XXXIII. PROPOSITIONS D'ÉVOLUTION DU DISPOSITIF JURIDIQUE
Différentes options ont été évoquées dans le chapitre juridique, au regard des différents problèmes posés par le régime en vigueur et les inégalités de traitement selon les situations. Rappelons-en les conclusions.
Le dispositif actuel est complexe et source d'inégalités, mais il est certainement prématuré, peu de temps après la mise en oeuvre des dispositions liées à la loi du 4 mars 2002, de prétendre déjà à une modification de textes.
Mais des travaux doivent se poursuivre dans les domaines suivants :
ð Information des patients et de leurs familles
ð Approfondissement des connaissances sur les risques nosocomiaux dans l'activité de ville
ð Clarification de la rétroactivité ou de l'absence de rétroactivité de la loi du 30 décembre 2002
ð Incitation pour les organismes assurantiels à accentuer et renforcer la liaison primes-politique de prévention des risques d'infections nosocomiales
XXXIV. LA DIFFUSION PUBLIQUE DES TABLEAUX DE BORD PAR ÉTABLISSEMENT
Cette diffusion, rassemblant quelques indicateurs relatifs aux IN, est une procédure engagée, nous l'avons vu.
Elle présente des avantages, si par ce biais, les établissements se voient incités à s'améliorer et à résorber leurs dysfonctionnements internes ; elle peut receler des inconvénients si les établissements, face à ce risque porté à leur réputation, manipulent les données transmises utilisées pour établir ces tableaux de bord.
De fait, cette diffusion publique de données de résultats de soins, et de taux d'IN en particulier, doit être engagée avec les plus extrêmes précautions. L'objectif d'information du public n'est pas toujours valablement poursuivi par ces procédures, mais à l'inverse, la qualité des données et le cercle vertueux recherché en faveur de l'amélioration de la qualité des soins risquent de se dégrader.
Au demeurant, la demande du public ne réside pas tant dans la publication de tels tableaux de bord, assez complexes à déchiffrer, que dans l'information délivrée au cours de l'hospitalisation dans le cas où une IN survient, comme nous venons de le souligner. L'enquête IPSOS a montré que le public était déjà mieux informé que ne le pensent les professionnels.
Par contre, il existe un intérêt évident à établir de tels tableaux de bord comparatifs et les diffuser aux établissements pour les inciter à s'améliorer ; ces tableaux de bord opérationnels seraient éventuellement plus précis et plus complets que les données destinées au grand public. Une diffusion large s'accommode mal de la complexité du sujet.
Il pourrait être ainsi conçu deux modèles de tableau de bord : un pour le grand public, donnant une information robuste et claire, un pour les établissements, plus détaillé, plus complet, plus opérationnel.
Ainsi, plus que des tableaux de bord nationaux, dont nous avons vu les limites, il s'agit de promouvoir (ce qui est prévu dans le programme) les tableaux de bord de suivi des IN au sein des établissements , indépendamment (et peut-être même à la place s'il y a conflit) des outils de comparaison nationaux. Il est en outre plus instructif, sur certains indicateurs où les comparaisons inter-établissements sont difficiles, d'étudier l'évolution dans le temps des taux au sein d'un établissement.
A noter que la HAS elle-même lance une réflexion sur cette question de la publication d'indicateurs de qualité. Etienne Caniard, prenant acte du bilan mitigé des expériences étrangères, indique : « Il nous paraît essentiel de ne pas se tromper, de ne pas nous lancer dans une série de publications qui répondraient davantage à la disponibilité actuelle de tel ou tel type d'indicateurs plutôt qu'à une stratégie d'amélioration de la qualité » .
Compte tenu des expériences américaines et dans cet esprit de délivrer des indicateurs utiles pour les établissements, pourraient être ajoutés au tableau de bord actuel :
ð Indicateurs de procédures :
Antibioprophylaxie avant chirurgie
Vaccination antigrippale du personnel (notamment dans les structures de SSR et les EHPAD)
ð Indicateurs de résultats :
Bactériémie primaire confirmée biologiquement associée à une voie centrale (stratification par type d'unité)
Par contre, deux indicateurs prévus dans l'actuel tableau de bord ne paraissent pas adaptés en l'état à une diffusion grand public, dans une optique de comparaison inter-établissements : le taux d'infection du site opératoire par acte, en raison des faibles nombres de cas et de l'absence de redressement selon la sévérité ; et la consommation d'antibiotiques, en raison de sa moindre pertinence comme indicateur de qualité ; cet indicateur devrait évoluer vers un indicateur composite de bon usage.