importe toutefois de trouver des solutions, sans stigmatiser certaines populations. Ayant été responsable de laboratoire, j'ai souvent eu l'occasion de voir des résultats d'analyses incompatibles avec les dossiers d'antériorité du patient. On demandait de nouvelles analyses et on se rendait compte alors qu'il s'agissait de personnes différentes ! L'utilisation d'une carte Vitale d'une autre personne peut être dangereuse, notamment aux urgences, lorsqu'il faut faire des transfusions sanguines ou si la démarche préopératoire ne peut être effectuée faute de temps. Le risque d'accident est réel. Je comprends la réaction de certains collègues, mais il faudrait discuter sereinement du texte, analyser précisément les situations pour trouver des solutions adaptées, ne serait-ce que pour garantir la sécurité des patients en cas d'hospitalisation. Je ne suis pas opposée à ce texte car le problème qu'il vise est réel.
M. Michel Forissier . - J'irai dans le même sens que Mme Jasmin. La première carte Vitale ne comportait pas la photographie. Qu'elle contienne des empreintes ou des données personnelles ne me gêne pas, c'est un gage de sécurité des soins. Il n'est pas anormal qu'un soignant vérifie l'identité de la personne. C'est déjà souvent le cas lorsque l'on change de médecin ou d'hôpital. Je ne stigmatiserai personne et je parlerai de manière générale. On vit à l'ère de la dématérialisation. Plus la carte comprendra d'informations sur son titulaire, mieux cela sera, ne serait-ce que pour garantir la sécurité du patient en cas d'accident et d'hospitalisation en urgence. On peut aussi aller très loin en matière de sécurité numérique et les données seront protégées. D'ailleurs, on court autant de risques à voir ses données piratées lorsque l'on fait un achat sur Internet ! L'expérimentation proposée par notre rapporteure est judicieuse et permettra d'y voir plus clair. La société évolue. Il faut vivre avec son temps.
Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Vous avez raison de souligner le risque que l'on prend pour sa santé en utilisant une carte Vitale qui n'est pas la sienne.
Une expérimentation de dématérialisation de la carte Vitale sur le téléphone mobile est déjà en cours. Mais tout le monde ne téléchargera pas l'application. L'accès au réseau est limité dans certains territoires. Elle vise donc plutôt des publics jeunes, familiarisés avec le numérique, davantage que des personnes âgées. On l'a bien constaté dans les Pays-de-la-Loire lors de la mise en place du « e.pass santé ». Les fraudeurs ne téléchargeront évidemment pas non plus l'application. C'est pour cela que j'ai proposé une expérimentation limitée. Une nouvelle expérimentation, sur un territoire différent, permettra, grâce à l'enrôlement généralisé des bénéficiaires, d'éclaircir la question des cartes surnuméraires.
Madame Lassarade, on peut réaliser des passeports biométriques à partir de l'âge de 16 ans, mais je n'ai pas la réponse pour les cartes Vitale. Il est vrai que les médecins ne savent pas toujours si la personne qu'ils ont en face d'eux est bien celle qui figure sur la carte. Il faut aussi rappeler que les cas d'usage de la même carte par plusieurs bénéficiaires sont très divers. Il arrive que l'on aille à la pharmacie avec la carte de quelqu'un qui ne peut se déplacer pour lui acheter des médicaments. Hormis ce cas, les pharmaciens et les professionnels de santé constatent parfois que la prescription ne correspond pas au patient qu'ils connaissent, mais ce n'est pas en changeant la carte Vitale que l'on résoudra ce problème. Les fraudes sont donc multiples, il est difficile de les chiffrer. Nous avons proposé une solution raisonnable, qui correspond à l'esprit du texte.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Catherine Deroche , rapporteure . - L'amendement COM-1 substitue à l'article 1 er le dispositif expérimental que j'ai déjà présenté.
L'amendement COM-1 est adopté.
L'article 1 er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Par cohérence, l'amendement COM-2 supprime l'entrée en vigueur généralisée que prévoyait la proposition de loi initiale.
L'amendement COM-2 est adopté. En conséquence, l'article 2 est supprimé.
L'article 3 est adopté sans modification.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.