C. LA T2A, MODE DE FINANCEMENT DOMINANT EN EUROPE, MAIS SOUS DES MODALITÉS TRÈS DIVERSES
Mis en pratique aux Etats-Unis depuis 1983, le principe de la tarification à l'activité a été adopté par la plupart des pays européens à partir des années 1990. Les modalités retenues diffèrent néanmoins sensiblement, selon les objectifs poursuivis et l'organisation des systèmes de santé.
1. Un modèle largement répandu dans les pays occidentaux
Les travaux du professeur Robert Fetter sur les Diagnosis related groups (DRG) ont servi de base à l'application de la tarification « à la pathologie » aux Etats-Unis en 1983 pour les patients relevant du programme Medicare , à savoir les personnes âgées et handicapées. Les autres financeurs du système de soins, notamment les assureurs privés, en ont ensuite adopté le principe.
Ce mode de rémunération des établissements de santé a été introduit en Europe à compter des années 1990, notamment en Suède en 1992, avant d'être largement retenu, sous des formes variées, en Europe : Hongrie et Irlande en 1993, Italie en 1995, Catalogne en 1996, Finlande en 1997, Portugal et Autriche en 1998, Danemark et Pologne en 2000, Belgique en 2002, Angleterre en 2003, France en 2004, Allemagne et Pays-Bas en 2005.
Cette quasi-généralisation de la tarification à l'activité répond à des objectifs partagés dans l'ensemble des pays développés : une plus grande transparence du financement des hôpitaux, en le liant aux activités de soins effectivement réalisées et à leur coût estimé ; une plus grande équité , en réduisant les distorsions de dotation entre régions ou entre établissements ; une plus grande efficience , en incitant ces derniers à travailler à la fois sur leurs charges pour se rapprocher de coûts de référence et sur leurs ressources.
Le lien prégnant entre ce mode de financement et les choix stratégiques adoptés par les établissements a d'ailleurs été mis en avant lors des entretiens de la mission à l'école des hautes études en santé publique.
Certains pays poursuivaient également des objectifs spécifiques. Ainsi, en Angleterre, il s'agissait de réduire les listes d'attente, en incitant les établissements à développer leur activité. Dans un contexte de forte augmentation des ressources dévolues au NHS (+ 10 % par an en moyenne entre 2000 et 2007), le surcroît de recettes dont ont bénéficié les hôpitaux ayant augmenté leur activité s'est effectivement accompagnée d'une réduction spectaculaire des délais d'attente. En 2008, ces délais étaient inférieurs à dix-huit semaines pour la quasi-totalité des patients, alors que c'était le cas pour moins de la moitié d'entre eux seulement dix ans auparavant, à un moment où l'attente dépassait six mois dans 30 % des cas.
Si les motivations du passage à la T2A sont relativement proches, les modalités de sa mise en oeuvre varient sensiblement d'un pays à l'autre.