II. UNE MAJORATION PERSISTANTE DES CRÉDITS VERSÉS AU TITRE DE L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT FAUTE DE RÉFORME D'ENVERGURE
Détaillée au sein de l'action n° 2, l'aide médicale d'État (AME) représente 99,3 % des crédits du programme 183.
Dans le projet de loi de finances pour 2022, les crédits demandés pour l'AME s'élèvent à 1,079 milliard d'euros. Ces crédits sont en augmentation de 2,1 % par rapport à 2021 (1,057 milliard d'euros). Les crédits continuent ainsi de progresser, malgré la réforme de 2020 de l'AME qui était censée permettre une meilleure maîtrise des coûts. L'AME de droit commun dépasse pour la première fois la barre du milliard d'euros (1,008 milliard d'euros). L'AME « soins urgents » est au même niveau qu'en 2021, c'est-à-dire 70 millions d'euros. La somme consacrée aux autres AME est de 1 milliard.
En 2022, 83 % des crédits de la mission « Santé » sont dédiés à l'AME, au point de réduire la mission à une enveloppe de financement de ce dispositif.
Les différents volets de l'aide médicale d'État
L'aide médicale d'État (AME) comprend cinq volets :
1. l'AME de droit commun est consacrée à la protection de la santé des personnes étrangères vivant en France depuis au moins trois mois consécutifs en situation irrégulière et, de ce fait, non éligibles à la couverture maladie universelle. Ces personnes ne doivent pas disposer de ressources dépassant un certain plafond annuel (9 041 euros pour une personne seule en métropole). Elle permet un accès de ce public à des soins préventifs et curatifs et doit permettre de juguler le risque d'extension d'affections contagieuses non soignées au sein de la population. Gérée par l'assurance maladie, elle représente 1,008 milliards d'euros dans le présent projet de loi de finances , soit 93,4 % des crédits de l'action n° 2. Dans le projet de loi de finances pour 2022, pour la première fois l'AME de droit commun dépasse le milliard d'euros ;
2. l'AME pour soins urgents concerne les étrangers en situation irrégulière, sans condition de résidence, dès lors que leur pronostic vital est engagé ou qu'ils sont victimes d'une altération grave et durable de leur état de santé. Les soins sont réglés par l'assurance maladie, qui bénéficie d'une subvention forfaitaire versée par l'État. Alors que cette dotation était les années précédente de 40 millions d'euros, elle a été relevée à 70 millions en 2022 . Cette dotation était en effet constamment inférieure aux sommes effectivement versées, conduisant à la création d'une dette de l'État à l'égard de l'assurance-maladie ;
Les trois formes suivantes d'AME représentent peu de crédits (entre 1 et 2 millions d'euros selon les années) :
3. l'AME humanitaire vise les prises en charge ponctuelles de soins hospitaliers de personnes françaises ou étrangères ne résidant pas sur le territoire. Cette couverture est accordée au cas par cas par le ministère chargé de l'action sociale et doit permettre, chaque année, à une centaine de personnes disposant de faibles revenus de régler une dette hospitalière. L'AME humanitaire donne lieu à une délégation de crédits aux directions départementales chargées de la cohésion sociale pour paiement ;
4. les évacuations sanitaires d'étrangers résidant à Mayotte vers les hôpitaux de la Réunion voire ceux de la métropole. Elles sont financées via une délégation de crédits aux délégations départementales de la cohésion sociale concernées ;
5. l'aide médicale accordée pour les personnes gardées à vue qui se limite à la prise en charge des médicaments - si l'intéressé ne dispose pas des moyens nécessaires à leur acquisition - et aux actes infirmiers prescrits. Elle donne également lieu à une délégation de crédits aux directions départementales chargées de la cohésion sociale.
Source : commission des finances du Sénat
Évolution comparée des dépenses d'AME entre 2012 et 2022
(en millions d'euros)
Source : commission des finances du Sénat, à partir des données des rapports annuels de performances successifs.
1. Une augmentation continue des dépenses
Les sommes consacrées à l'aide médicale d'État connaissent une augmentation quasi-continue depuis 2012, et l'année 2022 ne fait pas exception.
De 2012 à 2020, la progression des dépenses de l'AME est corrélée à celle du nombre de bénéficiaires. L'AME de droit commun progresse ainsi de 49,8 % sur la période, ce qui doit être mis en parallèle d'une majoration du nombre de bénéficiaires de 51,7 %.
Évolution du nombre des
bénéficiaires et du montant des dépenses
d'AME de
droit commun depuis 2004
Source : commission des finances du Sénat, d'après les rapports annuels de performances
L'année 2020, qui voit les dépenses d'AME de droit commun diminuer en même temps que le nombre de bénéficiaires augmenter, n'est pas représentative d'une tendance de long terme. Deux raisons l'explique :
- la crise sanitaire a conduit à une diminution du recours aux soins. Il est ainsi indiqué dans les documents budgétaires que « le nombre de consommants 6 ( * ) a diminué de 16 % au deuxième trimestre 2020 par rapport à la même période en 2019 » ;
- les droits à l'AME expirant entre le 12 mars et le 31 juillet 2020 ont été prolongés de trois mois en raison également de la crise.
Les sommes inscrites en loi de finances initiale pour 2021 (1,057 milliard d'euros) et dans le projet de loi de finances pour 2022 (1,079 milliard d'euros) sont davantage représentatives des effets de la forte augmentation du nombre de bénéficiaires des dernières années sur les dépenses de la mission.
2. La réforme de 2020 n'est pas parvenue à limiter la progression des dépenses
À l'initiative du Gouvernement, une réforme limitée de l'aide médicale d'État a été adoptée à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances pour 2020, en vue notamment de maîtriser la dépense 7 ( * ) .
La réforme de l'aide médicale d'État du projet de loi de finances pour 2020
À l'initiative du Gouvernement, plusieurs amendements visant à réformer l'aide médicale d'État afin de mieux juguler les risques de fraudes et de détournements abusifs à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances pour 2020. Ces amendements reprenaient les préconisations du rapport de l'inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires sociales rendu à la ministre de la santé le 5 novembre 2019.
La réforme vise à :
- clarifier les conditions pour bénéficier de l'aide en modifiant l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles. L'ouverture du droit à l'AME ne sera effective qu'au terme d'un délai de trois mois en situation irrégulière. La précédente rédaction pouvait permettre une ouverture du droit dans les semaines suivant l'expiration d'un visa touristique ;
- conditionner la prise en charge de certaines prestations programmées et non urgentes des bénéficiaires majeurs de l'aide médicale d'État à un délai d'ancienneté de bénéfice de cette aide , en modifiant l'article L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles. Le délai été fixé à 9 mois maximum. Les opérations visant les prothèses de la hanche, de genou, la chirurgie de la cataracte ou encore certaines prestations de transport sont notamment concernés. Une dérogation est envisageable si le délai peut avoir des conséquences vitales ou graves et durables sur l'état de la personne.
- limiter les possibilités de dépôt de demande d'AME à une comparution physique en caisse primaire d'assurance-maladie ou en cas d'empêchement, à un dépôt par l'intermédiaire de l'hôpital ou de la permanence d'accès aux soins de santé . Le dispositif existant est néanmoins maintenu en cas de renouvellement de demande d'aide, afin d'éviter un engorgement des caisses d'assurance-maladie et des hôpitaux. Les demandeurs peuvent être accompagnés par un représentant des services sociaux ou des associations agréés dans leurs démarches auprès des organismes d'assurance-maladie.
Source : commission des finances du Sénat
Le Gouvernement tablait ainsi sur une réduction de la dépense de 15 millions d'euros à l'issue de l'exercice 2020 , ce qui peut apparaître modique, au regard des crédits dédiés à l'AME. Cette somme représente en effet 1,6 % des crédits versés en 2019. En outre, la mise en oeuvre de la réforme a été décalée d'un an.
En effet, la loi prévoyait qu'un décret soit pris pour préciser les conditions de dérogation à l'obligation de présence lors de la première demande. Or celui-ci n'a été édicté que le 30 octobre 2020.
Il n'est pas étonnant dans ces conditions que l'objectif de réduction des dépenses pour 2020 n'ait pas été atteint. L'exécution 2020 se traduit ainsi par un écart de plus de 9 millions d'euros avec les crédits votés en loi de finances initiale : 928,4 millions d'euros ont ainsi été fléchés vers l'AME en 2020 contre 919,3 millions d'euros initialement prévus.
Cette diminution attendue est, de surcroît, contrebalancée par l'impact de l'article 265 de la loi de finances pour 2020 qui vise à limiter le recours à la demande d'asile pour bénéficier de la protection universelle maladie (PUMa). La suppression de cette couverture induit un accès à l'AME pour soins urgents. L'ouverture des soins urgents à une nouvelle catégorie de population pourrait conduire à une explosion des coûts - 132 826 personnes ont déposé un dossier de demande d'asile en 2019, soit une progression de 7,4 % par rapport à 2018 8 ( * ) . Aucun amendement de crédits n'avait été adopté en ce sens à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances pour 2020, aucune étude d'impact n'étant, par ailleurs, fournie. La mesure apparaît pourtant clairement non-financée.
La réforme annoncée de l'AME à la fin de 2019 en vue de maîtriser son coût, n'a donc pas empêché, en loi de finances initiale pour 2021 et en projet de loi de finances pour 2022, une majoration conséquente des crédits qui lui sont dédiées.
3. La nécessité de nouvelles mesures structurelles
Au regard des effets limités de la réforme de l'accès à l'AME, le Gouvernement table sur un renforcement des contrôles pour juguler la hausse tendancielle des prestations.
Les caisses devaient ainsi bénéficier, d'ici à la fin de l'année 2019, d'un accès à la base VISABIO, qui permet de détecter en amont les fraudes pour l'accès à l'AME de droit commun et aux soins urgents. Il s'agit de vérifier si les titulaires d'un visa tentent de bénéficier de ces dispositifs.
Reste que la période de confinement a conduit à réviser cette perspective : en 2020, le taux de dossiers contrôlés ne s'est élevé qu'à 13 % 9 ( * ) .
À ces enquêtes a priori , s'ajoutent des contrôles ciblés sur des soins présentant des montants élevés ou des anomalies, en vue de détecter d'éventuels abus. Un programme national de contrôle rénové a ainsi été mis en oeuvre depuis juin 2019 afin de vérifier la stabilité de la résidence, via des enquêtes visant les multi-hébergeurs ou des échanges avec les consulats, les caisses d'allocations familiales ou Pôle emploi. Il s'agit de vérifier que les bénéficiaires résident en France depuis au moins trois mois à l'ouverture des droits puis au moins six mois durant l'année de versement des prestations. 3,2 millions d'euros auraient ainsi été récupérés en 2019, contre 0,5 million d'euros en 2018. Ce montant peut néanmoins sembler relativement faible au regard des sommes en jeu.
De manière générale, tout effort en matière de contrôle s'avèrera insuffisant en l'absence de mesures structurelles. Deux audits menés par l'IGF et l'IGAS en 2007 et 2010 avaient ainsi pu déboucher sur des mesures d'économies comprises entre 82 et 197 millions d'euros par an. Ces dispositions visaient la tarification des séjours dans les services d'obstétrique, l'annulation de la prise en charge des médicaments à faible rendement et une réduction des délais de facturation.
La priorité semble devoir aller vers le panier de soins. La réforme adoptée en loi de finances pour 2019 ne conditionne l'accès à l'AME qu'au travers du critère de la durée minimale de résidence, considéré comme un des principaux biais pour la fraude. Elle ne vise en aucun cas l'offre de soins, qui reste un des facteurs déterminants de la progression des crédits budgétaires dédié à l'AME. Une réflexion doit cependant être lancée sur le panier de soins, à la lumière de ce qui a pu être mis en place dans d'autres pays européens :
- au Danemark, en Espagne et en Italie, l'assistance sanitaire pour les étrangers en situation irrégulière est limitée aux cas d'urgence, de maternité ou de soins aux mineurs. Les personnes concernées peuvent également bénéficier, en Espagne et en Italie, des programmes de santé publique, notamment en matière de vaccination ou de prévention des maladies infectieuses ;
- en Allemagne, seul l'accès gratuit aux soins urgents est garanti : traitement de maladies graves et de douleurs aigües, grossesses, vaccinations réglementaires et examens préventifs ;
- en Belgique, les soins dits de confort tels que déterminés dans la nomenclature locale ne sont pas remboursés aux centres publics d'action sociale qui les dispensent aux personnes en situation irrégulière dépourvues de ressources.
À l'aune de ces exemples, il semble nécessaire que le panier de soins soit, en France, circonscrit au traitement des maladies graves, aux douleurs aigües, aux vaccinations réglementaires, au suivi de grossesse et aux mesures de médecine préventive .
La question d'un rétablissement du droit de timbre supprimé par la loi de finances pour 2012 mériterait également d'être posée.
Ces dispositions n'éludent pas, bien évidemment, une réflexion à mener sur la gestion des flux migratoires en France. Il est impératif notamment de voir dans quelle mesure l'AME peut créer un appel d'air pour l'immigration illégale. Au plan budgétaire, il y a ainsi lieu de s'interroger sur le maintien de l'AME au sein de la mission « Santé », pour la transférer à la mission « Immigration, asile et intégration ».
* 6 Les « consommants » désignent le nombre de bénéficiaires qui ont bénéficié au moins d'un remboursement au cours d'un trimestre donné.
* 7 Article 264 de la loi n° 2019-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour 2020.
* 8 Rapport annuel d'activité 2019 de l'Office français de protection des réfugiés et apatrides.
* 9 Réponse au questionnaire budgétaire.