XXVII. RENFORCER L'APPLICATION DES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE D'HYGIÈNE DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET LES MESURES DE PRÉVENTION
En premier, vient à l'esprit le respect absolu des règles d'hygiène , au bloc opératoire, en USI comme dans les autres services cliniques : se désinfecter les mains, éviter de porter des bagues, etc. En matière d'hygiène des mains, notamment importante pour lutter contre les bactéries multi-résistantes, l'indicateur mis en place sur la consommation des produits hydro-alcooliques va permettre de clarifier la situation et d'identifier les marges de progression.
Par ailleurs, tout moyen évitant de passer par l'observance humaine serait le bienvenu : par exemple sonde urinaire en système clos et scellé, limitation de la durée de sondage, etc. D'une manière générale, les bonnes pratiques d'utilisation des dispositifs invasifs à demeure (sondes, cathéters) doivent être établies et diffusées.
Les deux lieux privilégiés de déclenchement des IN ont fait l'objet de nombreux travaux dans le domaine de la prévention :
ð Les unités de soins intensifs
Face aux facteurs de risque comme la présence de dispositifs invasifs tels que cathéters, intubation endotrachéale, la ventilation artificielle (sa durée), les micro-aspirations des sécrétions oropharyngées, différentes recommandations ont été émises, comme :
mise en position demi-assise chaque fois que possible
décontamination sélective locale dans l'oropharynx et par un tube dans l'estomac (cette décontamination n'est pas effectuée en routine à cause de son coût et du risque d'augmenter les résistances aux antibiotiques) ;
quand cela est possible, éviter la pose d'un cathéter urinaire, ou, au moins, diminuer la durée de cette pose ; la pose de cathéter traité par antibiotique n'a pas encore été étudiée chez l'homme quant à son effet sur la diminution de l'incidence des IN urinaires ;
pour la pose des cathéters centraux veineux, la bonne pratique et la formation sont connues pour diminuer le taux d'IN : il faut souligner l'importance de l'application des règles d'hygiène, la surveillance régulière du site du cathéter, leur maintenance. Des cathéters imprégnés d'antiseptiques sont également utilisés mais ces cathéters exposent au risque de développement des résistances aux anti-infectieux.
ð Lors des interventions chirurgicales
Selon le rapport HELICS, la surveillance des ISO sera d'autant plus pertinente qu'elle utilisera des protocoles communs entre pays ; dans ces protocoles de surveillance des ISO, seront inclus, entre autres, l'information de sortie des patients, la détermination des niveaux de risque des patients, et l'information sur les micro-organismes impliqués.
La conférence sur la prévention des risques infectieux a proposé certaines recommandations (conférence 5 mars 2004). Par exemple, il n'est pas recommandé de faire un dépistage systématique à la recherche du portage de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline, quel que soit le type de chirurgie ; par contre le dépistage nasal du SARM est recommandé chez les patients devant bénéficier d'une chirurgie cardiaque ou orthopédique programmée, et venant de réanimation, de structure de long et moyen séjour ou en cas de lésions cutanées chroniques.
La prophylaxie antibiotique en pré-opératoire fait par ailleurs l'objet de nombreuses publications (SFAR,...), qui précisent les règles strictes en termes de fenêtre d'administration, de produits et de dosages recommandés, et dont le respect est associé à une réduction très sensible du risque infectieux.
Toutes ces recommandations de bonnes pratiques sont connues, diffusées ; elles doivent être appliquées. Il faut à cet égard mettre en oeuvre le tryptique de tout programme de ce type :
ð Mesures de prévention, application des recommandations, formation, mise en place des structures de lutte contre les IN
ð Audits de pratiques (hygiène des mains, consommations d'antibiotiques, antibioprophylaxie en chirurgie...), revues de morbi-mortalité
ð Surveillance des taux
Le deuxième aspect devrait être davantage développé dans les établissements français pour compléter les dispositifs en place. C'est à travers ces audits, ces revues de morbi-mortalité que les pratiques peuvent évoluer. La démarche entreprise par exemple au CHU de Besançon sur les cas de mortalité attribuable aux IN ou au CTO de Strasbourg sur les comportements au bloc opératoire illustrent cela (voir chapitres 3.5 et 9). Ces démarches doivent être encouragées, à travers par exemple l'EPP (évaluation des pratiques professionnelles) , en cours de diffusion en milieu hospitalier.