B. INVESTIGATIONS
- Constitution cellule de crise
- Mesures correctrices
Responsable
du signalement
- Médecins responsables
du service et du patient
- Président du CLIN
- Praticien de l'EOH
- Responsable légal de l'établissement
Information
Médecins responsables du(des) service(s)
concerné(s)
DDASS
CCLIN
Contrôle
Coordination
Saisie d'expertise
Expertise
Conseil
Coopération
INVS
Analyse nationale
Expertise
A. DGS / DHOS
Evolution réglementaire
Recommandations nationales
Rétro - information
Aide à l'investigation
Recommandations
SCHEMA : CIRCUIT DU SIGNALEMENT
Information
1 médecin, pharmacien, biologiste, chirurgien-dentiste, sage-femme, personnel paramédical
Circuit du signalement dans l'établissement
Circuit de la fiche de signalement
Liaisons fonctionnelles
Légende
Rôles des intervenants extérieurs a l'établissement
1. Intervenants permanents
1.1. Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
La DDASS est l'autorité sanitaire destinataire des fiches de signalement adressées par l'établissement de santé. A ce titre, elle :
ð analyse les fiches reçues, en collaboration avec le C.CLIN ;
ð saisit ses partenaires extérieurs et coordonne leurs actions quand une expertise complémentaire est nécessaire ;
ð assure les visites d'inspection et de contrôle dans les établissements ;
ð recueille les rapports d'investigation et les transmet au directeur de l'établissement ;
ð transmet les fiches de signalement à l'Institut de veille sanitaire (InVS), dans des délais compatibles avec les missions d'alerte de celui-ci.
1.2. Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales
Le C.CLIN est le second échelon d'expertise spécialisée - le praticien de l'EOH étant le premier échelon dans l'établissement de santé. Destinataire de façon concomitante avec la DDASS des fiches de signalement, le C.CLIN :
ð assure une mission d'expertise et de conseil dans son domaine de compétences ;
ð à ce titre, se concerte avec la DDASS afin d'évaluer le degré d'urgence et/ou de gravité des situations décrites dans les fiches de signalement (cf. fiche 5) ;
ð aide, le cas échéant, les établissements de santé pour la gestion et l'investigation de l'épisode (audit des pratiques, investigation épidémiologique, détermination de la population exposée au risque infectieux ...) ;
ð intervient dans le cadre d'une saisie par la DDASS ou d'une demande de l'établissement ;
ð procède à la rétroinformation des établissements de santé dès lors qu'une situation à risque est susceptible de s'y reproduire.
1.3. Institut de veille sanitaire
L'InVS analyse de manière continue les évènements signalés qui lui sont transmis par les DDASS. Il les enregistre, les confronte aux autres données épidémiologiques dont il est destinataire (données de la déclaration obligatoire, données des centres nationaux de référence, rapports des autres agences sanitaires et de l'établissement français du sang, etc.) et en réalise un bilan annuel afin notamment de proposer au ministère chargé de la santé toutes mesures nécessaires.
Il facilite les échanges entre les C.CLIN.
Il a un rôle d'alerte pour les infections à caractère émergent ou pour les risques infectieux nosocomiaux impliquant plusieurs établissements de santé, des produits de santé ou des procédures communes à plusieurs établissements. Il en alerte la ou les DDASS et le ou les CCLIN correspondant(s), ainsi que le bureau des alertes de la DGS. L'InVS apporte à la demande de la DDASS, du C.CLIN ou du Ministre chargé de la santé son expertise épidémiologique pour définir toute mesure ou action appropriée en réponse à un signalement.
2. Intervenants occasionnels
2.1. Agence régionale de l'hospitalisation
Au vu des informations que lui fournit le DDASS, le directeur de l 'ARH peut mettre en oeuvre la procédure de suspension ou de retrait de l'autorisation de fonctionner de l'établissement de santé, le cas échéant, après avoir fait procéder à une inspection dans les conditions de l'article L6116-2 du code de la santé publique.
Dans ce cadre, la DDASS adresse au directeur de l'ARH les éléments nécessaires à la prise de décision.
2.2. Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
La DRASS peut être saisie par les autorités sanitaires afin de :
ð contribuer à l'expertise, par la participation de pharmacien inspecteur régional, médecin ou pharmacien chargé du dossier des encéphalopathies spongiforme subaiguës transmissibles (ESST), ingénieur sanitaire, infirmière de santé publique ...
ð faciliter les actions des intervenants lorsque plusieurs DDASS d'une même région sont concernées.
2.3. Cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE)
En cas d'infections nosocomiales dont la source est communautaire, ou de possibilité d'extension de cas d'origine nosocomiale à la communauté extrahospitalière, la CIRE peut être conduite à mener, en liaison avec la ou les DDASS et l'InVS, les investigations épidémiologiques nécessaires.
2.4. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
L'Afssaps a notamment en charge la pharmacovigilance, la matériovigilance, l'hémovigilance, la réactovigilance et la biovigilance. Lorsqu'un épisode signalé d'infection nosocomiale implique un produit de santé, un dispositif médical, un médicament, un réactif ou un produit d'origine humaine, l'équipe opérationnelle d'hygiène réalise des investigations, en liaison avec les correspondants locaux des vigilances ou le pharmacien selon les cas, et le cas échéant avec l'aide du C.CLIN et/ou de l'InVS, afin d'identifier une relation entre l'événement signalé et le produit de santé. Les correspondants locaux des vigilances et le pharmacien ont, pour leur part, un rôle d'expertise des matériels et des produits suspectés en lien avec les infections signalées. En ce qui la concerne, l'agence, qui a un rôle d'expertise technique vis-à-vis des produits de santé, confirme les éléments techniques à l'origine de la relation. Elle peut exercer toute action réglementaire (retrait par exemple) autour d'un produit ou d'un dispositif pour lequel une relation est identifiée ou suspectée avec la survenue des événements signalés.
2.5. Administration centrale du ministère chargé de la santé
L'intervention des services de l'administration centrale du ministère chargé de la santé n'est, en principe, pas requise, pour un signalement externe d'infection nosocomiale.
Toutefois, certaines situations, peuvent nécessiter leur intervention. Il s'agit notamment des cas suivants :
ð l'épisode met en évidence un risque nouveau ou méconnu, grave en termes de santé publique, évitable par des mesures spécifiques et susceptible d'exposer d'autres patients dans les autres établissements de santé du territoire national ;
ð l'épisode risque d'avoir un retentissement médiatique important.
Identifiées à l'occasion d'un épisode survenant dans un ou plusieurs établissements, ou par l'analyse des signalements par l'InVS ou des données des systèmes de vigilance par l'AFSSAPS, ces situations imposent l'information sans délai par les DDASS ou les agences impliquées de la Direction générale de la santé
(Numéro d'alerte : 01 40 56 57 84 et messagerie d'alerte : dgs-alerte@sante.gouv.fr , pendant les heures ouvrables).
Organisation et articulation des DDASS, des C.CLIN et de l'InVS
Chacune de ces structures organise un système de gestion des fiches afin de traiter celles-ci dès leur réception. Concernant le C.CLIN, la gestion des cas signalés, après enregistrement de la fiche par le C.CLIN, peut être déléguée à un relais régional de la lutte contre les infections nosocomiales, lorsqu'il existe.
1- Articulation entre DDASS et C.CLIN
Les DDASS et C.CLIN se transmettent mutuellement les coordonnées de leurs correspondants chargés de ce dossier, mettent en place une organisation coordonnée et prévoient des échanges réguliers d'information, en vue de :
a) Contrôler l'exhaustivité des fiches reçues par chacune des deux structures.
b) Coordonner les interventions si nécessaire :
ð En cas de demande d'intervention de l'établissement à l'une ou/et l'autre de ces structures, une articulation entre la DDASS et le C.CLIN doit être organisée.
ð En l'absence de demande de l'établissement, une intervention de la DDASS est justifiée dès lors que la situation nécessite de contrôler la mise en oeuvre de mesures permettant d'assurer la sécurité des patients.
ð Dans tous les cas : en cas de problème de sécurité des patients, de sécurité des installations, de non respect des textes réglementaires : l'intervention sera réalisée par la DDASS éventuellement aidée de la DRASS. Si une analyse des pratiques en hygiène et de l'épidémiologie de l'épisode est nécessaire : le C.CLIN interviendra si les moyens ou/et les compétences de l'équipe d'hygiène locale sont insuffisants, le cas échéant avec tout autre expert nécessaire à l'analyse de la situation.
ð Le C.CLIN ne peut intervenir de sa propre initiative, sans la demande de l'établissement de santé ou d'une autorité sanitaire (DDASS, ARH). S'il suspecte un problème mettant en jeu la sécurité des patients, il prévient la DDASS, qui décide de l'intérêt ou non d'une intervention du C.CLIN.
ð En cas d'intervention isolée de la DDASS ou du C.CLIN, un rapport sera adressé à l'autre structure.
2- Articulation entre DDASS et InVS
Les DDASS transmettent chaque fiche de signalement à l'InVS dans un délai compatible avec les objectifs de ce système d'alerte et sans attendre la fin des investigations.
3- Articulation entre C.CLIN et InVS
Les C.CLIN et l'InVS coordonnent leurs actions concernant le signalement dans le cadre du Réseau d'alerte, d'investigation et surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) afin 1) de définir le cadre méthodologique des investigations ; 2) de détecter les alertes relevant de phénomènes récurrents ; 3) d'améliorer les outils de recueil et d'échange d'information, éventuellement par voie d'informatisation du circuit de signalement. Ils organisent les retours d'information sur les signalements et leurs investigations vers les établissements de santé, afin de les informer des enseignements tirés de certains épisodes.
ANNEXE 4 : L'ARRETE DU 11 JUIN 2002 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales des établissements de santé
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Article 1 er Le bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé prévu à l'article R. 711-1-2 est établi conformément au modèle annexé au présent arrêté et transmis à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales et au centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales. Article 2 L'arrêté du 17 octobre 2000 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé est abrogé. Article 3 Le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté qui sera publié au Bulletin officiel du ministère chargé de la santé. Fait à Paris, le 11 juin 2002.
ANNEXE I
Année ...
Commentaires Cette année, la saisie informatisée du bilan 2001 vous est proposée sous une forme plus conviviale. Les questions apparaîtront à l'écran les unes après les autres avec les commentaires inscrits dans cette colonne. Vous pourrez corriger ou compléter votre première saisie. Quand vous aurez terminé, le programme sauvegardera le fichier sur la disquette que vous devez retourner au service de la DDASS qui vous l'a adressé. Si vous avez des commentaires particuliers à faire sur vos activités ou sur ce bilan, portez-les sur la version papier et adressez-la en même temps que la disquette. Pour le bilan 2002, le ministère envisage de proposer une saisie directe sur Internet. Afin d'évaluer la faisabilité de cette procédure, il vous est demandé de préciser si l'établissement dispose d'une liaison Internet qui pourra être utilisée pour le bilan standardisé 2002 : Liaison Internet : Oui Non Adresse Internet : I. - DONNÉES ADMINISTRATIVES DE L'ÉTABLISSEMENT Nom de l'établissement : Adresse de l'établissement : Ville : Département : Numéro Finess de l'entité juridique : Numéro Finess de l'établissement :
Type de l'établissement
CHR - CHU CH - CHG CHS - Etablissement psychiatrique Hôpital local Clinique MCO Hôpital des armées Etablissement SSR/SLD CLCC, instituts du cancer
HAD
Statut de l'établissement
Public
Privé (OQN) Commentaires : Les données de ce premier chapitre seront automatiquement reprises les années suivantes dans le bilan informatisé. Pour cela, vous ne devez pas détruire les fichiers qui sont automatiquement copiés sur votre disque dur dans le répertoire c:\bcr2001. Si vous changez d'ordinateur, il faudra recopier ce répertoire complet dans votre nouvel ordinateur.
Pour effectuer une saisie efficace sur l'ordinateur,
préparez vos réponses à partir de cette version
papier.
Pour les données administratives et celles concernant le personnel (ch. II), demandez à l'administration de l'établissement de vous transmettre les informations. Type de l'établissement : Le type « AUTRE » doit être exceptionnel. Pour les établissements privés non MCO, les inscrire dans le type correspondant à leur spécialité (Psy, SSR ou SLD, HAD...). Les maisons de convalescence émargent généralement à la carte sanitaire SSR : les inscrire en établissements SSR/SLD. |
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CATÉGORIES DE LITS ET PLACES
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NOMBRE
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NOMBRE
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Médecine (et réanimation médicale), court séjour dont réanimation médicale |
/ / / / / / / / / |
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Chirurgie (et réanimation chirurgicale), court séjour dont réanimation chirurgicale |
/ / / / / / / / / |
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Obstétrique |
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Néonatalogie (y compris réanimation néonatale) |
/ / / / / / / / / |
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Soins de suite et de réadaptation |
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Soins de longue durée |
/ / / / / / / / / |
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Psychiatrie |
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Urgences (HTCD) |
/ / / / / / / / / |
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Hémodialyse |
/ / / / / / / / / |
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Hospitalisation à domicile |
/ / / / / / / / / |
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Autre type de services sanitaires |
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Nature du service |
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Nombre total de services ou de secteurs d'activités : Nombre total de services ou de secteurs d'activités de chirurgie : Nombre total de services ou de secteurs d'activités d'obstétrique : Commentaires : Sous cette rubrique, vous devez inscrire les lits et places installés. Les lits et places non installés n'ont pas d'intérêt pour la lutte contre les infections nosocomiales. Les catégories proposées correspondent aux différentes cartes sanitaires gérées par l'ARH. Les lits de médecine et de chirurgie comprennent leur pédiatrie respective. Pour la réanimation préciser le nombre de lits de réanimation, en médecine et en chirurgie respectivement (ex. : 55 lits de chirurgie y compris 5 lits de réanimation chirurgicale). Ces questions sur le nombre de services ou de secteurs d'activités permettront de mesurer l'évolution de certains items renseignés ci-dessous ainsi que le % de réalisation des objectifs concernant les services chirurgicaux.
II. - LE COMITÉ DE LUTTE
Un CLIN a-t-il été constitué dans l'établissement ? Oui Non Nom du président du CLIN Outre les moyens éventuellement alloués à l'équipe opérationnelle d'hygiène, le CLIN dispose-t-il d'un budget de fonctionnement (secrétariat, frais de fonctionnement, etc.) ? Oui Non Combien y a-t-il eu de réunions plénières du CLIN durant l'année ?
Combien y a-t-il eu de réunions de groupes de travail
durant l'année ?
Si OUI, le(s)quel(s) ?
C-CLIN
Groupement de CLIN Autre
III. - RESSOURCES DE L'ÉTABLISSEMENT
1. L'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) L'établissement dispose-t-il d'un personnel spécialement dédié à la lutte contre les infections nosocomiales ? Oui Non Si oui, ce personnel est-il partagé avec d'autres établissements ? Oui Non Si OUI, Avec combien d'établissements (y compris le vôtre) Convention avec ces établissements (signée ou en cours) ? Oui Non
Commentaires :
Réunions des groupes de travail : réunions, en
dehors des précédentes, de groupes de travail ou de commissions
chargés par le CLIN de soumettre des propositions adoptées en
séance plénière.
Personnels :
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CATÉGORIES
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NOMBRE
D'ETP
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NOMBRE D'ETP
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NOMBRE D'ETP
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Médecin |
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Pharmacien |
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Cadre infirmier |
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Infirmier non cadre |
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Tech. biohygiéniste |
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Secrétaire |
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Autre personnel
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Autre personnel en formation (internes, étudiants...) |
... personnes :
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Commentaire : Colonne 2 : Ne compter que le personnel dédié à la lutte contre les infections nosocomiales, à l'exclusion de tout autre personnel. Si ce personnel partage son temps, au sein de l'établissement, avec d'autres activités, ne compter que la part consacrée à la lutte contre les infections nosocomiales. Si ce personnel est partagé avec d'autres établissements associés, ne compter que la part consacrée au sein de votre établissement. Colonne 3 : Inscrire les ETP dont le financement est à la charge du budget de votre établissement.
Ne pas inscrire les ETP intervenant dans votre
établissement mais émargeant au budget d'un autre
établissement.
Colonne 4 : Il s'agit des postes non occupés au 31 décembre parmi ceux qui émargent au budget de votre établissement (donc inclus dans la colonne 3). Ces questions doivent permettre de mesurer les efforts budgétaires accomplis et à prévoir pour l'avenir. 2. L'organisation de l'EOH Indiquez le type d'organisation de l'EOH en inscrivant le numéro correspondant à sa situation: 1. Service d'hygiène avec chef de service (ou structure spécifique autonome dans le secteur privé).
2. Fédération médicale
interhospitalière (art. L. 6135-1 du CSP)3. Unité fonctionnelle
d'hygiène (voir ci-après)
5. Personnel rattaché directement à un service médico-technique (pharmacie, laboratoire...) 6. Personnel rattaché directement à un service administratif (DSSI) 7. Sans organisation formelle S'il s'agit d'une unité fonctionnelle (art. L. 6146-1 du CSP), est-elle : au sein d'un service, département ou fédération* de soins de soins au sein d'un service, département ou fédération* médico-technique au sein d'une structure multidisciplinaire (vigilances, pôle qualité) rattachée à un service administratif (DSSI) indépendante de toute autre structure * Fédération (interne à l'établissement) : art. L. 6146-4 du CSP.
Commentaires :
Secteur public : les définitions proposées (1, 2 et 3) correspondent aux dispositions du code de la santé publique. Le CLIN ou le C-CLIN ne sont pas des services de l'établissement. Si l'EOH n'a pas d'autre lien hiérarchique que celui qui le lie au CLIN, cocher « Sans organisation formelle ». 3. Les correspondants en hygiène dans les services de soins Existe-t-il, dans les services de soins ou secteurs d'activités, des correspondants en hygiène ? Oui Non Si OUI, indiquer le nombre de services de soins où est identifié : au moins un correspondant médical : au moins un correspondant paramédical :
Commentaire :
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IV. - OBJECTIFS ET STRATÉGIE DE LUTTE
L'établissement a-t-il adopté un projet d'établissement ? Oui Non Si oui, les objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales sont-ils définis dans le projet d'établissement ? Oui Non L'établissement a-t-il signé un contrat d'objectifs et de moyens (COM) avec l'ARH ? Oui Non Si oui, le COM signé avec l'ARH définit-il des objectifs et des moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales ? Oui Non L'établissement a-t-il publié un livret d'accueil ? Oui Non Si oui, ce livret d'accueil comporte-t-il une information synthétique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans l'établissement ? Oui Non
2. - Le programme d'action Cette année, un programme d'action en matière de lutte contre les infections nosocomiales a-t-il été élaboré par le CLIN avec l'EOH ? Oui Non Si oui, ce programme d'action a-t-il été : soumis à l'avis de la conférence ou commission médicale de l'établissement ? Oui Non soumis à l'avis de la commission du service de soins infirmiers (secteur public uniquement) ? Oui Non soumis pour délibération au conseil d'administration (ou équivalent dans le secteur privé) ? Oui Non transmis, après délibération du CA, au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ? Oui Non |
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2. - Les objectifs prioritaires du programme d'action
Evaluation des objectifs prioritaires du programme d'action |
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OBJECTIFS FIXÉS |
RÉALISÉS CETTE ANNÉE |
COMMENTAIRES |
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1. |
Complètement |
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Partiellement |
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Non |
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2. |
Complètement |
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Partiellement |
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Non |
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3. |
Complètement |
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Partiellement |
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Non |
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4. |
Complètement |
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Partiellement |
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Non |
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Commentaire : si le programme d'action a défini plus de 4 objectifs, sélectionner les 4 objectifs qui vous paraissent les plus importants. .4. - Le rapport annuel sur les activités de l'année précédente Un rapport annuel sur les activités de l'année précédente a-t-il été élaboré par le CLIN ? Oui Non Si oui, ce rapport d'activités a-t-il été : soumis à l'avis de la conférence ou commission médicale de l'établissement ? Oui Non soumis à l'avis de la commission du service de soins infirmiers (secteur public uniquement) ? Oui Non soumis pour délibération au conseil d'administration (ou équivalent dans le secteur privé) ? Oui Non transmis, après délibération du CA, au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ? Oui Non
V. - PRÉVENTION DES RISQUES INFECTIEUX
1. - Prévention de la diffusion des BMR Existe-t-il un programme de maîtrise de la diffusion des BMR ? Oui Non Si oui, depuis quelle année ? A-t-il été : actualisé cette année ? Oui Non évalué cette année ? Oui Non 2- Bon usage des antibiotiques L'établissement a-t-il un comité du médicament ? Oui Non Si oui : un représentant du comité du médicament est-il membre du CLIN ? Oui Non des protocoles concernant le bon usage des antibiotiques sont-ils élaborés en collaboration avec le CLIN et le comité du médicament ? Oui Non Existe-t-il des protocoles (1) sur l'antibioprophylaxie chirurgicale (2) ? Oui Non Si oui, ont-t-il été : mis en place cette année ? Oui Non actualisés cette année ? Oui Non évalués (observance) cette année ? Oui Non Existe-t-il des protocoles (1) sur l'antibiothérapie de première intention (3) dans les principales infections ? Oui Non Si oui, ont-ils été : mis en place cette année ? Oui Non actualisés cette année ? Oui Non évalués (observance) cette année ? Oui Non 3. - Accidents d'exposition au sang (AES) Existe-t-il un système de signalement des AES en collaboration avec la médecine du travail ? Oui Non Existe-t-il un protocole de prise en charge en urgence des AES ? Oui Non L'établissement a-t-il mené des actions de prévention des AES cette année ? Oui Non
L'eau a-t-elle fait l'objet d'une surveillance microbiologique cette année en ce qui concerne : * les fontaines réfrigérantes ? Oui, avec un seuil d'alerte définiOui, sans seuil d'alerte défini Non, Il n'y a pas de fontaines réfrigérantes * l'eau bactériologiquement maîtrisée (postes de lavage en chirurgie, réanimation, service des grands brûlés) ? Oui, avec un seuil d'alerte défini Oui, sans seuil d'alerte défini
Non
* réseau d'eau chaude sanitaire ? Oui, avec un seuil d'alerte défini Oui, sans seuil d'alerte défini
Non
Si oui : Y a-t-il eu cette année une surveillance de l'air dans les secteurs où l'air est traité ? Oui, avec un seuil d'alerte défini Oui, sans seuil d'alerte défini Non 5- Protocoles de prévention des risques infectieux Cocher en cas de réponse affirmative |
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THÈMES des protocoles |
PROTOCOLES
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ACTUALISÉS
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APPLICATION
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DIFFUSION
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1. Hygiène des mains |
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2. Précaution « standard » |
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3. Préparation de l'opéré* |
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4. Sondage urinaire |
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5. Dispositifs intra-vasculaires |
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6. Hémocultures |
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7. Ventilation artificielle* |
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8. Techniques d'isolement |
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9. Maladie de Creutzfeldt-Jakob |
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10. Escarres |
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11. Pansements |
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12. Antiseptiques |
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13. Désinfectants |
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14. Traitement des dispositifs médicaux (endoscopes, matériel médico-chirurgicaux)* |
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15. Entretien des locaux |
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16. Elimination des déchets |
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17. Circuit du linge |
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18. Maintenance des systèmes de traitement de l'air des secteurs protégés* |
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19. Hygiène en radiologie* |
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20. Hygiène en hémodialyse* |
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21. Hygiène en service d'explorations fonctionnelles* |
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22. Hygiène en laboratoire* |
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23. Hygiène en pharmacie |
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24. Autre n° 1 :
|
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|
25. Autre n° 2 :
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||||
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* Inscrire 8 si l'activité n'existe pas dans l'établissement. |
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VI. - SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
1. Une enquête de prévalence a-t-elle été réalisée cette année ? Oui Non Si oui, indiquer le nombre de services concernés : 2. Une enquête d'incidence a-t-elle été réalisée cette année ? Oui Non Si oui, remplir le tableau suivant : |
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THÈME DES ENQUÊTES
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NOMBRE DE SERVICES
|
ENQUÊTE RÉALISÉE
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1. Tous types d'infections |
Oui Non |
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2. Infections du site opératoire |
Oui Non |
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3. Pneumopathies nosocomiales |
Oui Non |
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4. Infections urinaires nosocomiales |
Oui Non |
|
|
5. Infections sur cathéter |
Oui Non |
|
|
6. Bactériémies nosocomiales |
Oui Non |
|
|
7. Autres |
Oui Non |
|
|
Préciser : |
|
Incidence : une enquête d'incidence recense le nombre de nouveaux cas apparus au cours d'une période de temps (passages répétitifs dans le même service pour recenser le nombre de cas nouvellement apparus depuis le passage précédent). 3. Surveillance à partir du laboratoire de microbiologie L'établissement dispose-t-il d'un laboratoire de microbiologie ?
Interne
Non
Si oui, a-t-elle concerné ? Uniquement les BMR BMR + autres germes Uniquement autres germes. Si BMR, a-t-elle porté sur l'ensemble des services de l'établissement ? Oui Non 4. Diffusion des résultats de la surveillance Les résultats de la surveillance (enquêtes et données du laboratoire) ont-ils été diffusés aux services participants ? Oui Non VII. - SITUATIONS D'ALERTE OU ÉPIDÉMIQUES Nombre de situations d'alerte ou de situations épidémiques (cas rares, cas groupés...) détectées cette année au sein de l'établissement : Nombre de situations d'alerte ayant conduit à solliciter un expert ou une structure extérieure à l'établissement cette année pour une aide : Nombre de situations d'alerte ayant fait l'objet d'un signalement externe (C-CLIN et DDASS) cette année : VIII. - FORMATION EN HYGIÈNE HOSPITALIÈRE Un programme de formation continue en hygiène hospitalière a-t-il été inscrit cette année dans le plan de formation de l'établissement ? Oui Non Si oui, le CLIN a-t-il été consulté ? Oui Non Une formation en hygiène a-t-elle été prévue pour les nouveaux professionnels de l'établissement (formations inscrites au plan de formation de l'établissement ou programmées) ? nouveaux personnels recrutés Oui Non intérimaires Oui Non étudiants (médicaux, paramédicaux, autres) Oui Non Tableau des formations relatives à la lutte contre les infections nosocomiales ou à l'hygiène hospitalière suivies au cours de l'année par le personnel de l'établissement (au sein ou à l'extérieur de l'établissement) : |
NOMBRE TOTAL
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NOMBRE TOTAL D'HEURES
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Médecins ou pharmaciens |
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Personnels infirmiers |
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|
Autres personnels permanents |
||
|
Autres personnels intérimaires ou étudiants |
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IX. - ÉVALUATION Des actions d'évaluation ont-elles été menées durant l'année (en dehors des évaluations de l'application des protocoles déjà signalées) ? Oui Non Si oui : y a-t-il eu des audits de pratiques ? Oui Non y a-t-il eu d'autres actions d'évaluation ? Oui Non Si oui, lesquelles : X. - COMMENTAIRES
Signature du président
ANNEXE II MODALITÉS D'UTILISATION DU MODULE AUTOMATISÉ DU BILAN STANDARDISÉ DES ACTIVITÉS DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES ANNEXE III CALENDRIER DES ÉTAPES DE RECUEIL ET DE TRAITEMENT DES BILANS STANDARDISÉS DES ACTIVITÉS DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES |
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ACTEURS |
ÉTAPES |
CALENDRIER 2002 |
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Etablissements de santé |
Envoi des données saisies à la DDASS |
Fin septembre 2002 |
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DDASS |
Contrôle d'exhaustivité, saisie complémentaire, constitution d'une base de données départementale |
Période septembre-octobre 2002 |
|
Envoi de la base départementale à la DRASS |
Fin octobre 2002 |
|
|
DRASS |
Constitution d'une base de données régionale et contrôle de validité des données par le référent régional |
Période octobre-décembre 2002 |
|
Edition d'une synthèse régionale par le référent régional |
||
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Transmission de la base régionale à la cellule infections nosocomiales du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées |
Date limite : 20 novembre 2002 |
|
|
Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées |
Publication et diffusion de l'analyse nationale |
Janvier 2003 |
|
(2) Ne concerne que les établissements disposant de services chirurgicaux. (3) Il s'agit de la prescription d'antibiotiques à usage curatif avant ou en absence d'antibiogramme ou de documentation bactériologique. |
ANNEXE 5 : PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
ANNEXE 6 : CIRCULAIRE N°DHOS/E2/E4/2004/176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé
Résumé :
Chaque établissement de santé développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques. Ce programme comporte les objectifs à atteindre et les actions à mener en matière de prévention et de maîtrise des risques, de sensibilisation, d'information, de formation et d'évaluation du programme.
Mots-clés :
Accréditation, programme de gestion des risques, management des risques, gestionnaire de risques, hiérarchisation des risques, formation et sensibilisation.
Textes de référence : Art L.6113-2, Art L.6113-3 et art L.6114-3 du CSP
1. INTRODUCTION
La présente circulaire accompagne la diffusion d'un document sur le management des risques en établissement de santé intitulé « Recommandations pour l'élaboration et la mise en oeuvre d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé».
Le champ des risques dans un établissement de santé est vaste : risques spécifiques aux établissements de santé liés aux activités médicales et de soins, encore appelés risques cliniques, risques communs à toutes les organisations comme les risques techniques, environnementaux mais aussi informatiques, sociaux, financiers...
Si la démarche de gestion de risques (identification, analyse, hiérarchisation, élaboration et mise en oeuvre de plan d'action, suivi et évaluation) est identique quel que soit le risque considéré, les recommandations s'attachent surtout au management des risques cliniques, des risques techniques et environnementaux dès lors qu'ils mettent en jeu la sécurité des patients et des personnels et la continuité des soins.
1. MANAGEMENT DES RISQUES AU SEIN DES ETABLISSEMENTS DE SANTE : PROBLEMATIQUE ET ENJEUX
L'obligation faite aux établissements de santé par les ordonnances de 1996 de s'engager dans des démarches d'amélioration de la qualité et de la sécurité a conduit à des progrès importants dans la maîtrise sectorielle de certains risques, comme les risques liés aux produits de santé, le risque infectieux nosocomial ou le risque incendie. Cependant, des efforts importants restent à faire.
En effet, la prévention des événements indésirables graves liés aux soins est devenue, ces dernières années, un enjeu de santé publique. Les études internationales, de plus en plus nombreuses sur ce thème, ont révélé leur ampleur et leur impact considérable sur les systèmes de santé en termes de coût humain et économique. Selon les études, trente à cinquante pour cent de ces événements graves sont potentiellement évitables. En France, une enquête nationale prospective devrait permettre de disposer en 2005 de données sur la fréquence des événements indésirables graves liés aux soins dans les établissements de santé et d'identifier les causes les plus fréquentes. Toutefois, l'enquête de faisabilité réalisée en Aquitaine en 2002 a d'ores et déjà montré des résultats comparables à ceux des autres pays.
La perception du risque et son acceptabilité par l'usager, désormais mieux informé et plus exigeant en matière de qualité et sécurité des soins, se sont considérablement modifiés ces dernières années. Les établissements sont également confrontés à une augmentation des contentieux, à des évolutions assurancielles et à une pression médiatique, lors de la survenue d'accidents médicaux graves notamment. Ils doivent pouvoir démontrer qu'ils se sont organisés pour prévenir les risques dans la mesure du possible.
Or, seule une approche transversale, coordonnée et pluridisciplinaire de la gestion des risques permet d'appréhender les risques de façon globale. Cette approche, à la faveur de l'accréditation notamment, se développe dans les établissements. Elle exige de l'ensemble des acteurs hospitaliers des changements importants et durables sous tendus par l'acquisition d'une culture commune de vigilance et de sécurité.
Les recommandations accompagnant cette circulaire sont proposées comme outil de mise en oeuvre d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé.
2. PROGRAMME DE GESTION DES RISQUES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
Les recommandations développent les aspects opérationnels d'une démarche de gestion des risques en déclinant les différentes étapes de l'élaboration et de la conduite d'un tel programme. Des exemples témoignent d'expériences d'établissements de santé. En annexes, les risques techniques et environnementaux sont spécifiquement développés.
2.1 Les conditions de développement d'un programme de gestion des risques
Le pilotage
L'impulsion donnée par le directeur d'établissement est un élément fondamental de réussite. Un comité de pilotage est mis en place. Il réunit au minimum le directeur, le directeur des soins et le président de la Commission médicale d'Etablissement (ou de son équivalent pour les établissements privés). Il définit la politique de gestion des risques et valide le programme. Il veille à la cohérence avec les différents projets institutionnels et à la synergie avec la démarche d'amélioration de la qualité des soins.
Un gestionnaire de risques
Le rôle du gestionnaire de risques est d'animer, de coordonner la démarche, de mettre en oeuvre et d'évaluer le programme de gestion des risques. Il est rattaché à la direction. La transversalité de sa fonction lui permet de mobiliser toutes les compétences utiles et de fédérer les acteurs autour des objectifs du programme. Cette fonction peut être mutualisée entre plusieurs établissements.
La mobilisation des compétences
La mise en place d'un programme de gestion des risques répond à un projet collectif. Le gestionnaire de risques s'appuie sur les acteurs impliqués dans la gestion d'un risque particulier. Partie prenante dans l'élaboration et la mise en oeuvre du programme de gestion des risques, ils apporteront non seulement leurs compétences dans un domaine de risque, mais aussi leur savoir faire en termes de formation, d'information, de connaissance des outils et méthodes d'identification et d'analyse des risques. Ces acteurs sont par exemple l'équipe opérationnelle d'hygiène, les vigilants, le médecin du travail, les ingénieurs, le coordonnateur des risques techniques et environnementaux lorsqu'il existe.
2.2 Le programme de gestion des risques
Ce programme fait l'objet d'un document écrit. Il est présenté pour avis et délibération aux instances. Il est inscrit dans le projet d'établissement et/ou les annexes qualité et sécurité des contrats d'objectifs et de moyens. Le gestionnaire de risque élabore chaque année un rapport d'activité qui est intégré au rapport annuel d'activité de l'établissement.
Il comprend le bilan de l'existant, les risques prioritaires à traiter, les plans d'action et de prévention correspondants, les modalités de suivi et d'évaluation. La problématique d'un système d'information pour la gestion des risques est à intégrer dès la conception du programme.
3. ROLE D'ACCOMPAGNEMENT DES AGENCES REGIONALES DE L'HOSPITALISATION
L'agence contribue au développement des programmes de gestion des risques dans l'ensemble des établissements de santé publics et privés de sa région. L'organisation régionale dans les domaines de la qualité et de la sécurité vise à favoriser le partage d'expériences entre établissements, la mutualisation des compétences, la mise à disposition de méthodes et d'outils communs et à faciliter la veille réglementaire et scientifique. La conduite d'actions en matière d'information, de formation, de sensibilisation aux risques des professionnels de santé est nécessaire à l'impulsion d'une dynamique régionale de développement des programmes (journée régionale par exemple).
Les agences pourront s'appuyer notamment sur les réseaux qualité et/ou les coordinations régionales des vigilances déjà en place. En effet, lorsqu'ils intègrent la problématique de l'amélioration de la sécurité, ces réseaux ou coordinations facilitent le développement d'une politique régionale de gestion des risques(1) .
Le programme gestion des risques peut faire l'objet d'un contrat d'objectifs et de moyens entre l'ARH et l'établissement de santé.
Mes services sont à la disposition des ARH pour participer à leurs réunions régionales. Afin de suivre la mise en place des programmes dans les établissements de chaque région, des points réguliers seront faits avec les responsables qualité des ARH et mes services.
Une évaluation de l'application des recommandations sera conduite fin 2004 sur un panel d'établissements volontaires à des stades différents d'avancement de la démarche. Les établissements volontaires voudront bien se faire connaître auprès du bureau E2 de la DHOS (par courrier ou par mail : secrétariat du bureau E2, DHOS - anne.broyart@sante.gouv.fr ).
4. DIFFUSION
Les DDASS sont chargées de la diffusion de la présente circulaire aux établissements de santé de leur département.
Les recommandations sont accessibles et téléchargeables sur le site internet du ministère de la Santé.
ANNEXE 7 : Actions de gestion du risque dans les instances internationales
Les risques sanitaires dans les établissements de santé constituent une préoccupation majeure de santé publique tant du point de vue européen que mondial ; voici quelques points de repère (source DHOS).
1. Union européenne (UE)
Si l'organisation des soins relève de chaque Etat en raison du principe de subsidiarité, en revanche la libre circulation des professionnels de santé est inscrite depuis plusieurs années dans les instances européennes ainsi que celle des patients, depuis que la jurisprudence européenne en a affirmé le principe (arrêt Kholl et Decker en 1998). Ces principes ont conduit la Commission Européenne à prendre en compte les enjeux de qualité, de sécurité et d'accessibilité aux services de santé et à développer une coopération, au delà de la veille et de la gestion indispensables de certains risques sanitaires (SRAS, grippe aviaire par exemple).
La Commission européenne a ainsi initié, avec les ministres des Etats membres et des représentants de la société civile, un processus de réflexion à haut niveau sur la mobilité des patients et l'évolution des soins de santé dans l'Union Européenne. Elle a mis en place en 2004 un groupe de réflexion afin que les Etats membres puissent partager leur expérience, comparer leur politique et leur performance et développer en commun des actions concrètes sur la base d'une " méthode ouverte de coordination ". Dans ce cadre, la sécurité des patients est un des thèmes faisant l'objet d'un groupe de travail spécifique.
Parallèlement à ce groupe à haut niveau, le National Health Service sous présidence britannique a mis en place en 2005 un groupe de travail associant une vingtaine de pays européens. Sa réflexion porte notamment sur la mise en oeuvre d'un certificat européen de statut professionnel garantissant la bonne pratique des professionnels de santé lors de la mobilité de ces derniers en Europe.
L'ensemble de ces travaux conduira à des recommandations ou à des standards de sécurité et de qualité.
Programme d'action communautaire dans le domaine de la santé publique
Le thème de la sécurité des patients a fait l'objet d'un appel à propositions du programme d'action communautaire 2004/2005 de santé publique. Un projet relatif à l'amélioration de la sécurité du patient en Europe, dit projet SIMPATIE - Safety Improvement for Patients in Europe - a été retenu et financé pour 2005.
Ce projet multipartenaires, coordonné par le Conseil de l'Europe, vise à définir à travers une approche concertée une politique européenne de gestion des risques : cartographie des activités liées à la sécurité des patients d'une vingtaine d'Etats membres, outils d'amélioration de la sécurité des patients (vocabulaire commun, outils d'analyse, indicateurs..), recommandations européennes dans les domaines technique et politique, notamment.
Conférences de la présidence de l'Union européenne
Compte tenu de l'importance du thème " sécurité du patient ", des conférences se sont déroulées sous les présidences 2005 de l'Union Européenne (UE) luxembourgeoise et britannique. La conférence du Luxembourg " la sécurité des patients : en faire une réalité " (avril 2005) et la conférence britannique " sommet de Londres sur la sécurité des patients " (novembre 2005) confirment la volonté de l'UE d'inscrire la sécurité du patient à son agenda politique pour développer une stratégie européenne de promotion de la sécurité des patients.
La première conférence luxembourgeoise a permis l'adoption d'une déclaration, dite déclaration du Luxembourg, comportant des recommandations aux autorités nationales et aux professionnels de santé.
La seconde conférence britannique élargie à l'OMS et réunissant la plupart des ministres européens de la santé, a permis, d'une part, de sensibiliser la société civile par une mobilisation des patients, en accordant une place importante à leurs témoignages, et, d'autre part d'aborder les questions relatives au recueil et à l'analyse de données, aux expériences issues des secteurs industriels en matière de sécurité, à l'enseignement, à la formation et à la recherche.
2. Conseil de l'Europe
Un projet de recommandations intitulé "Prévention des évènements indésirables dans les soins de santé : une approche systémique " comportant 10 points clés, a été adopté en juin 2005 par le comité européen de la santé (CDSP). Ces recommandations élaborées avec la participation des nombreux pays européens s'inscrivent dans le droit fil de la déclaration du Luxembourg. Elles ont déjà fait l'objet de plusieurs présentations lors des différentes conférences européennes et internationales en 2005 sur la sécurité des patients et devraient être prochainement diffusées aux Etats membres.
La déclaration de Varsovie, qui consolide la déclaration du Luxembourg, a été adoptée à l'issue de la conférence de Varsovie " la sécurité des patients : un défi européen " (avril 2005).
3. Activités au sein de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
La sécurité des patients représente un enjeu mondial comme en témoignent les études concordantes des différents pays sur la fréquence des événements indésirables liés aux soins. En effet, quel que soit le système de santé, au moins 10% des admissions à l'hôpital entraînent des événements indésirables pour les patients hospitalisés, la moitié d'entre eux étant considérés comme évitables. Ces événements qui peuvent avoir des conséquences sévères (décès, handicap), ont un impact économique non négligeable.
Lors de la cinquante-cinquième assemblée mondiale de la santé en 2002, une résolution "Qualité des soins : sécurité des patients" invitait les pays à accorder la plus grande attention à ce sujet et incitait l'OMS à promouvoir le développement d'une politique de sécurité des patients en établissant notamment des standards internationaux, en encourageant la recherche et en appuyant les efforts des Etats Membres.
Dans ce contexte, l'Alliance mondiale pour la sécurité des patients a été créée en octobre 2004. Des lignes d'action "Global Patient Safety Challenge" ont été définies pour un cycle de deux ans ; les travaux pour la période 2005-2006 portent sur les infections associées aux soins ("Clean Care is Safer Care ").
Les différents volets du programme de l'Alliance Mondiale concernent l'implication des patients et usagers, le développement d'une taxonomie internationale, la recherche et la mise en place de "solutions" pour améliorer la sécurité des patients
Un projet de recommandations relatif aux systèmes de déclaration et d'apprentissage des événements indésirables liés aux soins (« WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems, from information to action ») a été diffusé aux Etats Membres lors du sommet de Londres fin 2005.
ANNEXE 8 : Indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales
L'indicateur "SHA" - solutions hydro-alcooliques.
1 - La définition de l'indicateur SHA
L'indicateur est défini par le volume de produits hydro-alcooliques consommé dans l'année écoulée, en litres pour 1000 jours d'hospitalisation. Sa valeur est calculée à partir des quantités commandées (celles-ci reflétant les quantités consommées par les services).
Les établissements de santé retranscrivent uniquement les données du numérateur dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2005 dont le format a été actualisé par l'arrêté du 8 mars 2006.
Le dénominateur en journées d'hospitalisation sera directement extrait à l'échelon national des données de la DREES à partir des déclarations SAE des établissements de santé
La valeur de l'indicateur sera calculée par l'administration centrale (cellule infections nosocomiales DGS-DHOS).
2 - Le numérateur de l'indicateur SHA
Le volume en litres de solutions ou gels hydro-alcooliques, commandés par la pharmacie et/ou le service économique ou chargé des achats de l'établissement pendant l'année 2005 (les quantités commandées reflètent les quantités consommées par les services).
3 - Le mode de calcul du numérateur de l'indicateur SHA
Le calcul est réalisé pour tous les produits et conditionnements, le numérateur sera égal à la somme totale. Le cas des produits en échantillon: La consommation de SHA pourra être incluse s'il existe des éléments de preuve attestant la quantité de produits effectivement donnée à titre gratuit par les entreprises pharmaceutiques.
Un tableur XLS est à disposition comme outil d'aide au calcul. La liste des produits y est indicative. Les dernières lignes sont libres pour réaliser les calculs en fonction des produits utilisés dans l'établissement de santé.
4 - En pratique
Exemple : Deux produits ont été commandés par l'établissement en 2005 :
13 recharges souples de Magiqcha de 500ml par le service chargé des achats et 11 flacons de poche de Douchanet de 50ml par la pharmacie.
Pour l'année 2005, le numérateur en litre de l'établissement de santé sera:
((13x500) + (11 x 50)) /1000 = 7,05 litres de SHA commandés par l'établissement de santé pour l'année 2005.
La valeur 7,05 litres sera à inscrire dans la case du bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2005 : Volume de solutions ou de gels hydro-alcooliques, commandé par la pharmacie ou les services communs pendant l'année (converti en litres).
L'indicateur "SARM" - Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.
1. La définition de l'indicateur SARM
Nombre de patients hospitalisés chez lesquels au moins une souche de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) a été isolée dans l'année 2005 au sein d'un prélèvement à visée diagnostique pour 1000 journées d'hospitalisation.
Les établissements de santé retranscrivent uniquement les données du numérateur dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2005 dont le format a été actualisé par l'arrêté du 8 mars 2006.
Le dénominateur en journées d'hospitalisation sera directement extrait à l'échelon national des données de la DREES à partir des déclarations SAE des établissements de santé
La valeur de l'indicateur sera calculée par l'administration centrale (cellule infections nosocomiales DGS-DHOS).
2. Le numérateur de l'indicateur SARM
Le nombre de patients hospitalisés chez lesquels au moins une souche de SARM a été isolée dans l'année au sein d'un prélèvement à visée diagnostique.
3. Le mode de calcul du numérateur de l'indicateur SARM
Seront incluses toutes les souches de SARM isolées, issues de prélèvements' à visée diagnostique, c'est-à-dire de tous les prélèvements sauf ceux à visée de dépistage chez les malades en hospitalisation complète ou de semaine; Dans l'ensemble des services de soins: court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique), soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, psychiatrie; Quels que soient le mode d'admission dans le service (direct, en urgence, par transfert) et le mode de sortie (à domicile, transfert externe ou décès).
Remarques :
Les prélèvements à visée diagnostique sont ceux effectués pour le diagnostic individuel (diagnostic positif et diagnostic étiologique) des pathologies infectieuses. Ces prélèvements sont destinés à rechercher chez des sujets malades les bactéries responsables de ces pathologies.
Pour un patient donné, il ne faut donc compter que la 1 ère souche de SARM isolée dans l'année dans l'établissement (dédoublonnage). Un doublon correspond ici à « toute souche de SARM isolée chez un patient pour lequel une souche de SARM a déjà été prise en compte dans l'année, quel que soit son antibiotype et quel que soit le site de prélèvement ».
Seront exclues les souches de SARM isolées de prélèvements à visée de dépistage : prélèvement réalisé dans le but exclusif de rechercher des SARM (écouvillon nage nasal ou de la peau faisant l'objet de cultures à la recherche de SARM sur milieux sélectifs contenant en général des antibiotiques. Prélèvements environnementaux (surfaces, ...).
4. En pratique
Selon l'organisation, l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière demande au laboratoire de microbiologie l'édition de la liste des patients chez lesquels au moins une souche de SARM a été isolée dans l'année au sein d'un prélèvement à visée diagnostique.
Un patient n'est compté qu'une seule fois dans l'année. Le nombre de patients est égal au numérateur de l'indicateur à inscrire dans la case du bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2005 : Nombre de patients hospitalisés chez lesquels au moins une souche de SARM a été isolée dans l'année au sein d'un prélèvement à visée diagnostique.
ANNEXE 9 : Analyse bibliographique sur les coûts induits par les infections nosocomiales - Fiches de lecture
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Titre : Les coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et propositions Institution émettrice : CCECQA / ANAES / service évaluation économique Année : Juillet 2004 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse bibliographique
Pays étudié : France et international
Coûts analysés :
Coût d'investissement dans la lutte contre les infections nosocomiales
Coût de survenue d'une infection nosocomiale
Les coûts sont exprimés en euro (application du taux de change du 3 juillet 2004)
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
La revue de la Littérature a été réalisée à partir de bases de données bibliographiques automatisées et de bases de données nationales.
Ont été sélectionnés les travaux publiés entre 1990 et 2003 en français ou en anglais se plaçant dans la perspective économique des établissements de santé.
Ont été écartés les travaux pour lesquels les méthodes d'évaluation des coûts n'étaient pas précisées.
DÉFINITIONS :
Les coûts de prévention de qualité de soins :
Ils sont constitués de l'ensemble des coûts de toute activité ou intervention visant à améliorer la qualité des soins (formation du personnel, activité des équipes qualité, démarche qualité, diffusion de recommandations de pratique clinique ou de protocoles, achat de matériel et d'équipement dédiés spécifiquement à la prévention des défauts de qualité des soins).
Une distinction est faite entre :
les interventions réglementaires imposées par la loi,
les interventions non réglementaires mises en place à l'initiative des professionnels des établissements de santé.
Les coûts des mesures des défauts de la qualité des soins :
Il sont composés de l'ensemble des coûts des systèmes de signalement des évènements indésirables, des audits cliniques et autres interventions d'évaluation interne ou externe des défauts de qualité des soins.
Les coûts liés directement aux défauts de qualité des soins (ou non-qualité) et à leur correction :
Les défauts de qualité des soins ou non-qualité se répartissent en sous-utilisation des ressources, sur utilisation des ressources ou défauts de réalisation d'un soin adéquat entraînant un évènement indésirable évitable.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
L'extrapolation des coûts des infections nosocomiales évitables en réanimation, par an en France, réalisée à partir des données de fréquence et des coûts de défauts de qualité des soins disponibles, aboutit à une fourchette très large : entre 23 (Garo et al.,1995) et 200 millions d'euros (Brun-Buisson et al.), en fonction des hypothèses suivantes : de l'ordre de 265 000 séjours annuels en réanimation, incidence des IN de l'ordre de 13%, taux d'évitabilité de 20% et coût moyen de 3 400 euros (Garo et al.) à 35 185 euros (Brun-Buisson et al.).
Le coût de la non-qualité
Dix études internationales 28 ( * ) ont été analysées : deux études américaines, trois anglaises, une chinoise, une israélienne, une espagnole, une allemande et une australienne publiées entre 1990 et 1995.
Cinq de ces études ont étudié les infections nosocomiales (tout type confondu), trois études les bactériémies, une étude les infections de plaie et une étude les pneumopathies de ventilation.
Huit de ces études ont utilisé la méthode de la comparaison appariée et deux la comparaison ajustée.
Le coût moyen d'une infection nosocomiale est estimé entre 588 € (toute infection) et 35 022 € (bactériémie) : consommation de soins et coûts des séjours
Le coût moyen par patient a été estimé à 4 503 € et 6 332 € dans un service d'orthopédie en Grande Bretagne.
Les bactériémies et les pneumopathies sont les infections nosocomiales les plus coûteuses.
Le surcoût lié aux infections nosocomiales est principalement dû à l'augmentation de la durée de séjour et au traitement antibiotique.
Six études françaises 29 ( * ) ont été analysées : deux études ont travaillé sur l'ensemble des infections nosocomiales, une étude s'est intéressée aux staphylocoques méticilline-résistants dans les services de réanimation, deux études aux septicémies et/ou aux pneumopathies de ventilation en service de réanimation, une étude aux infections urinaires en service de médecine, urologie et gériatrie.
Quatre de ces études ont pris en compte les coûts directs, une les coûts directs et indirects et une a valorisé les coûts à partir de la durée de séjour.
Trois de ces études ont réalisé des comparaisons appariées, deux des comparaisons ajustées et une étude a réalisé une estimation directe.
Les Résultats : le coût est estimé entre 383 € en moyenne pour une infection urinaire et 26 256 € à 35 185 € pour une septicémie en réanimation.
La majeure partie du surcoût est due à l'augmentation de la durée de séjour, valorisée entre 920 et 25 000 €.
Conclusion : Les données de coûts sont peu nombreuses en France et fondées sur des travaux monocentriques : les études diffèrent par type de service inclus, type d'infection prise en compte et par mode de valorisation des coûts.
Le coût de la prévention
Deux études internationales (Jarvis et al., 1996 et mehtar et al., 1995) ont été retenues (une étude américaine de 1996 et une étude anglaise de 1995).
Le coût de l'intervention est estimé par une comparaison entre les économies générées et le coût de l'intervention. Le coût annuel d'un programme de prévention des infections nosocomiales est estimé à 86 974 € (étude américaine). Le coût de prévention des infections à staphylocoques méticilline-résistants est de 682 € par porteur (étude anglaise).
Le retour sur investissement des interventions de prévention des infections nosocomiales est jugé favorable par les deux études :
à partir d'un seuil minimal d'efficacité de 6% pour l'étude américaine,
le coût de l'infection nosocomiale est 6 fois supérieur à celui de la prévention estimé dans l'étude anglaise (4 463 € par IN).
Deux études françaises ( Chaix et al., 1999 et Bientz et al., 1994) ont montré un retour sur investissement positif de la mise en place des mesures de prévention des infections nosocomiales :
Le coût d'une infection à staphylocoques méticilline-résistants a été estimé à 9 009 € alors que celui du programme de prévention était de 1 438 € par patient (Chaix et al., 1996) ;
Le coût des infections urinaires est estimé en moyenne à 383 €, la campagne de prévention (avec un taux de réduction de 43% des infections) a permis des économies de 922 729 € pour un coût de 45 329 € (Bientz et al., 1994).
LIMITES :
L'étendue des fourchettes montre la faible précision des estimations possibles à partir des données de la littérature
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Titre : Economic impact of healthcare associated rotavirus infection in a pediatric hospital Auteurs : E Piednoir, K Bessaci, F Bureau-Chalot, P Sabouraud, V Brodard, L Andréoletti, O Bajolet Revue : the journal of hospital infection, 55(3), 190-195 Année : 2003 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse prospective, étude de deux cohortes (enfants admis de décembre 2001 à mars 2002) appariées (23 cas - 23 témoins) avec ajustement
Pays étudié : France
Coûts analysés : coût moyen par enfant ayant contracté une gastro-entérite (rotavirus)
Les coûts sont exprimés en euro de l'année courante (mars 2002).
Les coûts sont estimés du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
L'ajustement des variables pour la constitution des couples cas - témoins :
L'ajustement se fait sur le motif de l'admission, la date d'entrée (+ ou - 7 jours), l'âge, le sexe, la durée de séjour et le nombre de diagnostics posés.
Définitions :
Infection nosocomiale : infection se manifestant au moins 48h après l'admission
Description de la cohorte :
La cohorte a été construite à partir des enfants âgés de 1 à 2 ans admis dans une unité de 23 lits au CHU de Reims.
Les coûts estimés :
Les coûts estimés sont répartis en 4 catégories :
Les coûts médicaux estimés selon la méthode de Haley (Haley et al., 1991) ;
Les coûts de la prévention, constitués des procédures d'isolement ;
Les coûts de personnel ;
Les coûts fixes.
Le coût journalier de l'isolement a été estimé à partir de l'observation de 10 patients isolés pendant 24 heures (micro costing). Le coût journalier est appliqué au nombre de journées d'isolement.
Les coûts de personnels sont estimés à partir du nombre d'heures de travail de chaque membre de l'équipe auquel les auteurs appliquent le taux de salaire horaire fourni par l'administration de l'établissement.
Les coûts fixes sont ceux du service selon la comptabilité analytique de l'établissement.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
La durée de séjour moyenne supplémentaire chez les enfants ayant contracté l'infection nosocomiale est de 4,9 jours .
Le coût moyen supplémentaire dû à une infection nosocomiale est de 1 930 €. (3 097 € pour les patients infectés contre 1 167 € pour les patients sains).
Le coût dû à l'augmentation de la durée de séjour est le plus important.
Une étude autrichienne estimait le coût supplémentaire dû à l'infection nosocomiale à 1 494 €.
Le coût d'une salmonellose serait de 1 825 €.
Le coût moyen national des gastro-entérites nosocomiales (rotavirus) serait (extrapolation) compris entre 24,2 millions d'euro et 121 millions d'euro.
LIMITES :
La durée d'observation de l'étude (3 à 4 mois) est très brève et le nombre de cas sur lesquels les coûts sont estimés est faible (23 cas).
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Titre : The costs of septic syndromes in the intensive care unit and influence of hospital acquired sepsis Auteurs : C. Brun-Buisson, F. Roudot-Thoraval, E. Girou, C. Grenier-Sennelier, I. Durand-Zaleski Revue : Intensive care med, 29(9), 1464-1471 Année : 2003 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse du coût des syndromes septiques à partir de l'étude prospective d'une cohorte de 224 patients admis entre mai 1997 et avril 1998.
Pays étudié : France
Coûts analysés : coûts directs
Les coûts sont exprimés en euro de l'année 2001.
Les coûts sont estimés du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Définitions :
Infection nosocomiale : infection acquise au moins 48 heures après l'admission en soins intensifs
Les infections étudiées sont :
Les syndromes septiques (87 patients)
Les syndromes septiques sévères (81 patients)
Les chocs septiques (56 patients).
Description de la cohorte :
La cohorte est construite à partir des admissions dans un service de 26 lits de soins intensifs de l'hôpital Henri Mondor.
Les critères d'inclusion dans la cohorte sont d'avoir un diagnostic de syndrome septique à l'admission en soins intensifs ou durant le séjour (48 heures après l'admission dans le service).
Méthodologie d'évaluation des coûts :
Les auteurs utilisent un modèle de valorisation conçu et testé par Chaix et al. ( Chaix et al.,1999 ).
La valorisation est réalisée à partir des données collectées pour chaque patient de toutes les ressources consommées (fluides, médicaments, produits sanguins et procédures).
Le volume du niveau de consommation de chaque patient est estimé à partir du score Oméga et à partir des durées de séjour.
Les coûts fixes sont les coûts du service fournis par la comptabilité analytique de l'établissement.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
127 patients présentaient un syndrome septique à l'admission et n'ont pas contracté d'autre infection durant leur séjour en soins intensifs.
97 patients ont acquis un syndrome septique durant leur hospitalisation dans le service ; 46 d'entre eux ne présentaient aucune infection lors de l'admission.
Le coût total des patients ayant contracté une infection en soins intensifs est de 39 908 € pour les patients ayant un syndrome septique, de 42 132 € pour les syndromes septiques sévères et 44 851 € pour les chocs septiques.
Le coût par patient n'ayant contracté aucune infection est de 12 719 €.
Le coût du patient ayant acquis une infection durant le séjour en soins intensifs sans en présenter une lors de l'admission est de 41 006 € (surcoût de 28 287 €).
Le coût par patient admis avec une infection et qui n'en contracte pas d'autre durant son séjour est de 18 871 € (surcoût de 6 152 €).
Enfin, le coût d'un patient admis avec une infection et qui en contracte une autre durant son séjour est de 49 146 € (surcoût de 36 427 €).
LIMITES :
Le coût est estimé uniquement pour le séjour en soins intensifs. L'établissement est un CHU, on peut supposer que les patients qu'il accueille sont plus lourds que dans les centres hospitaliers.
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Titre : Epidemiology and economic evaluation of severe sepsis in France: age, severity, infection site, and place of acquisition (community, hospital, or intensive care unit) as determinants of workload and cost Auteurs : Adrie C, Chaix Couturier C, de Lassence A, Meshaka P, Thuong M, Garrouste-Orgeas M, Timsit JF Revue : Journal of critical care, 20(1), 46-58 Année : 2005 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse rétrospective d'une cohorte de 1 698 patients sur 3 années (1997 à 2000) dans 6 services de réanimation
Pays étudié : France
Coûts analysés : évaluation des coûts directs chez les adultes selon le site de l'infection, le mode d'acquisition, et la sévérité.
Les coûts sont exprimés en euro de l'année 2001.
Les coûts sont évalués du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
La cohorte :
Elle est constituée de 1 698 personnes de plus de 16 ans hospitalisées plus de 48 heures.
Définitions :
Infection non nosocomiale : infection se manifestant avant 48 heures d'hospitalisation
Infection nosocomiale : infection se manifestant au moins 48 heures après l'hospitalisation mais avant l'admission en soins intensifs
Infection nosocomiale contractée en soins intensifs : infection se manifestant 48 heures après l'admission en soins intensifs
Les sites :
Pneumonie, péritonite, infection urinaire, obstruction pulmonaire chronique, bactériémie primaire, sites divers, multi-sites
Les coûts :
Les coûts sont évalués uniquement en soins intensifs.
Le coût total par patient est constitué des coûts médicaux, des coûts fixes et des coûts de personnel.
Les coûts médicaux par patient sont évalués en fonction du temps passé auprès de chaque patient. Cette évaluation prend en compte l'intensité des soins mesurée par l'indice Oméga.
Les coûts sont issus de la comptabilité analytique de l'établissement et de la répartition des coûts par service.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Coût moyen par patient des infections nosocomiales par site :
Péritonite : 27 900 € (durée de séjour : 30 jours)
Multi-sites : 25 800 € (durée de séjour : 23 jours)
Exacerbation BPCO : 16 300 € (durée de séjour : 22 jours)
Infection urinaire : 18 500 € (durée de séjour : 21 jours)
La durée moyenne de séjour est au total de 23 jours.
Le coût moyen en soins intensifs était plus de deux fois supérieur chez les patients ayant une infection sévère (22 800 €) par rapport à ceux sans infection sévère (9 600 €).
Le coût moyen en soins intensifs des patients sans aucune infection était de 7 200 € (6 jours).
Le coût moyen en soins intensifs des patients ayant une infection nosocomiale non suivie par une infection contractée en soins intensifs était de 10 800 € (8 jours).
Le coût moyen en soins intensifs des patients ayant une infection nosocomiale suivie par une infection contractée en soins intensifs était de 36 600 € (26 jours).
Le coût moyen en soins intensifs des patients sans infection nosocomiale ayant contracté une infection en soins intensifs était de 32 700 € (19 jours).
Le coût moyen en soins intensifs des patients ayant une infection non nosocomiale est significativement inférieur à celui des patients ayant une infection nosocomiale.
Le coût moyen augmente significativement avec l'âge (maximum pour la classe d'âge 60 - 64 ans) et le nombre d'organes « en dysfonctionnement ».
LIMITES :
L'hypothèse posée sur les durées de séjour (plus de 48 heures) induit des taux de mortalité plus faibles ce qui peut influer sur les coûts.
Les six services de soins intensifs sont à Paris ou en région parisienne, quatre sont des CHU (AP-HP) ; la gravité des patients n'est certainement pas représentative des centres hospitaliers de taille moyenne.
L'estimation des coûts est réalisée uniquement pour le séjour en soins intensifs, pas sur l'ensemble du séjour.
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Titre : Cost of Endemic Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus : A Cost Benefit Analysis in an Intensive Care Unit Auteurs : C Chaix, I Durand-Zaleski, C Alberti, C Brun Buisson Revue : JAMA, 282(18), 1745-1751 Année : 1999 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse rétrospective d'une étude de deux cohortes (patients admis en réanimation dans un centre hospitalier universitaire (Henri Mondor) français entre janvier 1993 et juin 1997) appariées (25 cas - 25 témoins) avec ajustement des variables.
Pays étudié : France
Coûts analysés : comparaison du coût supplémentaire attribuable à un staphylocoque au coût du programme de prévention.
Les coûts sont exprimés en $ (conversion par rapport au franc de 1997 au taux de 1 franc = 1,5 $).
Les coûts sont estimés du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Le taux de prévalence des staphylocoques à l'admission en réanimation est de 4% à l'hôpital Henri Mondor.
Est considérée comme infection nosocomiale toute infection contractée au moins 72 heures après l'admission en réanimation.
L'ajustement des variables pour la constitution des couples cas - témoins :
L'ajustement se fait sur l'âge, le sexe, la sévérité de la maladie, selon la classification de McCabe et Jackson, le score de physiologie aigu et le nombre d'organes en défaillance à l'admission en réanimation.
Chaque individu du groupe témoin a une durée de séjour au moins aussi longue que le cas.
Les coûts ne sont estimés que pour la durée de séjour en réanimation.
L'estimation des coûts dus à l'infection :
L'intensité des soins est mesurée à partir du score Oméga.
Le score Oméga considère 47 diagnostics ou procédures thérapeutiques qu'il classifie en 3 catégories :
• Procédures recensées une seule fois durant le séjour en réanimation (Oméga 1)
• Procédures recensées à chaque fois qu'elles sont réalisées (Oméga 2)
• Procédures recensées quotidiennement (Oméga 3)
L'estimation des coûts médicaux par patient a été réalisée à partir d'un modèle développé par les auteurs. Cette estimation est réalisée hors coûts de personnels et frais généraux.
Le coût médical est calculé selon l'équation suivante :
Cm=45 (oméga 1) + 106 (oméga 2) + 16 (oméga 3) + 4 703 K +191.
K est une variable muette qui renseigne sur la réalisation ou pas d'une intervention chirurgicale durant le séjour en réanimation.
Les coûts de personnels et les frais généraux ont été estimés à partir de la comptabilité analytique de l'établissement. Ces coûts sont des coûts journaliers.
Le coût supplémentaire attribuable au staphylocoque est la différence entre ce coût entre les cas et les témoins.
L'estimation des coûts de la prévention :
L'estimation a été réalisée à partir de l'observation sur une période de 3 mois (janvier à mars 1997).
L'estimation est réalisée à partir des coûts médicaux en réanimation, qui incluent tous les coûts de fournitures et les produits utilisés du fait de l'isolement du patient.
Les fournitures sont valorisées à partir du prix d'achat.
Le coût journalier infirmier est valorisé à partir du salaire brut moyen annuel d'une infirmière (27$ de l'heure) appliqué au nombre d'heures passées par jour auprès du patient.
La valorisation du coût médical est réalisée selon la même méthode sur la base de 41$ de l'heure.
Le coût de la chambre d'isolement est estimé à partir du coût de construction avec une hypothèse d'amortissement sur 10 ans.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Il n'y a pas différence significative entre les cas et les témoins sur les variables d'ajustement.
Le taux de mortalité est significativement supérieur chez les cas par rapport aux témoins.
La durée médiane de séjour est de 18 jours chez les cas (21 jours si l'on écarte les patients décédés) contre 14 jours pour les témoins (respectivement 12,5 jours). La différence de séjour (4 jours) est significative si l'on considère l'ensemble des cas et des témoins.
Le coût moyen des témoins est de 20 950 $ contre 30 225 $ pour les cas ; le coût supplémentaire du au staphylocoque est donc de 9 275$.
Le coût moyen par patient de l'isolement est estimé entre 655 $ et 705 $ pour des séjours d'en moyenne 20 jours en réanimation.
Les mesures d'isolement ont un ratio « coûts/bénéfices » favorable si le taux de staphylocoques diminue de 14%.
LIMITES :
L'estimation n'est réalisée qu'à partir d'un seul site.
L'estimation des coûts ne porte que sur la partie du séjour en réanimation.
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Titre : The Impact of Nosocomial Infections on Hospital Care Costs Auteurs : F.N. Lauria, C. Angeletti Revue : Infection 31. 2003. Supplement 2 Année : 2003 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude :
Analyse bibliographique des études des coûts additionnels dus aux infections nosocomiales,
Etude coût efficacité des mesures de prévention des infections nosocomiales
Pays étudié : International
Coûts analysés :
Coût d'investissement dans la lutte contre les infections nosocomiales
Coût de survenue d'une infection nosocomiale
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Méthodologie des analyses de coûts :
Les principaux postes de coûts associés aux infections nosocomiales, variables selon les services et la localisation de l'infection sont :
Les soins infirmiers (42%)
Les frais généraux des hôpitaux, frais de structure et de gestion (33%)
Les coûts directs étaient principalement composés de :
L'augmentation de la durée de séjour,
Le coût des médicaments,
Les procédures médicales et chirurgicales.
Estimés rarement, les coûts indirects incluent les pertes de salaires, le temps perdu et le handicap.
Les méthodologies d'estimation de l'augmentation des durées de séjours :
4 méthodologies sont utilisées :
A dires d'experts (les médecins)
Comparaison de groupes sans ajustement
Comparaison de groupes avec ajustement
La méthode AEP développée par Wakefield et al.
La méthode Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) est une méthode standardisée qui évalue l'adéquation entre les admissions et la durée de séjour. Cette méthode pose comme hypothèse que toutes les informations médicales nécessaires sont contenues dans les données médicales recensées (informations relatives au motif de l'admission et informations relatives aux infections nosocomiales). Cette méthode aboutit à des estimations de l'augmentation de la durée de séjour induite par les infections nosocomiales moins importantes que les autres méthodologies.
Les méthodologies d'évaluation des coûts additionnels associés aux infections nosocomiales :
Pour évaluer les coûts des infections nosocomiales en Grande Bretagne, Plowman et al. ( Plowman et al., 2001 ) ont utilisé un modèle de régression linéaire de façon à identifier les variations de ressources et des coûts imputables aux infections nosocomiales ; leur estimation a été réalisée sur un échantillon de 3 980 patients. Ils ont estimé le coût journalier d'une hospitalisation en Grande Bretagne, qu'ils ont appliqué à la durée de séjour de chaque patient infecté.
Hollenbeack et al. ( Hollenbeack et al., 2002 ) ont estimé le coût des infections nosocomiales à la suite de la pose d'un stent coronaire en utilisant 4 méthodologies différentes. La première méthodologie qui consiste en l'analyse de deux cohortes appariées (cas - témoins) sans ajustement aboutit à un coût additionnel des infections nosocomiales de 20 012 $ par patient . La deuxième méthodologie, l'analyse de deux cohortes appariées (cas - témoin) avec ajustement sur les variables (âge, sexe, diabète, insuffisance rénale, durée de l'intervention) aboutit à un coût additionnel des infections nosocomiales de 20 445 $ par patient . L'estimation par une analyse de régression (troisième méthodologie), qui tenait compte de davantage de variables (gravité de la maladie, durée de l'intervention, sexe, obésité, infarctus, insuffisance cardiaque congestive, diabète, nouvelle exploration pour saignement et utilisation d'un ballon aortique) aboutit à un coût additionnel des infections nosocomiales inférieur : 19 311 $ par patient . Enfin, ils ont appliqué la méthode d'Heckman qui aboutit à un coût additionnel nettement inférieur de 14 211 $ par patient.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Aux Etats-Unis le coût des traitements des infections nosocomiales a été estimé à plus de 4,5 milliards de $ en 1992 (pas de référence).
En Grande-Bretagne le coût annuel des infections nosocomiales a été estimé à 930,62 millions de £ ( Plowman et al., 2001 ).
En Italie le poids des infections nosocomiales est estimé à 1,03% du coût total du système national de santé (pas de référence).
En Italie, une étude rétrospective de cohorte a évalué l'augmentation de la durée de séjour due à une infection nosocomiale à 15 413 € par patient. Le coût additionnel du traitement par patient est estimé à 943 €, portant le coût total par patient à 16 356 € ( Orsi et al., 2002 ).
Le Duke University Medical Center a estimé l'augmentation de la durée de séjour due à une infection sur site opératoire ( orthopédie ) à deux semaines (médiane) par patient ( Whitehouse et al., 2002 ).
Des études ont montré un coût additionnel dû à une infection locale chez des patients ayant un cathéter d'environ 400 $ et un coût additionnel dû à une infection nosocomiale (bactériémie) chez des patients ayant un cathéter compris entre 6 005 $ et 9 738 $ ( Saint et al., 2002 ).
Le Duke University Medical Center a estimé le coût médian d'une infection nosocomiale (staphylocoques sensibles à la méticilline) à 9 661 $ contre 27 083 $ pour les staphylocoques méticilline-résistants ( Abramson et al., 1999 ).
Une analyse bibliographique recensant les études menées entre 1990 et 2000 a montré que les infections du sang ( coût moyen de 38 703 $) et les staphylocoques méticilline-résistants ( coût moyen de 35 367 €) étaient les infections nosocomiales les plus coûteuses ( Stone et al., 2002 ).
L'évaluation du coût des infections nosocomiales en Italie :
Les auteurs utilisent les résultats des estimations de l'augmentation des durées de séjours de plusieurs études ( Pittet et al., 1994 et Wenzell et al., 1989 ) :
10 à 14 jours pour les infections du sang
9 jours pour les pneumonies
2 à 5 jours pour les infections urinaires et les infections sur site opératoire
1 jour pour les autres types d'infection nosocomiale
L'étude (INF-NOS) sur la prévalence des infections nosocomiales dans 16 établissements de santé italiens a abouti à la répartition suivante des infections nosocomiales par type :
Les infections du sang représentent 8% des infections nosocomiales
Les infections des voies respiratoires 37%
Les infections urinaires 20%
Les infections sur site opératoire 13%
Les autres 22%
En utilisant les résultats de l'étude de Wenzel ( Wenzell et al., 1989 ) sur l'augmentation des durées de séjour et ceux de l'étude INF-NOS, les auteurs estiment que dans un établissement de 270 lits réalisant 3 600 admissions, avec un taux d'infection nosocomiale de 5%, le nombre de journées d'hospitalisation supplémentaires attribuables aux infections nosocomiales est de 1 417. En appliquant à ces journées d'hospitalisation les tarifs issus du système de paiement au DRG italiens, le coût des infections nosocomiales s'élève à 223 716 €.
Le coût du programme de prévention des infections nosocomiales (0,5 ETP médical, 2 ETP d'IDE, 0,25 ETP d'information, équipement) pour un établissement s'élève à 128 727 €.
LIMITES :
Dans l'estimation du coût des infections nosocomiales pour un établissement italien, seule l'augmentation de la durée de séjour est valorisée.
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Titre : Hospital-acquired, laboratory-confirmed bloodstream infection: increased hospital stay and direct costs Auteurs : G. B. Orsi, L. Di Stefano, N. Noah Revue : Infection control and hospital epidemiology, 23(4), 190-197 Année : 2002 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : Etude rétrospective de trois cohortes (5 106 patients admis dans 8 services de chirurgie ou de soins intensifs entre janvier 1994 et juin 1995) appariées (105 cas - 105 témoins / groupe A - 105 témoins / groupe B) avec ajustement des variables.
Pays étudié : Italie
Coûts analysés : coûts directs dus à une infection nosocomiale (infection du sang)
Les coûts sont estimés en € (absence de précision sur le taux de conversion).
L'étude est réalisée du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Le groupe témoin (A) est constitué pas à pas, selon 6 variables de contrôle (la durée de séjour, le diagnostic d'entrée, le service d'hospitalisation, la présence d'un cathéter central, l'âge, et le sexe), avec un score de 25 points.
Le groupe témoin (B) est constitué avec 5 variables d'ajustement (la durée de séjour en moins).
Services concernés par l'étude :
3 services de chirurgie générale
1 service de chirurgie thoracique
1 service de chirurgie vasculaire
1 service de neurotraumatologie
1 service de soins intensifs
1 service de chirurgie cardiovasculaire
Etait considérée comme une infection nosocomiale, toute infection contractée au moins 48 heures après l'admission.
L'ensemble des données nécessaires a fait l'objet d'une collecte spécifique.
Estimation de l'augmentation des durées de séjour :
La différence entre la durée de séjour des témoins et de celle des cas était calculée uniquement sur la période d'hospitalisation dans les unités concernées par l'étude, et pas sur l'ensemble du séjour hospitalier.
Estimation des coûts :
L'estimation des coûts directs n'a été réalisée que pour le groupe témoin A et correspondait à la durée de séjour et au traitement.
Le coût journalier a été fourni par les services administratifs de l'établissement, il couvre l'ensemble des coûts hôteliers mais également le temps médical et paramédical.
Le coût de l'augmentation de la durée de séjour a été estimé en multipliant le nombre de jours d'hospitalisation supplémentaires par le coût d'une journée d'hospitalisation. Le coût journalier est estimé à 400 € dans un service de chirurgie et 1 200 € dans un service de soins intensifs.
Le coût du traitement est estimé à partir du prix d'achat de la thérapie antibiotique relative à l'infection (prix payé par l'hôpital pour acheter le médicament : 50% du prix de l'industrie).
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Sur les 105 cas, 83 présentaient une infection nosocomiale (bactériémie), 19 une infection du sang liée à la pose d'un cathéter, et 22 une infection secondaire.
La qualité de l'ajustement a été contrôlée, 60 paires sur 105 étaient ajustées à 100% dans le groupe A et 89 dans le groupe B.
Le nombre moyen de jours d'hospitalisation supplémentaires était de 15,7 jours par rapport au groupe A et 18,7 jours par rapport au groupe B en soins intensifs.
L'augmentation de la durée de séjour est plus importante en chirurgie : respectivement 24,6 pour le groupe A et 21,9 pour le groupe B.
Tous services confondus, l'augmentation de la durée de séjour des cas était de 19,1 jours par rapport au groupe A et 19,9 jours par rapport au groupe B.
Le coût supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale (durée de séjour uniquement) est de 15 413 € par patient par rapport au groupe témoin A. Le surcoût par patient en soins intensif est presque le double par rapport à celui de la chirurgie : 18 849 € contre 9 380 €.
Le surcoût des antibiotiques représente 5,6% du coût total de l'infection nosocomiale (943 € par patient) ; il est plus important dans les services de chirurgie (1 224 €) que dans les services de soins intensifs.
Le surcoût total de l'infection nosocomiale est estimé à 16 356 € sur l'ensemble des services, à 19 620 € en soins intensifs et 11 054 € en chirurgie.
LIMITES :
La gravité de la pathologie n'est pas prise en compte dans l'ajustement des variables, or la gravité de la maladie peut peser sur les durées de séjour. L'estimation ne porte pas sur la totalité du séjour hospitalier.
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Titre : Nosocomial pneumonia : a cost of illness analysis Auteurs : Dietrich ES, Demmler M, Schulgen G, Fekec K, Mast O, Pelz K, Daschner FD Revue : Infection, 30(2), 61-67 Année : 2002 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : étude prospective de deux cohortes (114 patients au total admis en soins intensifs entre mai 1998 et mars 1999), appariées (48 cas - 66 témoins) avec ajustement
Etude rétrospective de deux cohortes (89 patients au total admis en soins intensifs entre février 1997 et décembre 1998), appariées (45 cas - 44 témoins) avec ajustement.
Pays étudié : Allemagne
Coûts analysés : estimation des coûts directs supplémentaires attribuables aux pneumonies nosocomiales par patient et par jour.
Les coûts sont exprimés en DM de l'année courante (1999).
Les coûts sont estimés du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Description des cohortes :
L'étude prospective est réalisée sur :
1 service de soins intensifs de neurochirurgie
1 service de soins intensifs de neurologie
1 service de réanimation
2 services de soins intensifs médicaux
L'étude rétrospective n'a été réalisée que sur les services de soins intensifs de neurochirurgie et de neurologie.
Les critères d'inclusion étaient l'âge (supérieur à 16 ans), l'absence d'antécédents de pneumonies et la durée du séjour dans le service de soins intensifs supérieure à 48 heures.
Les critères d'exclusion étaient la survenue d'une pneumonie non nosocomiale, la neutropénie, la séropositivité et l'addiction à une drogue dure.
L'ajustement entre les cas et les témoins a été réalisé sur les variables suivantes : la gravité de la maladie, l'âge, les services de provenance du patient, le recours à l'assistance respiratoire, l'immunodépression, le sexe et la durée de l'hospitalisation avant l'admission en soins intensifs.
L'évaluation des coûts :
Les coûts suivants ont été comparés entre les cas et les témoins dans les deux études :
Coût du séjour hospitalier
Coût de l'assistance respiratoire (coût journalier multiplié par la durée)
Coût des soins
Coûts des examens biologiques et des traitements antibiotiques
Dans l'étude rétrospective, le nombre de jours d'hospitalisation supplémentaires a également été valorisé.
Dans l'étude prospective, l'ensemble des données a fait l'objet d'une collecte spécifique durant l'hospitalisation (30 jours au maximum).
Les données de coûts relatives au diagnostic, au traitement, aux soins dispensés (matériels et personnels) ont été introduites dans l'estimation.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Etude prospective :
29 paires ont été évaluées après ajustement.
La durée moyenne de séjour en soins intensifs des patients ayant contracté une infection nosocomiale (pneumonie) est de 16,4 jours contre 9,83 jours pour les témoins.
Le coût des antibiotiques par patient et par jour infecté est de 44,42 DM contre 21,87 DM pour les témoins, soit un coût additionnel total par patient de 500 DM.
Le coût supplémentaire moyen par patient ayant contracté une pneumonie est de 14 606 DM dans l'étude prospective.
Etude rétrospective :
37 paires ont été évaluées après ajustement.
La durée moyenne de séjour des patients ayant contracté une infection nosocomiale (pneumonie) est de 22,76 jours contre 12,62 jours pour les témoins.
Le coût supplémentaire moyen par patient ayant contracté une pneumonie est de 29 610 DM dans l'étude rétrospective.
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Titre : Costs associated with hospital-acquired bacteraemia in a Belgian hospital Auteurs : Pirson M, Dramaix M, Struelens M, Riley TV, Leclercq P Revue : The Journal of Hospital Infection, 59(1), 33-40 Année : 2005 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse des coûts associés aux bactériémies nosocomiales dans un établissement de santé belge et extrapolation au système de santé national : année d'étude 2001
Etude rétrospective de deux cohortes de 1 344 patients appariées (46 cas - 1 308 témoins) avec ajustement.
Pays étudié : Belgique
Coûts analysés : estimation des coûts directs
Les coûts sont exprimés en euro de l'année 2001.
L'étude est réalisée du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
L'étude est réalisée sur un établissement bruxellois de 278 lits qui a réalisé 8 169 séjours hospitaliers en 2001.
A été inclus dans l'étude l'ensemble des hospitalisations adultes à l'exception des patientes d'obstétrique.
Les services concernés par l'étude étaient : chirurgie générale et médecine générale, pédiatrie, psychiatrie, gériatrie, et services spécialisés : maladies chroniques, maladies cardiaques et pulmonaires, orthopédie et soins palliatifs.
Etait considérée comme une infection nosocomiale toute infection survenant au moins 48 heures après l'admission.
L'ajustement des deux cohortes a été réalisé en fonction du groupe homogène de malades.
Les données analysées :
Durée de séjour, score de sévérité, taux de mortalité, coût total, coût des médicaments, coûts des antibiotiques, coûts médicaux, et coûts médicaux spécifiques par service
L'Analyse des coûts :
Certains coûts ont été estimés ; d'autres ont fait l'objet d'un recensement.
Les coûts administratifs et généraux, les coûts médicaux et la durée de séjour pondérée par les charges médicales et de médicaments ont été estimés.
Le coût total par service était divisé par l'activité totale pour obtenir le coût unitaire.
Le coût total par patient est obtenu par la multiplication des quantités consommées par le coût unitaire.
Le coût des soins était identifiable par centre de coût et estimable pour chaque patient à partir de la durée de séjour (80% du coût), pondérée par les coûts des consommations médicales et de médicaments.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Roberts R. et al ont estimé les coûts moyens supplémentaires induits par les infections nosocomiales à 15 275 $ par cas après ajustement des variables ( Roberts et al., 2003 ).
46 patients ont présenté une infection nosocomiale en 2001. Leur durée moyenne de séjour était de 34,6 jours contre 13,5 jours pour les non infectés. La durée moyenne de séjour en soins intensifs des cas était de 14,9 jours contre 7,7 jours pour les témoins.
Il existe une corrélation importante entre le degré de gravité de la maladie et l'incidence des infections nosocomiales.
Le coût moyen des cas était de 18 288 € contre 5 440 € pour les témoins. Le coût supplémentaire induit par les infections nosocomiales était donc de 12 853 € par patient.
Le coût moyen des cas admis en soins intensifs était de 29 285 € contre 17 842 € pour les témoins, soit un coût additionnel de 11 443 €.
Les augmentations de coûts les plus importantes ont été constatées pour les maladies de l'appareil digestif et les maladies vasculaires.
LIMITES :
La faiblesse du nombre de cas (46) limite la portée des résultats.
L'ajustement à partir des DRG semble contestable par rapport à un ajustement plus fin en fonction du degré de gravité et de l'âge.
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Titre : Epidemiology and cost of nosocomial gastroenteritis Avon, England, 2002-2003 Auteurs : Lopman BA, Reacher MH, Vipond IB, Hill D, Perry C, Halladay T, Brown DW, Edmunds WJ, Sarangi J Revue : Emerging Infectious Diseases, 10(10), 1827-1834 Année : 2004 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse du coût des gastroentérites « nosocomiales » sur une période d'une année
Pays étudié : Comté de Avon en Angleterre puis extrapolation à l'Angleterre
Coûts analysés : coût d'opportunité
Coûts directs : fermeture de lits et absence du personnel contaminé
Coûts indirects : perte de productivité des patients (arrêts maladie)
Les coûts directs ont été estimés du point de vue de l'établissement.
Les coûts sont exprimés en £ de l'année 2002 et convertis en dollars au taux de conversion suivant : 1 £ = 1,6 $.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Etude de la comparabilité de la population du Comté de Avon à la population d'Angleterre (taux de mortalité standardisé sur l'âge toutes causes confondues, caractéristiques sociales et structure de la population).
L'analyse portait sur 4 centres hospitaliers de référence et 11 hôpitaux de proximité, soit un total de 2 900 lits avec un taux d'occupation moyen de 95,6% et de 171 unités médicales de 20 lits en moyenne.
L'ensemble du personnel médical et paramédical a été inclus dans la population cible.
Le diagnostic de gastroentérite « nosocomiale » était posé à partir d'une analyse virologique (analyse des selles) sur les 10 premiers patients et d'une analyse bactériologique sur les 3 premiers pour s'assurer de leur caractère « épidémique ».
Certains coûts directs n'ont pas été analysés ; il s'agit des annulations d'interventions, des procédures de désinfection supplémentaires, et de la prescription de médicaments.
Le coût des lits fermés et l'absence de personnel ont été estimés à partir des coûts unitaires de la santé 2002. L'hypothèse est posée pour estimer le coût de l'absence du personnel que le personnel est au grade moyen.
L'évaluation du coût des lits fermés pose comme hypothèse l'interdiction de réaliser une nouvelle admission dans une unité touchée ; vu le taux d'occupation (95,6%), il est considéré qu'il y a une perte d'activité systématique. Quant au personnel, il ne peut pas être réaffecté au risque de contaminer une autre unité.
La perte de productivité est évaluée à 5 jours pour chaque patient ; son coût est estimé à partir des salaires moyens du Bureau national de la Statistique.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Les coûts directs :
69,6% des 227 « épidémies » ont abouti à l'interdiction de nouvelles admissions. Les unités étaient fermées pendant en moyenne 9,65 jours, ce qui se traduit par une perte de 5,443 journées par lit pour chaque épidémie.
Le coût de la fermeture des lits était d'approximativement 480 000£ (768 000 $) pour 1000 lits.
1 360 infections ont été dénombrées parmi le personnel. Le coût d'une journée d'absence est de 113£ (181 $). Le coût de contamination du personnel médical et non médical est estimé à 1,97 millions de £ (3,15 millions de $) pour 1000 lits.
Les coûts indirects :
Un total de 971 journées d'arrêt maladie des patients a été recensé, soit une perte de productivité estimée à 66 000 £ (106 000 $) pour 1000 lits.
LIMITES :
L'observation ne porte que sur une seule année ; or, il existe des pics dans le rythme des épidémies de gastro-entérites.
Le résultat économique dépend fortement de la taille des unités médicales (plus elle est importante, plus le coût économique est important)
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Titre : The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients admitted to selected specialties of a district general hospital in England and the national burden imposed Auteurs : R Plowman, N Graves, MAS Griffin, JA Roberts, AV Swan, B Cookson, L Taylor Revue : The Journal of Hospital infection, 47(3), 198-209 Année : 2001 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse prospective d'une étude de cohorte (4 000 patients admis dans un centre hospitalier entre avril 1994 et mai 1995).
Pays étudié : Angleterre
Coûts analysés : analyse du coût supplémentaire attribuable aux infections nosocomiales.
Extrapolation du coût à l'Angleterre.
Les coûts sont exprimés en £ de l'année courante.
Les coûts sont estimés du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
L'estimation des coûts :
L'estimation de la valeur des ressources consommées par chaque patient a été réalisée selon les méthodes utilisées dans une étude précédente (Plowman et al., 1999).
Les coûts sont classés selon plusieurs catégories : le coût d'occupation d'un lit (frais généraux, charges de gestion et de structure), le coût des soins et traitements spécifiques, ...
L'estimation des ressources consommées se fait à dire d'experts (chef de service et personnel paramédical).
Un coût journalier par lit a été estimé pour chaque spécialité et appliqué à la durée de séjour de chaque patient.
Un coût médical journalier a été calculé pour chaque spécialité et appliqué à la durée de séjour de chaque patient.
L'estimation a été réalisée selon un modèle de régression linéaire, avec les variables suivantes : âge, sexe, diagnostic, nombre de co-morbidités, spécialité d'admission, type d'admission.
L'extrapolation des coûts :
N : nombre d'admissions en Angleterre
C : le coût de prise en charge d'un patient non infecté
i : le taux d'incidence des infections nosocomiales
r : le ratio estimé de coût : infection nosocomiale/patient non infecté
Le surcoût national des infections nosocomiales est : NiC(r-1)
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Sur les 4 000 patients, 309 ont contracté une infection nosocomiale.
Le coût moyen pour un patient ayant contracté une infection nosocomiale (tous types confondus) est 4 782£ contre 1 628£ pour les patients non infectés, soit un coût 2,9 fois supérieur (coût supplémentaire de 3 154£) .
Le coût supplémentaire induit par les infections nosocomiales est le plus faible en obstétrique (césariennes) : le coût moyen des patientes ayant acquis une infection nosocomiale est de 2 761£ contre 2 481£ pour les patientes saines, soit un coût 1,1 fois supérieur (coût supplémentaire de 280£).
Le coût supplémentaire induit par les infections nosocomiales est le plus important en chirurgie ; le coût moyen d'un patient ayant acquis une infection nosocomiale est de 6 189£ contre 1 290£, soit un coût 4,8 fois supérieur (coût supplémentaire de 4 898£).
La durée moyenne de séjour supplémentaire attribuable aux infections nosocomiales est de 14,1 jours ; un patient ayant une infection nosocomiale est hospitalisé en moyenne 21,7 jours contre 7,6 jours pour un patient « sain », soit un ratio de 2,9.
La durée moyenne de séjour supplémentaire la plus faible attribuable aux infections nosocomiales est observée en obstétrique (césarienne), elle est de 1,2 jour ; une patiente ayant une infection nosocomiale est hospitalisée en moyenne 8,6 jours contre 7,6 jours pour les patientes saines (ratio de 1,2).
La durée moyenne de séjour supplémentaire la plus importante attribuable aux infections nosocomiales est observée en gériatrie, elle est de 23,5 jours ; un patient ayant une infection nosocomiale est hospitalisé en moyenne 34,7 jours contre 11,3 jours pour les patients non infectés (ratio de 3,1).
L'extrapolation aboutit à 320 994 infections nosocomiales en Angleterre (tous types confondus) qui coûteraient 930,62 millions de £, et seraient à l'origine de 3,64 millions de jours d'hospitalisation supplémentaires.
LIMITES :
L'extrapolation est réalisée à partir d'une étude monocentrique (l'établissement considéré n'a pas des caractéristiques significativement différentes des autres établissements britanniques).
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Titre : Adverse impact of surgical site infections in english hospitals Auteurs : R. Coello, A. Charlett, J. Wilson, V. Ward, A. Pearson, P. Borriello Revue : Journal of Hospital Infection, 60, 93-103 Année : 2005 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : calcul de l'incidence des ISO et de la mortalité liée à une ISO dans 140 hôpitaux anglais, avec une étude des conséquences en termes de prolongation des séjours et de coûts
Pays étudié : Grande Bretagne
Coûts analysés :
Les coûts sont exprimés en £
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Définitions : Les ISO étaient stratifiées selon l'index de risque américain NNIS qui classe de 0 à 3 le risque d'acquérir une ISO ; les classes 2 et 3 ont été combinées pour avoir un nombre de patients suffisant. Les infections ont été classées selon le type de l'incision : superficielle, profonde et touchant un organe ; les 2 dernières catégories ont été combinées. ISO acquis sur une période de : immédiatement après l'intervention jusqu'à 30 jours après l'intervention (mais pour des prothèses, 120 jours sont requis)
Les infections étudiées : ISO après amputation d'un membre inférieur, interventions vasculaires et sur artères coronaires, prothèses de hanche et de genou, réduction de fracture d'un os long, hystérectomie, intervention colique
Description de la cohorte : données provenant de 140 hôpitaux entre octobre 1997 et juin 2001 où au moins 10 procédures chirurgicales ont lieu et au moins 500 interventions dans une catégorie donnée ont eu lieu, ce qui a conduit à éliminer certaines interventions comme les interventions sur le pancréas, le foie...
Méthodologie d'évaluation des coûts : Le coût additionnel lié à une ISO est calculé en fonction de l'augmentation de la durée de séjour du patient ayant acquis une ISO. Ce calcul est basé sur une étude précédente réalisée en Angleterre durant les années 1995 - 1996 (Plowman et al., 2001) où un coût moyen avait été évalué à 1 594£ avec une augmentation de durée de séjour de 7,1 jours. Compte tenu d'un ajustement en fonction de la catégorie d'établissements, le ratio s'établissait à 290,60£ par jour supplémentaire lié à l'ISO. Ce coût a été multiplié, pour chaque type d'intervention, par le nombre moyen de jours supplémentaires trouvés dans la présente étude.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
12 catégories d'intervention chirurgicales ont été retenues. 67 410 interventions chirurgicales enregistrées et 2 832 ISO ont été rapportées par les 140 hôpitaux impliqués.
Les patients ayant acquis une ISO ont tous une augmentation de durée de séjour allant de 21 jours pour une amputation (sans ISO, la moyenne de durée de séjour est de 13,2 jours) à 3,3 jours pour une hystérectomie (sans ISO, la moyenne de durée de séjour est de 5,1 jours) ; les autres interventions ont une durée additionnelle de séjour d'une douzaine de jours.
Le coût attribuable à l'ISO varie ainsi de 6 103£ pour une amputation à 959£ pour une hystérectomie, les autres interventions se situant aux alentours de 3000£. Les données classées selon la localisation de l'ISO (superficielle / profonde) montrent que la durée de séjour augmente pour les ISO profondes pour toutes les interventions chirurgicales sauf pour les amputations. Le plus fort coût additionnel concerne les ISO profondes sur prothèse de hanche (6 626£) ; le coût tend à presque doubler quand les ISO sont de localisation profonde, ce qui correspond à un doublement de la durée de séjour.
Cette variation des conséquences de l'ISO selon le type d'intervention peut permettre d'établir des priorités en matière de surveillance et de mesures de prévention.
Limites :
Il est important d'estimer également le volume global des interventions chirurgicales avec ISO car une intervention chirurgicale très fréquente, avec un taux d'ISO bas, peut être plus coûteuse qu'une opération rare, avec une forte incidence d'ISO.
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Titre : Attributable cost of nosocomial primary bloodstream infection in pediatric intensive care unit patients Auteurs : Elward AM, Hollenbeak CS, Warren DK, Fraser VJ Revue : Pediatrics, 115(4), 868-872 Année : 2005 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse prospective d'une cohorte de 911 patients admis dans un service de soins intensifs pédiatriques de l'Hôpital pour Enfants de Saint-Louis (235 lits).
Période d'étude : du 1 er septembre 1999 au 31 mai 2000.
Pays étudié : Etats Unis
Coûts analysés :
Les coûts sont exprimés en $ de l'année courante
Les coûts directs sont analysés du point de vue de l'établissement.
Coûts directs
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Description de la cohorte :
Les critères d'exclusion de la cohorte étaient : un âge supérieur à 18 ans, le décès dans les 24 heures suivant l'admission en soins intensifs, l'admission dans le service de soins intensifs non pédiatrique.
Le service de soins intensifs pédiatriques comptait 22 lits au début de l'étude et 28 à partir d'avril 2000. Le nombre moyen d'admissions par an est de 1 400. Le ratio personnel - patient est de 2 pour 1.
Est considérée comme infection nosocomiale toute infection objectivée par test sanguin et contractée au moins 48 heures après l'admission dans le service de soins intensifs.
Les auteurs ont mené une régression linéaire multiple pour déterminer les variables explicatives potentielles des coûts : sévérité de la maladie, maladie pulmonaire chronique sous-jacente, maladie cardiaque congénitale, transplantation, journées d'assistance respiratoire, et âge.
Analyse des coûts :
Base de données utilisée : système de comptabilité analytique de l'hôpital qui utilise des ratios coûts / facturations.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Des études estiment le surcoût induit par les infections nosocomiales primaires chez les patients adultes en soins intensifs à 40 000 $ (Pittet et al., 1994).
Dominguez et al. ont suivi en prospectif deux cohortes appariées pour estimer le coût total moyen d'une complication infectieuse en soins intensifs pédiatriques ; ils aboutissent à une estimation de 50 362 $ (Dominguez et al., 2001). L'ajustement des deux cohortes cas-témoins reposait sur les variables suivantes : catégorie de diagnostic, durée de séjour et risque de mortalité pédiatrique. Les résultats de cette étude sont limités par la faiblesse du nombre de patients inclus (23).
Slonim et al ont mené une étude similaire ; l'ajustement des deux cohortes a été réalisé sur l'âge, la gravité de la maladie, le diagnostic primaire, et la date d'admission. Le coût moyen attribuable à l'infection nosocomiale était de 46 133$ ( Slonim et al., 2001 ). Leur étude souffre des mêmes limites que l'étude de Dominguez et al.
911 admissions ont été réalisées dans le service de soins intensifs pédiatriques durant la période d'étude.
57 enfants ont développé 65 infections nosocomiales, 7 patients avaient des infections multiples.
La durée moyenne entre la date d'admission dans le service et la date de survenue de l'infection nosocomiale était de 11,7 jours.
Résultats de l'analyse univariée :
Le coût moyen de l'admission est de 80 291$ pour les patients infectés et de 15 663$ pour les patients sains.
Le coût moyen direct de l'admission en soins intensifs des patients infectés est de 70 936 $ et de 10 828$ pour les patients sains.
Le coût moyen direct par lit est de 11 672 $ pour les patients infectés et de 7 385 $ pour les patients sains.
Le coût moyen total par lit est de 24 619 $ pour les patients infectés et de 14 990 $ pour les patients sains.
Résultats de la régression linéaire multiple :
Le coût direct d'une admission en soins intensifs des patients ayant contracté une infection nosocomiale est de 45 615 $ contre 6 396$ pour les patients sains, soit un surcoût de 39 219 $.
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Titre : The impact of surgical-site infections following orthopedic surgery at a community hospital and a university hospital : adverse quality of life, excess length of stay, and extra cost Auteurs : J. D. Whitehouse, N.D. Friedman, K.B. Kirkland, W.J. Richardson, D.J. Sexton Revue : Infection control and hospital epidemiology, 23 (4), 183-189. Année : 2002 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse des conséquences d'une ISO après intervention orthopédique sur : la qualité de vie, la durée de séjour, la fréquence de la ré-hospitalisation, les coûts médicaux directs
Etude de cohorte cas-témoin
Pays étudié : Etats-Unis
Coûts analysés : coûts en $ de patients ayant acquis une ISO après chirurgie orthopédique dans un centre de référence universitaire et un hôpital local du 01/01/97 au 01/06/98.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Définitions : ISO après intervention orthopédique, définies selon les critères du CDC (NNIS) : superficielles (survenant 30 jours après intervention) et profondes/sur organe (un an après intervention).
Description de la cohorte : pour chaque patient, un patient témoin est sélectionné durant la période étudiée, comparable suivant les critères suivants : index de risque NNIS, âge (intervalle de 5 ans), date de l'intervention, chirurgien.
Méthodologie d'évaluation des coûts : les coûts sont calculés en prenant en compte les coûts des services de santé, des médicaments, le matériel utilisé par le patient (implants, anesthésie, chambre et bloc opératoire, médecins, traitement physique, laboratoire). Les coûts indirects ne sont pas inclus comme la lingerie.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
59 patients avec ISO ont été sélectionnés pour être étudiés versus 59 patients témoins : 31 de l'hôpital référent et 28 de l'hôpital local. Les interventions chirurgicales étaient de différents types : de la fracture à l'amputation, arthroplasties de hanche ou de genou, etc. La durée médiane de séjour sans ISO était de 5 jours et avec ISO, était observé un temps additionnel de 1 jour lors de l'hospitalisation initiale ; en outre, une 2 ème hospitalisation était plus fréquente (avec p=0,0001, l'étude montre qu'une intervention orthopédique avec ISO double le risque du patient d'être ré-hospitalisé dans l'année qui suit et de subir une réintervention) ; au total, la durée de séjour totale additionnelle s'établit à 14 jours (total d'hospitalisation de 19 jours au lieu de 5 jours pour une intervention chirurgicale sans ISO). Le coût estimé était de 6 636 $ sans ISO et de 24 344 $ avec ISO.
Ces résultats étaient les mêmes quelque soit l'hôpital étudié. Ainsi les coûts étaient multipliés par presque 4 pour les interventions avec ISO, que ce soient les coûts directs fixes ou variables ou les coûts indirects.
Un hôpital qui assurerait 5000 interventions orthopédiques par an pourrait économiser 350 000 $ par an en coûts directs en mettant en place un programme de prévention qui réduirait le taux d'ISO de 2% à 1% (par exemple prophylaxie antibiotique).
Limites
Difficultés pour trouver les « bons » témoins pour les interventions rares.
Fort taux de perdus de vue (20%).
Sous-estimation probable des coûts en ayant omis parfois des réhospitalisations dans d'autres établissements.
Pas de prise en compte des coûts ambulatoires.
Durée de surveillance d'1 an parfois insuffisante pour la déclaration de l'ISO.
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Titre : Surgical-site infection due to staphylococcus aureus among elderly patients : mortality, duration of hospitalization, and cost Auteurs : S.A. McGarry, J.J. Engemann, K. Schmader, S.J. Sexton, K.S. Kaye Revue : Infection control and hospital epidemiology, 25 (6), 461-467 Année : 2004 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : mesure de l'impact d'une ISO par staphylococcus aureus (S. aureus) après intervention chirurgicale sur la mortalité, la durée d'hospitalisation, les coûts, parmi les personnes âgées, et impact de l'âge en comparant avec des personnes plus jeunes, sur la période de 01/01/94 à 30/11/2000.
Etude de cohorte
Pays étudié : Etats-Unis
Coûts analysés : les coûts exprimés en $ correspondent aux facturations de l'hôpital (coûts de référence : 2000)
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Définitions : Les patients proviennent de 2 hôpitaux : un hôpital référent et un hôpital local
Description de la cohorte : 3 groupes de patients ont été analysés : des patients de plus de 70 ans avec ISO par S. aureus, des patients plus jeunes (de 18 à 60 ans) avec ISO par S. aureus et des patients âgés de plus de 70 ans sans ISO.
Méthodologie d'évaluation des coûts : non précisée, les facturations étant utilisées comme substituts aux coûts
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
286 patients ont été étudiés : 96 âgés de plus de 70 ans, 131 plus jeunes ayant acquis une ISO par S. aureus et 59 patients âgés non infectés.
Les interventions les plus fréquentes étaient les interventions cardio-thoraciques et orthopédiques. Les patients âgés de plus de 70 ans avec ISO passaient 22 jours à l'hôpital (contre 7 jours pour les patients du même âge mais sans ISO, chiffres médians) alors que les patients plus jeunes ayant également une ISO ne passaient que 14 jours.
Les coûts s'élevaient à 85 650 $ (médiane) pour les patients âgés de plus de 70 ans (contre 32 000 $ pour une intervention sans ISO) ; les coûts étaient de 45 770$ pour les patients plus jeunes ayant acquis une ISO par S. aureus.
Chez les patients âgés, l'infection à S. aureus constituait un facteur indépendant d'augmentation de la durée de séjour (à hauteur de 12 jours supplémentaires) et des coûts (multiplication par 2, soit de l'ordre de 40 000 $), une fois pris en compte les autres facteurs (diabète, insuffisance rénale, tumeurs...), par rapport aux patients âgés non infectés.
Par contre, par rapport aux patients plus jeunes infectés, la prise en compte des autres facteurs en analyse multivariée fait disparaître la différence de coûts entre les deux groupes. Ainsi, l'âge en lui-même n'est pas un facteur d'augmentation des coûts ou de la durée de séjour ; les comorbidités jouent probablement le rôle principal.
La mortalité à 90 jours est en outre plus élevée dans le groupe des patients âgés avec ISO versus les deux autres groupes.
Ces résultats sont similaires à d'autres déjà obtenus (Raymond et al., Am Surg, 2001).
Limites
Les groupes n'étaient pas tous comparables en termes de nature d'interventions.
Les coûts n'étaient pas accessibles directement.
Il serait intéressant de poursuivre cette étude en intégrant les soins à domicile, la rééducation...
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Titre : The attributable mortality and costs of primary nosocomial bloodstream infections in the intensive care unit Auteurs : DiGiovine B, Chenoweth C, Watts C, Higgins M Revue : American Journal Respir Crit Care Med, 160, 976-981 Année : 1999 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : étude prospective de deux cohortes appariées (68 cas et 68 témoins) sélectionnées parmi 3 003 patients amis dans un service de soins intensifs médicaux de 20 lits de l'hôpital universitaire du Michigan entre le 1 er janvier 1994 et le 31 décembre 1996.
Pays étudié : Etats-Unis
Coûts analysés : estimation des coûts directs
Les coûts sont exprimés en $ de l'année courante.
L'étude est menée du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE III) :
Il s'agit d'une base de données contenant un nombre important de patients (17 440) et fournissant des prévisions sur les soins intensifs et la mortalité sur une base journalière de l'admission en soins intensifs à la sortie du patient. Il fournit des prévisions à l'admission de la durée totale du séjour et de la durée du séjour en soins intensifs.
Chaque patient de la cohorte avait un score journalier sur APACHE III.
Les données contenues dans la base de données :
Age, sexe, race, date d'entrée à l'hôpital, date d'entrée en soins intensifs, date de sortie des soins intensifs, date de sortie de l'hôpital, mode de sortie (vivant ou décédé), toute comorbidité chronique, et le score APACHE III.
La méthodologie d'ajustement :
Les deux cohortes ont été ajustées sur les variables suivantes : la prédiction de mortalité la veille de la survenue de l'infection, le sexe, l'âge, la race, la durée de séjour avant la date de l'appariement, la date d'admission, le diagnostic d'entrée et la présence ou non d'une maladie chronique.
La méthode d'analyse :
Une régression logistique a été menée afin de savoir si la survenue des infections nosocomiales est corrélée à une augmentation de la mortalité en soins intensifs.
L'évaluation des coûts :
La durée de séjour additionnelle est définie comme la différence entre le jour de sortie du service de soins intensifs et le jour de survenue de l'infection nosocomiale.
Les données de coûts sont issues d'une base de données (Transition System Inc.). Cette base de données fournit une pondération qui permet de répartir les différents coûts entre les services.
Les coûts sont basés sur les dépenses courantes constatées dans chaque service pendant la durée de l'étude.
La base de données ne contient pas de données de coûts journaliers pour chaque patient. Elle contient le « coût total du séjour » et le « coût des soins en soins intensifs ».
Les auteurs ont déterminé un premier ratio sur un échantillon de patients de l'étude qui avaient réalisé la totalité de leur séjour hospitalier en soins intensifs, afin, dans un deuxième temps, de pouvoir déterminer pour chaque patient les différents coûts détaillés.
Les analyses sont réalisées sur toute la cohorte (68 paires), puis sur 35 paires (patients non décédés) afin de déterminer si la mortalité joue sur la durée de séjour et donc sur le coût.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Les durées de séjours et les coûts sont significativement plus importants chez les cas que chez les témoins dans les deux cas (68 paires ou 35 paires).
L'infection nosocomiale entraîne 5 jours d'hospitalisation supplémentaires en soins intensifs et un coût supplémentaire d'au moins 16 000 $ pour la médiane de la distribution.
Comparaison sur 68 paires :
Les cas ont une durée moyenne de séjour en soins intensifs de 13,24 jours contre 5,68 jours pour les témoins. La durée de séjour totale est de 24,16 jours pour les premiers et de 20,29 jours pour les seconds. Le coût total pour les premiers est de 60 650 $ contre 36 899 $. Le surcoût est de 23 751 $ en moyenne.
Comparaison sur 35 paires (patients non décédés) :
Les cas ont une durée moyenne de séjour en soins intensifs de 17,37 jours contre 7,03 jours pour les témoins. La durée de séjour totale est de 35,43 jours pour les premiers et de 30,25 jours pour les seconds. Le coût total pour les premiers est de 79 835 $ contre 45 327 $. Le surcoût est en moyenne de 34 508 $.
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Titre : The direct costs of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in the era of managed care Auteurs : Tambyah PA, Knasinski V, Maki DG Revue : Infection control and hospital epidemiology, 23(1), 27-31 Année : 2002 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : étude prospective d'une cohorte de 1 497 patients hospitalisés avec une sonde urinaire (123 patients infectés) entre 1997 et 1998.
Pays étudié : Etats-Unis
Coûts analysés : estimation des coûts directs
Les coûts sont exprimés en $ de l'année 1998.
L'étude est menée du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Les critères d'exclusion de la cohorte :
Age inférieur à 18 ans
Femmes enceintes
Allergie au silicone, au notrifurazone ou à l'argent.
Les données recueillies :
Age, sexe, maladie urologique, maladies chroniques (diabète, cancer, ...), HIV, service d'hospitalisation, hospitalisation en soins intensifs, gravité de la maladie (APACHE II), intervention chirurgicale récente, les motivations de la pose de la sonde, les examens et les traitements quotidiens.
A la sortie du patient, un des investigateurs de l'étude détermine quels examens, quels traitements et quelles journées d'hospitalisation supplémentaires sont attribuables aux infections nosocomiales.
Les coûts du laboratoire et les coûts de l'achat et de l'administration des médicaments sont recensés.
Les coûts sont déterminés à partir d'un ratio coûts/facturations.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
224 infections nosocomiales sont survenues, 123 ont été diagnostiquées par le biologiste de l'hôpital.
Ces 123 infections nosocomiales sont estimées engendrer un coût additionnel de 20 662 $ pour les examens de laboratoire, 35 872 $ pour les traitements médicamenteux, soit une moyenne de 589 $ par infection nosocomiale.
LIMITES :
Les coûts attribuables aux infections nosocomiales sont déterminés à dires d'experts.
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Titre : The use of economic modelling to determine the hospital costs associated with nosocomial infections Auteurs : Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA Revue : CID 36(1 June), 1424-1432 Année : 2003 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : étude rétrospective d'une cohorte de 246 patients (25 IN et 139 sains) admis entre le 1 er janvier et le 31 décembre 1998.
Pays étudié : Etats-Unis (Cook County Hospital de Chicago)
Coûts analysés : coûts directs
L'étude est réalisée du point de vue de l'établissement.
Les coûts sont exprimés en $ de l'année courante.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Les critères d'inclusions dans la cohorte :
Le patient devait présenter plus de 6 diagnostics.
De ce groupe étaient exclus tous les patients ayant moins de 18 ans, hospitalisés en chirurgie, en obstétrique ou en traumatologie.
Les données étaient collectées à partir des dossiers médicaux.
L'estimation des coûts :
Première étape :
L'estimation prend en compte la durée de séjour dans tous les services, le nombre et le type d'examens biologiques et radiographiques réalisés, les procédures de soins mises en place, les consultations et les traitements.
Les coûts unitaires par service sont ceux présentés dans le rapport d'activité de l'hôpital de 1998 ; ils incluent l'immobilier, les équipements, le personnel, les consommables.
L'estimation du coût total par patient s'obtient par la multiplication de la quantité de chaque ressource consommée par son coût unitaire.
3 régressions ont été réalisées :
La première régression a été effectuée sur tous les patients avec ou sans infection nosocomiale, l'objectif était de déterminer l'influence de la gravité de la maladie sur le coût.
Dans la deuxième régression, la présence d'une infection nosocomiale a été introduite comme variable explicative.
Dans la troisième régression, l'hospitalisation en soins intensifs a été intégrée comme variable explicative.
La base de données APACHE III a été utilisée pour ajuster les estimations en fonction du degré de sévérité de la maladie.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Première régression :
Le coût moyen par patient ayant une infection nosocomiale est de 25 638 $ contre 7 338 $ en cas d'absence d'infection nosocomiale.
Deuxième régression :
Le coût moyen par patient ayant un score de gravité de 0 à 20 est de 5 056 $ sans infection nosocomiale et 41 481 $ avec infection nosocomiale. Pour un score de gravité de 81 - 110, le coût est de 17 380 $ sans infection et de 35 624 $ avec une infection.
Il existe une corrélation forte entre le score APACHE, et donc le degré de gravité de la maladie, et la survenue d'une infection nosocomiale, et par conséquent les coûts.
Troisième régression :
Le coût moyen par patient ayant une infection nosocomiale est de 38 869 $ contre 15 562 $ sans infection s'il y a eu passage en soins intensifs. Le coût moyen par patient ayant une infection nosocomiale est de 15 242 $ contre 6 561 $ s'il n'y a pas eu de passage en soins intensifs.
Il existe également une corrélation entre le passage en soins intensifs et l'importance du surcoût lié à l'infection nosocomiale.
Le coût moyen par patient augmente de 6 767 $ pour les suspicions d'infection nosocomiale et de 15 275 $ pour les infections nosocomiales confirmées.
Le degré de sévérité de la maladie et le passage en soins intensifs augmentent le coût total de prise en charge indépendamment de la présence ou non d'une infection nosocomiale.
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Titre : Marginal increase in cost and excess length of stay associated with nosocomial bloodstream infections in surviving very low birth weight infants Auteurs : Payne NR, Carpenter JH, badger GJ, Horbar JD, Rogowski J Revue : Pediatrics, 114(2), 348-355 Année : 2004 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : étude rétrospective d'une cohorte de 2 809 grands prématurés (553 infections nosocomiales) admis dans les établissements concernés entre le 1 er janvier 1998 et le 31 décembre 1999.
Pays étudié : Etats-Unis
Coûts analysés : estimation des coûts directs
Les coûts sont exprimés en $ de l'année 1999.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Les données sources :
Les données sont issues du programme de l'amélioration de la qualité des soins intensifs néonataux, mené en 2000 par le Vermont Oxford Network.
17 établissements parmi les 34 participants au programme ont été retenus ; l'étude a été réalisée à partir des données médicales et financières qu'ils ont fournies dans le cadre du programme.
L'analyse statistique :
Les coûts et les durées de séjour ont été évalués par une analyse univariée et une régression multiple.
Les critères d'inclusion :
Etaient inclus dans l'étude les prématurés nés dans un des 17 établissements ou transférés dans l'un d'eux, sortis vivants de l'établissement.
Les critères d'exclusion :
Les enfants décédés ou transférés dans un autre établissement, les enfants présentant un sepsis précoce, ou une malformation congénitale importante, ou les enfants dont certaines données étaient manquantes.
Les témoins de la cohorte ont été comparés à une cohorte de 29 586 enfants répondant aux critères d'inclusion de l'étude, hospitalisés durant la même période dans un des 261 établissements ne participant pas au programme.
L'évaluation des coûts :
L'évaluation a été réalisée en transformant les facturations des établissements en coûts selon une méthode préalablement établie par Rogowski et al 30 ( * ) .
Chaque établissement a fourni les factures où figurait le montant des charges de l'hôpital. Tous les codes relatifs à la néonatologie ont été sélectionnés au niveau du département, tels que définis par les rapports financiers des centres Medicaid et Medicare. A partir de ces rapports, les auteurs ont calculé les ratios coûts / facturations spécifiques par département pour chaque hôpital.
Le coût total par patient est égal au produit des facturations par ce ratio.
Définition des infections nosocomiales :
Les infections nosocomiales sont définies comme les infections survenant 3 jours après la naissance.
Des modèles de régression multiple ont été utilisés pour estimer les coûts additionnels et l'augmentation de la durée de séjour attribuables aux infections nosocomiales, après ajustement des variables suivantes : comorbidités, interventions, poids de naissance, terme de grossesse, lieu de naissance, sexe, race, soins périnataux, stéroïdes anténataux, naissance multiple, score d'APGAR, syndrome et détresse respiratoire, ...
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Gray JE et al estiment que les infections nosocomiales augmentent la durée de séjour d'en moyenne 14 jours et les coûts pour l'établissement de 25 090 $ (Gray et al., 1995).
Description de la cohorte :
La cohorte des témoins issue des 17 établissements est comparable aux 29 586 enfants hospitalisés dans d'autres établissements.
L'augmentation du coût était inversement corrélée au poids à la naissance et à la durée de la grossesse.
L'augmentation des durées de séjour attribuable aux infections nosocomiales après ajustement des variables se situe entre 4 et 7 jours.
Le coût moyen additionnel dû aux infections nosocomiales varie entre 6 276 $ pour les bébés de 1251 à 1 500 g, et 12 480 $ pour les bébés de 400 à 750 g.
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Titre : The clinical and economics consequences of nosocomial central venous catheter-related infection : are antimicrobial catheters useful ? Auteurs : S Saint, DL Veenstra, BA Lipsky Revue : Infection control and hospital epidemiology, 21(6), 375-380 Année : 2000 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse bibliographique et dires d'experts.
Pays étudié : Etats-Unis
Coûts analysés : Analyse du coût supplémentaire des infections consécutives à la pose d'un cathéter.
Les coûts sont exprimés en $ de l'année courante.
Les coûts sont estimés du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
Définitions :
Infection locale : éruption cutanée se manifestant à proximité du cathéter
Colonisation : développement d'un organisme à partir du cathéter
Bactériémie : infection du sang « généralisée »
L'estimation de l'incidence :
L'incidence a été estimée à partir de l'analyse de 13 études :
§ Incidence des infections locales : 40% des cathéters colonisés ( Penberton et al., 1996 )
§ Incidence des bactériémies : 2,1% à 11,7% (estimation à partir de l'analyse de 11 études).
Selon le CDC, le taux d'infection se situe entre 2,8 et 12,8 pour 1000 jours avec cathéter en soins intensifs et 4,5 à 6,1 en soins intensifs médico-chirurgicaux.
En posant l'hypothèse d'une durée de 8 jours avec cathéter, les auteurs estiment le taux d'infection entre 4,9 et 8,2 pour 1000 jours avec cathéter.
L'estimation des coûts :
L'estimation de la durée de séjour et de la consommation de ressources est réalisée à partir d'une analyse bibliographique, à dires d'experts ou grâce à du microcosting.
Les coûts des analyses et de médicaments du système de santé du Michigan ont servi de référence aux estimations.
Les coûts estimés :
Les coûts estimés sont différents pour les infections locales et pour les bactériémies.
Les coûts estimés pour les infections locales sont le remplacement du cathéter, les analyses nécessaires pour poser le diagnostic (analyses de sang) et le coût des antibiotiques.
Les coûts des bactériémies sont estimés à partir de la durée de séjour supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale multipliée par le coût journalier de l'hospitalisation.
Le coût journalier de l'hospitalisation a été calculé à partir des factures grâce au ratio coûts / factures du centre médical universitaire de Washington.
Le coût journalier de l'hospitalisation ne comprend pas les honoraires des médecins.
La première estimation du coût des bactériémies a été réalisée à partir de l'estimation de l'augmentation de la durée de séjour attribuable à un cathéter réalisée par Pittet et al.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Le coût supplémentaire induit par une infection locale est d'environ 399 $ :
Coût de remplacement du cathéter : 264 $,
Coût des analyses de sang : 71$,
Coût des antibiotiques : 64 $.
Pittet et al. estiment l'augmentation de la durée de séjour attribuable à une bactériémie consécutive à la pose d'un cathéter à 6,5 jours en soins intensifs suivis de 6 jours en services cliniques ( Pittet et al., 1994 ).
Le coût supplémentaire induit par une bactériémie (avec passage en soins intensifs) :
Le coût journalier d'une hospitalisation est de 1 152 $ en soins intensifs et 375 $ en service clinique.
En considérant les journées supplémentaires d'hospitalisation de l'étude de Pittet et al., le coût supplémentaire attribuable aux bactériémies est de 9 738 $ (1 152 × 6,5 + 338 × 6).
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Titre : Nonrandom selection and the attributable cost of surgical-site infections Auteurs : CS Hollenbeack, D Murphy, WC Dunnagan, VJ Fraser Revue : Infection control and hospital epidemiology, 23(4), 177-182 Année : 2002 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : « seconde »analyse prospective d'une étude de deux cohortes (patients admis dans un établissement hospitalier du Midwest entre avril 1996 et mars 1998) appariées (16 cas - 160 témoins) avec ajustement des variables.
Pays étudié : Etats-Unis
Coûts analysés : Analyse du coût supplémentaire des ISO (stent).
Les coûts sont exprimés en $ de l'année courante.
Les coûts sont estimés du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
L'ajustement des variables pour la constitution des couples cas - témoins :
L'ajustement se fait sur l'âge, le sexe, le diabète, l'insuffisance rénale et la durée de l'intervention chirurgicale.
L'estimation des coûts :
La valorisation des coûts est réalisée à partir de la comptabilité analytique de l'établissement.
Première estimation : comparaison à partir des deux cohortes non appariées.
Le coût supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale est obtenu par la différence entre le coût moyen des 16 cas et le coût moyen des 160 témoins.
Deuxième estimation : comparaison à partir des deux cohortes appariées et régression.
Méthode identique à la première, mais les paires sont ajustées sur certaines variables.
Troisième estimation : estimation du coût à partir d'un modèle de régression multi-linéaire.
Le coût a été estimé à partir d'une régression multi-linéaire dans laquelle le coût est fonction des variables d'ajustement qui peuvent avoir une influence sur le coût, de la présence ou non d'une infection nosocomiale.
Quatrième estimation : méthodologie d'estimation en deux étapes d'Heckman.
L'hypothèse de Heckman est que si les patients qui ont un risque plus important de contracter une infection nosocomiale nécessitent des soins plus coûteux même s'ils n'ont pas l'infection, alors le coût supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale de l'estimation précédente est surestimé.
Dans un premier temps, la méthode d'Heckman estime le risque de contracter une infection nosocomiale par un « probit ». Ce risque est ensuite introduit comme une variable explicative du coût de l'infection nosocomiale.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Première estimation : Le coût moyen supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale est de 20 012 $.
Deuxième estimation : Le coût moyen supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale est de 19 579 $.
Troisième estimation : Le coût moyen supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale est de 20 103 $.
Le diabète n'influe pas sur le coût supplémentaire.
Quatrième estimation :
Les variables qui augmentent la probabilité de survenue de l'infection (variables significatives statistiquement) sont l'obésité et l'insuffisance rénale.
Les variables qui semblent augmenter la probabilité de survenue de l'infection (variables non significatives statistiquement) sont les maladies du tissu conjonctif, l'administration tardive d'antibiotique, l'importance de la durée de l'intervention chirurgicale.
La probabilité de survenue d'une infection nosocomiale n'est pas significative statistiquement, ce qui ne remet pas en cause les trois premières estimations.
Le coût moyen supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale est de 14 211 $.
Si les patients présentant un risque plus important de contracter une infection nosocomiale sont plus coûteux, la différence n'est pas statistiquement significative.
LIMITES :
Etude monocentrique.
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Titre : The impact of adverse patient occurrences on hospital costs in the pediatric intensive care unit Auteurs : TE Dominguez, R Chalom, AT Costarino Jr Revue : Critical Care Medicine, 29(1), 169-174 Année : 2001 |
PRÉSENTATION MÉTHODOLOGIQUE
Type d'étude : analyse rétrospective d'une étude de cohorte (1 376 enfants admis en réanimation dans un centre hospitalier universitaire entre le 1 er juillet 1993 et le 30 juin 1994).
Pays étudié : Etats-Unis (Philadelphie)
Coûts analysés : analyse du coût supplémentaire attribuable aux complications respiratoires, aux complications vasculaires ou aux complications infectieuses.
Les coûts sont exprimés en $ de l'année courante.
Les coûts sont estimés du point de vue de l'établissement.
PRÉSENCE D'UN CHAPITRE MÉTHODOLOGIQUE DÉTAILLÉ :
L'estimation des coûts :
Les services financiers de l'hôpital ont fourni pour chaque patient les consommations journalières de ressources durant le séjour en réanimation. Les charges étaient ventilées entre différents postes de coûts, pour lesquels les services financiers ont fourni le ratio coûts / factures (« charges »).
Trois estimations ont été réalisées :
Une première estimation à partir d'une analyse univariée.
Les variables du modèle étaient l'âge, la sévérité de la maladie, la mortalité, la durée de séjour, et les coûts.
Une deuxième estimation à partir d'une analyse multivariée.
Les variables du modèle étaient l'âge, la sévérité de la maladie, l'organe en défaillance, le diagnostic, la présence d'une maladie chronique, l'assistance respiratoire, la pose d'un cathéter, et le sexe.
Une troisième estimation uniquement sur les infections nosocomiales à partir de deux cohortes de cas - témoins appariées avec ajustement des variables.
L'ajustement des variables :
L'ajustement se fait sur l'âge, le risque de mortalité, l'assistance respiratoire et la présence d'un cathéter.
RÉSULTATS ET DONNÉES CHIFFRÉES :
Sur les 1 376 admissions, on dénombre :
23 complications respiratoires
35 complications vasculaires sur 29 patients
40 infections nosocomiales sur 30 patients.
Résultats de l'analyse univariée :
Les auteurs constatent une augmentation des coûts pour tous les types de complications à l'exception des complications respiratoires.
Les coûts supplémentaires les plus importants sont ceux consécutifs à une infection nosocomiale.
Le coût total d'un enfant sain est de 5 281$ contre 53 517$ pour un enfant ayant contracté une infection nosocomiale.
Les durées de séjour augmentent également pour tous les types de complications à l'exception des complications respiratoires.
L'augmentation des durées de séjour la plus importante est également due aux infections nosocomiales.
La durée médiane de séjour d'un patient sain est de 2 jours contre 17,5 jours pour les enfants ayant contracté une infection nosocomiale.
Résultats de l'analyse multivariée :
L'infection nosocomiale était associée à une augmentation du coût total de 50 362$ et une augmentation de séjour de 15,6 jours.
Les complications respiratoires et vasculaires n'étaient pas associées à une augmentation du coût ou de la durée de séjour.
Résultats de l'analyse des deux cohortes appariées :
Le coût médian chez les témoins est de 25 388$ contre 47 946$ chez les cas, soit un coût supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale de 22 558 $.
Le coût total chez les témoins était de 742 688 $ contre 1 471 329 $ chez les cas, soit un coût supplémentaire attribuable aux infections nosocomiales de 736 925 $ ( 32 040 $ en moyenne par patient ).
La durée médiane de séjour était également plus importante de 6,5 jours ( 9 jours chez les témoins contre 15,5 jours chez les cas ).
LIMITES :
L'estimation n'est réalisée qu'à partir d'un seul site.
L'estimation des coûts ne porte que sur la partie du séjour en réanimation.
RÉFÉRENCES
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ARTICLES ÉCARTÉS
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ANNEXE 10 : Questionnaires utilises dans l'enquête IPSOS
ENQUETE SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
CIBLE PROFESSIONNEL DE SANTE
Coder la cible :
1. Médecins généralistes libéraux n=50
2. Médecins spécialistes hospitaliers n=75
3. Infirmières hospitalières n=75
Question 1 : Selon vous, parmi les éléments suivants, quels sont ceux qui inquiètent le plus les patients hospitalisés ?
Enquêteur citer, plusieurs réponses possibles ,ordre aléatoire des sous questions, poser en OUI/NON
1. Les risques d'infection
2. L'anesthésie
3. Les erreurs médicales
4. L'isolement
5. Le risque que l'on découvre une autre maladie
6. Les examens médicaux
7. Les piqûres
8. (NSP)
Question 2 : Selon vous, quelle proportion de français âgés de 15 ans et plus ont déjà entendu parler des infections nosocomiales ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
I___I___I___I % (prévoir nsp)
Question 3 : Vous sentez-vous très bien informé, plutôt bien informé, plutôt mal informé ou très mal informé sur les infections nosocomiales ?
Enquêteur citer
1. Très bien informé
2. Plutôt bien informé
3. Plutôt mal informé
4. Très mal informé
5. (NSP)
Question 4 : Et à votre avis, les français sont-ils très bien informés, plutôt bien informés, plutôt mal informés ou très mal informés sur les infections nosocomiales ?
Enquêteur citer
1. Très bien informé
2. Plutôt bien informé
3. Plutôt mal informé
4. Très mal informé
5. (NSP)
Question 5 : Selon vous, sur 100 patients hospitalisés combien acquièrent une infection nosocomiale (en %) ?
I___I___I___I % (prévoir nsp)
Question 6 : Et pour vous-même, si vous deviez être hospitalisé, pensez-vous que ces infections nosocomiales représentent une probabilité extrêmement importante, très importante, assez importante, peu importante ou pas du tout importante ?
Enquêteur citer
1. Extrêmement importante
2. Très importante
3. Assez importante
4. Peu importante
5. Pas du tout importante
6. (NSP)
Question 7 : Pensez-vous qu'il y a aujourd'hui en France davantage, autant ou moins d'infections nosocomiales...?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
• Qu'il y a une dizaine d'années
• Que dans les autres pays européens
1. Davantage
2. Autant
3. Moins
4. (NSP)
Question 8 : A votre avis, lorsqu'une infection nosocomiale est constatée, le patient en est-il informé ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
1. Oui, systématiquement
2. Oui, parfois
3. Non
4. (NSP)
Question 9 : Connaissez-vous le nouveau mécanisme de réparation des infections nosocomiales introduit par la loi Kouchner du 4 mars 2002 (mise en place d'un fonds spécifique géré par l'Office National d'Indemnisation des accidents médicaux) ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
1. Oui
2. Non
3. (NSP)
Question 10 : Souhaiteriez-vous disposer d'une information sur les taux d'infections nosocomiales par établissement ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
1. Oui
2. Non
3. (NSP)
Question 11 : Selon vous, le risque d'infection nosocomiale est plus fréquent lors...?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
1. D'une hospitalisation courte en médecine
1. D'une hospitalisation prolongée en médecine
2. D'une intervention chirurgicale
3. D'un séjour en réanimation
4. (NSP)
Question 12 : Selon vous, les germes impliqués le plus fréquemment sont ...?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
1. Présents dans les locaux hospitaliers
2. Présents parmi le personnel hospitalier
3. Présent chez les autres malades
4. Présents chez le malade lui-même
5. (NSP)
Question 13 : Pensez-vous que la prescription inappropriée d'antibiotiques accroît...?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
• L'incidence des infections nosocomiales
• La difficulté de traiter les infections nosocomiales
1. Oui
2. Non
3. (NSP)
Question 14 : Craignez-vous qu'un patient engage votre responsabilité ou celle d'un médecin devant le juge pour obtenir réparation des conséquences dommageables d'une infection nosocomiale ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
1. Oui
2. Non
3. (NSP)
ENQUETE SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
CIBLE GRAND PUBLIC 15 ANS ET PLUS
Question 1 : Quand vous-même ou l'un de vos proche doit être hospitalisé pour une opération ou un séjour long d'au moins quelques jours, parmi les éléments suivants, quels sont ceux qui vous inquiètent ?
Enquêteur citer, plusieurs réponses possibles, ordre aléatoire des sous question, poser en OUI/NON
4. Les risques d'infection
5. L'anesthésie
6. Les erreurs médicales
7. L'isolement
8. Le risque que l'on découvre une autre maladie
9. Les examens médicaux
10. Les piqûres
11. (NSP)
Question 2 : A l'hôpital, on peut acquérir des infections que l'on n'avait pas avant d'entrer à l'hôpital. Savez-vous comment on appelle ce type d'infections ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
9. Oui, « infections nosocomiales »
10. Oui, autre réponse (préciser :......................................................................................................)
11. Non
12. (nsp)
Question 3 : En fait, ces infections qui s'appellent infections nosocomiales sont des maladies infectieuses contractées pendant une hospitalisation. En avez-vous déjà entendu parler ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
1. Oui
2. Non
3. (NSP)
Si Oui (Q3 = 1)
Question 4 : Comment en avez-vous entendu parler ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
1. Par les grands médias (télé, radio, presse)
2. par Internet
3. Par le bouche à oreille (amis, relations)
4. Par un membre de votre famille
5. Vous y avez été vous-même confronté
6. Par votre médecin traitant
7. Par un médecin spécialiste
8. Par un pharmacien
9. Par un autre professionnel de santé (infirmière, dentiste, kiné,...)
10. (NSP)
Question 5 : Selon vous, sur 100 patients hospitalisés combien acquièrent ces infections nosocomiales (en %) ?
I___I___I___I % (prévoir nsp)
Question 6 : Selon vous, lorsqu'une infection nosocomiale est déclarée, le patient en est-il informé ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
1. Oui, systématiquement
2. Oui, parfois
3. Non
4. (NSP)
Question 7 : Vous sentez-vous très bien informé, plutôt bien informé, plutôt mal informé ou très mal informé sur les infections nosocomiales ?
Enquêteur citer
6. Très bien informé
7. Plutôt bien informé
8. Plutôt mal informé
9. Très mal informé
10. (ne sait pas ce que c'est - non suggéré)
11. (NSP)
Question 8 : Et pour vous-même, si vous deviez être hospitalisé, pensez-vous que ces infections nosocomiales représentent un risque extrêmement important, très important, assez important, peu important ou pas du tout important ?
Enquêteur citer
7. Extrêmement important
8. Très important
9. Assez important
10. Peu important
11. Pas du tout important
12. (NSP)
Question 9 : Pensez-vous qu'il y a aujourd'hui en France davantage, autant ou moins d'infections nosocomiales...?
Enquêteur citer, une seule réponse possible
5. Davantage
6. Autant
7. Moins
8. (NSP)
• Qu'il y a une dizaine d'années
• Que dans les autres pays européens
Question 10 : Voici des affirmations sur les infections nosocomiales. Pour chacune, vous me direz si vous êtes tout à fait d'accord, plutôt d'accord, plutôt pas d'accord ou pas du tout d'accord ?
Enquêteur citer, une seule réponse possible, ordre aléatoire des sous questions
1. Tout à fait d'accord
2. Plutôt d'accord
3. Plutôt pas d'accord
4. Pas du tout d'accord
5. (NSP)
• On peut mourir d'une infection nosocomiale
• L'hygiène est le principal moyen de diminuer le risque d'infections nosocomiales
• Ce n'est pas parce qu'on est malade qu'on a plus de risque d'avoir une infection nosocomiale
• Les personnes qui rendent visite à leur proche à l'hôpital peuvent aussi avoir une infection nosocomiale
• Plus on reste longtemps à l'hôpital, plus on a de risque d'avoir une infection nosocomiale
• La plupart des infections nosocomiales se soignent facilement
• Les infections nosocomiales constituent le principal danger lié à la fréquentation des hôpitaux
Question 11 : Si vous étiez vous-même directement concerné par une infection nosocomiale, seriez-vous prêt à aller devant un juge (un tribunal) pour être dédommagé ?
Enquêteur citer
1. Oui
2. Non
3. (NSP)
ANNEXE 11 : Résultats détaillés de l'enquête IPSOS
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* 28 Pittet et al., 1994, Shulkin et al., 1993, Coello et al., 1993, O'Donoghue et al., 1992, Ly et al., 1990, Gray et al., 1995, Vegas et al., 1993, Kappstein et al., 1992, Riley et al., 1995, Jarvis et al., 1996.
* 29 Chaix et al. 1999, Leroyer et al., 1997, Meynet et al., 1991, Bientz et al., 1994, Haley et al., 1991, Garo et al., 1995.
* 30 Rogowski et al., 2001, Rogowski et al., 1995, Gray et al., 1995.