EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mardi 13 octobre 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission examine le rapport de M. Laurent Burgoa, rapporteur, sur la proposition de loi (n° 740, 2025-2026) pour l'égalité d'accès aux soins des Ultramarins sur l'ensemble du territoire national.
M. Philippe Mouiller, président. - Nous en venons à l'examen du rapport de Laurent Burgoa et l'élaboration du texte de la commission sur la proposition de loi pour l'égalité d'accès aux soins des Ultramarins sur l'ensemble du territoire national, adoptée par l'Assemblée nationale.
Cette proposition de loi est inscrite à l'ordre du jour des travaux du Sénat en séance publique le lundi 19 octobre.
M. Laurent Burgoa, rapporteur. - En 2004, dans un rapport relatif à l'assurance maladie, Jean-Louis Debré érigeait la « carte vitale » en « symbole populaire de [la] généralisation de l'accès aux soins ». Facilement reconnaissable par les praticiens, elle permet d'éviter le recours à des formulaires papier et les avances de frais.
Ce « moyen d'identification électronique », en termes plus techniques, ne bénéficie cependant pas aux ressortissants de Polynésie française, de Nouvelle-Calédonie, de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Wallis-et-Futuna, dont les systèmes de protection sociale répondent à des organisations spécifiques. Lorsqu'ils séjournent dans l'Hexagone, les ressortissants de ces quatre territoires ultramarins sont confrontés à des difficultés récurrentes pour l'accès aux soins.
C'est pour tenter de répondre à ces difficultés que l'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, le 11 juin dernier, la proposition de loi pour l'égalité d'accès aux soins des Ultramarins sur l'ensemble du territoire national.
Je le dirai d'emblée, toutefois : la loi ne peut pas tout. Il est apparu, au fil des auditions, qu'un certain nombre d'améliorations dépendaient avant tout de l'actualisation de dispositions réglementaires, et notamment des « accords de coordination » liant le régime d'assurance maladie aux régimes ultramarins.
Je vous propose donc aujourd'hui de faire oeuvre utile en rendant plus opérationnel le dispositif de cette proposition de loi, dont je soutiens la teneur.
Quelques éléments de contexte sont cependant nécessaires.
En Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie, la protection sociale relève de la compétence des autorités locales et le risque maladie est géré par des caisses autonomes. Saint-Pierre-et-Miquelon dispose également de sa propre caisse de prévoyance sociale, même si une ordonnance du 22 juillet 2026 a rapproché le droit de la sécurité sociale saint-pierrais du droit commun. Wallis-et-Futuna se trouve dans une situation singulière, puisqu'il n'y existe pas de régime d'assurance maladie. Une agence de santé - établissement public d'État - dispense directement les soins et organise, lorsque cela est nécessaire, la prise en charge hors du territoire.
L'enjeu du texte est donc non pas de créer de nouveaux droits, mais bien d'en faciliter l'exercice.
Des accords de coordination précisent déjà les conditions dans lesquelles les affiliés polynésiens, calédoniens ou saint-pierrais peuvent bénéficier de soins dans l'Hexagone. Ces accords renvoient essentiellement à trois décrets, pris en 1994 pour la Polynésie française, en 2002 pour la Nouvelle-Calédonie et en 2011 pour Saint-Pierre-et-Miquelon, qui restent insuffisamment adaptés à la dématérialisation des procédures. Dans de nombreuses situations, les échanges reposent toujours sur des formulaires papier.
La proposition de loi comporte, outre son gage financier, deux articles de fond. L'article 1er vise à créer un « moyen d'identification électronique » ad hoc au bénéfice des ressortissants de Polynésie française, de Nouvelle-Calédonie, de Saint-Pierre-et-Miquelon, et de Wallis-et-Futuna. L'article 1er bis, introduit en commission à l'Assemblée nationale, porte, quant à lui, sur les ruptures de couverture lors des changements de régime. Sa portée est déclaratoire, j'y reviendrai. Enfin, l'article 2 est un gage financier.
Au terme de mes auditions - je remercie Micheline Jacques, qui présidait jusqu'à présent la délégation sénatoriale aux outre-mer, d'avoir assisté à nombre d'entre elles -, je vous propose sept amendements dont le but est de permettre à la réforme de s'appliquer.
Cinq amendements concernent l'article 1er.
Le premier vise à mieux définir les situations dans lesquelles le moyen d'identification sera délivré. Le texte vise l'ensemble des séjours, quelles qu'en soient la durée ou la raison. Or la délivrance du moyen électronique suppose que la demande puisse être anticipée, que les droits aient été vérifiés et que les informations nécessaires aient été transmises entre organismes.
La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), la direction de la sécurité sociale (DSS) et la direction générale des outre-mer (DGOM) m'ont alerté - en l'état - sur les difficultés techniques que pose le texte. Or, pour citer mes interlocuteurs, « rien ne serait plus dommageable qu'un texte que l'on ne peut pas mettre en oeuvre ».
Je vous proposerai donc de recentrer le dispositif sur les déplacements motivés par la réalisation de soins programmés, pour lesquels l'intervention préalable de l'institution d'affiliation est prévue par les textes de coordination. Les autres situations continueront naturellement de relever des droits prévus par les accords de coordination, dont l'actualisation devra permettre de développer les échanges dématérialisés.
Le deuxième amendement concerne l'organisme chargé de délivrer le moyen d'identification. Le texte confie cette compétence à l'organisme ultramarin auquel la personne est affiliée. Cette solution soulève des interrogations au regard des compétences propres de la Polynésie française et de la Nouvelle-Calédonie. Elle paraît également peu cohérente techniquement, dès lors que l'outil devra être reconnu par le système d'information de l'assurance maladie. Je vous proposerai que le moyen soit délivré par la Cnam, par l'intermédiaire d'un ou plusieurs organismes locaux de son réseau.
Un troisième amendement, rédactionnel, visera à harmoniser le champ territorial du dispositif.
Un quatrième amendement tirera les conséquences de la situation de Wallis-et-Futuna, où les références à une institution d'affiliation ou à des droits ouverts au titre d'un régime d'assurance maladie sont sans objet.
Le cinquième amendement procédera, à l'article 1er, à une coordination avec la suppression de l'article 1er bis, que je vous proposerai.
J'en viens en effet à l'article 1er bis.
Je partage pleinement la préoccupation ayant motivé son introduction : prévenir les ruptures de prise en charge lors des changements de régime. Le dispositif se borne toutefois à rappeler que la garantie de protection de la santé résultant du préambule de la Constitution de 1946 s'applique à ces changements d'affiliation. Or cette garantie s'impose déjà aux pouvoirs publics. L'article est donc dépourvu de portée normative et je vous proposerai, au travers d'un sixième amendement, de le supprimer.
Ces ruptures de couverture - fréquentes notamment chez les étudiants polynésiens présents dans l'Hexagone - appellent bien sûr des actions résolues, notamment un meilleur accompagnement des assurés. Le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss) est appelé à jouer un rôle en la matière, en lien avec la Cnam et les organismes ultramarins.
Enfin, mon septième amendement prévoit une entrée en vigueur différée. La réforme suppose en effet des ajustements informatiques, la définition des circuits de facturation et la prise en compte des exigences de prévention de la fraude.
La DSS a évoqué une entrée en vigueur au 1er janvier 2030. Cette échéance me paraît trop lointaine. La caisse de Polynésie française estimait qu'un déploiement progressif pouvait être réalisé dans l'intervalle d'une année. Je propose un calendrier plus ambitieux : la loi entrerait en vigueur à une date fixée par décret et, en tout état de cause, au plus tard le 1er janvier 2028.
En séance publique, j'appellerai parallèlement l'attention du Gouvernement sur la nécessité d'actualiser rapidement les accords de coordination, comme l'ont demandé les interlocuteurs des trois caisses ultramarines que j'ai auditionnées.
Enfin, il me revient, en application du vade-mecum sur l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution, adopté par la Conférence des présidents, de vous proposer un périmètre pour ce texte.
Je considère que ce périmètre inclut des dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations pour les personnes ressortissantes aux régimes d'assurance maladie ultramarins, à l'interopérabilité entre les systèmes d'information de l'assurance maladie et ceux des organismes chargés de la protection sociale ou de la prise en charge des soins dans les collectivités ultramarines, à la coordination entre les régimes en matière d'assurance maladie et à la prise en charge de certaines dépenses par ces régimes.
En revanche, ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte, des amendements relatifs à l'organisation territoriale des soins dans les collectivités ultramarines, aux conditions d'installation et aux compétences des professionnels de santé outre-mer, aux prestations de sécurité sociale autres que la prise en charge des frais de santé.
Il en est ainsi décidé.
EXAMEN DES ARTICLES
M. Laurent Burgoa, rapporteur. - L'amendement COM-1 prévoit le recentrage de la délivrance du moyen électronique aux séjours de soins programmés.
L'amendement COM-1 est adopté.
M. Laurent Burgoa, rapporteur. - L'amendement COM-2 vise à confier la délivrance du moyen d'identification électronique à des organismes locaux d'assurance maladie désignés par la Cnam.
L'amendement COM-2 est adopté.
L'amendement rédactionnel COM-3 est adopté, de même que l'amendement de coordination COM-4.
M. Laurent Burgoa, rapporteur. - Contrairement aux trois autres territoires visés, Wallis-et-Futuna ne dispose pas de régime obligatoire d'assurance maladie ou d'institution d'affiliation. L'amendement COM-5 vise à adapter les dispositions du texte afin de permettre son application à ce territoire.
L'amendement COM-5 est adopté.
L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Laurent Burgoa, rapporteur. - L'amendement COM-6 vise à supprimer l'article 1er bis, qui se borne à rappeler la loi.
L'amendement de suppression COM-6 est adopté.
L'article 1er bis est supprimé.
Après l'article 1er bis (nouveau)
M. Laurent Burgoa, rapporteur. - L'amendement COM-7 prévoit une entrée en vigueur différée de la loi, au plus tard le 1er janvier 2028, le temps que la loi soit définitivement votée et que les décrets d'application soient prêts.
L'amendement COM-7 est adopté et devient article additionnel.
Article 2
L'article 2 est adopté sans modification.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
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Article 1er |
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Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
M. BURGOA, rapporteur |
1 |
Recentrage de la délivrance du moyen électronique aux séjours de soins programmés |
Adopté |
|
M. BURGOA, rapporteur |
2 |
Délivrance du moyen d'identification électronique par la Cnam |
Adopté |
|
M. BURGOA, rapporteur |
3 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
M. BURGOA, rapporteur |
4 |
Amendement de coordination |
Adopté |
|
M. BURGOA, rapporteur |
5 |
Adaptation à la situation de Wallis-et-Futuna |
Adopté |
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Article 1er bis (nouveau) |
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Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
M. BURGOA, rapporteur |
6 |
Suppression de l'article 1er bis |
Adopté |
|
Article(s) additionnel(s) après Article 1er bis (nouveau) |
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Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
M. BURGOA, rapporteur |
7 |
Entrée en vigueur différée |
Adopté |