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Projet de loi de finances pour 2021 : Santé

19 novembre 2020 : Budget 2021 - Santé ( rapport général - première lecture )

SECONDE PARTIE
LES PRINCIPALES ÉVOLUTIONS
DE LA MISSION « SANTÉ »

I. UN NOMBRE D'OPÉRATEURS RÉDUIT

1. Des transferts vers le budget de la sécurité sociale qui n'ont pas été remis en cause, malgré la crise sanitaire

Aux termes de la loi de finances pour 2018, le programme 204 ne devait plus financer que quatre opérateurs de l'État contre dix en 2015 : l'Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), l'Agence nationale de santé publique (ANSP)1(*), l'Institut national de lutte contre le cancer (INca) et l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSèS). La loi de finances pour 2020 a limité ce financement direct de l'État à deux opérateurs, en transférant l'ANSM et l'ANSP à l'assurance-maladie. Les crédits dédiés à ces agences sont désormais gérés au sein du sixième sous-objectif « Opérateurs financés par l'Assurance maladie » de l'objectif national des dépenses d'assurance-maladie.

Il convient de rappeler que l'ANSP était au coeur de l'action n° 11 du programme 204 « Pilotage de la politique de santé publique ». L'ANSM était, quant à elle, l'outil au service de l'action n°17 du même programme « Politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins ». Ces opérateurs concentraient, par ailleurs, plus de la moitié des crédits du programme 183 : 268,6 millions d'euros, soit 56 % de la dotation accordée en loi de finances pour 2019.

Ces transferts ne sauraient être uniquement motivés par une clarification des compétences entre l'État et la sécurité sociale, sauf à conduire à la disparition de la mission « Santé » du budget de l'État. Les missions assignées à l'ANSM et à Santé publique France ne relèvent pas, de prime abord, d'une logique contributive que suppose, pourtant, leur rattachement au budget de la sécurité sociale. Il s'agit là d'un nouvel exemple de confusion des rôles entre les mesures devant être prises en charge par l'État et par la sécurité sociale.

L'argument budgétaire parfois avancé - les crédits dédiés aux agences progresseraient plus rapidement en étant intégrés à l'Ondam qu'en restant attachés à la mission Santé - peut également être remis en cause. L'ANSM a ainsi vu sa dotation diminuée de 0,7 million d'euros entre 2019 et 2020. S'agissant de Santé publique France, la lutte contre la pandémie a conduit à mettre en oeuvre une procédure budgétaire complexe afin de renforcer les capacités financières de l'agence aux fins d'acquisition de matériels médicaux2(*). L'exécution des dépenses est ainsi partagée entre l'établissement public en propre et l'État - intervention sur les marchés internationaux -, un fonds de concours abondant le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », rattaché à la mission « Santé » étant ainsi mis en oeuvre.

Le présent projet de loi de finances, présenté dans un contexte de crise sanitaire sans précédent, ne remet pas en cause cette architecture. S'il apparaît évident que toutes les administrations publiques doivent prendre leur part dans la gestion de la lutte contre la pandémie, le choix de mettre à la charge des administrations de sécurité sociale des dépenses relevant par principe du domaine de l'État, puisque répondant à un objectif de prévention, interroge. Il ne s'agit pas expressément de mesures relevant de l'assurance-maladie.

2. Une majoration des crédits en trompe-l'oeil

La subvention pour charges de service public prévue par le présent projet loi de finances pour l'INCa enregistre une majoration de 4,24 millions d'euros par rapport à la loi de finances pour 2020. Le montant prévu s'élève ainsi à 45,5 millions d'euros. Reste que cette progression intègre une subvention de 5 millions d'euros visant à soutenir la recherche en cancérologie pédiatrique, versée directement par le programme 172 « Recherches scientifiques et technologiques pluridisciplinaires » rattaché à la mission Recherche et enseignement supérieur. Au-delà de cette mesure de transfert, la subvention pour service public versée par le ministère des solidarités et de la santé atteint 40,5 millions d'euros, soit une baisse de 1,9 %.

Il convient par ailleurs de rappeler que l'INCa perçoit au titre du programme 172 une dotation de 38 millions d'euros versée par l'Agence nationale de recherche. Dans ces conditions, il y a lieu de s'interroger sur le rattachement de l'INCa à la mission Santé, dès lors que plus de la moitié de ses financements publics (43 millions d'euros) sont rattachés à la mission Recherche et enseignement supérieur.

L'ANSèS enregistre de son côté une majoration de crédits de 0,7 million d'euros. Celle-ci s'explique par la rebudgétisation du produit du droit sur les déclarations et notifications de produits du tabac, à hauteur de 2 millions d'euros. La suppression de cette taxe affectée est prévue à l'article 16 du présent projet de loi de finances, en raison d'un rendement jugé insuffisant. Au-delà de cette rebudgétisation, les crédits versés à l'ANSèS - sont donc en baisse de 1,3 million d'euros, soit une diminution de 6 % par rapport à la dotation versée en 2020.

Subventions pour charges de service public versées aux opérateurs

(en millions d'euros)

Opérateur

Exécution 2018

Exécution 2019

LFI 2020

PLF 2021

Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Ansés)

14,2

15,9

21,9

22,6

Institut national du cancer (INCa)

42,1

41,1

41,3

45,5

Total

53,3

57,0

63,2

68,1

Source : commission des finances du Sénat d'après les documents budgétaires

3. Une réduction du nombre d'emplois

Le présent projet de loi de finances majore de deux unités le plafond global de l'INCa pour le porter à 151 équivalents temps plein travaillé (ETPT). Seul le nombre d'ETPT sous plafond LFI diminue de 3 unités pour atteindre 131 postes, ce qui est quasiment conforme à la baisse de 2,5 % du plafond d'emploi appliquée aux opérateurs.

Reste que le nombre d'ETPT hors plafond est augmenté de 5 unités, recrutées en contrat à durée déterminée à objet défini (CDDOD). De fait, le respect, par l'Institut national du cancer (INCa), de la trajectoire de diminution des emplois sous plafond est compensé par le recrutement de contrats à durée déterminée, afin de faire face à une augmentation des projets traités. La loi du 8 mars 2019 visant à renforcer la prise en charge des cancers pédiatriques par la recherche, le soutien aux aidants familiaux, la formation des professionnels et le droit à l'oubli a, en effet, confié de nouvelles missions à l'INCa. Dans ces conditions, il pourrait être opportun de revoir cette contrainte, même si l'INCA reste avant tout une agence de pilotage et non une agence de régulation ou de production qui repose sur des acteurs territoriaux pour sa mise en oeuvre.

Emplois des opérateurs rémunérés par le programme 204

(en ETPT)

Opérateurs

Réalisation 2019

LFI 2020

PLF 2021

Variation 2021/2020

Institut national du cancer (INCa)

 

 

 

 

Emplois sous plafond

135

134

131

- 2,2 %

Emplois hors plafond

11

15

20

+ 25 %

Source : commission des finances du Sénat d'après les documents budgétaires

Les emplois de l'Ansés sont, quant à eux, rémunérés par le programme 206 « Sécurité et qualité sanitaires de l'alimentation » rattaché à la mission Agriculture, ce qui n'est pas sans susciter certaines interrogations.


* 1 L'ANSP regroupe depuis 2017 trois anciens opérateurs : l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INpes) et l'Institut de veille sanitaire (INVS).

* 2 Arrêté du 31 mars 2020 fixant le montant pour l'exercice 2020 du financement de l'Agence nationale de santé publique.