Projet de loi portant approbation des comptes de la sécurité sociale de l'année 2025

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. AUDITION

M. Bernard Lejeune,
président de la sixième chambre de la Cour des comptes

Réunie le mercredi 10 juin 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'audition de M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous recevons M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, qui nous présentera le rapport de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss), comme nous le faisons traditionnellement chaque année en cette période.

Du reste, je précise que nous examinerons le projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale (Placss) en commission dès la semaine prochaine, le mercredi 17 juin, avant son passage en séance publique le lundi 22 juin.

L'éclairage que la Cour nous apportera permettra à notre commission de forger son jugement sur ce projet de loi.

Monsieur le président, à la suite de votre présentation du Ralfss, Mme la rapporteure générale, puis Mmes et MM. les rapporteurs de branche et les membres de la commission vous interrogeront.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat, qui sera ensuite disponible en vidéo à la demande.

M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. - Cet exercice est traditionnel, et la situation des finances sociales que nous vous présentons l'est aussi, malheureusement, vu le sens qu'elle emprunte chaque année. Les sujets thématiques sont en revanche différents : les chapitres du rapport ont vocation à alimenter vos réflexions, notamment dans la perspective de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

Avant de présenter le Ralfss lui-même, permettez-moi de revenir sur le rapport de certification des comptes du régime général de sécurité sociale pour l'exercice 2025, qui comporte un changement majeur cette année. Pour la première fois depuis longtemps, la Cour, dans sa fonction de commissaire aux comptes, certifie avec réserves les comptes de la branche famille. Les comptes de toutes les branches et de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) sont désormais certifiés avec réserves : c'est une évolution notable. D'ailleurs, nous dressons dans le Ralfss le bilan de vingt ans de certification des comptes de la sécurité sociale. Il faut le dire : les organismes et les branches ont consenti un vrai effort d'amélioration, tant sur le plan comptable que sur celui de la sincérité des comptes, si bien que le nombre d'anomalies significatives se réduit d'année en année, pour tomber à deux dans l'exercice 2025. Plusieurs améliorations peuvent être notées : la provision pour risques liés au litige sur les remises pharmaceutiques a pu être sécurisée grâce à des décisions législatives, ce qui donne désormais une vision plus sincère de ces comptes. Par ailleurs, la créance de 810 millions d'euros de la branche maladie à l'égard des hôpitaux, vieille de quarante ans, a été réintégrée dans la trésorerie par décret, conformément aux demandes de la Cour. La branche autonomie a également donné suite aux jalons qui lui avaient été demandés.

Sur la branche famille spécifiquement : l'élément positif est la mise en place du dispositif de ressources mensuelles (DRM), qui permet de préremplir les informations des allocataires et de sécuriser l'attribution des prestations. Les comptes en sont plus sûrs et plus sincères. Cela n'efface pas pour autant l'inquiétude de la Cour sur la tendance de moyen terme, qui reste dégradée : un résultat ponctuel favorable ne suffit pas à inverser une trajectoire.

Sur les tableaux d'équilibre et le tableau de situation patrimoniale, la Cour émet un avis positif : ces documents, qui constituent en quelque sorte le compte de résultats et le bilan de la sécurité sociale, voient leur degré de fiabilité s'améliorer. Des réserves, qui prenaient la forme de recommandations auparavant, y ont toutefois été introduites.

Le rapport lui-même s'articule en trois temps. (L'orateur projette un diaporama en complément de son propos.)

Premier temps : la situation des finances sociales, qui est, comme d'habitude, très dégradée. Je rappelle que les finances sociales représentent 53 % des finances publiques. Le déficit s'établissait à 21,6 milliards d'euros en 2025, contre 15,3 milliards en 2024 et 10,8 milliards en 2023. La trajectoire est particulièrement préoccupante, en raison principalement des déficits de la branche maladie du régime général et la branche vieillesse. Un point positif peut néanmoins être noté : la loi de financement de la sécurité sociale avait fixé une cible à 22,1 milliards - cible peu ambitieuse, même si je sais les efforts du Sénat pour qu'elle le soit davantage -, qui a au moins été respectée, le solde en exécution est resté sous la cible, avec un déficit inférieur de 0,5 milliard d'euros. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a joué son rôle dans l'obtention d'un tel résultat, mais j'y reviendrai, avec quelques bémols.

Pour 2026, la tendance naturelle aurait conduit le déficit à 28,7 milliards en l'absence de toute mesure. Des décisions ont été prises, qui l'ont ramené à 19,4 milliards. Le PLFSS initial - le PLFSS Bayrou, si je puis dire - prévoyait 17,5 milliards de déficit ; l'écart tient aux conditions dans lesquelles ce résultat est atteint. Les économies en dépenses ne sont que de 2,6 milliards d'euros, très en deçà des 9 milliards initialement envisagés. Les recettes nouvelles s'élèvent à 2,7 milliards. Et un effet de périmètre, pour 4 milliards d'euros, correspond à un transfert de l'État vers la sécurité sociale au titre de dépenses qu'il devait compenser depuis longtemps - la Cour le réclame depuis des années -, mais c'est, comme je dis, un fusil à un coup.

Ces 19,4 milliards ne sont d'ailleurs pas un point de départ neutre. Dans le rapport, nous estimons déjà que certaines recettes sont surestimées ou certaines dépenses sous-estimées, à hauteur de 1,2 milliard, ce qui porte notre estimation de départ plutôt à 20,6 milliards. À cela s'ajoute l'impact de la crise géopolitique, que nous avons estimé - et cette estimation a depuis été confirmée par d'autres organismes - à 3 milliards de déficit supplémentaire en 2026 et 5 milliards en 2027, dans une hypothèse de sortie assez rapide de la crise. Il est probable que le chiffre réel soit supérieur à 3 milliards d'euros. En cumulant ces éléments, nous dépassons déjà les 21,6 milliards d'euros, et la situation des finances sociales continue de se dégrader.

Or, je le martèle à chaque fois, le principe fondamental de la sécurité sociale est l'équilibre de ses finances. L'État peut avoir recours au déficit pour financer des investissements. Les finances sociales, c'est du fonctionnement : des prestations face à des cotisations et à des impôts affectés.

Au-delà de 2026, la trajectoire inscrite dans la LFSS 2026 montre une dégradation régulière vers environ 25 milliards d'euros en 2029 - et encore, cette trajectoire intègre déjà 4 milliards d'euros d'économies annuelles, dont la documentation reste à définir. La Cour propose, pour sa part, un scénario de retour à l'équilibre d'ici à 2030, qui nécessite 6 milliards d'efforts supplémentaires par an, soit 10 milliards au total annuellement. Ce sont 40 milliards sur quatre ans. Chaque année de retard rend la marche plus haute pour les années suivantes.

La condition posée par la Cour pour une reprise de la dette accumulée par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) est précisément ce retour à l'équilibre. Je rappelle que cette dette est remboursée par tous les actifs : un salarié percevant 2 000 euros bruts par mois verse environ 250 euros par an au titre de la Cades. Prolonger la dette, c'est prolonger cet effort que nos concitoyens acquittent sans nécessairement en avoir conscience. Des pistes existent - le rapport sur l'Ondam d'avril 2025, le rapport Situation financière et perspectives du système de retraites, ou encore les chapitres du Ralfss sur d'autres postes de dépenses en tracent les contours -, mais l'effort total de 10 milliards par an est incontournable. Cela devient un impératif - même si c'est compliqué, je le sais -, faute de quoi la situation des finances publiques sera très préoccupante, et pas seulement celle de la sécurité sociale.

En 2025, la situation a été meilleure que prévu pour l'Ondam, lequel a atteint 265,4 milliards d'euros, soit une sous-exécution de 0,5 milliard d'euros par rapport aux prévisions. Pour une fois, les mécanismes d'alerte ont joué leur rôle. Un point d'attention, toutefois : lorsque le Comité d'alerte est intervenu en avril dernier, le Gouvernement a pris des mesures représentant 1,5 milliard d'euros d'économies, sur des dépenses relevant du secteur médico-social et des hôpitaux.

Même s'il a légèrement diminué, le déficit des hôpitaux s'élève toujours entre 2,5 et 3 milliards d'euros chaque année : non seulement cela fragilise les établissements, mais cette somme est intégrée dans le calcul du déficit public. Du reste, si nous voulions être totalement honnêtes, le déficit des hôpitaux devrait s'additionner à l'Ondam.

Sans vouloir paraphraser les propos d'une personne bien plus célèbre que moi, l'Ondam est le moins mauvais des systèmes. Il est utile : sans cet outil de pilotage, nous perdrions notre boussole de gestion des finances sociales. L'Ondam est un repère sur lequel vous pouvez vous appuyer pour vous prononcer sur les dispositions du PLFSS.

En 2025, le dispositif a fonctionné, comme en témoignent les recommandations du Comité d'alerte. Nous considérons que ce n'est pas l'outil qui pose problème, mais sa mauvaise utilisation.

L'Ondam agit sur trois niveaux : le pluriannuel, l'annuel et l'infra-annuel.

Sur le pluriannuel, il faut reconnaître que l'articulation de l'Ondam avec les lois de programmation des finances publiques n'est jamais totalement pertinente. Celui-ci n'intègre pas toujours les dimensions épidémiologiques et démographiques de long terme. Or ces informations, de même que des scénarios étayés d'évolution des dépenses, devraient vous être transmises avant que vous ne vous prononciez sur la projection pluriannuelle de l'Ondam : vous pourriez ainsi vérifier que la trajectoire financière est la bonne.

J'en viens aux lois de financement annuelles de la sécurité sociale. Nous avons rencontré des difficultés pour identifier les sous-jacents - pardon pour ce terme technique - de ces textes. J'imagine qu'il ne doit pas toujours être facile pour les parlementaires de disposer de toutes les informations relatives à la construction des PLFSS. Ces derniers devraient être systématiquement accompagnés de documents méthodologiques, d'hypothèses de construction et d'économies documentées. Vous devriez disposer d'éléments robustes, et non d'estimations, pour pouvoir vous prononcer sur des éléments précis.

Le suivi infra-annuel des LFSS relève du Comité d'alerte, lequel a joué son rôle l'an dernier. Cela dit, à part ponctionner la caisse des hôpitaux et du secteur médico-social, nous manquons de moyens pour agir. Peut-être faudra-t-il mettre en place des mécanismes permettant d'étaler les revalorisations catégorielles - par ailleurs tout à fait justifiées - des médecins ou des personnels paramédicaux : nous éviterions ainsi les augmentations brutales.

Voilà vingt ans que la Cour des comptes se prononce sur la certification des comptes de la sécurité sociale : les choses se sont améliorées. Ainsi, plus de rigueur dans les pratiques comptables a réduit le nombre d'anomalies. Cela dit, le contrôle interne s'améliore très progressivement. En outre, les organismes doivent encore mener des efforts sur les indicateurs de risque résiduel (IRR), qui devraient être plus complets. Partant, les organismes pourraient analyser plus finement les indus et les fraudes.

Deuxième temps : les propositions d'économies, qui s'ajoutent à toutes celles que la Cour avait déjà formulées dans le passé.

Nous nous sommes aventurés sur un sujet dangereux, en tout cas largement débattu à l'Assemblée nationale : celui des franchises médicales.

Nous avons essayé d'identifier des pistes acceptables. Contrairement à ce qu'ont soutenu certains médias, nous n'avons pas proposé le doublement des franchises et des participations ; du reste, cette proposition avait été finalement abandonnée par le Gouvernement. Mais nous ne disons pas que cette mesure ne doit pas être mise en oeuvre ; le cas échéant, elle pourrait être assortie de certaines conditions, pour protéger les plus fragiles, notamment.

Nous avons plutôt réfléchi à la façon d'améliorer le recouvrement des franchises et des participations et d'améliorer leur rendement.

Sur le recouvrement, nous avons proposé des prélèvements sur compte bancaire. Une telle disposition ne toucherait pas les plus modestes, puisque les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) ne seraient pas concernés. Les prélèvements sur compte bancaire répondent à un objectif d'équité : chacun doit régler ce qui est prévu par la loi. Alors que le taux de recouvrement a baissé ces dernières années, cette mesure pourrait rapporter 500 millions d'euros.

Nous pourrions aussi améliorer le rendement des franchises et des participations. Nous avons constaté que les médecins sont concernés, mais pas les dentistes ; que les médicaments sont concernés, mais pas les dispositifs médicaux. Il n'est pas illogique que la mesure s'applique à l'ensemble de la santé ; cela pourrait rapporter 600 millions d'euros.

Au total, ces deux mesures représenteraient des économies de 1,1 milliard d'euros. Certes, cette somme est bien plus modeste que les gains générés par un doublement des franchises, mais ces deux mesures sont plus équitables et plus acceptables.

J'en viens aux soins dentaires. Quelques points positifs, tout d'abord. Des mesures visant à renforcer la prévention et à améliorer l'accès aux soins ont été mises en place. Ainsi du dispositif « M'T dents », destiné aux jeunes, par exemple. Parce qu'elle revalorise les soins conservateurs, tels que les détartrages, la prévention évite le recours à des soins curatifs, c'est-à-dire plutôt des soins prothétiques. Les politiques de prévention montent en puissance doucement, pour des raisons diverses que nous avons expliquées dans le rapport.

Le 100 % santé a permis d'améliorer l'accès aux soins dentaires. L'objectif de réduire le reste à charge a été en partie rempli : celui-ci est passé de 25 % à 12 % pour les soins prothétiques.

Cela dit, les dépenses de soins dentaires ont augmenté de quasiment 4 % par an entre 2018 et 2024. La dynamique des dépenses peine donc à être régulée. En outre, les soins prothétiques ont augmenté dans les mêmes proportions que les soins conservateurs. Or il aurait fallu davantage de soins de prévention. Les conventions dentaires devraient améliorer la régulation.

J'en profite pour vous signaler que la régulation de l'installation des dentistes pourrait être renforcée, car des déséquilibres subsistent.

Enfin, les règles de tarification et les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sont parfois obsolètes et ne reflètent pas du tout les méthodes actuelles de travail en matière de soins dentaires.

Bien qu'il présente des points positifs, ce dispositif est donc loin d'être opérant et, en tout cas, coûte de plus en plus cher.

Les transports de patients représentent un enjeu financier de plus de 6 milliards d'euros, et 640 millions d'euros de fraudes - ce montant n'est pas neutre. L'assurance maladie avait pour objectif, d'ici à 2027, de parvenir à économiser 300 millions d'euros, ce qui est une bonne chose. Nous pensons toutefois qu'il est possible d'aller plus loin, à condition de responsabiliser les acteurs et de réguler la dépense.

Quelle prise en charge en matière de transports sanitaires ? Nous avons cité l'exemple de la Belgique dans le rapport. Les conditions de prise en charge y sont beaucoup plus strictes qu'en France. Nous devons donc y réfléchir, car la somme de 6 milliards d'euros est très - trop - élevée ; elle doit diminuer.

Comment faire ? Nous pourrions responsabiliser les hôpitaux, en leur confiant la prise en charge financière des transferts qu'ils prescrivent, car, à l'heure actuelle, ceux-ci sont assumés par les soins de ville.

Le recours à la géolocalisation et à la facturation par le biais de systèmes électroniques améliorera la lutte contre les fraudes et les erreurs.

Une dernière piste d'économies porte sur les hospitalisations inadéquates. Certaines personnes ne devraient pas être dans les hôpitaux, soit parce qu'elles n'auraient pas dû y entrer, soit parce qu'elles n'arrivent pas à en sortir. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) estime que le coût lié aux premières représente non loin de 1 milliard d'euros. Pour les secondes, il s'agit de séjours trop longs : souvent, ce sont des personnes âgées qui se retrouvent bloquées dans les hôpitaux par manque de lits d'aval, dans les Ehpad, notamment. Nous avons estimé que cela représente 30 000 personnes chaque jour, pour un coût de plus de 5 milliards d'euros. Pour être précis, le gain possible s'élève en réalité à 3,2 milliards d'euros en chiffres nets, puisqu'il faudrait bien trouver un lieu d'accueil à ces personnes si elles ne sont pas à l'hôpital.

Troisième temps : la mise en oeuvre difficile des réformes engagées.

Prenons l'exemple de la revalorisation des petites pensions de retraite à 85 % du Smic, soit 1 200 euros par mois. Nos concitoyens avaient compris qu'il s'agissait d'une hausse des pensions de 100 euros de plus par mois, ce qui n'était pas le cas - j'y reviendrai. Au-delà de ce problème de communication, examinons les conséquences de cette mesure sur les nouveaux retraités. Notre travail a révélé un système extrêmement complexe : le rapport que vous avez sous les yeux a été réécrit trois ou quatre fois pour essayer de le rendre compréhensible. Or ce sont toujours nos concitoyens les plus éloignés de l'administration qui se retrouvent dans les systèmes les plus complexes.

En 2024, les gains mensuels moyens pour l'ensemble de ces 200 000 nouveaux bénéficiaires s'élèvent à 30 euros par mois. Nous sommes loin des 100 euros que l'on pouvait imaginer.

Mme Monique Lubin. - On l'avait bien dit !

M. Bernard Lejeune. - Les conditions pour atteindre un gain de 100 euros étaient très strictes. D'ailleurs, nous n'avons jamais trouvé l'individu - énigmatique - correspondant à cette somme maximale ; la personne pouvant justifier d'une carrière complète bénéficiait d'un gain de 66 euros.

En réalité, le manque d'information constitue le principal problème des futurs retraités. Nombre d'entre eux ne savent pas comment obtenir la revalorisation de leur pension.

Le phénomène touche aussi les personnes déjà à la retraite. Certes, la revalorisation a permis à 1,6 million de personnes de bénéficier de 45 euros supplémentaires chaque mois. Mais la mise en oeuvre des réformes est extrêmement complexe. Reconstituer une carrière pour des personnes âgées de 85 ans est très difficile, puisque l'outil informatique n'existait pas lorsqu'ils sont entrés dans la vie active. On peut demander beaucoup de choses à nos administrations, mais elles ne peuvent faire que ce qui est en leur pouvoir. La Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) a ainsi accumulé un stock de dossiers non traités. Résultat : du retard et des assurés qui attendent. Deux solutions se sont alors présentées : soit les assurés devaient patienter, le temps de traiter leur dossier, ce qui n'est pas une solution acceptable ; soit ils recevaient une somme d'argent sur la base d'une estimation, ce qui engendrait un risque d'indus, si l'on se rendait compte par la suite que les personnes avaient reçu une somme plus importante que ce qu'elles auraient dû.

La Cour a estimé que le montant des indus finirait par atteindre 115 millions d'euros. Nous considérons que les personnes doivent les rembourser, même si le montant de leur pension est peu élevé. Le Gouvernement a décidé de ne pas réclamer cet argent. Cela nous pose un problème, non pas sur le plan humain, mais au regard de la bonne utilisation des deniers publics.

Je me permets d'attirer votre attention sur les règles de fonctionnement du compte professionnel de prévention (C2P) : la France a mis en place un système déclaratif original, fondé sur un système de points. Les employeurs déclarent les personnes soumises à un travail pénible, celles qui travaillent de nuit ou sont soumises à de fortes températures, par exemple. Bien sûr, les employeurs paient des cotisations sociales, mais ils n'assument pas le coût direct de leurs déclarations, d'où un risque de multiplier par facilité les déclarations.

En outre, ces déclarations annuelles d'exposition ne concernent qu'une partie des risques liés à la pénibilité. Ainsi, le risque ergonomique en a été exclu. Pourtant, les personnes exerçant certains métiers - je songe à la manutention ou aux métiers impliquant des postures pénibles - ont reçu une aide du fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle (Fipu).

Le C2P, initialement conçu comme un outil de prévention et de reconversion, est devenu en pratique un moyen de partir plus tôt à la retraite ou de travailler à temps partiel tout en étant payé à temps plein. Le système existe, je ne critique pas nos concitoyens qui y ont recours. Je souligne simplement que ce dispositif n'a peut-être pas été bien calibré pour l'objectif initialement visé.

La gouvernance est, elle, catastrophique. À la Cnav, le suivi informatique est inexistant : tout se fait sur des fichiers Excel, avec des risques majeurs d'erreurs de report de données, et une absence de contrôle suscitant des risques de fraudes que nous estimons importants. Des administrations nous ont dit qu'il n'y avait pratiquement pas de fraude : si l'on ne pratique pas de contrôles, on ne risque pas d'en trouver. Ce type de réponse m'a toujours étonné.

Le risque financier est également préoccupant. La courbe que vous avez sous les yeux suit une trajectoire exponentielle : à l'horizon 2060, le coût du dispositif atteindra un milliard d'euros par an. Nous proposons un schéma entièrement différent, qui s'inspire de ce que font les pays étrangers, à savoir un dispositif fondé sur des négociations par métier avec les organisations syndicales, permettant une maîtrise des finances et évitant un dérapage de cette ampleur. Il est encore temps d'agir.

Un dernier point, rapidement : la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) et la Cnav doivent faire face à une fréquence élevée des réformes. Elles s'organisent plutôt bien, mais cela a un coût : elles ont internalisé des équipes permanentes dédiées à la gestion en continu des réformes et font appel à des cabinets de conseil ; cela représente plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines de millions d'euros, selon les chiffres figurant dans le rapport. Plus grave, les systèmes informatiques de la Cnaf et de la Cnav ont été fragilisés par ces réformes constantes : l'adaptation permanente des systèmes pour absorber les évolutions a laissé s'accumuler une dette technique significative. Il nous paraît indispensable de protéger ces systèmes de traitement, qui assurent in fine le paiement des prestations.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Merci, monsieur le président, pour l'ensemble de ces éléments ; je voudrais saluer toute l'équipe qui vous entoure. Nous mesurons le travail que vous avez accompli.

Un mot d'abord sur l'Ondam : on est parfois tenté de casser le thermomètre. Mais comme vous le soulignez, c'est un outil essentiel. L'année dernière, le Comité d'alerte a d'ailleurs permis de corriger la trajectoire des dépenses à un moment critique. Je pense qu'il faut réfléchir non pas à supprimer cet outil, mais à le réformer - en distinguant notamment ce qui relève du fonctionnement de ce qui relève de l'investissement, car les dépenses d'investissement sont aussi incluses dans l'Ondam. Une refonte de l'Ondam est sans doute nécessaire, mais pas sa suppression.

Les éléments que vous avez rapportés concernant les dépenses d'assurance maladie font écho aux travaux que nous avons conduits l'année dernière, qui avaient déjà mis en évidence des pistes de réflexion utiles, notamment sur les charges et produits. La régulation me paraît, à cet égard, nécessaire.

J'en viens aux certifications. Vous avez mentionné dix certifications sur dix cette année : c'est une amélioration notable par rapport aux exercices précédents. L'élément central est la certification des comptes 2025 de la branche famille, qui concentrait les principales difficultés en la matière. Il s'agit d'une avancée significative, après un refus de certification et deux impossibilités de certification. Cette certification résulte de la généralisation, en mars 2025, du DRM, qui sécurise les données utilisées pour calculer la prime d'activité et le revenu de solidarité active (RSA).

Toutefois, compte tenu de leur calendrier de construction, les IRR, qui mesurent les erreurs dans les sommes versées, ont continué de se dégrader en 2025. À la lecture de votre rapport, nous comprenons qu'il faut donc s'attendre à une brève amélioration des indicateurs découlant de la généralisation du DRM, puis, si aucune action significative n'est menée, à une reprise de la dégradation. Est-ce bien ainsi qu'il faut lire les choses ? Faut-il considérer que, après la certification des comptes 2025, la Cnaf risque de replonger dans une période plus ou moins longue de refus ou d'impossibilité de certification ? Et quelles actions doit-elle mener, selon vous, pour réduire les erreurs ?

Ma deuxième question porte sur le déficit de la sécurité sociale, inférieur de moins de 0,5 milliard d'euros à la prévision de la LFSS - l'année 2026 semble s'engager sur une pente bien différente... Cela vient du fait que le solde des branches famille et autonomie a été dans chaque cas majoré de 0,8 milliard d'euros par rapport à que ce que prévoyait la LFSS. Comment peut-on expliquer, selon vous, cet écart par rapport à la prévision ?

M. Bernard Lejeune. - Sur la certification, vous avez presque tout dit. La trajectoire de la branche famille présente deux éléments distincts.

D'un côté, une tendance de fond : les IRR se dégradent régulièrement depuis plusieurs années, à un rythme proche de 0,5 point par an. Malgré les efforts réels consentis en matière de lutte contre la fraude, le processus de contrôle interne reste fragile. Les échantillons traités démontrent que la Cnaf n'arrive pas à prévenir les erreurs et les fraudes à l'entrée ni à les traiter dans les délais - nous disposons de deux indicateurs, à neuf mois et à vingt-quatre mois.

De l'autre, un événement particulier est survenu en 2025 : une rupture a fait passer l'indicateur de 8,9 % à 6,8 %, soit une baisse de deux points. Cette rupture est liée au préremplissage, qui a principalement bénéficié à la prime d'activité, pour 0,9 milliard d'euros, et au RSA, pour 0,2 milliard d'euros. L'impact total, soit 1,1 milliard d'euros, a paru suffisamment significatif à la Cour pour justifier la certification avec réserve des comptes, le taux de 6,8 % marquant un seuil d'acceptabilité. Mais nous avons exprimé notre inquiétude : si l'on repart de 6,8 % avec une dégradation de 0,5 point par an, la situation redevient rapidement préoccupante.

Je formulerai un voeu à cet égard. J'ai rencontré hier la directrice générale de la Cnaf, qui est parfaitement consciente de la situation. Il faut d'abord gérer les effets du DRM, puis stabiliser les IRR, voire les améliorer, et, à tout le moins, casser la dynamique de dégradation. Nous lui avons demandé de mettre en place un plan articulé autour de deux axes : d'une part, nous voulons que la Cnaf puisse identifier les causes racines des dérapages, un travail que nous lui réclamons depuis longtemps ; d'autre part, sur la fraude, nous souhaitons renforcer les contrôles sur place : la directrice générale en est consciente, la baisse devrait s'arrêter.

Par ailleurs, une nouvelle étape est attendue à partir de 2028. En lien avec la direction de la sécurité sociale (DSS), il faudra examiner avec attention le contenu de la future convention d'objectifs et de gestion (COG), afin de renforcer les dispositifs de lutte contre la fraude, notamment en redéployant les agents précédemment affectés au contrôle de ce qui relève désormais du DRM. Nous sommes en phase sur cette orientation. L'objectif est clair : mettre un terme au dérapage de l'IRR. Sans cela - et sauf nouveau dispositif d'effet comparable au DRM -, nous risquerions d'entrer dans une période de non-certification durable.

Concernant votre question sur le déficit, 1 milliard d'euros a été sous-consommé pour ce qui concerne la branche famille : il y a moins d'enfants, nous assistons à une montée en charge moins rapide que prévu de la réforme du calcul du complément de libre choix du mode de garde, et les crédits du fonds national d'action sociale (Fnas) ont été sous-consommés.

Nous constatons une sous-consommation de l'Ondam de 0,5 milliard d'euros ; cela inclut la part du médico-social ; nous y reviendrons.

Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - Mes deux premières questions concernent les petites pensions.

Estimez-vous que la revalorisation des minima de pension, d'une part, et le versement de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), d'autre part, constituent des mesures suffisantes pour préserver ceux qui ont des petites retraites de la pauvreté, dans le contexte budgétaire actuel ? La revalorisation des petites retraites sur l'inflation présente-t-elle une réelle valeur ajoutée par rapport aux revalorisations des minima de pension ?

Comme vous le relevez justement, les retraités peuvent également percevoir d'autres sources de revenus que leur pension de retraite. Vous écrivez ainsi qu'en 2022, un quart des retraités percevant une petite pension - inférieure ou égale à 85 % du Smic - appartenaient à la moitié des ménages ayant les niveaux de vie les plus élevés. Quelles solutions préconisez-vous pour mieux cibler les mesures de protection du pouvoir d'achat vers les retraités qui ont pour seule source de revenus une petite retraite ?

Le Conseil d'orientation des retraites (COR) va prochainement publier son rapport annuel 2026. Certains constats ont déjà été partagés avec la presse, tels que la prévision de dégradation du déficit du système de retraite en 2070, qui représenterait 2,4 % du PIB au lieu de 1,4 %, comme cela résultait des prévisions de l'année passée. Cette dégradation serait liée à la définition, par les partenaires sociaux, de nouvelles règles de revalorisation des retraites complémentaires plus favorables à compter de 2038 ainsi que de l'anticipation d'une baisse de la fécondité à 1,45 enfant par femme. Actuellement, le financement du système de retraite est presque exclusivement assuré par les cotisations ; or la conjoncture économique est défavorable, avec un taux de chômage en hausse et une productivité qui stagne depuis 2019. Existe-t-il selon vous des solutions pérennes autres que l'introduction de la retraite par capitalisation pour financer notre système de retraite à long terme ?

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. - Depuis ma nomination comme rapporteure de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) en 2023, je n'ai eu de cesse de défendre une priorité : accélérer le virage préventif de la branche. J'ai donc lu avec intérêt le chapitre de votre rapport sur le C2P, qui en dresse un bilan critique puisqu'il le considère « davantage [comme] un outil de réparation que de prévention de l'usure professionnelle ».

Pour éviter cet écueil, vous proposez de réduire la part des financements alloués à la réparation, au bénéfice de celle allouée à la prévention des risques. Toutefois, on constate que les dispositifs existants, comme la formation ou la reconversion professionnelle, n'ont pas trouvé leur public. Quels sont donc, selon vous, les leviers concrets à activer pour améliorer l'attractivité des actions à visée préventive finançables par le C2P ?

Vous proposez également de modifier le mode de calcul de la majoration finançant le C2P, pour aller vers un taux individualisé en fonction du nombre de salariés exposés à des risques professionnels. Il s'agirait là de revenir aux modalités de financement du compte personnel de prévention de la pénibilité (C3P). Cette orientation doit-elle être interprétée comme le constat d'un échec relatif de la mutualisation, qui ne serait pas parvenue à produire les effets attendus en matière de prévention de l'exposition aux risques professionnels ?

Je conclurai par une remarque. Je soutiens pleinement votre proposition de confier aux partenaires sociaux la gouvernance et le pilotage du C2P. Cette évolution s'inscrirait dans la droite ligne du principe de gestion paritaire de la branche AT-MP, que je me suis attachée à défendre tout au long de mon mandat et que je crois essentiel de préserver.

Enfin, je forme le voeu que la branche AT-MP, tout en conservant son caractère paritaire, soit reconnue comme une branche à part entière, voeu partagé par M. Alain Millon.

M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - Mme la rapporteure générale a déjà abordé la question de la branche famille et de la certification des comptes. Mes questions seront de portée plus générale.

Envisagez-vous une levée des réserves, et à quelles conditions ?

Afin de lutter plus efficacement contre la fraude, l'intelligence artificielle pourrait-elle jouer un rôle, non pour la prise de décision, mais pour la détection des anomalies ?

Est-il raisonnable de penser que nous puissions faire 10 milliards d'euros d'économies à législation constante ? Ne faut-il pas une réforme structurelle ? J'ai le sentiment que j'enfonce des portes ouvertes...

La question de la règle d'or en matière de comptes sociaux va se poser. La dette ne pourra pas être plus longtemps la variable d'ajustement de nos comptes sociaux. Cela ne se pratique que dans très peu de pays.

J'ai constaté qu'en Belgique il y a beaucoup plus de régulation, ce dans tous les domaines. Par exemple, le dossier médical partagé (DMP) y est totalement mis en oeuvre ; patients et médecins n'ont pas d'autre choix, sans quoi les mutuelles ne remboursent pas les soins. Il en va de même pour les transports sanitaires. Il s'agit d'une question d'acceptation de la régulation, et le débat ne fait que commencer.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - Je me permettrai une remarque sur le retour à l'équilibre que vous osez afficher pour 2030. Je vous remercie d'avoir rappelé le principe fondamental que doit être celui de l'équilibre des comptes de la sécurité sociale. Les efforts demandés sont très importants : 10 milliards d'euros par an. Vous dites qu'il s'agit là d'un impératif. Or le Sénat est très attaché à la réduction du déficit. Nous constatons qu'entre le déficit prévu par l'Assemblée nationale et celui prévu par le Sénat, l'écart est patent. J'espère donc que votre voix sera écoutée dans d'autres instances.

On constate depuis 2019 une perte de contrôle des dépenses correspondant au périmètre de l'Ondam. Est-il seulement encore pilotable ? C'est un bon outil, mais est-il bien utilisé ? En six ans, l'Ondam aura bondi de 37 %, passant d'environ 200 milliards d'euros en 2019 à plus de 265 milliards en 2025. Or nous sommes sortis de la crise sanitaire depuis trois ans. Je ne suis pas sûre que nos concitoyens aient constaté une amélioration des soins. Ces 65 milliards d'euros supplémentaires interrogent.

Vous proposez de renforcer les mécanismes de régulation infra-annuels et suggérez de recourir à un dispositif de régulation du montant des honoraires des professionnels de santé en cas de dérapage du sous-objectif des soins de ville. Au regard de l'expérience vécue avec les biologistes, vous paraît-il politiquement crédible de mettre en oeuvre un tel dispositif ? Quelles recommandations formuleriez-vous pour la mise en oeuvre de ce mécanisme ? Le secteur du transport s'est mobilisé. Nous devrions pourtant pouvoir faire mieux que 300 millions d'euros d'économies dans ce domaine. Comment allons-nous mettre en oeuvre toutes ces mesures ?

Nous constatons une hausse continue des dépenses relatives aux médicaments, en raison notamment de l'innovation. Vous évoquez, à ce titre, des « leviers de régulation à rééquilibrer ». L'accès des patients français aux innovations thérapeutiques est un enjeu majeur et nous menons actuellement, Mmes Émilienne Poumirol, Cathy Apourceau-Poly et moi-même, une mission sur cette question. L'intérêt industriel, l'intérêt des patients et la soutenabilité des dépenses de l'assurance maladie doivent tous être pris en compte. Ce système est complexe, instable, peu propice à la recherche et à l'investissement de long terme en France. Par ailleurs, il est difficilement pilotable par la puissance publique et il ne s'inscrit pas dans une vision pluriannuelle.

Dans ce cadre, comment pouvons-nous moderniser notre modèle de régulation des prix pour qu'il cesse d'être perçu comme un frein à l'innovation thérapeutique, tout en garantissant un cadre budgétaire supportable pour l'assurance maladie, et ce sans pénaliser les patients, qui sinon se trouveraient dans une impasse thérapeutique ?

M. Bernard Lejeune. - Je souhaite distinguer les petites retraites et l'Aspa. La retraite est un droit acquis, après cotisation tout au long de la vie. La question est de savoir quel est le minimum à assurer pour ceux qui ont eu, par exemple, des carrières hachées ; cette question se pose à titre individuel, quelles que soient les conditions de ressources. Ensuite, il existe un problème de pauvreté, auquel l'Aspa répond. Dans ce cas, les revenus du ménage sont alors pris en compte.

Ainsi, il est possible qu'une personne, au sein du ménage, ait une petite pension, mais, étant donné les revenus du conjoint ou ses revenus immobiliers, qu'elle ne touche pas l'Aspa. Inversement, il est possible de toucher l'Aspa sans avoir de petite retraite. Les deux dispositifs obéissent à des logiques différentes.

Concernant la revalorisation des petites pensions, le choix du Gouvernement, à l'époque, a été de reconnaître davantage la part du travail que la part de la solidarité. Je n'ai pas à commenter ce choix. Nous nous sommes plutôt intéressés à la mise en oeuvre, et c'est là où nous pointons des fragilités. Nous ne traitons pas en tant que telle la question de l'Aspa.

Concernant le rapport du COR, la Cour des comptes avait publié un rapport flash sur les retraites, en proposant des leviers d'action, qui restent d'actualité. Nous avions retenu un horizon à 2045, et non à 2070 comme dans le rapport du COR. En 2045, le dispositif devient très fragile. Au-delà, les inconnues sont très fortes dans le scénario du COR. Cela, toutefois, ne change rien aux estimations réalisées par la Cour : 7 ou 8 milliards d'euros de déficit en 2030, 15 milliards en 2035 et 30 milliards en 2045. Ces estimations sont assez robustes.

La Cour a proposé plusieurs leviers : le report de l'âge légal de départ à la retraite, l'allongement de la durée de cotisation, l'augmentation du montant des cotisations, la désindexation des pensions, mais avec une attention pour les plus petites d'être elles. On dit souvent qu'il faut trouver un équilibre entre générations, mais je laisse le soin aux parlementaires d'aborder cette question, qui est politique.

J'en viens au C2P : la Cour est restée dans une logique d'AT-MP, à savoir proposer des mesures de prévention et de reconversion. Les mesures de réparation sont comprises dans les dispositifs de carrière longue ou autres. Le dispositif AT-MP est géré par les partenaires sociaux, il fonctionne plutôt bien et est assez robuste. Il permet de faire des économies, grâce aux mesures de reconversion et de prévention. Les partenaires sociaux sont à même d'identifier les métiers concernés, et savent négocier par branche professionnelle. Ainsi, nous pourrions retrouver une maîtrise financière. Les autres pays le font très bien. Nous nous étions d'ailleurs inspirés d'exemples étrangers pour proposer un autre dispositif, le cumul emploi-retraite.

Concernant la lutte contre la fraude, il faut avant tout pouvoir accéder aux bases de données avant de demander à l'IA de faire du data mining. La Cour des comptes a récemment publié un rapport sur la fraude liée au travail dissimulé et y a fait des recommandations concernant l'accès aux bases de données. La méfiance est réelle face aux questions d'accès - nous connaissons les problèmes actuels de fuites de données. Or, en France, l'accès aux bases de données n'est pas encore suffisant pour lutter correctement contre les fraudes. Nous avons des faiblesses à l'échelle européenne en matière d'échange de bases de données et de transmission d'informations - je pense aux travailleurs détachés.

Concernant l'évolution de la législation, nous avons proposé un grand nombre de pistes de régulation et de changement d'organisation. Des leviers existent, par exemple en matière de DMP. Je suis persuadé que la prévention est un axe très fort d'économies. Si le retour sur investissement n'est pas immédiat, je constate que si nous avions investi dans la prévention il y a dix ans, nous en tirerions aujourd'hui les fruits. Je ne comprends pas que nous ayons un taux de dépistage si faible pour le cancer du sein, par exemple. Nous sommes parmi les plus mauvais d'Europe en matière de dépistage. En matière de vaccination, notre prochain rapport montrera que nous présentons aussi des points de faiblesse évidents. Comme pour le DMP, on ne veut fâcher personne, mais l'on met ainsi en péril l'efficacité de chaque dispositif.

Je ne reviens pas sur la régulation infra-annuelle.

Concernant le pilotage des médicaments, la négociation est très déséquilibrée : les entreprises sont en position de force, et il est très difficile d'obtenir de leur part le coût complet de production des médicaments et le prix qui, à terme, sera payé par la puissance publique ; tous les acteurs ne jouent pas le jeu. Alors que certains prix de production ne sont pas très élevés, le prix négocié est souvent présenté comme le coût du brevet. Et certaines entreprises vont jusqu'à refuser de distribuer un médicament si le prix qu'elles demandent n'est pas retenu.

L'une des pistes serait de mieux examiner le service médical rendu en population générale, pour pouvoir ensuite mieux négocier les prix. Cette étape, postérieure à la mise sur le marché, manque. Nous devrions faire ces études a posteriori, de manière beaucoup plus exigeante, pour ensuite avoir en main des éléments afin de négocier.

M. Bernard Jomier. - Mon sentiment est que le niveau élevé de la dépense publique dans le champ social n'est pas propre à ce champ. Notre pays est face à un niveau général de dépense élevé, sachant que cette dépense s'oriente de plus en plus vers des transferts aux entreprises et aux ménages, et de moins en moins vers le financement de nos services publics. Ainsi, l'hôpital est structurellement déficitaire ; ce sous-financement est problématique.

La Cour, année après année, propose des mesures pour maîtriser les transferts. Le débat est vif pour ce qui concerne les transferts aux entreprises. Pour les ménages, les mesures se répètent, mais semblent peu efficaces ; il faudra évaluer les mesures proposées en matière de franchises - je reste très dubitatif -, et ce de manière très sérieuse.

Le problème de la dépense publique est structurel, et depuis des années nous ne sommes pas en mesure de proposer des réponses.

L'outil de l'Ondam ne fonctionne pas. Je me rappelle d'un échange avec deux ministres des comptes publics, au sein de cette commission, qui rappelaient que nous ne débattons pas des priorités avant de définir l'allocation des moyens. Le mécanisme même d'élaboration et d'étude de l'Ondam au Parlement fait que nous ne débattons pas des priorités, ce qui est source de conservatisme dans le fléchage de la dépense et rend cette dernière moins efficiente. La santé de nos concitoyens ne s'améliore pas, et nous ne prenons pas en charge des dépenses qui devraient l'être. L'Ondam a montré ses limites et n'est pas efficace pour piloter les dépenses de santé.

Ma question porte sur la prévention. Il manque un travail exhaustif pour connaître l'impact de l'ensemble des politiques de prévention, en matière d'alimentation, de vaccination, d'accidents du travail, de tabac ou encore d'alcool. Quel serait l'impact d'un véritable virage préventif complet ? L'Ondam diminuerait-il ? Avec des estimations chiffrées nous pourrions donner corps au débat. Nous faisons face à un conservatisme de la dépense. Sans données concrètes, comment avoir la volonté politique de prendre ce virage préventif ?

M. Khalifé Khalifé. - En psychiatrie, les hospitalisations inadéquates sont deux fois plus nombreuses qu'ailleurs. Le coût n'est pas négligeable. Beaucoup de patients chroniques sont hébergés dans les services alors qu'ils n'ont plus rien à faire à l'hôpital. Nous devons traiter cette question.

Jean Sol, Alain Milon et moi-même avons défendu un projet d'hôtel hospitalier thérapeutique : le coût de la nuitée serait de 90 euros par jour, contre 700 ou 800 euros pour une hospitalisation. Il faut étudier cette piste.

L'intelligence artificielle, ce n'est pas que du data mining ; il existe aussi du data streaming, technique utile, car prospective, pour détecter les fraudes.

Je n'entends plus du tout parler de la maîtrise médicalisée des frais de santé. Cette question est pourtant très importante, notamment pour lutter contre la financiarisation de la médecine. Les modes d'exercice actuels font aussi que l'on a plus facilement tendance à facturer deux actes à taux plein - avant, nous facturions un acte à taux plein, et un second à un taux réduit de moitié. Cette facturation de tous les actes à taux plein est entrée dans le fonctionnement quotidien et fait même partie du modèle économique de structures plus financières que médicales.

Enfin, dans votre rapport, avez-vous présenté une liste complète des anomalies à traiter ?

Mme Anne-Sophie Romagny. - Mme Nathalie Goulet travaille depuis des années sur les fraudes. Comment pourriez-vous soutenir ses recommandations, car, pour le moment, cela n'avance pas, malgré un projet de loi en préparation ? Des pistes existent pour économiser plusieurs milliards. En matière de fraude aux prestations sociales, Mme Goulet propose des mesures liées à la condition de résidence.

Le rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) de 2023 estime entre 250 000 et 500 000 le nombre de personnes qui auraient perdu leurs droits faute de résidence régulière. Cela représente une économie de 2 milliards d'euros, soit un cinquième des 10 milliards d'euros d'économies demandées par an. Le rapport de l'Igas indique clairement que l'exploration de l'écart entre la carte Vitale et les titres de séjour implique des dénombrements aporétiques. Il y a un trou dans la raquette. Mme Goulet propose des mesures réglementaires simples et efficaces. Comment pourriez-vous nous aider ?

Comment se fait-il qu'une carte Vitale reste valide après expiration d'un titre de séjour ? En Belgique, les choses semblent plus simples pour vérifier la condition de résidence : le fichier est commun entre la carte d'identité et la carte d'assurance maladie. La consultation du fichier est différenciée en fonction du service qui y accède, mais ce fichier commun permet de resserrer les mailles du filet.

Mme Goulet propose aussi un fichier pour consolider les reconnaissances de paternité : nous éviterions que des hommes ne reconnaissent la paternité de 90 enfants !

Comment la Cour des comptes peut-elle soutenir l'adoption de ces mesures qui relèvent du domaine réglementaire ? Le rapport de l'Igas date de 2023 !

Mme Raymonde Poncet Monge. - Si l'on réglait la question de la non-déclaration et des non-cotisations, alors le problème qui vient d'être soulevé serait dix fois résolu ! La question des cartes Vitale ne me semble pas un problème vital.

En matière de prévention, il faudrait sans doute changer de vocabulaire. Nous parlons de dépenses de fonctionnement, mais une grande part de ces dépenses est le résultat du coût de la non-prévention. Or la prévention est bien un investissement, comme toutes les dépenses du champ social. Pour désemboliser les hôpitaux, nous devons donner un coup de collier en matière de prévention, et prendre le virage domiciliaire.

Concernant le rapport du COR, vous nous avez parlé des leviers possibles concernant les retraites. Mais pourquoi ne pas avoir parlé de l'immigration ? Le tableau qui présentait cette question semble être devenu invisible.

L'Ondam, l'année dernière, a été présenté à moins de 2 %, car il y a eu un déplacement des dépenses de santé vers les ménages. Or cela ne change rien ! Le PIB a aussi augmenté, et si les dépenses de santé augmentent elles aussi, le taux des dépenses de santé par rapport au PIB n'a pas explosé. Il y a trois leviers : les dépenses, les recettes, la dette. Mais je dénonce encore un point invisible : le transfert de ces dépenses socialisées publiques vers les particuliers.

J'ai entendu dire qu'il fallait augmenter la contribution des particuliers. Là où cette contribution est la plus importante, c'est bien aux États-Unis, pays où la part des dépenses dans le PIB est très dégradée. Avez-vous un objectif de désociabilisation des dépenses de santé ? Peut-être que cela réglerait le problème de l'Ondam, mais le taux des dépenses de santé par rapport au PIB, lui, ne changera pas.

Mme Anne Souyris. - Concernant les fraudes, je vois deux autres enjeux : la fraude mafieuse et organisée - les mutuelles resserrent les rangs pour lutter contre - et la financiarisation de la santé - je pense à la multiplication d'actes inutiles, de manière systématique. Avez-vous examiné ces points ? Avez-vous des chiffres ?

La santé environnementale fait partie de la prévention. Je pense à la question de la médecine du travail et de la médecine scolaire, mais aussi aux pollutions, à la taxation des produits toxiques, aux taxes comportementales ou aux taxes pollueur-payeur. L'acide trifluoroacétique (TFA) est aussi considéré comme un polluant très problématique par l'Union européenne. Ces questions sont-elles prises en considération ?

Je vous sais gré d'avoir parlé de la transparence en matière de fixation du prix des médicaments. Un pôle public du médicament est-il envisagé ?

Concernant l'âge de départ à la retraite, envisagez-vous une différenciation en fonction de la pénibilité ? Si un médecin peut envisager de travailler jusqu'à 70 ans, cela n'est pas possible pour une personne qui travaille sur des chantiers. Il faut plus de différenciation.

M. Bernard Lejeune. - Il est indispensable de lutter contre la fraude, mais ce n'est qu'un élément pour faire des économies. Cela ne va pas, comme par magie, tout régler. Ce n'est pas seulement en luttant contre la fraude que nous trouverons les 40 milliards d'euros d'économies attendues d'ici à 2030.

Concernant la carte Vitale, je rappelle que 80 % de la fraude vient des professionnels ! Ne l'oublions pas. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) travaille avec nous sur la labellisation. En matière de risque médicalisé, il s'agit plus de contrôler des organismes que des politiques publiques. Je vous rappelle les scandales sur les centres dentaires, les centres ophtalmologiques ou les audioprothèses. Je précise qu'une deuxième paire de lunettes à 1 euro ne coûte pas 1 euro à produire : en réalité, la sécurité sociale paie deux fois les coûts de production.

Nous allons contrôler des centres, notamment dentaires. Nous constatons des dérives sérieuses. Qui est ici capable de comprendre les devis et la documentation présentés par les centres dentaires ?

La gestion du risque médicalisé, au regard de la fraude, est donc une question très importante.

L'Ondam n'est pas un outil parfait. Vous avez tout à fait raison : il n'y a pas de débat sur les priorités, pas de débat pluriannuel sur les grandes tendances démographiques ou épidémiologiques afin d'en tirer des conséquences en matière budgétaire. Concernant l'Ondam, nous pourrions avoir des outils de maîtrise plus robustes, notamment pour les soins de ville, plutôt que de ponctionner les réserves des hôpitaux ou du secteur médico-social.

En matière de prévention, des rapports présentent des données, mais nous n'avons pas de vue panoramique sur cette forme d'investissement que représente la prévention. Ces questions, vastes, portent par exemple sur le transfert de tâches, sur le périmètre des acteurs de santé - infirmiers, pharmaciens, etc.

Le reste à charge pour les ménages reste encore un levier. Nous n'écartons pas cette solution, car nous ne sommes pas le pays où le reste à charge est le plus élevé, sachant qu'il reste difficile de faire des comparaisons entre pays. La part des dépenses de santé dans notre PIB augmente : il faut donc traiter le problème. La question des restes à charge est une question très fine. Cela étant dit, la Cour des comptes estime que certaines prises en charge sont très élevées, sans être toujours très efficaces.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous vous remercions de votre participation.