(4) Certains Etats ont connu une croissance deux fois moindre de leurs dépenses publiques de santé
Cependant, certains Etats développés ont su mieux que la France maîtriser la croissance de leurs dépenses de santé. En France, la part des dépenses de santé dans le PIB a augmenté de 1,1 point de 1990 à 2002, alors que sur la même période elle a diminué de 0,5 point de PIB en Finlande, et a augmenté d'environ 0,5 point dans plusieurs Etats (de 0,3 point de PIB au Danemark, de 0,5 point de PIB en Italie, et de 0,6 point de PIB au Canada et en Autriche).
L'exemple de ces derniers Etats suggère qu'il serait possible, pour la France, de diviser par deux l'augmentation annuelle de ses dépenses de santé.
Comme on l'a vu ci-avant, la croissance réelle des dépenses de santé (ONDAM) est en France de l'ordre de 4 % par an. Si la France faisait aussi bien que le Danemark, l'Italie, le Canada ou l'Autriche l'ont fait dans les années 1990, il serait possible de ramener ce taux à environ 2 %.
Les objectifs fixés par les programmations successives (de l'ordre de 2 % par an) ne semblent donc pas, en eux-mêmes, irréalistes .
(5) Comment assurer le respect de la programmation dans le cas des dépenses de santé ?
Dans ces conditions, sans préjuger des débats sur le projet de loi organique relatif aux lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS), on peut s'interroger sur les moyens à mettre en oeuvre, si l'on souhaite se conformer aux objectifs de ses programmes de stabilité en matière de croissance des dépenses de santé.
Dans son rapport réalisé il y a quelques années pour le Conseil d'analyse économique 63 ( * ) , M. Michel Mougeot préconise de mettre en place davantage de mécanismes décentralisés , incitant les patients et les offreurs de soins à réaliser des arbitrages coût/efficacité plus conformes aux intérêts de la collectivité.
Certaines de ces préconisations ont été mises en oeuvre par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie :
- mise en place du « médecin référent » ;
- remboursement des produits pharmaceutiques en fonction du médicament le moins cher dans une classe thérapeutique donnée.
Tel n'est pas le cas d'autres préconisations du rapport précité :
- dans le cas de l'hospitalisation, des mécanismes de « concurrence par comparaison », comme des tarifications forfaitaires par pathologie, ou de « concurrence par le marché » au moyen d'appels d'offres ;
- dans le domaine de la médecine ambulatoire, la mise en concurrence des prestataires pour certains actes, comme l'échographie et la petite chirurgie, et une tarification des actes médicaux dégressive avec leur nombre.
Votre commission des finances ne se prononce pas sur le bien-fondé de ces propositions. Elle considère néanmoins que le rythme de progression des dépenses d'assurance maladie ne semble pouvoir être significativement infléchi qu'au prix d'une réforme « lourde » , difficilement réalisable à court terme.
* 63 Michel Mougeot, « Régulation du système de santé », rapport du Conseil d'analyse économique, 1999.