C. MAÎTRISER LES DÉPENSES DE SANTÉ
L'assurance maladie, qui avait réduit son déficit de manière significative en quatre ans, ramené de 11,6 milliards d'euros en 2004 à 4,4 milliards d'euros en 2008, verra cet effort anéanti en 2009 sous l'effet de la crise.
Selon la Cnam 11 ( * ) , le taux de croissance spontanée des dépenses de santé devrait atteindre, pour la période 2009-2012, en moyenne 3,7 % par an, ce qui confirme la tendance lourde à une progression de ces dépenses supérieure à celle de la richesse nationale .
Il est donc nécessaire de poursuivre une action particulièrement volontariste pour maîtriser les dépenses de santé. Devant la commission des comptes de la sécurité sociale, le ministre du budget et des comptes publics a d'ailleurs estimé possible de limiter à 3 % la croissance annuelle de l'Ondam (3,4 % en 2008).
Hormis la nécessaire réflexion sur le régime des affections de longue durée (ALD) , qui constituent la principale source de progression des dépenses d'assurance maladie, deux directions peuvent être explorées et recevoir des réponses concrètes dans le cadre du PLFSS pour 2010.
1. Les économies proposées par la Cnam
En application de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) transmet chaque année au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement un rapport sur l'évolution des charges et produits de l'assurance maladie pour l'année suivante.
Selon la Cnam 12 ( * ) , des économies paraissent possibles dans plusieurs domaines :
- les services de soins de suite et de réadaptation représentent environ 100 000 lits et places, dont un peu plus de 40 % en secteur public, un peu moins de 40 % en secteur privé à but non lucratif et 20 % en secteur privé à but lucratif. L'offre est très inégalement répartie sur le territoire et donne lieu à une tarification qui peut varier, pour des cas de gravité comparable, de plus de 50 % ;
- les dépenses de médicament sont en France parmi les plus importantes des pays de l'OCDE et se caractérisent par le nombre de doses consommées et la forte pénétration des nouveaux médicaments. Des possibilités d'économies existent encore dans ce secteur, notamment en ce qui concerne la hiérarchisation des traitements ;
- en matière de dialyse rénale , les comparaisons internationales montrent que la France se caractérise par le niveau élevé des tarifs et le faible développement de la dialyse à domicile. Des économies de l'ordre de 100 millions d'euros par an paraissent possibles dans ce secteur grâce à une meilleure organisation de l'offre ;
- dans le domaine des transports de malades , la dépense, qui a fortement progressé au cours de la dernière décennie, est très hétérogène et les coûts varient, par patient utilisateur, entre 320 et 852 euros, sans que cette diversité s'explique par des caractéristiques géographiques ou de peuplement ;
- en matière d' indemnités journalières , les comparaisons géographiques doivent être faites avec une grande prudence, les risques d'arrêts de travail pouvant varier largement, en fonction du sexe ou de la structure de la population active en termes d'âge, de secteur d'activité, de qualification. Il existe cependant des variétés de pratiques locales qui mériteraient d'être harmonisées, même s'il est très difficile en ce domaine d'élaborer des référentiels et plus encore de les rendre obligatoires.
Enfin, le directeur général de la Cnam a mentionné également les importants gisements de productivité existant dans les établissements de santé, sur lesquels il convient de s'arrêter davantage.
* 11 Audition de Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam, par la commission des affaires sociales le 1 er juillet 2009, cf. p. 73.
* 12 Idem.