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8 juillet 2008 :
Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)
( rapport d'information )
- Par M. Alain VASSELLE
au nom de la Mission commune d'information dépendance - Notice du document
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Rapport d'information n° 447 (2007-2008) de M. Alain VASSELLE et plusieurs de ses collègues, fait au nom de la Mission commune d'information dépendance, déposé le 8 juillet 2008
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- LES PRINCIPALES ORIENTATIONS PROPOSÉES PAR
LA MISSION
- AVANT-PROPOS
- PREMIÈRE PARTIE - UN DISPOSITIF DE PRISE EN
CHARGE LARGEMENT SOCIALISÉ ET DIVERSIFIÉ, MAIS COMPLEXE
- I. UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT
SOCIALISÉ
- A. UN EFFORT PUBLIC EN FORTE PROGRESSION
PLAÇANT DÉSORMAIS LA FRANCE DANS LA MOYENNE
EUROPÉENNE
- 1. Une dépense publique
évaluée à environ 19 milliards d'euros
- 2. Un coût principalement supporté par
l'assurance maladie et par les départements
- a) L'Etat intervient essentiellement par le biais
de dépenses fiscales
- b) L'assurance maladie est le principal
contributeur à la prise en charge des personnes âgées en
perte d'autonomie
- c) Les conseils généraux assument la
plus grande partie du financement de l'Apa et participent à celui des
Ehpad
- d) La CNSA vient compléter les financements
apportés par les conseils généraux et l'assurance
maladie
- a) L'Etat intervient essentiellement par le biais
de dépenses fiscales
- 3. Un effort public en forte croissance
- 1. Une dépense publique
évaluée à environ 19 milliards d'euros
- B. UNE CHARGE NÉANMOINS LOURDE POUR LES
FAMILLES
- A. UN EFFORT PUBLIC EN FORTE PROGRESSION
PLAÇANT DÉSORMAIS LA FRANCE DANS LA MOYENNE
EUROPÉENNE
- II. UNE OFFRE DE SOINS ET DE SERVICES AINSI QUE DES
DISPOSITIFS DE COUVERTURE DIVERSIFIÉS
- III. UNE GOUVERNANCE COMPLEXE
- A. UN « DEMI-CHOIX » OU UNE
« ABSENCE DE CHOIX » ?
- B. UN DÉBUT DE STRUCTURATION DU RISQUE
DÉPENDANCE
- 1. La CNSA, une agence nationale chargée de
la péréquation, de l'animation et de l'information
- 2. Les conseils généraux, des
opérateurs de proximité exerçant une compétence de
principe dans le domaine de l'action sociale en faveur des personnes
âgées
- 3. Un rôle résiduel de l'Etat et de
l'assurance maladie
- 1. La CNSA, une agence nationale chargée de
la péréquation, de l'animation et de l'information
- A. UN « DEMI-CHOIX » OU UNE
« ABSENCE DE CHOIX » ?
- I. UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT
SOCIALISÉ
- ANNEXE 1 - LES DIFFÉRENTES ESTIMATIONS DE
L'EFFORT PUBLIC EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES
DÉPENDANTES
- ANNEXE 2 - LES MESURES FISCALES EN FAVEUR DES
PERSONNES ÂGÉES
- ANNEXE 3 - LES EXONÉRATIONS DE COTISATIONS
SOCIALES
LIÉES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE
- ANNEXE 4 - LE BUDGET DE LA CAISSE NATIONALE DE
SOLIDARITÉ POUR L'AUTONOMIE (CNSA)
- ANNEXE 5 - L'OFFRE DE SERVICES ET DE SOINS
À DOMICILE
- ANNEXE 6 - LA PRISE EN CHARGE EN
ÉTABLISSEMENT DES PERSONNES ÂGÉES
EN PERTE D'AUTONOMIE
- DEUXIÈME PARTIE - ANTICIPER LES EFFETS DU
VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET CONSTRUIRE LE CINQUIÈME
RISQUE
- I. TROIS DÉFIS MAJEURS À
RELEVER...
- A. PRENDRE EN COMPTE LES EFFETS STRUCTURELS DE LA
DÉFORMATION DE LA PYRAMIDE DES ÂGES
- 1. Le lien réel mais difficile à
quantifier entre le vieillissement de la population et la montée du
nombre des personnes en situation de perte d'autonomie
- 2. Les déterminants de la prise en charge
de la perte d'autonomie
- 3. Une dynamique jusqu'ici sous-estimée qui
suscite des interrogations sur la fiabilité de la grille Aggir
- 4. La nécessaire prise en compte des
spécificités des affections
neurodégénératives
- 1. Le lien réel mais difficile à
quantifier entre le vieillissement de la population et la montée du
nombre des personnes en situation de perte d'autonomie
- B. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES
PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE
- 1. L'analyse du centre d'analyse
stratégique
- 2. Les traductions politiques et leurs
implications financières
- a) Le plan Solidarité-Grand Age
(2007-2012) : les suites données aux recommandations du centre
d'analyse stratégique
- b) Le plan en faveur des métiers de la
dépendance annoncé le 12 février 2008
- c) Le plan Alzheimer 2008-2012
- d) Les interrogations soulevées par la mise
en oeuvre du PSGA : des objectifs en voie de
réaménagement ?
- a) Le plan Solidarité-Grand Age
(2007-2012) : les suites données aux recommandations du centre
d'analyse stratégique
- 3. L'enjeu de la convergence de la prise en charge
des personnes âgées et des personnes handicapées
- 4. Le problème de la maltraitance des
personnes dépendantes : un bilan insuffisant, cinq ans après
les travaux de la commission d'enquête du Sénat
- 1. L'analyse du centre d'analyse
stratégique
- C. REPENSER LA GOUVERNANCE ET PROMOUVOIR
L'EFFICACITÉ DE LA DÉPENSE PUBLIQUE
- 1. Le constat formulé par le
Président de la République
- 2. Des circuits financiers complexes et peu
lisibles
- 3. Sept grands enjeux à
maîtriser
- a) Tirer toutes les conséquences du choix
d'une gestion décentralisée
- b) Revoir un système
« byzantin » de conventionnement et de tarification en
Ehpad
- c) Poser la question de l'absence de gouvernance
des dépenses d'assurance maladie en établissement
- d) Promouvoir l'impératif d'une meilleure
coordination entre les secteurs sanitaire et médicosocial
- e) S'interroger sur l'évolution du
rôle de la CNSA
- f) Répondre au problème des retards
pris par les mises en chantier et les créations de nouvelles places
- g) Permettre un contrôle du Parlement
aujourd'hui très insuffisant
- a) Tirer toutes les conséquences du choix
d'une gestion décentralisée
- 1. Le constat formulé par le
Président de la République
- A. PRENDRE EN COMPTE LES EFFETS STRUCTURELS DE LA
DÉFORMATION DE LA PYRAMIDE DES ÂGES
- II. ... DANS UN CONTEXTE HUMAIN ET FINANCIER SOUS
FORTE CONTRAINTE
- A. UNE DONNÉE INCONTOURNABLE :
L'ABSENCE DE MARGES DE MANoeUVRE DES FINANCES PUBLIQUES
- B. UNE SOLLICITATION ACCRUE MAIS INÉGALE
DES SOLIDARITÉS FAMILIALES
- 1. Le coût très élevé
du reste à charge
- 2. Des besoins encore mal évalués et
mal pris en compte
- 3. Un ciblage inéquitable des aides
publiques à l'hébergement
- 4. La perspective d'une montée en valeur
des patrimoines dans un contexte néanmoins d'accroissement sensible des
disparités entre les personnes âgées
- 5. La place encore insuffisamment reconnue des
aidants familiaux et la portée de la notion d'obligation
alimentaire
- 1. Le coût très élevé
du reste à charge
- C. LES LIMITES ACTUELLES DU DÉVELOPPEMENT
DE L'ASSURANCE DÉPENDANCE
- A. UNE DONNÉE INCONTOURNABLE :
L'ABSENCE DE MARGES DE MANoeUVRE DES FINANCES PUBLIQUES
- I. TROIS DÉFIS MAJEURS À
RELEVER...
- TROISIÈME PARTIE - LES ORIENTATIONS DE LA
MISSION
- I. L'AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES
PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE DOIT S'EFFECTUER DANS UN
CADRE BUDGÉTAIRE MAÎTRISÉ, PASSANT PAR UN FINANCEMENT MIXTE
DU RISQUE...
- A. ASSURER UN NIVEAU ÉLEVÉ DE
SOLIDARITÉ SUPPOSE UNE GESTION VIABLE DU DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE
DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE
- 1. Améliorer la prise en charge des
personnes âgées en perte d'autonomie en garantissant un socle
élevé de solidarité
- a) La mission partage l'objectif de mise en place
d'un droit universel de compensation pour l'autonomie
- b) Elle soutient la convergence des
modalités de prise en charge des personnes âgées en perte
d'autonomie et des personnes handicapées pour autant qu'elle soit
légitime
- c) Elle souhaite améliorer la prise en
charge des personnes âgées en perte d'autonomie tout en
maîtrisant le reste à charge pour les bénéficiaires
et leurs familles
- a) La mission partage l'objectif de mise en place
d'un droit universel de compensation pour l'autonomie
- 2. Dégager les moyens nécessaires
à prélèvements obligatoires constants
- 3. Ajuster le calendrier de mise en oeuvre des
mesures déjà annoncées ?
- 1. Améliorer la prise en charge des
personnes âgées en perte d'autonomie en garantissant un socle
élevé de solidarité
- B. L'ÉQUITÉ IMPOSE UNE PRISE EN
COMPTE PLUS JUSTE DU PATRIMOINE DANS LE CALCUL DES PRESTATIONS
- C. LA NÉCESSITÉ D'UN FINANCEMENT
MIXTE REQUIERT UNE ARTICULATION FORTE ENTRE LA PRISE EN CHARGE PUBLIQUE ET LES
GARANTIES ASSURANTIELLES
- A. ASSURER UN NIVEAU ÉLEVÉ DE
SOLIDARITÉ SUPPOSE UNE GESTION VIABLE DU DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE
DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE
- II. ... ET S'ACCOMPAGNER D'UNE REMISE À
PLAT DE LA GOUVERNANCE, FONDÉE SUR UNE RESPONSABILISATION ACCRUE DES
ACTEURS
- A. REDÉFINIR LES MISSIONS DE L'ETAT ET DE
LA CNSA, RENFORCER LE CONTRÔLE EXERCÉ PAR LE PARLEMENT
- B. ÉRIGER LES DÉPARTEMENTS EN
VÉRITABLES RESPONSABLES DE LA POLITIQUE MÉDICOSOCIALE
- 1. Faire des départements les
interlocuteurs privilégiés des futures agences régionales
de santé dans le domaine médicosocial
- 2. Assurer une meilleure coordination des acteurs
sur le terrain
- a) Suivre avec attention la démarche
d'intégration actuellement expérimentée dans le cadre du
projet Prisma
- b) Autoriser les départements volontaires
à assumer la compétence de tarification et de gestion des
crédits d'assurance maladie de certains établissements
- c) Transférer aux départements qui
le souhaitent les crédits d'action sociale de la Cnav et des Cram
- a) Suivre avec attention la démarche
d'intégration actuellement expérimentée dans le cadre du
projet Prisma
- 1. Faire des départements les
interlocuteurs privilégiés des futures agences régionales
de santé dans le domaine médicosocial
- C. TIRER LES CONSÉQUENCES
FINANCIÈRES DE L'ACCROISSEMENT DU RÔLE DES DÉPARTEMENTS, CE
QUI PASSE PAR UNE PRISE EN COMPTE CORRECTEMENT ÉVALUÉE DES
CHARGES QU'ILS SUPPORTENT
- A. REDÉFINIR LES MISSIONS DE L'ETAT ET DE
LA CNSA, RENFORCER LE CONTRÔLE EXERCÉ PAR LE PARLEMENT
- I. L'AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES
PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE DOIT S'EFFECTUER DANS UN
CADRE BUDGÉTAIRE MAÎTRISÉ, PASSANT PAR UN FINANCEMENT MIXTE
DU RISQUE...
- ANNEXE - LES PRÉVISIONS DE DÉPENSES
D'APA À L'HORIZON 2040 ET LEUR FINANCEMENT
- CONTRIBUTION DE MM. FRANÇOIS AUTAIN
ET GUY FISCHER ET DU GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN
- CONTRIBUTION DE BERNARD CAZEAU,
CLAIRE-LISE CAMPION, JEAN-PIERRE DEMERLIAT,
JEAN-PIERRE GODEFROY, CLAUDE HAUT,
GÉRARD MIQUEL, MICHEL MOREIGNE,
MICHÈLE SAN VICENTE-BAUDRIN
ET DU GROUPE SOCIALISTE ET APPARENTÉS
- TRAVAUX DE LA MISSION
