HÔPITAL JEANNE DE FLANDRE, SERVICE DE CHIRURGIE INFANTILE |
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Pr. Rémi BESSON, Chirurgien Pédiatre
Dr. Maryse CARTIGNY, Endocrinologue pédiatre
(17 novembre 2006)
Le Dr. Maryse CARTIGNY a commencé par présenter schématiquement les différentes étapes de la détermination et de la différenciation sexuelle masculine.
Dès la quatrième semaine de grossesse, se met en place la gonade primitive indifférenciée, bipotentielle. Dès la sixième semaine de grossesse, sous l'influence de gènes de détermination testiculaire, cette gonade se différencie en testicule. Au sein du testicule, vont se différencier, dès la septième semaine de grossesse, les tubes séminifères et les cellules de Sertoli, responsables de la synthèse de l'hormone antimullérienne qui va permettre la régression des structures de Muller (organes génitaux féminins) entre la huitième et la onzième semaine de grossesse ; entre la huitième et la neuvième semaine de grossesse se différencient également les cellules de Leydig, responsables de la synthèse hormonale de testostérone et de dihydrotestostérone qui vont permettre la différenciation des organes génitaux internes et externes masculins.
A la fin du premier trimestre de la grossesse, la différenciation sexuelle est terminée. Une perturbation à n'importe quelle étape du développement peut conduire à une masculinisation incomplète du foetus masculin.
Le Dr. Maryse CARTIGNY a insisté sur l'existence des interrupteurs hormonaux ( endocrine disruptors ). Il s'agit de produits chimiques de synthèses variés et de produits naturels de l'environnement : les pesticides (herbicides, insecticides, fongicides), les produits de la technologie moderne (plastiques, cosmétiques, peintures, phtalates, dioxines, furanes, retardateurs de flamme...), les oestrogènes naturels ( phyto-oestrogènes, myco-oestrogènes) et les oestrogènes synthétiques (éthynil- oestradiol). Ces produits occasionnent une pollution ubiquitaire car ils sont présents dans l'air, dans l'eau, dans les sols, dans la chaîne alimentaire (plusieurs milliers de chimiques).
Les modes de contamination sont multiples par ingestion, inhalation, absorption cutanée, transfert transplacentaire. Ces produits, très lipophiles, s'accumulent dans le tissu adipeux des animaux et des êtres humains pour des dizaines d'années . Leur biodégradation est très lente, voire nulle pour certains d'entre eux. Leur toxicité est surtout le fait de leur multiplicité dans l'environnement et aussi de leurs effets synergiques et cumulatifs.
De nombreuses études réalisées chez l'animal et sur des lignées cellulaires humaines ont montré les effets hormonaux de ces produits . Ils agissent comme des perturbateurs hormonaux , avec pour une grande majorité d'entre eux des effets oestrogénomimétiques , c'est-à-dire une activation illégitime des récepteurs aux oestrogènes, mais également une action anti-androgénique avec une réduction marquée de l'activité transcriptionnelle des récepteurs aux androgènes.
Leurs effets immuno-suppresseurs, mutagènes et, pour certains d'entre eux, cancérogènes , ont également été mis en évidence. De nombreux indicateurs épidémiologiques révèlent dans la faune sauvage une augmentation des troubles de la différenciation sexuelle , une hypofertilité, une augmentation des cancers génitaux . Chez l'homme, on note également une augmentation de l'incidence de certains anomalies des organes génitaux externes , notamment celles de la cryptorchidie, du mircropénis, de l'hypospadias postérieur, des troubles de la différenciation sexuelle chez le foetus masculin et une augmentation de l'incidence de certains cancers , notamment du testicule, de la prostate et du sein, une augmentation de l'incidence des pubertés précoces chez les fillettes , une diminution de la qualité du sperme avec une chute de concentration de 50 % en cinquante ans.
Les études expérimentales qui ont été réalisées chez l'animal de laboratoire (le rat et la souris) ont confirmé la responsabilité possible des chimiques environnementaux sur les différentes pathologies observées et, notamment, leur interférence possible avec la différenciation sexuelle masculine. Chez l'homme, il n'y a pas de preuve directe aujourd'hui mais de fortes présomptions sur les effets potentiels des interrupteurs hormonaux sur la santé humaine . Des études de cohorte, des études cas-témoins des études écologiques ont montré des associations positives entre certaines tumeurs solides (cancer du sein, cancer de la prostate) et l'exposition aux pesticides dans la population à risque, des associations positives entre malformations congénitales et exposition aux pesticides toujours dans des populations à risque.
Les perturbateurs endocriniens ont très probablement un rôle pathogène actuellement sous-estimé, notamment chez le foetus, chez l'enfant et la femme enceinte. Les mécanismes de toxicité sont complexes. Il est important d' informer sur les risques sanitaires de l'exposition chronique à ces produits, notamment aux pesticides dans la population à risque (agriculture, horticulture...).
Il devrait être exigé, avant toute homologation, que chaque molécule soit testée sur des lignées cellulaires humaines , notamment pour ce qui concerne les propriétés hormonales et anti-hormonales du produit, même si cela paraît parfaitement utopique compte tenu de la multitude des substances et produits chimiques de notre environnement.
Le Pr. Rémi BESSON a déclaré qu'il était sensibilisé à la pollution et aux polluants du fait des malformations génitales et rénales qu'ils entraînent. Il est amené à prendre en charge trois à quatre nouveaux patients à chacune des consultations (trois consultations hebdomadaires) de malformation génitale et rénale pour la seule région Nord-Pas-de-Calais.
Il peut s'agir par exemple d' ectopie testiculaire , c'est-à-dire de non descente des testicules dans les bourses. C'est le cas le plus fréquent puisque environ 1 garçon sur 100 est concerné . L'ectopie testiculaire est souvent associée à des malformations des voies spermatiques. Les conséquences des ectopies testiculaires étant l'infertilité et un risque de cancer accru à l'âge adulte. Il est actuellement préconisé d'opérer ces enfants avant l'âge de deux ans afin de minimiser les conséquences.
Une autre malformation est l' hypospadias , c'est-à-dire une malformation de la verge associant une ouverture du méat urétral à la face inférieure de la verge, une malformation du prépuce et une courbure de la verge en érection. De cinquante à cent enfants sont opérés chaque année par le Pr. Rémi BESSON de cette malformation. Les formes postérieures de l'anomalie, c'est-à-dire les patients pour lesquels l'orifice urinaire est placé entre l'anus et la base de la verge, sont fréquemment associées à des anomalies endocriniennes. Les formes les plus sévères de ce désordre du développement génital peuvent conduire à des difficultés d'assignation du sexe (ambiguïté sexuelle).
Parfois, c'est-à-dire pour un ou deux cas par an, surviennent des problèmes d'incontinence associés. Ces formes particulièrement sévères d'hypospadias nécessitent en général plusieurs interventions et un suivi jusqu'à l'âge adulte du patient et de sa famille
Quant aux causes de ces malformations , le Pr. Rémi BESSON a expliqué qu'il existe certains facteurs génétiques et également des facteurs environnementaux (interrupteurs endocriniens) et qu'il peut y avoir une potentialisation de ces facteurs.
Le Pr. Rémi BESSON a rappelé que la formation de l'appareil génital du garçon fait suite à des actions hormonales au niveau d'ébauches embryonnaires et que si ces actions hormonales n'ont pas lieu, la formation de l'appareil génital correspond à celui d'une fille. Cela explique qu'il y ait davantage de malformations chez les garçons du fait de l'action des interrupteurs endocriniens quelle qu'en soit l'origine : pesticides (habitat rural, régime végétarien, métier exposé), contraceptif, stimulateur d'ovulation . C'est ainsi que certains pères, d'agriculteurs, disent : « c'est ma faute : je suis agriculteur ».
En fait, le Pr. Rémi BESSON a estimé que les facteurs génétiques se combinent aux facteurs environnementaux pour augmenter le risque. Il appuie cette affirmation sur l'augmentation des cas de malformations génitales dans la région Rhône-Alpes, ainsi que sur les travaux du Pr. Charles SULTAN, dans la région Languedoc-Roussillon.
Il a signalé l'existence d' études épidémiologiques dans les pays nordiques , par exemple en Finlande où les malformations génitales ont été multipliées jusqu'à cinq chez les populations du cercle polaire arctique. Ce qui peut être expliqué à la fois par l'importante exposition aux pesticides du fait du mode d'alimentation de ces populations et par les volumes de population restreints.
Il a observé qu'en France , où il y a une grande diversité de population, l'impact des facteurs environnementaux, notamment l'exposition aux pesticides, pouvait être actuellement atténuée du fait de la diversité de cette population.
Il a ensuite exprimé que, dans le cadre des désordres du développement génital de forme majeure, il pouvait exister des difficultés de détermination du sexe civil . C'est un problème majeur qu'il rencontre dans son activité notamment dans l'assignation du sexe des enfants présentant un désordre du développement génital avec un caryotype 46 XY. Ces difficultés peuvent entraîner non seulement des grandes difficultés d'insertion pour les enfants atteints de ce type de malformation mais également de véritables drames familiaux.
Le Pr. Rémi BESSON a remarqué qu'il était très difficile de trouver les causes de l'augmentation de ces phénomènes, qu'il ne fallait pas pointer du doigt les parents, notamment dans le cadre des problèmes environnementaux, car bien souvent l'information sur les risques de l'exposition aux interrupteurs endocriniens n'était pas donnée. De même, il a relevé qu'il n'existait pas de veille nationale de recensement des phénomènes observés, qu'un registre à cette fin serait difficile à mettre en place car beaucoup de malformations décrites comme « minimes » passaient inaperçues en périodes néonatale. D'autre part, l'importance du phénomène nécessiterait un travail de fond avec mobilisation considérable des acteurs de santé, raison pour laquelle il n'existe pas de recueil systématique des malformations par l'étude de la codification des actes chirurgicaux. Une analyse statistique de la prévalence dans ces malformations pourrait être approchée mais resteraient en suspens les malformations qui ne relèvent pas systématiquement d'un traitement chirurgical.
Ces documents font ressortir la croissance du nombre des malformations notamment dans l'Est de la France .
Par ailleurs, il est possible de consulter Medline sur Internet.
Même si les enfants sont opérés à l'âge de deux ans, ne sont revus systématiquement à l'adolescence puis à l'âge adulte que ceux présentant les malformations les plus sévères susceptibles d'entraîner des difficultés dans la réalisation de l'acte sexuel à l'âge adulte ou ayant présenté des difficultés avec des complications dans la reconstruction de la malformation. Pour ce qui est des malformations plus simples, parfois l'adulte lui-même ne sait pas qu'il a été opéré. Tous ces éléments font qu'il est difficile d'aboutir à des études scientifiques.
Interrogé sur la mesure la plus importante pour lutter contre ces malformations , le Pr. Rémi BESSON a répondu qu'il souhaitait très vivement l'arrêt de l'utilisation des interrupteurs endocriniens pour tous les produits de vie quotidienne ou de l'industrie agro-alimentaire.
Pr. Rémi BESSON a recommandé la mise en place d'un registre des malformations . Il a observé en outre, que certaines de ces malformations pouvaient avoir un diagnostic anténatal mais que l'expertise requise dans ce domaine (diagnostic de malformation difficile à poser) et le peu de cas diagnostiqués en anténatal font que ces malformations sont rarement vues en cours de grossesse.
Le Pr. Rémi BESSON a déclaré être seul actuellement à opérer ces malformations graves à Lille mais qu'il devrait bientôt bénéficier d'un renfort d'une personne car il estime nécessaire d'exercer à temps plein pour obtenir l'excellence requise dans la correction de ce type de malformation. Le fait qu'il constate un accroissement du nombre des d'enfants pris en charge par l'Hôpital Jeanne de Flandre pourrait être corrélé à la notoriété grandissante de l'établissement hospitalier où il opère.