Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

Rapport d'information n° 447 (2007-2008) de M. Alain VASSELLE et plusieurs de ses collègues, fait au nom de la Mission commune d'information dépendance, déposé le 8 juillet 2008

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• LES PRINCIPALES ORIENTATIONS PROPOSÉES PAR LA MISSION
  
• AVANT-PROPOS
  
• PREMIÈRE PARTIE - UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT SOCIALISÉ ET DIVERSIFIÉ, MAIS COMPLEXE
  
  • I. UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT SOCIALISÉ
    
    • A. UN EFFORT PUBLIC EN FORTE PROGRESSION PLAÇANT DÉSORMAIS LA FRANCE DANS LA MOYENNE EUROPÉENNE
      
      • 1. Une dépense publique évaluée à environ 19 milliards d'euros
        
        • a) Les limites de l'exercice
          
        • b) Un essai de compte social de la dépendance
          
        • c) La France dans la moyenne européenne
          
      • 2. Un coût principalement supporté par l'assurance maladie et par les départements
        
        • a) L'Etat intervient essentiellement par le biais de dépenses fiscales
          
        • b) L'assurance maladie est le principal contributeur à la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie
          
        • c) Les conseils généraux assument la plus grande partie du financement de l'Apa et participent à celui des Ehpad
          
        • d) La CNSA vient compléter les financements apportés par les conseils généraux et l'assurance maladie
          
      • 3. Un effort public en forte croissance
        
    • B. UNE CHARGE NÉANMOINS LOURDE POUR LES FAMILLES
      
      • 1. Des restes à charge importants
        
      • 2. L'apparition d'un marché de l'assurance dépendance
        
  • II. UNE OFFRE DE SOINS ET DE SERVICES AINSI QUE DES DISPOSITIFS DE COUVERTURE DIVERSIFIÉS
    
    • A. UNE LARGE GAMME DE SOINS ET DE SERVICES, À DOMICILE COMME EN ÉTABLISSEMENT
      
      • 1. Le maintien à domicile
        
        • a) Les aides à la vie quotidienne
          
        • b) L'offre de soins à domicile
          
      • 2. L'accueil en établissement
        
        • a) Les trois principaux types de prise en charge
          
        • b) Des résidents de plus en plus âgés et dépendants
          
    • B. DES MÉCANISMES DE SOLVABILISATION PAR LE BIAIS DE PRESTATIONS DÉDIÉES ET DE DÉPENSES FISCALES
      
      • 1. Les prestations dédiées
        
        • a) L'allocation personnalisée d'autonomie (Apa)
          
        • b) Les prestations de la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav)
          
        • c) L'aide sociale à l'hébergement (ASH)
          
        • d) Les aides personnelles au logement versées par les caisses d'allocations familiales
          
      • 2. Les dépenses fiscales
        
    • C. UNE AMÉLIORATION QUANTITATIVE ET QUALITATIVE, FRUIT D'UNE VOLONTÉ POLITIQUE FORTE
      
      • 1. La politique de conventionnement
        
      • 2. Les plans pluriannuels
        
        • a) Le plan « Vieillissement et solidarités » (2004-2007)
          
        • b) Les plans Alzheimer
          
        • c) Leur impact sur le taux d'équipement
          
      • 3. Les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac)
        
  • III. UNE GOUVERNANCE COMPLEXE
    
    • A. UN « DEMI-CHOIX » OU UNE « ABSENCE DE CHOIX » ?
      
    • B. UN DÉBUT DE STRUCTURATION DU RISQUE DÉPENDANCE
      
      • 1. La CNSA, une agence nationale chargée de la péréquation, de l'animation et de l'information
        
        • a) Une fonction financière et de péréquation
          
        • b) Un rôle d'expertise, d'animation et d'information
          
      • 2. Les conseils généraux, des opérateurs de proximité exerçant une compétence de principe dans le domaine de l'action sociale en faveur des personnes âgées
        
        • a) Un rôle de planification et de coordination
          
        • b) La gestion et le financement de l'Apa
          
        • c) L'autorisation d'ouverture et le financement des Ehpad
          
      • 3. Un rôle résiduel de l'Etat et de l'assurance maladie
        
• ANNEXE 1 - LES DIFFÉRENTES ESTIMATIONS DE L'EFFORT PUBLIC EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES
  
• ANNEXE 2 - LES MESURES FISCALES EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES
  
• ANNEXE 3 - LES EXONÉRATIONS DE COTISATIONS SOCIALES
  LIÉES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE
  
• ANNEXE 4 - LE BUDGET DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR L'AUTONOMIE (CNSA)
  
• ANNEXE 5 - L'OFFRE DE SERVICES ET DE SOINS À DOMICILE
  
• ANNEXE 6 - LA PRISE EN CHARGE EN ÉTABLISSEMENT DES PERSONNES ÂGÉES
  EN PERTE D'AUTONOMIE
  
• DEUXIÈME PARTIE - ANTICIPER LES EFFETS DU VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET CONSTRUIRE LE CINQUIÈME RISQUE
  
  • I. TROIS DÉFIS MAJEURS À RELEVER...
    
    • A. PRENDRE EN COMPTE LES EFFETS STRUCTURELS DE LA DÉFORMATION DE LA PYRAMIDE DES ÂGES
      
      • 1. Le lien réel mais difficile à quantifier entre le vieillissement de la population et la montée du nombre des personnes en situation de perte d'autonomie
        
      • 2. Les déterminants de la prise en charge de la perte d'autonomie
        
        • a) Quatre pathologies principales
          
        • b) L'influence des autres facteurs
          
      • 3. Une dynamique jusqu'ici sous-estimée qui suscite des interrogations sur la fiabilité de la grille Aggir
        
        • a) La poursuite de la montée en charge de l'allocation personnalisée d'autonomie
          
        • b) Les limites de la grille Aggir
          
      • 4. La nécessaire prise en compte des spécificités des affections neurodégénératives
        
        • a) La principale cause de dépendance lourde
          
        • b) Un besoin d'assistance multiforme plutôt que centré sur des dépenses médicales
          
    • B. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE
      
      • 1. L'analyse du centre d'analyse stratégique
        
        • a) L'effort de médicalisation des établissements
          
        • b) Le développement de l'emploi à domicile, condition de la réussite du scénario du libre choix
          
        • c) Vers une professionnalisation accrue des personnels
          
        • d) Une approche « en deux temps » parfois contestée
          
      • 2. Les traductions politiques et leurs implications financières
        
        • a) Le plan Solidarité-Grand Age (2007-2012) : les suites données aux recommandations du centre d'analyse stratégique
          
        • b) Le plan en faveur des métiers de la dépendance annoncé le 12 février 2008
          
        • c) Le plan Alzheimer 2008-2012
          
        • d) Les interrogations soulevées par la mise en oeuvre du PSGA : des objectifs en voie de réaménagement ?
          
      • 3. L'enjeu de la convergence de la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées
        
        • a) Les réflexions de la CNSA
          
        • b) Points communs et spécificités des deux populations
          
        • c) Les problèmes juridiques soulevés par la rédaction de certaines dispositions de la loi du 11 février 2005 sur le handicap
          
        • d) Un surcoût de 8 milliards d'euros par an en cas de convergence « par le haut »
          
      • 4. Le problème de la maltraitance des personnes dépendantes : un bilan insuffisant, cinq ans après les travaux de la commission d'enquête du Sénat
        
    • C. REPENSER LA GOUVERNANCE ET PROMOUVOIR L'EFFICACITÉ DE LA DÉPENSE PUBLIQUE
      
      • 1. Le constat formulé par le Président de la République
        
      • 2. Des circuits financiers complexes et peu lisibles
        
      • 3. Sept grands enjeux à maîtriser
        
        • a) Tirer toutes les conséquences du choix d'une gestion décentralisée
          
        • b) Revoir un système « byzantin » de conventionnement et de tarification en Ehpad
          
        • c) Poser la question de l'absence de gouvernance des dépenses d'assurance maladie en établissement
          
        • d) Promouvoir l'impératif d'une meilleure coordination entre les secteurs sanitaire et médicosocial
          
        • e) S'interroger sur l'évolution du rôle de la CNSA
          
        • f) Répondre au problème des retards pris par les mises en chantier et les créations de nouvelles places
          
        • g) Permettre un contrôle du Parlement aujourd'hui très insuffisant
          
  • II. ... DANS UN CONTEXTE HUMAIN ET FINANCIER SOUS FORTE CONTRAINTE
    
    • A. UNE DONNÉE INCONTOURNABLE : L'ABSENCE DE MARGES DE MANoeUVRE DES FINANCES PUBLIQUES
      
      • 1. Des besoins additionnels de prise en charge considérables
        
      • 2. La nécessité de conjurer un risque systémique pesant sur l'ensemble de la protection sociale
        
      • 3. Un niveau maximal de prélèvements obligatoires qui impose de faire des choix et de concevoir des redéploiements
        
    • B. UNE SOLLICITATION ACCRUE MAIS INÉGALE DES SOLIDARITÉS FAMILIALES
      
      • 1. Le coût très élevé du reste à charge
        
        • a) A domicile
          
        • b) En établissement
          
      • 2. Des besoins encore mal évalués et mal pris en compte
        
        • a) Des disparités géographiques
          
        • b) Des phénomènes de « saturation » des plans d'aide
          
        • c) Un mode d'indexation a minima des plans d'aide
          
      • 3. Un ciblage inéquitable des aides publiques à l'hébergement
        
      • 4. La perspective d'une montée en valeur des patrimoines dans un contexte néanmoins d'accroissement sensible des disparités entre les personnes âgées
        
      • 5. La place encore insuffisamment reconnue des aidants familiaux et la portée de la notion d'obligation alimentaire
        
    • C. LES LIMITES ACTUELLES DU DÉVELOPPEMENT DE L'ASSURANCE DÉPENDANCE
      
      • 1. Une dynamique enrayée depuis peu qui pâtit des incertitudes entourant les projets des pouvoirs publics
        
      • 2. Les problèmes rencontrés par les assureurs
        
      • 3. Les attentes insatisfaites des assurés sociaux
        
• TROISIÈME PARTIE - LES ORIENTATIONS DE LA MISSION
  
  • I. L'AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE DOIT S'EFFECTUER DANS UN CADRE BUDGÉTAIRE MAÎTRISÉ, PASSANT PAR UN FINANCEMENT MIXTE DU RISQUE...
    
    • A. ASSURER UN NIVEAU ÉLEVÉ DE SOLIDARITÉ SUPPOSE UNE GESTION VIABLE DU DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE
      
      • 1. Améliorer la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie en garantissant un socle élevé de solidarité
        
        • a) La mission partage l'objectif de mise en place d'un droit universel de compensation pour l'autonomie
          
        • b) Elle soutient la convergence des modalités de prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie et des personnes handicapées pour autant qu'elle soit légitime
          
        • c) Elle souhaite améliorer la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie tout en maîtrisant le reste à charge pour les bénéficiaires et leurs familles
          
      • 2. Dégager les moyens nécessaires à prélèvements obligatoires constants
        
        • a) Des redéploiements sont possibles
          
        • b) Une plus grande efficience de la dépense est souhaitable
          
      • 3. Ajuster le calendrier de mise en oeuvre des mesures déjà annoncées ?
        
        • a) Faut-il maintenir la règle du « un pour un » ?
          
        • b) Faut-il médicaliser aussi rapidement les établissements médicosociaux ?
          
    • B. L'ÉQUITÉ IMPOSE UNE PRISE EN COMPTE PLUS JUSTE DU PATRIMOINE DANS LE CALCUL DES PRESTATIONS
      
      • 1. La mission ne souhaite pas rétablir la récupération sur succession...
        
      • 2. ... mais défend l'idée d'une prise en compte du patrimoine respectant le principe d'un choix responsable de la personne concernée...
        
        • a) Un choix offert aux détenteurs de patrimoines importants
          
        • b) Un dispositif encadré
          
        • c) Des seuils à fixer afin de ne solliciter que les patrimoines les plus élevés et de ne pas entraîner d'effets d'éviction
          
      • 3. Une formule qui présente de nombreux avantages
        
    • C. LA NÉCESSITÉ D'UN FINANCEMENT MIXTE REQUIERT UNE ARTICULATION FORTE ENTRE LA PRISE EN CHARGE PUBLIQUE ET LES GARANTIES ASSURANTIELLES
      
      • 1. La mise en place d'un financement mixte du cinquième risque...
        
      • 2. ... implique de développer la couverture assurantielle du risque dépendance...
        
        • a) En renforçant l'information du public
          
        • b) En réaménageant certains dispositifs existants, en particulier en matière d'épargne
          
        • c) En développant les contrats de prévoyance
          
      • 3. ... et de mettre en place un véritable « partenariat public-privé »
        
        • a) Une réelle novation
          
        • b) Les axes essentiels de ce partenariat
          
  • II. ... ET S'ACCOMPAGNER D'UNE REMISE À PLAT DE LA GOUVERNANCE, FONDÉE SUR UNE RESPONSABILISATION ACCRUE DES ACTEURS
    
    • A. REDÉFINIR LES MISSIONS DE L'ETAT ET DE LA CNSA, RENFORCER LE CONTRÔLE EXERCÉ PAR LE PARLEMENT
      
      • 1. Renforcer la CNSA
        
        • a) Adapter ses missions
          
        • b) Revoir ses modalités de fonctionnement et de pilotage
          
      • 2. Supprimer les doublons et les zones de « friction » avec les administrations centrales
        
      • 3. Permettre au Parlement d'exercer un contrôle effectif
        
    • B. ÉRIGER LES DÉPARTEMENTS EN VÉRITABLES RESPONSABLES DE LA POLITIQUE MÉDICOSOCIALE
      
      • 1. Faire des départements les interlocuteurs privilégiés des futures agences régionales de santé dans le domaine médicosocial
        
        • a) Des agences qui doivent avoir compétence sur le secteur médicosocial
          
        • b) Une relation privilégiée avec les départements
          
      • 2. Assurer une meilleure coordination des acteurs sur le terrain
        
        • a) Suivre avec attention la démarche d'intégration actuellement expérimentée dans le cadre du projet Prisma
          
        • b) Autoriser les départements volontaires à assumer la compétence de tarification et de gestion des crédits d'assurance maladie de certains établissements
          
        • c) Transférer aux départements qui le souhaitent les crédits d'action sociale de la Cnav et des Cram
          
    • C. TIRER LES CONSÉQUENCES FINANCIÈRES DE L'ACCROISSEMENT DU RÔLE DES DÉPARTEMENTS, CE QUI PASSE PAR UNE PRISE EN COMPTE CORRECTEMENT ÉVALUÉE DES CHARGES QU'ILS SUPPORTENT
      
      • 1. Affirmer le principe de parité de financement de l'Apa entre l'Etat et les départements
        
        • a) Solder le passé apparaît difficile
          
        • b) Garantir l'avenir est indispensable
          
      • 2. Renforcer les mécanismes de péréquation
        
        • a) Mieux prendre en compte la situation réelle des départements...
          
        • b) ... impose d'apporter au moins trois correctifs aux critères actuels de péréquation
          
• ANNEXE - LES PRÉVISIONS DE DÉPENSES D'APA À L'HORIZON 2040 ET LEUR FINANCEMENT
  
• CONTRIBUTION DE MM. FRANÇOIS AUTAIN
  ET GUY FISCHER ET DU GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN
  
• CONTRIBUTION DE BERNARD CAZEAU,
  CLAIRE-LISE CAMPION, JEAN-PIERRE DEMERLIAT,
  JEAN-PIERRE GODEFROY, CLAUDE HAUT,
  GÉRARD MIQUEL, MICHEL MOREIGNE,
  MICHÈLE SAN VICENTE-BAUDRIN
  ET DU GROUPE SOCIALISTE ET APPARENTÉS
  
• TRAVAUX DE LA MISSION
  
  • I. CONSTITUTION DE LA MISSION
    
  • II. DÉBAT D'ORIENTATION DU 26 JUIN 2008
    
  • III. ADOPTION DU RAPPORT D'ÉTAPE