6. Développer des formes de médecine salariée
Face aux lacunes de la couverture du territoire par la médecine libérale, qui ne répond plus aux besoins des populations dans certaines zones, le recours à la médecine salariée peut être une solution.
Les centres de santé sont une forme de médecine salariée ancienne, pouvant répondre aux attentes actuelles des médecins. Gérés par des organismes publics ou privés non lucratifs, le plus souvent des mutuelles, ou par des collectivités territoriales, ils pratiquent le tiers payant, garantissent le secteur 1 et maîtrisent les dépassements pour les actes et prothèses dentaires. En 2007, selon leur Fédération nationale on dénombrait 1 457 centres de santé, dont 507 centres dentaires, 518 centres infirmiers, 168 centres médicaux et 264 centres polyvalents. Leur implantation géographique est ciblée sur les grandes villes.
Les statuts et les missions des centres de santé ont été réactualisés par la loi HPST. Ils sont aujourd'hui autorisés par les ARS et participent aux SROS, mais connaissent des difficultés financières structurelles, qui proviennent d'une absence de reconnaissance de leurs spécificité dans la rémunération que leur verse l'assurance maladie. Le « pacte territoire santé » du 13 décembre 2012 propose d'ailleurs, dans son engagement n° 12, la négociation d'un accord national entre l'assurance maladie et les centres de santé, sur la base d'une mission confiée à l'IGAS pour rénover leur modèle économique.
L'exercice en centre de santé est attractif pour les médecins, dont la rémunération en tant que salariés reste la plupart du temps liée à leur activité, avec un allègement des tâches administratives, un exercice collectif souvent pluridisciplinaire et une meilleure maîtrise de leur temps de travail.
C'est pourquoi certaines communes dont la couverture en médecins libéraux est en voie de réduction entreprennent de recruter, dans le cadre de centres de santé municipaux, des médecins qu'elles salarient. Ainsi, la ville de La Ferté-Bernard dans la Sarthe, qui compte 10 000 habitants, après avoir vainement cherché à trouver des successeurs à trois de ses quatorze médecins généralistes qui allaient prendre leur retraite, a ouvert en 2011 un centre de santé qui emploie aujourd'hui trois médecins salariés par la municipalité, avec des niveaux de rémunération calés sur le grille salariale de la fonction publique hospitalière. L'investissement initial a été limité, car le centre s'est installé dans des locaux déjà disponibles, et le fonctionnement est financièrement équilibré par la rémunération versée par l'assurance maladie sur la base d'un paiement à l'acte.
La formule du centre de santé apparaît donc, pour les collectivités territoriales, comme une solution de rechange en cas de défaillance du mode d'exercice libéral. Toutefois, elle ne constitue pas en soi une solution généralisable, car le développement des centres de santé entraînerait une pénurie de médecins salariés, et paraît trop lourde à porter pour les communes rurales.
Une autre formule de salariat médical, proposée lors de son audition par la présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReaGJIR), a retenu l'attention de votre rapporteur. Il s'agit de mettre en place une offre publique de soins ambulatoires consistant en médecins salariés par les ARS pour assurer des remplacements dans les zones fragiles.