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Prise en charge de personnes handicapées dans des établissements situés en dehors du territoire national

14 décembre 2016 : Prise en charge de personnes handicapées dans des établissements situés en dehors du territoire national ( rapport d'information )

C. MIEUX ACCOMPAGNER LES PERSONNES SOUFFRANT DE TROUBLES DU SPECTRE AUTISTIQUE

Vos rapporteurs souhaitent à ce stade évoquer un type particulier de handicap, dont il est apparu qu'il est plus fréquemment victime des accidents de parcours précédemment évoqués : les troubles du spectre autistique (TSA). Le rapport Piveteau précise très justement que les troubles envahissants du développement (TED) liés à la présence de TSA ne doivent pas être confondus avec les « troubles du comportement » ou « comportements-problèmes », qui, sans être directement liés à une déficience intellectuelle, peuvent présenter des manifestations physiques et des difficultés de traitement comparables. Pour des raisons de clarté, vos rapporteurs ne traiteront ici que des troubles liés au spectre autistique, étant entendu que certains de leurs constats et de leurs préconisations pourront s'appliquer aux handicaps entraînant ces comportements-problèmes.

Sans qu'il n'existe de recensement statistique officiel des personnes handicapées prises en charge en Belgique en fonction de leur handicap (certaines associations estiment la proportion de personnes atteintes de TSA proche de 50 %), l'enquête menée en 2012 par l'ARS d'Ile-de-France révèle une proportion importante des profils atteints de TSA : 47 % des enfants, adolescents et jeunes adultes accueillis dans un établissement belge ont pour diagnostic principal celui d'autisme ou de TED, contre 34 % pour les adultes de plus de 20 ans. Ainsi, il semble que le recours à la Belgique soit dans une grande partie des cas la conséquence d'une difficulté rencontrée par les structures françaises à appréhender le problème de l'autisme, ce qui justifie que l'on s'y penche particulièrement.

Les personnes handicapées atteintes de TSA sont actuellement l'objet du 3e plan autisme 2013-2017, qui bénéficie d'un financement dédié de 205 millions d'euros et qui a défini cinq axes de priorité : le diagnostic précoce, l'accompagnement tout au long de la vie, le soutien aux familles, le soutien de l'effort de recherche et la formation de l'ensemble des acteurs.

1. Une plus grande fréquence des ruptures de parcours

C'est un des constats dressés par le plan autisme 2013-2017 : « aujourd'hui, la grande majorité des personnes avec autisme ou autres TED et leurs familles ne trouvent pas de prise en charge adaptée tout au long de leur vie. Les différentes structures existantes sont dans l'incapacité de leur proposer des solutions adaptées soit parce qu'elles n'ont plus de places, soit parce qu'elles ne proposent pas de projet adapté aux spécificités de l'autisme. »

a) Chez les enfants

La plus grande fréquence des ruptures de parcours que connaissent les enfants atteints de TSA semble fréquemment s'expliquer par l'augmentation des comportements problématiques à l'adolescence, qui peuvent mettre en difficulté l'accompagnement dans l'établissement médico-social d'accueil. La structure d'accueil de l'enfant, non équipée ou ayant insuffisamment anticipé les mutations comportementales liées au TSA, peut vite se trouver débordée et des personnels non avertis ou peu formés à la prise en charge de « comportements-problèmes » sont alors en situation d'exercer leur droit de retrait76(*). Il arrive alors que l'établissement signifie à la famille son incapacité à poursuivre l'accueil du jeune, ce qui provoque la rupture de parcours, a fortiori lorsque cette interruption ne s'accompagne pas d'une information de la CDAPH.

De façon générale, l'offre proposée en Belgique destinée aux enfants atteints de TSA répond beaucoup plus aux souhaits des familles qu'en France. Les associations sont très nombreuses à déplorer le manque de structures spécialisées et les orientations prononcées par les MDPH qui, par défaut, dirigent les enfants vers un hôpital de jour (vu comme le CHS du secteur enfant), un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) ou, dans le meilleur des cas, vers des IME où la prise en charge ne sera pas toujours adaptée.

b) Chez les adultes

Pour les adultes, la difficulté principale consiste à trouver des places en établissement spécialisé. Quatre cas se présentent aux familles, dont aucun n'est satisfaisant :

- dans le meilleur d'entre eux, la personne bénéficie d'un maintien sous le régime de l'amendement Creton dans la structure pour enfants qui l'accueille. Cette solution reste précaire pour les familles, jamais à l'abri d'une interruption de la prise en charge,

- la personne peut bénéficier, en tant qu'adulte, d'un accueil en Mas, mais de nombreuses familles y voient, en raison d'une prise en charge beaucoup plus axée sur la médication, une démission quant aux potentialités inexploitées de la personne, 

- la personne, faute d'accueil en structure médico-sociale, peut faire l'objet d'une hospitalisation psychiatrique où, là encore, la nature de la prise en charge ainsi que le recours à une médication lourde sont rarement adaptées à ses besoins réels,

- enfin, dans le pire des cas, peut se pratiquer une sortie sèche de l'établissement (sans saisine de la CDAPH) avec un retour au domicile sans solution.

Ainsi, plusieurs problèmes déjà évoqués dans les développements précédents (adaptation de la prise en charge, étanchéité de la frontière d'âge, disponibilité de places) se trouvent aggravés ou multipliés dans le cas des handicaps liés au TSA.

2. Soutenir la création d'un environnement adapté aux personnes atteintes de TSA
a) Appuyer la diffusion des recommandations de bonnes pratiques professionnelles

Les auditions menées par vos rapporteurs ont révélé que l'un des principaux problèmes rencontrés en France par les TSA découlait de l'emprise longtemps exercée par la psychanalyse sur les diagnostics et les soins prodigués.

La conception psychanalytique de l'autisme se serait excessivement concentrée sur le psychisme interne de la personne autiste (à travers les notions de « contenance » ou de « moi-peau » et des techniques plus ou moins controversées comme le « packing ») au détriment de l'analyse de son comportement et de son intégration.

Ainsi, dans leurs recommandations de bonnes pratiques formulées en mars 201277(*), la Haute Autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) ont indiqué que « l'absence de données sur leur efficacité et la divergence des avis exprimés ne permettent pas de conclure à la pertinence des interventions fondées sur les approches psychanalytiques ». A contrario, ces recommandations se prononcent en faveur d'approches éducatives, comportementales et développementales, telles celles fondées sur l'analyse appliquée du comportement dite ABA, le programme développemental dit de Denver ou le programme « traitement et éducation pour enfants avec autisme ou handicap de la communication » dit TEACCH.

Les recommandations de mars 2012 se limitant aux enfants et aux adolescents et celles relatifs aux adultes datant de 2010, le plan autisme 2013-2017 prévoit, dans sa fiche action 12, d'« améliorer la qualité des interventions tant sanitaires que médico-sociales auprès des personnes adultes avec TED », avec prévision de diffusion de nouvelles recommandations de bonne pratique en 2016. Or, ces dernières ne sont toujours pas rendues publiques et n'en sont encore, selon la DGCS, qu'au stade de la « finalisation ». Les développements qui suivent rendront compte de l'importance cruciale de la diffusion de ces recommandations.

Proposition n° 37 : s'assurer de la mise en oeuvre rapide des fiches action 8, 9 et 12 du plan autisme 2013-2017, qui prévoient l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques et leur prise en compte obligatoire dans l'évaluation externe des établissements.

b) La nécessaire évolution de l'offre médico-sociale à destination des personnes atteintes de TSA

L'inadaptation et l'insuffisance de l'offre existante aux profils atteints de TSA sont des questions dont l'urgence ne fait pas débat. Les chiffres affichés par le plan autisme 2013-2017 en font état : en 2011, on estimait le nombre de places installées dédiées aux enfants avec autisme ou autres TED à 6 135, pour une population estimée à environ 100 000 !

Les derniers chiffres datent de 2010 et indiquent que seulement 26 700 enfants et adolescents atteints de TSA étaient accueillis (dans une structure dédiée ou pas), soit un taux d'accueil de 26,7 %, contre 48 500 adultes pour une population estimée à environ 500 000, soit un taux d'accueil de seulement 9,7 %. La Drees évalue à seulement 3 %, en 2014, la proportion d'établissements et services agréés pour accompagner des personnes souffrant de TSA78(*).

Malgré les avancées entrevues par le plan autisme 2013-2017, l'évolution de l'offre destinée aux personnes atteintes de TSA continue de présenter d'importantes carences quantitatives et qualitatives.

(1) Le problème quantitatif

La récente étude de la Drees fait état, au 31 décembre 2014, de 9 700 places dédiées aux enfants autistes, dont 6 000 sont proposées en IME et 2 700 en Sessad (donc sans accueil en établissement). Pour les adultes, le chiffre est estimé à 7 100, dont les trois quarts sont en Mas ou en Fam. De 2010 à 2014, la Drees indique donc que le total de places de 16 800 reflète une augmentation de 33 % en quatre ans79(*).

Les éléments prévisionnels du plan indiquent sur 2013-2017 un engagement de 195 millions d'euros pour la création de nouvelles places et la transformation de places existantes, estimées à un total de 5 183. Le chiffre reste très modeste au regard du nombre des publics concernés. De plus, on constate un retard très important dans la livraison de ces places : d'après la CNSA, sur les 5 183 places prévues, au 31 décembre 2015 seulement 1 037 places ont été autorisées. Pour la fin 2016, seulement 1 501 places supplémentaires sont prévues, ce qui supposerait un taux d'autorisation des places prévues d'à peine 50 % à un an de l'échéance du plan.

Ces résultats sont d'autant plus étonnants que le plan autisme 2013-2017 prévoit bien que ces créations de places exploitent au mieux les exonérations de la procédure d'appel à projet (notamment en favorisant des extensions non importantes ou en permettant des transformations de places existantes). Par ailleurs, nous pouvons souligner l'annonce faite par le Président de la République le 16 mai 2016 d'un 4e plan autisme, dont la dotation se chiffrera à 180 millions d'euros80(*). Parallèlement, la CNSA indique que 4 424 places destinées à l'accompagnement des personnes atteintes d'autisme seront déployées sur la période 2016-2019, soit près de 40 % de la programmation totale, marquant bien l'accélération de la mise en oeuvre du plan autisme.

Une autre explication à ces retards peut donc être envisagée : compte tenu des retards de publication des recommandations de bonnes pratiques par l'HAS et l'Anesm et de l'importance que ces dernières doivent revêtir dans l'évaluation externe des établissements, il ne paraît pas impossible que la frilosité de certains candidats s'explique par le maintien de cette inconnue. D'où l'urgence réaffirmée de veiller à cette publication.

De plus, et comme c'est le cas sur les créations de places toutes déficiences confondues dans les plans nationaux, les ARS notent dans le cadre des dialogues de gestion que le principal frein sur l'offre adulte peut venir de l'impossibilité pour les conseils départementaux d'engager les financements nécessaires à la création d'établissements et services sous double financement, donc essentiellement pour les adultes.

(2) Le problème qualitatif

Le retard de publication des recommandations de bonnes pratiques ne manque pas d'avoir d'importantes conséquences sur la qualité de l'offre disponible pour les personnes atteintes de TSA. Dans l'attente d'un accueil dans une structure adaptée, de nombreuses personnes font l'objet d'une hospitalisation en CHS (pour les adultes) ou en hôpital de jour (pour les enfants). Le plan autisme 2013-2017 prévoit, dans sa fiche action 9, une certification des établissements de santé grâce à une « appropriation et mise en oeuvre des recommandations de bonnes pratiques de la HAS et de l'Anesm par les professionnels sanitaires et médico-sociaux, en ville et en établissement. » Force est de constater qu'en l'absence de ces recommandations, la certification ne peut avoir lieu et qu'ainsi l'hospitalisation psychiatrique de personnes atteintes de TSA se fait avec peu de contrôle externe. Vos rapporteurs, à l'instar de nombreuses associations, sont très préoccupés de cet état de fait, fort préjudiciable aux personnes et exclusivement imputable à des retards.

De même, le plan de création de places précédemment évoqué risque d'engendrer des effets contreproductifs si des places se créent sans qu'il n'y ait, à défaut de recommandations, de contrôle en amont ou en aval. Ainsi, le plan autisme 2013-2017 prévoit que ces créations de places s'appuient en partie (pour environ 18 millions d'euros) sur les structures existantes de prise en charge de l'autisme que sont les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), souvent des associations de droit privé jouissant du statut d'établissement médico-social.

c) La question de la scolarisation des enfants atteints de TSA

Parmi les critères qui expliquent le départ en Belgique, les méthodes de scolarisation des enfants atteints de TSA jouent un rôle prépondérant. La France et la Belgique ont adopté en la matière deux philosophies différentes. Depuis la loi du 11 février 200581(*), la France prône un modèle de scolarité inclusive avec intégration des enfants handicapés dans le milieu ordinaire. Cette intégration peut se faire soit avec l'appui d'assistants de vie scolaire (AVS), soit dans le cadre de structures réduites adaptées telles les classes pour l'inclusion scolaire (Clis) et les unités localisées pour l'inclusion scolaire (Ulis). La Belgique quant à elle offre la possibilité d'une scolarisation spécialisée. Dans le cas des enfants atteints de TSA, dont l'intégration en milieu scolaire ordinaire est le plus souvent très difficile, les familles et les associations auditionnées par vos rapporteurs reconnaissent que l'option belge emporte souvent la préférence en raison du suivi personnalisé et adapté dont l'enfant fait l'objet.

Il semblerait en effet qu'en France les enfants atteints de TSA soient insuffisamment accompagnés et préparés à une immersion dans le milieu ordinaire. Plusieurs associations chiffrent à environ 5 % le taux de scolarisation en milieu ordinaire des enfants atteints de TSA. Les raisons sont de deux ordres : les AVS ne bénéficient pas d'une formation adaptée au suivi rapproché d'un handicap parfois très lourd, et l'investissement de l'Éducation nationale se révèle souvent insuffisant (en termes d'information et de formation des maîtres notamment) en raison de la relégation de la question du handicap à l'école à la compétence des ministères sociaux.

En réaction à ces constats, le Président de la République a annoncé, lors de la clôture de la Conférence nationale de handicap du 19 mai 2016, la conversion progressive sur cinq ans des 56 000 contrats aidés d'AVS en contrats d'accompagnants des élèves en situation de handicap (AESH).

Contrairement aux contrats aidés, ces contrats d'AESH pourront être convertis en CDI à l'échéance de six ans d'exercice. La mesure a pour objectif de stabiliser et de pérenniser dans leur emploi des personnels dont la compétence est indispensable. La « cdéisation » de ces personnels aura pour impact d'affermir leur compétence dans le suivi d'enfants handicapés et d'ainsi mieux assurer leur immersion.

Vos rapporteurs tiennent de surcroît à mentionner le succès des unités d'enseignement maternelles.

La scolarisation des enfants atteints de TSA en maternelle : un exemple de réussite

Implantées en écoles maternelles ordinaires, les unités d'enseignement maternelles (UEM) associent enseignants et professionnels médico-sociaux et permettant ainsi une complémentarité des interventions scolaires et médico-sociales ou sanitaires dans une unité de lieu. Elles rassemblent généralement sept à huit enfants atteints de TSA avec un fort encadrement : un instituteur spécialisé recruté par l'Éducation nationale et six à sept personnes du secteur médico-social.

Les résultats sont très positifs et la mobilisation des acteurs (ARS et rectorats) importante. On dénombre actuellement une soixantaine d'UEM sur le territoire. Le plan autisme 2013-2017 en a fait une de ses priorités en consacrant 28 millions d'euros à la création sur trois ans de 110 nouvelles UEM. Il convient toutefois de souligner que ces dispositifs ne restent accessibles qu'aux enfants ayant fait l'objet d'un dépistage précoce de leur TSA.

Malheureusement, au-delà de l'école maternelle, il est fréquent que les enfants atteints de TSA n'aient pas accès, en raison de la lourdeur de leur handicap, à un accompagnement en milieu ordinaire avec AVS ou en Clis/Ulis82(*). Dans la plupart des cas, ils reçoivent de la CDAPH une orientation en IME. Or, ce type d'établissement médico-social, dont la très grande majorité reste à gestion associative, n'a souvent pas les moyens en personnel d'assurer une scolarisation adaptée.

Ce problème de la scolarisation post-maternelle des enfants atteints de TSA a conduit des acteurs associatifs à mener plusieurs expérimentations.

L'association des parents de jeunes handicapés (Apajh) a notamment endossé la gestion dans le département de l'Ain d'un IME contigu à une école primaire. Cette structure assure un suivi éducatif grâce au détachement de deux instituteurs dans l'IME et permet l'immersion modulée (par demi-journée) des élèves autistes dans les classes ordinaires de l'école. Selon vos rapporteurs, cet exemple isolé, réalisé à budget constant, devrait être encouragé.

Proposition n° 38 : encourager les créations d'établissements médico-sociaux du secteur enfant à proximité d'écoles ; favoriser le détachement de personnels de l'Éducation nationale afin que ces derniers puissent y exécuter une partie de leur service.

3. Favoriser certains dispositifs d'urgence ou d'exception qui luttent ponctuellement contre les ruptures de parcours

Vos rapporteurs ont déjà, dans les développements précédents, exposé leurs préconisations quant à l'évolution nécessaire que devait connaître l'offre médico-sociale dans le secteur des personnes handicapées. Néanmoins, les personnes atteintes de TSA présentant une vulnérabilité particulièrement élevée quant aux accidents de parcours et aux failles relevées dans le système existant, il leur est apparu important d'insister sur plusieurs adaptations qui leur seraient propres.

a) Des équipes mobiles spécialisées dans le traitement des TSA pour faciliter les transitions dans la prise en charge

Les ruptures de parcours intervenant dans les cas de handicap lié à des TSA nécessitent, en raison de leur gravité, une réaction rapide, qu'une structure légère peut plus facilement assurer. Ainsi, l'ARS d'Ile-de-France a instauré quatre unités mobiles interdépartementales (Umi) chargées d'épauler directement les structures médico-sociales, lorsqu'une personne présentant un TSA engendre un phénomène d'épuisement des équipes et présente la menace d'une rupture. Appartenant au secteur sanitaire, ces quatre Umi ont pour mission, chacune au sein de son territoire, d'aider et de soutenir les institutions et les familles confrontées à des situations complexes de personnes avec autisme. Chaque Umi est un service d'action rapide composé d'une équipe légère et pluridisciplinaire (comprenant un médecin psychiatre, un éducateur-coordinateur, une infirmière, une psychologue, une assistante sociale et une secrétaire), qui développe en priorité des solutions alternatives à l'hospitalisation psychiatrique et qui mène auprès des familles concernées des actions de prévention, d'évaluation, d'apaisement et de réinsertion. Dans le cas de l'Ile-de-France, ces Umi peuvent prendre le relais de l'unité sanitaire interdépartementale d'accueil temporaire d'urgence (Usidatu) de la Pitié-Salpêtrière, créée en juin 2012 spécifiquement pour les patients atteints d'autisme et qui peut prendre en charge sept patients.

L'idée de l'unité mobile a connu un succès grandissant. L'ARS Rhône-Alpes s'est par exemple dotée en 2012 d'une « équipe mobile d'accompagnement médico-social » spécialisée dans l'autisme et les TED, en faisant le choix de restreindre son champ à l'échelle départementale. Composée de sept à huit professionnels, l'équipe travaille en lien avec la MDPH avec laquelle elle a signé une convention lui permettant d'agir sans avis préalable de la CDAPH, afin d'éviter les délais de traitement qui, dans les meilleurs cas, peuvent s'élever à 4 mois. Encouragée par ce premier succès, l'ARS Rhône-Alpes a lancé un appel à projet pour doter chaque département de la région d'une équipe mobile.

Les avantages et les opportunités liés aux unités mobiles sont nombreux. Leur coût est faible en raison d'une équipe peu nombreuse et d'une absence d'investissement immobilier et leurs résultats sont particulièrement encourageants grâce à la spécialisation de leurs membres et à la souplesse de la structure. Une de leurs finalités doit être également de contribuer au dépistage précoce de l'autisme chez l'enfant, étape cruciale dont on sait qu'elle est souvent source d'une non-connaissance du handicap et de traitements inadéquats.

Proposition n° 39 : inciter les ARS à doter leur région à terme d'une unité mobile par département.

b) Des unités de répit entre établissements pour prévenir les ruptures

Une autre solution à favoriser consiste à exploiter une des possibilités données par les exemptions de la procédure d'appel à projet. L'ARS d'Ile-de-France a ainsi lancé la création d'unités de répit renforcées pour les situations très complexes d'autisme. Dans le cadre d'une réflexion sur l'accueil temporaire et les situations complexes, l'ARS s'apprête à lancer un appel à candidatures pour quatre unités renforcées de répit de six places chacune (trois unités orientées sur les TSA et une unité ciblée sur les enfants). Il s'agira d'extensions non importantes de Mas existantes, ce qui les exempte de la procédure d'appel à projet.

L'objectif est, pour les cas les plus complexes, de stabiliser la situation et, dès l'entrée en structure, de chercher ce que pourra être la solution définitive. Une durée de séjour de neuf mois maximum et un taux d'encadrement très élevé sont prévus. Ainsi pourra s'effectuer le répit du personnel, dont le défaut est à l'origine de nombreuses ruptures.

Proposition n° 40 : inciter les ARS à favoriser les extensions non importantes spécialisées dans le traitement des TSA afin d'assurer le répit des personnels de la structure existante.

c) L'expérimentation du gestionnaire de cas

Pour le suivi de situations particulièrement complexes, une autre solution consisterait à emprunter le modèle du gestionnaire de cas selon la méthode Maia, jusqu'ici réservé au secteur des personnes âgées.

La méthode Maia et le gestionnaire de cas

La méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie (Maia) est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans l'accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d'autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice : l'intégration des services d'aide et de soins.

L'intégration conduit tous les acteurs à construire leurs moyens d'action, leurs outils collaboratifs, et à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite. Cette approche permet d'apporter une réponse décloisonnée et adaptée aux besoins de la personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d'aides ou de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s'adresse.

Pour les personnes âgées en situation complexe, un suivi intensif au long cours est mis en oeuvre par un gestionnaire de cas (c'est là une nouvelle compétence professionnelle). Il est l'interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant, des professionnels intervenant à domicile et devient le référent des situations complexes. Ce faisant, il contribue à améliorer l'organisation du système de prise en charge en identifiant les éventuels dysfonctionnements observés sur le territoire.

Source : CNSA.

Contrairement aux unités mobiles et aux unités de répit, l'extension au domaine de l'autisme du gestionnaire de cas relève moins d'une démarche novatrice que d'un effort organisationnel. L'ARS Ile-de-France a décidé de mener une expérimentation dans ce sens dans quatre départements. Le but est d'identifier un responsable unique dont la mission sera d'organiser une « table tactique », c'est-à-dire une réunion des différents intervenants pour aboutir à un diagnostic et à des outils de suivi partagés pour des prises en charge au long cours. L'expérimentation durera trois ans (pour un montant de 160 000 euros en année pleine, destinés à financer un pilote et un gestionnaire de cas). Elle sera étendue à l'ensemble du champ du handicap si elle s'avère positive et sous réserve de financements pérennes.

Ce dispositif s'inscrit pleinement en double cohérence avec le rapport Piveteau selon lequel il ne faut plus raisonner en créations de places mais en « réponses globales » comportant un ensemble coordonné d'autres services sanitaires et sociaux garantissant un parcours sans rupture et avec les fiches action 14 (« continuité des parcours ») et 15 (« gestion et réponse coordonnée aux troubles du comportement sévère ») du plan autisme 2013-2017.

Il y est cependant trop timidement exposé. La fiche action 14 ne fait aucune mention du gestionnaire de cas et se contente de proposer de « mettre en place dans chaque région une organisation fonctionnelle graduée et lisible, incluant le diagnostic à tous âges et la conception de plates-formes de coordination ». La fiche action 15 s'en rapproche davantage en proposant « au niveau national, un cahier des charges propre à décrire une réponse territoriale intégrée pour soutenir les équipes médico-sociales dans l'accompagnement des personnes avec troubles du comportement sévères » qui viserait à « promouvoir, développer de nouveaux modes de coopération entre les acteurs des champs de la prévention, du soin, de l'accompagnement médico-social. » Si l'intention est bonne, elle n'est que très partiellement décrite et le calendrier proposé pour l'atteindre (2014-2015) est déjà dépassé. Aucune mention n'est faite des expérimentations déjà menées au niveau régional ou départemental (le Pas-de-Calais a mis en place des « maisons de l'autonomie » territorialisées, qui présentent un guichet intégré personnes âgées et personnes handicapées). Or, selon vos rapporteurs, il ne peut être apporté de réponse adaptée aux cas les plus graves de ruptures liées aux TSA qu'à l'aide des outils les plus intégrés.


* 76 Cf. supra p. 67.

* 77 HAS et Anesm, Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l'enfant et l'adolescent, mars 2012.

* 78 Drees, «  L'offre d'accueil des personnes handicapées dans les établissements et services médico-sociaux entre 2010 et 2014 », Études et résultats, septembre 2016.

* 79 Ibid.

* 80 Discours de la secrétaire d'État chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion du 16 novembre 2016 lors de la commission mixte paritaire d'application de l'accord-cadre de 2011.

* 81 Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

* 82 Aux termes de la circulaire n° 2015-129 du 21 août 2015 relative aux dispositifs d'inclusion scolaire, « l'orientation en Ulis ne répond pas aux besoins des élèves qui nécessitent sur tous les temps de scolarisation l'accompagnement par une personne chargée d'une aide humaine individuelle ».