EXAMEN DES ARTICLES RATTACHÉS
ARTICLE 78 duodecies
(nouveau)
Refonte du dispositif d'aide
médicale d'État
Commentaire : le présent article prévoit de préciser les conditions d'accès au régime de l'aide médicale d'État afin de lutter contre les risques de fraude.
I. LE DROIT EXISTANT
Les modalités de mise en oeuvre de l'aide médicale d'État (AME) de droit commun sont détaillées au sein du code de l'action sociale et des familles.
L'article L. 251-1 dudit code prévoit ainsi que tout étranger résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, se trouvant en situation irrégulière, et dont les ressources ne dépassent pas le plafond prévu à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale a droit à l'aide médicale d'État pour lui-même et, sous conditions, ses ayants-droits.
L'article L. 251-2 détaille les frais pris en charge - maladie, maternité, forfait hospitalier, interruption volontaire de grossesse, dépistage et prévention - ainsi que les modalités de prise en charge (délivrance de médicaments génériques notamment).
L'article L. 252-1 du même code précise que la demande d'aide médicale d'État peut être déposée auprès d'un organisme d'assurance-maladie, un centre communal ou intercommunal d'action sociale du lieu de résidence du demandeur, des services sanitaires et sociaux de son département ou des associations ou organismes à buts non lucratifs agrées. Ces organismes disposent d'un délai de huit jours pour transmettre la demande à la caisse d'assurance-maladie qui en assure l'instruction.
II. LE DISPOSITIF ADOPTÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE
À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements visant à réformer l'aide médicale d'État afin de mieux juguler les risques de fraudes et de détournements abusifs. Ces amendements reprennent les préconisations du rapport de l'inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires sociales rendu à la ministre de la santé le 5 novembre dernier.
Le 1° du présent article clarifie ainsi les conditions pour bénéficier de l'aide en modifiant l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles. L'ouverture du droit à l'AME ne sera effective qu'au terme d'un délai de trois mois en situation irrégulière. La précédente rédaction pouvait permettre une ouverture du droit dans les semaines suivant l'expiration d'un visa touristique.
Le 2° du présent article conditionne la prise en charge de certaines prestations programmées et non urgentes des bénéficiaires majeurs de l'aide médicale d'État à un délai d'ancienneté de bénéfice de cette aide. Il modifie à cet effet l'article L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles. Les opérations visant les prothèses de la hanche, de genou, la chirurgie de la cataracte ou encore certaines prestations de transport seraient ainsi concernés. Une dérogation est envisageable si le délai peut avoir des conséquences vitales ou graves et durables sur l'état de la personne. À l'initiative de notre collègue député Jean-François Eliaou (La République en marche), l'Assemblée nationale a adopté, après avis favorable du Gouvernement, un sous-amendement portant ce délai à 9 mois maximum.
Le 3° du présent article modifie l'article L. 252-1 du code de l'action sociale et des familles afin de limiter les possibilités de dépôt de demande d'AME à une comparution physique en caisse primaire d'assurance-maladie ou en cas d'empêchement, à un dépôt par l'intermédiaire de l'hôpital ou de la permanence d'accès aux soins de santé. À l'initiative de notre collègue députée Stella Dupont au nom du groupe La République en marche, l'Assemblée nationale a adopté, après avis favorable du Gouvernement, un sous-amendement permettant de maintenir le dispositif existant en cas de renouvellement de demande d'aide, afin d'éviter un engorgement des caisses d'assurance-maladie et des hôpitaux. À l'initiative de notre collègue député Raphaël Gauvain, au nom du groupe La République en marche, elle a également adopté un autre sous-amendement, après avis favorable du Gouvernement, permettant aux demandeurs d'être accompagnés par un représentant des services sociaux ou des associations agrées dans leurs démarches auprès des organismes d'assurance-maladie.
III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Votre commission des finances salue les efforts du Gouvernement en vue de limiter les risques de fraude et contenir la progression exponentielle de la dépense. Il estime cependant que ces mesures restent insuffisantes faute de limitation préalable du panier de soins et d'instauration d'un droit de timbre. Cette transformation devrait permettre de réduire les crédits dédiés de 300 millions d'euros, soit un objectif plus ambitieux que celui défendu par le Gouvernement dans son amendement de crédits.
Dans ces conditions, votre commission des finances propose de modifier cet article afin de transformer l'aide médicale d'État en aide médicale d'urgence. La clarification apportée sur la condition de résidence, le délai de carence avant accès aux soins non-urgents et l'obligation de comparution physique devant une caisse primaire d'assurance-maladie seraient ainsi conservés.
Décision de la commission : votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.
ARTICLE 78 terdecies
(nouveau)
Accès des demandeurs d'asile à l'aide
médicale d'État
Commentaire : le présent article prévoit de permettre l'accès des demandeurs d'asile à l'aide médicale d'État au titre des « soins urgents ».
I. LE DROIT EXISTANT
L'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles prévoit l'accès aux soins urgents des étrangers résidant en France en situation irrégulière sans pour autant bénéficier de l'aide médicale d'État. Une dotation forfaitaire est versée à ce titre par l'État à la Caisse nationale de l'assurance-maladie.
Aux termes de l'article D 160-2 du code de la sécurité sociale, tout demandeur d'asile peut bénéficier de la protection universelle maladie (PUMa) dès l'enregistrement de sa demande.
II. LE DISPOSITIF ADOPTÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE
À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement permettant aux demandeurs d'asile majeurs qui ne relèvent pas du régime général d'assurance-maladie de bénéficier de l'accès aux soins urgents prévus dans le cadre de l'aide médicale d'État durant une période de trois mois. L'article L. 254-1 du code l'action sociale et des familles et donc modifié en ce sens.
À l'issue de ce délai de trois mois, les demandeurs d'asile majeurs pourront bénéficier de la protection universelle maladie (PUMa) et, le cas échéant de la couverture maladie universelle complémentaire, après trois mois de résidence stable en France, à l'instar des autres assurés ne travaillant pas.
III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Cet article additionnel vise à limiter le recours à la demande d'asile pour bénéficier de la PUMa. La période de trois mois doit permettre de traiter le dossier du demandeur d'asile majeur et vérifier ainsi qu'il ait bien droit à la protection afférente à ce statut.
L'accès aux soins urgents dans le cadre de l'AME qu'il induit n'est pas, cependant, sans susciter de difficultés. Votre rapporteur spécial rappelle que les soins urgents font l'objet d'une sous-budgétisation récurrente de la part du Gouvernement, la dotation annuelle versée à la CNAM de 40 millions d'euros étant largement inférieure à l'exécution. Celle-ci a ainsi atteint 69,6 millions d'euros en 2018. Cette sous-budgétisation a conduit à la constitution d'une dette de l'État vis-à-vis de la Caisse nationale d'assurance-maladie dont le montant s'élevait à 35,3 millions d'euros fin 2018.
Le dispositif « soins urgents » a déjà couvert 7 711 séjours hospitaliers et 2 621 séances de soins en 2018. Près des deux tiers des personnes concernées ont moins de 40 ans. Près du tiers des séjours hospitaliers sont effectués dans les services d'obstétrique. Le nombre de bénéficiaires n'est pas précisément connu, les soins ne donnant pas lieu à une immatriculation via un numéro de sécurité sociale.
L'ouverture des soins urgents à une nouvelle catégorie de population pourrait conduire à une explosion des coûts - 101 737 personnes majeures ont, en effet, demandé l'asile en France en 2018 4 ( * ) - alors même que le Gouvernement ne prévoit pas d'augmenter la dotation versée à la CNAM. Aucun amendement de crédits n'a été adopté en ce sens et aucune étude d'impact n'a été fournie. La mesure proposée apparaît donc clairement non-financée.
Décision de la commission : votre commission vous propose de supprimer cet article.
ARTICLE
78 quaterdecies (nouveau)
Refonte du
mécanisme d'instruction des dossiers d'indemnisation
des victimes de
la Depakine
Commentaire : le présent article prévoit de fusionner le collège d'experts et le comité d'indemnisation associés à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux en vue de l'indemnisation des victimes de valproate de sodium et ses dérivés (Dépakine) et instaure un régime de présomption d'imputabilité des dommages causés par ce médicament.
I. LE DROIT EXISTANT
L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) assure, pour le compte de l'État, l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux et, en particulier, des victimes de valproate de sodium et ses dérivés (Dépakine).
Le dispositif mis en place pour instruire les dossiers des victimes de la Depakine a été introduit par la loi de finances pour 2017 5 ( * ) . Toute personne s'estimant victime d'un préjudice en raison d'une ou de plusieurs malformations ou de troubles du développement imputables à la prescription, avant le 31 décembre 2015, de valproate de sodium ou de l'un de ses dérivés pendant une grossesse peut saisir l'ONIAM en vue d'obtenir la reconnaissance de l'imputabilité de ces dommages à cette prescription (article L. 1142-24-10 du code de la santé publique).
Un collège d'experts placé auprès de l'ONIAM procède à toute investigation utile à l'instruction de la demande et peut diligenter une expertise. Le collège émet un avis dans un délai de quatre mois à compter de sa saisine (article L. 1142-24-11 du code de la santé publique). Un comité d'indemnisation placé auprès de l'ONIAM procède à toute investigation utile à l'instruction de la demande (article L. 1142-24-14 du code de la santé publique) et se prononce sur les circonstances, les causes, la nature et l'étendue des dommages ainsi que sur les responsabilités. L'avis du comité d'indemnisation est émis dans un délai de trois mois à compter de sa saisine par le comité d'experts (article L. 1142-12-15 du code de la santé publique).
Lorsque le comité d'indemnisation s'est prononcé sur l'imputabilité des dommages sans avoir pu identifier une personne tenue à indemniser, l'ONIAM adresse à la victime ou à ses ayants droit, dans un délai d'un mois à compter de la réception de l'avis du comité d'indemnisation, une offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis. Les personnes considérées comme responsables par le comité d'indemnisation doivent émettre une offre dans un délai d'un mois à compter de la réception de l'avis du comité d'indemnisation (article L. 1142-24-16 du code de la santé publique).
En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur ou des personnes responsables de faire une offre dans le délai d'un mois ou en cas d'offre manifestement insuffisante, l'ONIAM se substitue à l'assureur ou aux personnes responsables et doit émettre une offre dans un délai de trois mois. Le juge, saisi à la demande de l'ONIAM, condamne l'assureur ou la personne responsable à verser à l'ONIAM une somme au plus égale à 30 % de l'indemnisation accordée (article L. 1124-24-17 du code de la santé publique).
II. LE DISPOSITIF ADOPTÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE
À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui prévoit la fusion du collège d'experts et du comité d'indemnisation et instaure un régime de présomption d'imputabilité des dommages causés par le valproate de sodium à un manque d'information de la mère sur ses effets indésirables.
Le 1° du I du présent article modifie ainsi l'article L. 1142-24-11 du code de la santé publique afin de préciser la composition du nouveau collège. Le nouveau collège devrait comprendre, en plus, un médecin représentant des assureurs des médecins prescripteurs, ceux-ci pouvant être mis en cause dans le cadre du dispositif d'indemnisation.
Il modifie également l'article L. 1142-24-12 du même code pour détailler le régime de présomption d'imputabilité. Il instaure ainsi des dates à partir desquelles l'imputabilité du dommage est présumée liée à un défaut d'information : 1 er janvier 1982 pour les malformations congénitales et 1 er janvier 1984, pour les troubles du développement.
L'article L. 1142-24-12 modifié prévoit que l'avis du collège d'experts doit être rendu dans un délai de six mois à compter de la saisine de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).
Les 2°, 3° et 4°du I du présent article consistent principalement en des modifications de coordination au sein du code de la santé publique.
Le b du 3° du I du présent article ramène de trois mois à un mois le délai dont dispose l'ONIAM pour faire une offre, lorsque l'office se substitue au responsable.
Le II et le III du présent article prévoient que les dossiers en cours de rapports ou d'avis à la date d'installation du nouveau collège d'experts, sont repris par ce dernier. Le nouveau collège peut également être saisi d'une demande de réexamen d'un dossier ayant fait l'objet d'un avis préalable.
Le Gouvernement justifie la fusion en indiquant qu'elle accélèrera le traitement des dossiers et éviter une double instruction, en limitant les risques de conflits de compétences entre les deux collèges.
Par ailleurs, le collège d'experts chargé des questions d'imputabilité avait été initialement conçu pour permettre une orientation des victimes vers une prise en charge médicale adaptée. Or le Gouvernement souligne que, sur les 43 premiers dossiers examinés par le collège d'experts, 100 % d'entre eux bénéficient d'une prise en charge adaptée. Le Gouvernement relève en outre que la distinction de deux temps d'examen des dossiers, avec un premier temps consacré à l'imputabilité devait permettre au principal laboratoire pharmaceutique concerné de participer au processus d'indemnisation. Le refus de celui-ci d'aller en ce sens et son choix de nier toute responsabilité remet en question cette architecture.
La fusion des collèges devrait également réduire les coûts de fonctionnement. L'instauration d'un régime de présomption d'imputabilité des dommages causés par le valproate de sodium et ses dérivés à un manque d'information de la mère sur ses effets indésirables devrait cependant conduire à une dépense supplémentaire de 1 million d'euros. En revanche, la fusion du collège d'experts et du comité d'indemnisation conduirait à une économie de 500 000 euros par an.
III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Votre commission des finances avait souligné, à l'occasion de l'examen du projet de loi de règlement pour 2018 un certain nombre de retards dans le processus d'indemnisation. Les délais d'instruction conduisaient notamment à une sous-exécution des crédits dédiés.
Le Gouvernement a déjà pris la mesure de cet écueil dans le présent projet de loi de finances en réduisant l'enveloppe dédiée au financement de l'indemnisation. Cet article additionnel et l'amendement de crédits qui lui est associé participent de l'effort de rationalisation nécessaire de la procédure et de transparence budgétaire, souhaité dans le rapport spécial.
Décision de la commission : votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
ARTICLE 78 quindecies
(nouveau)
Rapport sur la politique de prévention et de promotion
de la santé
Commentaire : le présent article prévoit la publication, en annexe du projet de loi de finances, d'un rapport sur le financement public de la politique de prévention et de promotion de la santé.
I. LE DISPOSITIF ADOPTÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE
À l'initiative de nos collègues Véronique Louwagie, rapporteure spéciale au nom de la commission des finances, Cyrille Isaac-Sibille, au nom du groupe MODEM, Paul Christophe, au nom du groupe UDI, Agir et Indépendants, Marie Tamarelle-Verhaeghe, au nom du groupe La République en marche, l'Assemblée nationale a adopté, après avis de sagesse du Gouvernement, un article additionnel prévoyant la présentation, par le Gouvernement, d'un rapport sur la politique de prévention et de promotion de la santé, placé en annexe du projet de loi de finances.
Ce « jaune budgétaire » retracerait l'ensemble des financements dédiés à la politique de prévention et de promotion de la santé opérés par l'État, la sécurité sociale, les organismes complémentaires et les collectivités territoriales.
II. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Votre commission des finances relève qu'un nouveau document de politique transversale retraçant les financements de l'État consacrés à la prévention de la santé a été présenté dans le cadre du présent projet de loi de finances. Ce document vient compléter l'annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Celle-ci inclut les dépenses de la sécurité sociale, de l'État, des collectivités territoriales mais aussi du secteur privé en faveur de la prévention. Les deux documents donnent ainsi une vision globale des financements dédiés à la prévention. La publication d'une nouvelle annexe budgétaire peut donc apparaître superfétatoire.
Décision de la commission : votre commission vous propose de supprimer cet article.
ARTICLE 78 sexdecies
(nouveau)
Rapport sur le financement des centres de
référence maladies rares
Commentaire : le présent article prévoit la publication par le Gouvernement d'un rapport sur le financement des centres de référence maladies rares.
I. LE DISPOSITIF ADOPTÉ À L'ASSEMBLÉE NATIONALE
À l'initiative de notre collègue Philippe Berta, au nom du groupe MODEM, l'Assemblée nationale a adopté, après avis de sagesse du Gouvernement, un article additionnel prévoyant la remise au Parlement d'un rapport du Gouvernement sur le financement et l'évolution des centres de référence maladies rares.
II. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Le centre de référence maladies rares (CRMR) identifie, coordonne et anime la filière de soins. Dans le cadre du plan national maladies rares (2018-2022), 387 centres bénéficient de ce label pour une durée de 5 ans. Le réseau des CRMR est constitué des centres de compétence (1 800 sur tout le territoire), des correspondants hospitaliers et de ville, des structures éducatives, médico-sociales et sociales, des associations de personnes malades...). Il définit et met en oeuvre un plan d'actions pour les maladies rares dont il est le référent.
Votre commission des finances relève que les crédits versés à ces centres font déjà l'objet d'un suivi annuel, par l'intermédiaire du pilotage des rapports d'activité des missions d'intérêt général (PIRAMIG). Un rapport annuel d'activités maladies rares est par ailleurs édité chaque année. La publication d'un nouveau rapport peut donc apparaître superfétatoire.
Décision de la commission : votre commission vous propose de supprimer cet article.
* 4 Rapport annuel d'activité 2019 de l'Office français de protection des réfugiés et apatrides.
* 5 Article 150 de loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances pour 2017.