III. UN FONDS DE RESTRUCTURATION HOSPITALIÈRE EST MIS EN PLACE, MAIS LES CONDITIONS DE L'ADAPTATION DU TISSU HOSPITALIER NE SONT PAS RÉUNIES
A. LA CRÉATION D'UN FONDS D'INVESTISSEMENT POUR LA MODERNISATION DES HÔPITAUX
1. Le contexte : l'extinction progressive des subventions sanitaires
Les crédits du chapitre 66-11, intitulé
" Subventions d'équipement sanitaire ", connaissent depuis
plusieurs années une baisse très importante en loi de finances
initiale, accentuée le plus souvent en cours d'année par des
annulations de crédits.
Si l'on a pu regretter, dans le passé, la brutalité du
désengagement de l'Etat, cette évolution est naturelle compte
tenu du niveau de l'offre hospitalière et pour encourager
l'autofinancement au sein des établissements.
Les crédits du chapitre 66-11 ont ainsi diminué, de 1995 à
1997, de 547 millions de francs à 124,8 millions de francs en
autorisations de programme et de 414 millions de francs à
241 millions de francs en crédits de paiement.
Cette année encore, les crédits de l'article 66-11 diminuent
fortement, puisque les autorisations de programme ne représentent plus
que 46 millions de francs et les crédits de paiement
125 millions de francs.
2. Le fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers : une bonne initiative, mais une mise en oeuvre décevante
Afin de faciliter les restructurations hospitalières,
le Gouvernement a toutefois décidé la création de deux
fonds hospitaliers.
Le premier, qui couvrira le volet social des restructurations, est
institué par le projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1998. Doté de 300 millions de
francs, il prendra en charge des aides à la mobilité et à
la formation des personnels hospitaliers. A la suite d'un amendement
adopté à l'Assemblée nationale, ces aides pourront
profiter, non seulement aux agents de la fonction publique hospitalière,
mais aussi aux personnels des établissements privés de
santé lorsque ces derniers fusionnent avec un établissement
public. Votre commission aurait souhaité que, dans un souci
d'égalité, tous les personnels des établissements de
santé privés puissent en bénéficier. Elle a
également critiqué la modicité des dotations de ce fonds,
et aurait préféré, à dépenses constantes, un
taux d'évolution des dépenses hospitalières
inférieur à celui qui est prévu par le Gouvernement, mais
un fonds mieux doté.
Le second fonds que le Gouvernement entend créer est inscrit dans le
projet de loi de finances pour 1998. Il se traduit par la création d'un
nouveau chapitre budgétaire au sein du budget de la santé, de la
solidarité et de la ville, qui est intitulé " Fonds d'aide
à l'adaptation des établissements hospitaliers " (chapitre
66-12). Ce fonds sera chargé d'accorder des aides à
l'investissement pour les hôpitaux qui ont décidé
d'entreprendre une restructuration.
Votre commission approuve cette initiative : mieux vaut en effet concentrer
les interventions publiques sur des projets structurants facilitant
l'adaptation du tissu hospitalier plutôt que procéder à un
saupoudrage de subventions aux investissements hospitaliers en tant que tels.
Si l'initiative est heureuse, la mise en oeuvre est beaucoup plus
contestable
.
D'une part, le fonds ainsi créé est insuffisamment doté :
il bénéficie de 500 millions de francs en autorisations de
programme et de 150 millions de francs. De tels crédits ne
permettront à l'évidence que de subventionner un tout petit
nombre d'opérations.
D'autre part, les modalités d'intervention de ce fonds sont très
peu transparentes.
Ainsi, votre commission ne connaît pas, par exemple, l'autorité
qui décidera des interventions du fonds : chaque directeur
régional d'agence régionale de l'hospitalisation se verra-t-il
attribuer une enveloppe (et si oui, en fonction de quel(s) critère(s) de
répartition) ou bien les aides seront-elles décidées au
niveau national ?
Elle ne connaît pas plus l'étendue du champ des
établissements bénéficiaires : les interventions du fonds
seront-elles réservées aux établissements publics de
santé ? Les établissements privés pourront-ils en
bénéficier et si oui, devront-ils (comme c'est le cas pour le
fonds social) se regrouper avec des établissements publics de
santé ?
Compte tenu de l'importance des opérations de restructuration,
notamment en termes d'emplois,
dans les villes concernées, les aides
du fonds seront naturellement très recherchées.
Eu égard au manque d'information et de transparence qui
préside à la création de ce fonds, votre commission sera
très vigilante en cours d'exécution du budget aux conditions
d'intervention de ce fonds.