3. Ajuster le calendrier de mise en oeuvre des mesures déjà annoncées ?
Ce cadre budgétaire contraint amène la mission à s'interroger sur la définition des priorités .
A cet égard, on ne peut exclure a priori que certaines mesures déjà annoncées, notamment dans le cadre du plan Solidarité-Grand Age, puissent être révisées, en fonction des besoins réels et des moyens disponibles.
La mission ne formule pas de propositions concrètes à ce stade, mais souhaite que des évaluations complémentaires soient menées concernant deux dispositifs, en lien avec les réformes précédemment envisagées ou évoquées : la règle dite du « un pour un » et le rythme de médicalisation des établissements.
a) Faut-il maintenir la règle du « un pour un » ?
La première interrogation de la mission porte sur la nécessité de maintenir la règle dite du « un pour un », qui consiste à porter le ratio d'encadrement total, dans les établissements accueillant les personnes les plus dépendantes 224 ( * ) , à un équivalent temps plein (dont environ 0,65 personnel soignant) pour chaque résident.
Faut-il conserver cet objectif dans sa perspective initiale ou envisager d'allonger sa durée de mise en oeuvre ? La question peut légitimement être posée si l'on estime que la priorité est davantage celle du nombre de places que celle du taux d'encadrement et que l'on rappelle que le centre d'analyse stratégique avait lui-même fixé un objectif d'amélioration de ce taux à l'horizon 2025.
b) Faut-il médicaliser aussi rapidement les établissements médicosociaux ?
De même, la mission s'interroge sur le rythme de médicalisation des établissements.
Lors de son audition 225 ( * ) , Jean-Marc Aubert, directeur délégué à la gestion et à l'organisation des soins de la Cnam, a estimé que la France avait « fortement accru les moyens unitaires consacrés à l'accueil dans les structures d'accueil des personnes âgées dépendantes. Nous avons fait le choix de médicaliser tous les Ehpad. Cette voie n'a pas nécessairement été suivie par les autres pays d'Europe. Nous avons décidé d'autoriser l'hospitalisation, quel que soit le degré de dépendance des personnes concernées, sans même réfléchir à d'autres voies possibles ».
La mission estime que des réflexions complémentaires, tenant compte de l'ensemble des restructurations envisagées, sont nécessaires en ce domaine.
* 224 Gir moyen pondéré supérieur à 800.
* 225 Audition du 6 février 2008.