B. LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE ET PSYCHOLOGIQUE
1. L'accompagnement médical et psychologique des victimes s'est progressivement développé mais demeure insuffisant
a) La nécessité d'un accompagnement médical et psychologique pour atténuer les conséquences des violences sexuelles
Un accompagnement médical et psychologique adapté aux victimes de violences sexuelles s'avère nécessaire pour leur offrir des perspectives de résilience et de reconstruction. Il est essentiel pour prévenir le développement de troubles voire de pathologies , conséquences à long terme de ces violences.
Comme l'indiquait le docteur Georges Picherot, lors de son audition par votre mission le 4 décembre 2018, « le fait d'avoir subi ces maltraitances entraîne une vulnérabilité chronique, qui se rapproche de celle des erreurs diététiques, et constitue un déterminant de pathologies cardiovasculaires, de troubles du comportement alimentaire et, évidemment, de troubles psychiatriques ou psychologiques ». Muriel Salmona, présidente de l'association Mémoire traumatique et victimologie, va également dans ce sens : « une enquête de l'OMS répertoriant toutes les études sur les conséquences des violences sur les enfants a démontré que les troubles psychotraumatiques sont le principal facteur explicatif des conséquences observées en termes de santé physique, de santé mentale et psychologique, de conséquences sur la vie, des risques de marginalisation et de risques d'échec 248 ( * ) ».
b) La prise en compte progressive des violences sexuelles dans le milieu médical et psychologique
L'importance de la prise en charge des victimes est apparue progressivement dans le corps médical. Comme cela a déjà été indiqué au début de ce rapport, le docteur Picherot a expliqué à votre mission que « à la fin des années 1980, la plupart des prises en charge d'enfants se faisaient encore dans des services médicaux non adaptés - principalement les urgences -, où ils étaient suivis par des médecins non spécifiquement formés. Cela a pu être très traumatisant. Il a fallu attendre la fin des années 1990 pour que soient mises en place des unités plus spécialisées, répondant aux besoins médicaux des enfants. »
Cette prise de conscience, nourrie par une meilleure connaissance des conséquences des psychotraumatismes, a conduit à développer des formations spécifiques des professionnels de santé.
En effet, une formation spécifique est nécessaire , tant pour la détection des signes de violences sexuelles que pour l'accompagnement des victimes, en raison de leur traumatisme qui complexifie le recueil de leur parole et le travail des professionnels. C'est notamment ce qu'a expliqué Muriel Salmona à votre mission lors de son audition le 23 janvier 2019 : « Il faut aussi prendre en compte le fait que les enfants vont présenter des troubles psychotraumatiques très déstabilisants pour les professionnels voire paradoxaux, notamment par une manifestation de survie appelée la dissociation traumatique. Les enfants sont comme anesthésiés, déconnectés ; ils peuvent alors ne pas paraître crédibles ou ne pas sembler si atteints que cela. Cela complique l'évaluation de la gravité des faits et des dangers. »
Concernant la formation reçue par les médecins, le docteur Picherot indique que « la formation des médecins aux violences subies par les enfants n'a pas cessé d'augmenter, mais elle demeure notoirement insuffisante. Le risque pour un médecin de rencontrer un cas d'enfant victime de maltraitance n'est pas du tout proportionnel au nombre d'heures de formation. » En effet, cette formation représente moins de dix heures dans tout le cursus médical , alors que des faits de violences sexuelles subis par un patient sont susceptibles de se présenter fréquemment dans la carrière d'un médecin. Pour le docteur Picherot, la formation des médecins sur les violences sexuelles doit être axée sur deux éléments : la reconnaissance des signes de violences sexuelles subies et les conséquences des violences sexuelles, quel que soit le contexte, intra ou extrafamilial. Il précise en outre qu'« une telle formation doit s'adresser aux médecins généralistes et aux pédiatres de première ligne, mais également aux spécialistes qui disent passer régulièrement à côté de problèmes de violences sexuelles ; je pense en particulier aux gynécologues obstétriciens, aux neurologues et aux algologues 249 ( * ) ».
C'est notamment dans ce contexte que se sont développées les unités d'accueil médico-judiciaires pédiatriques 250 ( * ) , inspirées des child advocacy centers aux États-Unis. Ces dispositifs d'accueil sont ainsi le point d'entrée de l'enfant victime et doivent s'inscrire dans un continuum de prise en charge , comme en témoigne l'intervention de Georges Picherot : « On ne peut pas dissocier une expertise de haut niveau d'un soin immédiat : si on laisse un enfant sans soins après l'expertise, il subira un traumatisme. C'est très différent de ce que l'on pense habituellement en matière de médecine légale - on fait un examen de haute qualité, puis le juge décidera du soin. Le temps passe vite pour un enfant, et le temps de la justice est long. Si un enfant subit une expertise pour une violence sexuelle en institution et que le procès a lieu deux ou trois ans après, quel soin lui sera donné dans ce laps de temps ? Il sera passé de sept à dix ans, de dix à treize ans ou de treize à seize ans... La différence est considérable pour lui, l'évolution est majeure. Durant cette période de grande vulnérabilité, son développement se fera sans prévention des séquelles. C'est là que réside l'intérêt de ces structures »
c) La prise en charge des troubles psychiques des mineurs souffre d'importantes difficultés
La prise en charge des troubles psychiques des mineurs victimes d'agressions sexuelles s'inscrit ensuite dans le cadre plus général de la psychiatrie des mineurs .
Rappelons que le secteur de la psychiatrie, dont celle dédiée aux mineurs, s'est structuré dans les années 1970 au profit d'une désinstitutionalisation, afin de privilégier une prise en charge en milieu ouvert plutôt qu'une hospitalisation systématique.
L'organisation du secteur de la psychiatrie comporte une offre de prise en charge spécifique pour les enfants et les adolescents garantissant un accès à des soins sur l'ensemble du territoire national . Les principes d'accessibilité et de continuité des soins ont été réaffirmés dans la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé 251 ( * ) .
L' offre hospitalière en pédopsychiatrie se caractérise majoritairement par une hospitalisation à temps partiel, en hôpital de jour ou en hôpital de nuit, représentant 72 % des capacités d'accueil à l'hôpital en pédopsychiatrie. La prise en charge pédopsychiatrique demeure toutefois majoritairement ambulatoire 252 ( * ) .
La prise en charge psychiatrique des mineurs est également assurée par une offre sanitaire et médico-sociale . Parmi les structures existantes, les mineurs victimes d'agressions sexuelles peuvent être pris en charge par des centres médico-psychologiques infanto-juvénile (CMP-IJ) et par des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).
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Les différents types de structures ? Les centres médico-psychologiques infanto-juvénile (CMP-IJ) assurent, en milieu ouvert, une offre de prévention, de diagnostic et de soins ambulatoires et à domicile aux enfants et aux adolescents sur l'ensemble du territoire national : 1 500 sites accueillent 400 000 jeunes en France en 2016 253 ( * ) . Ils peuvent également offrir un accompagnement social aux patients. Les CMP-IJ sont une déclinaison dédiée aux mineurs des CMP, qui assurent la prise en charge d'adultes. ? Les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) prennent en charge des enfants et adolescents âgés de 0 à 20 ans souffrant de troubles psychiques et présentant des difficultés scolaires, de comportement, de langage, de sommeil, etc . 213 000 jeunes sont pris en charge par 400 sites en France en 2016 254 ( * ) . |
Une équipe pluridisciplinaire intervient dans ces structures, composée de pédopsychiatres, de psychologues, de rééducateurs et d'assistants sociaux.
Ces structures souffrent toutefois d'un manque de moyens face à la progression de la demande de soins et il existe des inégalités d'accès aux soins psychiatrique sur le territoire . C'est ce qu'a constaté, en 2017, notre collègue Michel Amiel dans son rapport d'information sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France . Il évoque les difficultés d'accès aux soins psychiatrique et les retards de prise en charge : « ces difficultés constituent pour les mineurs atteints de troubles une perte de chance d'autant plus importante que la précocité de la prise en charge est déterminante. Plusieurs facteurs sont de nature à causer ces retards : l'inadaptation de l'offre et son insuffisance, en particulier dans certains territoires, sont accentuées par la hausse des demandes. De plus, un grand nombre de familles connaissent des difficultés d'accès aux soins lorsque ceux-ci ne sont pas pris en charge financièrement 255 ( * ) . »
Ce constat a été confirmé par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), dans son rapport de septembre 2018 consacré à l'évaluation du fonctionnement des centres d'action médico-sociale précoce, des centres médico-psycho-pédagogiques et des centres médico-psychologiques de psychiatrie infanto-juvénile. L'Igas constate une hausse importante de la demande de soins psychiatriques des mineurs avec une augmentation de 14 % de la file active en dix ans , qui fragilise les dispositifs dont les moyens n'ont pas augmenté suffisamment : « cette hausse de la demande intervient alors que les contraintes sur le personnel menacent la viabilité des centres. En sus de la démographie défavorable de la pédopsychiatrie, les structures doivent faire face à l'inadéquation de l'offre libérale et à la moindre attractivité des salaires en milieu hospitalier et médico-social. Cette pénurie de professionnels, particulièrement signalée dans certains territoires, réduit l'offre de soins et entraîne des inégalités sociales et territoriales d'accès à la santé 256 ( * ) ».
Il en résulte un allongement considérable des délais pour obtenir une prise en charge , comme l'indiquait Muriel Salmona devant votre mission 257 ( * ) : « il faut rappeler que presque partout le délai minimum pour une prise en charge en centre médico psychologique (CMP) est de six mois. Mais le plus souvent, c'est entre douze et dix-huit mois. » Cette situation nuit à l'efficacité de la prise en charge des victimes, qui doit intervenir le plus tôt possible, et risque même de les décourager à recourir à des soins psychiatriques.
La crise de la psychiatrie, et notamment de la pédopsychiatrie, déborde du champ d'investigation de la mission. Il est clair, cependant, qu'elle créé un contexte peu favorable à la prise en charge des victimes et qu'un travail de fond doit être mené dans ce domaine, en s'inspirant des préconisations de notre collègue Michel Amiel.
2. La prise en charge intégrale des soins par l'Assurance maladie pourrait être étendue
a) Le remboursement intégral par l'Assurance maladie des soins pour les mineurs victimes de violences sexuelles
Depuis la loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu'à la protection des mineurs 258 ( * ) , les soins consécutifs aux violences sexuelles subies par des mineurs sont intégralement pris en charge par la sécurité sociale 259 ( * ) .
Aux termes de l'article R. 160-17 du code de la sécurité sociale (II) , « la participation de l'assuré est également supprimée [...] pour les soins consécutifs aux sévices sexuels subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal, à compter de la date présumée de commission des faits ». La demande d'exonération peut être effectuée par l'assuré, la victime, son médecin ou son représentant légal. Le service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie se prononce sur cette demande, sur la base des éléments communiqués par le médecin traitant et, le cas échéant, de l'expertise médico-psychologique. Cette exonération est fixée pour la durée du traitement et peut se poursuivre au-delà de la majorité de la victime.
Cette prise en charge intégrale des soins demeure toutefois trop peu connue , comme l'indiquait déjà notre collègue rapporteur Marie Mercier en 2018, dans son rapport d'information consacré aux mineurs victimes d'infractions sexuelles 260 ( * ) . Un important effort d'information mérite donc d'être conduit, auprès des victimes, pour les aviser de leurs droits auprès des professionnels de santé, comme auprès du réseau des caisses primaires d'assurance maladie.
b) Envisager un panier de soins élargi pour la prise en charge des victimes
Afin de s'engager plus avant vers une prise en charge globale des pathologies et des troubles consécutifs aux violences sexuelles, vos rapporteures considèrent que la prise en charge intégrale des soins pour les victimes par la sécurité sociale pourrait être étendue à la prise en charge psychologique .
Les propos du docteur Georges Picherot, lors de son audition par votre mission, allaient d'ailleurs dans ce sens : « la prise en charge à 100 % ne suffit pas car il faudrait y ajouter la prise en charge psychologique et celle des soins de psychomotricité, qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. ». Cette extension pourrait également permettre de répondre, au moins partiellement, au manque de médecins psychiatres sur le territoire, en faisant intervenir davantage de psychologues dans l'accompagnement des victimes.
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Proposition n° 33 : communiquer sur le remboursement intégral des soins consécutifs aux sévices subis par les mineurs victimes d'agressions sexuelles, élargi aux consultations psychologiques. |
Le remboursement de consultations de psychologie ne devrait pas exclure a priori la prise en charge de formes de psychothérapies innovantes, tels que l'art-thérapie par exemple, développées avec succès par les associations. Ces types d'accompagnement des victimes permettent d'obtenir des résultats significatifs pour la reconstruction des victimes, selon les responsables associatifs auditionnés par vos rapporteures. Ils peuvent aussi présenter un intérêt médico-économique, en se substituant parfois à des dispositifs d'hospitalisation.
3. Le rôle complémentaire des associations dans l'accompagnement des victimes
En parallèle des dispositifs d'accompagnement médical , les associations d'aide aux victimes développent d'importantes mesures d'accompagnement oeuvrant à la résilience des victimes de violences sexuelles.
L'Association L' Enfant Bleu exerce par exemple plusieurs activités pour aider les victimes : l'écoute, le suivi thérapeutique, l'accompagnement juridique. Elle a plus particulièrement développé des groupes de paroles , comme l'a expliqué sa présidente Isabelle Debré 261 ( * ) : « concernant les agressions sexuelles, nous avons ouvert deux groupes de parole d'adultes - un troisième le sera bientôt - et un groupe d'adolescents devrait voir le jour. Les adultes ont besoin de parler pour se libérer de ce qu'ils ont vécu quand ils étaient enfants. Ces groupes se réunissent une fois par mois sur une durée de onze mois. Il s'agit de groupes de six à sept personnes et au bout d'un an, ces personnes vont en général beaucoup mieux. » Ces groupes sont pris en charge par des professionnels et comprennent un ou deux psychologues cliniciens spécialistes des traumatismes.
L'association Innocence en danger a également développé des séjours de résilience pour les victimes, qui ont été initiés en 2002 de façon empirique, comme l'a expliqué Homayra Sellier, présidente de cette association, devant votre mission 262 ( * ) : « une petite fille de dix ans avait été violée par quatre adolescents, avec tentative d'assassinat, et elle ne parlait pas. En unité psychiatrique à l'hôpital depuis six mois, elle ne disait rien. Sa mère m'a contactée et ma première question a été de savoir ce que sa fille aimait. La mère m'a répondu l'équitation. Nous lui avons donc organisé un séjour d'équitation au cours duquel toutes les personnes respectaient le fait qu'elle mangeait seule, qu'elle ne parlait pas. Au bout de dix jours, au moment de partir en prenant la main de sa mère, elle m'a dit « Homayra je vais parler » et effectivement elle a parlé ».
Les séjours de résilience ont alors été développés par cette association en partenariat avec un pédopsychiatre suisse. Ces séjours sont basés sur l'art thérapie, le yoga, la méditation ou encore l'empathie. Homayra Seiller a précisé en outre que « les enfants sont encadrés par des experts, psychologues, psychiatres, ou praticiens de l'EMDR 263 ( * ) , qui est une thérapie cognitive. Les enfants viennent avec leurs fratries et avec leur parent protecteur ; ils restent entre une et deux semaines ». Ils permettent aux victimes de se reconstruire et de trouver parfois des perspectives professionnelles. Les victimes sont la plupart du temps emmenées dans des pays étrangers pour effectuer ces séjours, faute de structures adaptées et de développement suffisant de ces types de thérapies en France, ce qu'a regretté la présidente d'Innocence en danger. L'intérêt de ce type de thérapies a également été souligné par Violaine Guérin, présidente de l'association Stop aux violences sexuelles 264 ( * ) : « prenons l'exemple des ateliers thérapeutiques Escrime : ils accueillent des patients qui avaient en moyenne connu 356 jours d'hospitalisation psychiatrique et qui ensuite n'en ont plus aucune. Nous disposons là de leviers médico-économiques considérables. »
Les associations participent en outre à la formation des professionnels de santé aux violences sexuelles . Par exemple, l'association Mémoire traumatique et victimologie, présidée par le docteur Muriel Salmona, organise chaque année 80 à 90 journées de formation des professionnels du secteur médical et médico-social ainsi que ceux de la justice, de la police, de l'éducation nationale, etc . 265 ( * )
4. Les nouveaux centres de prise en charge des victimes de psychotraumatisme : un début de réponse face à la nécessité d'une approche globale
Le Président de la République a annoncé le 25 novembre 2017 la création de dispositifs spécialisés dans la prise en charge du psychotraumatisme , destinés à accompagner l'ensemble des victimes. Ils sont coordonnés par le Centre national de ressources et de résilience, co-piloté par le CHU de Lille et l'AP-HP, et s'inscrivent dans les orientations de la feuille de route « santé mentale et psychiatrie », présentée par le ministère des solidarités et de la santé en 2018.
Le psychotraumatisme regroupe l'ensemble des troubles engendrés par des violences subies, physiques ou psychologiques, notamment des violences sexuelles. Ces violences ont en effet des conséquences sur la santé physique et psychique des victimes et peuvent être à l'origine du développement de comportements à risques, de pathologies somatiques ou encore de suicides. Comme évoqué précédemment, s'agissant des violences sexuelles, ces troubles peuvent aussi faire des victimes de potentiels auteurs, qui reproduisent des actes qu'ils ont préalablement subis.
Pour la création de ces dispositifs spécialisés, un appel à projet national a été ouvert par le ministère des solidarités et de la santé à l'automne 2018, sur la base d'un cahier des charges définissant les missions et les champs d'intervention des futurs centres de prise en charge du psychotraumatisme.
L'instruction ministérielle du 19 juin 2018 relative à cet appel à projet national 266 ( * ) prévoit que la prise en charge assurée par ces centres doit s'adresser à l'ensemble des personnes, mineures ou majeures, exposées à des violences ayant entraîné ou risquant d'entraîner un psychotraumatisme : violences physiques, sexuelles, psychologiques, conjugales, intrafamiliales, traumatismes de guerre, traumatismes liés à la migration, exposition à un attentat, à une catastrophe naturelle, etc .
La mission assignée à ces centres est de proposer une approche globale par des consultations, des psychothérapies individuelles et de groupe et des actions d'éducation thérapeutique . La prise en charge est assurée par des professionnels formés aux psychotraumatismes : psychiatres, pédopsychiatres, psychologues, infirmiers, etc . Ces centres doivent en outre assurer une couverture de prise en charge large au sein de leur région d'implantation grâce à la mobilité des équipes, au recours à la télémédecine et au développement de partenariats.
Une fonction de ressource et d'expertise est également assignée à ces centres. Elle implique un rôle d'animation des compétences de prise en charge du psychotraumatisme présentes sur le territoire ainsi qu'un travail en réseau avec les acteurs de la prise en charge et de l'accompagnement des victimes : services de médecine et psychiatrie, associations d'aide aux victimes, foyers d'accueil, protection maternelle et infantile, aide sociale à l'enfance, etc .
Ces centres ont également pour mission de contribuer à la sensibilisation au repérage des violences et des troubles psychosomatiques ainsi qu'à la formation aux bonnes pratiques et à la diffusion de la connaissance sur la prise en charge auprès des acteurs concernés.
À l'issue de l'appel à projet, dix centres régionaux ont été sélectionnés et ont débuté leur mise en place au début de l'année 2019 au sein des structures suivantes :
- établissements de l'AP-HP dans le cadre des projets « AP-HP Nord » et « AP-HP Centre/Sud » ;
- CHU de Lille ;
- CHU de Dijon ;
- CHU de Tours ;
- CHU de Strasbourg ;
- CHU de la Martinique ;
- Hospices civils de Lyon ;
- projet commun aux trois CHU de la région Occitanie (Toulouse, Montpellier et Nîmes) ;
- projet commun au CHU de Nice et à la Fondation Lenval.
La prise en charge globale assignée à ces centres apparait essentielle pour oeuvrer à un accompagnement efficace et à une véritable reconstruction de la victime .
Cette approche permet de ne pas systématiquement assimiler la victime à un « malade » et de ne pas l'enfermer dans un statut de victime , qui ne lui permettrait pas de dépasser son traumatisme. Comme l'indiquait Violaine Guérin, présidente de Stop aux violences sexuelles, devant votre mission 267 ( * ) , les circuits exclusivement psychiatriques ne sont pas la meilleure solution pour nombre de victimes qui, malgré cette prise en charge pendant des années, demeurent en grande souffrance. Ces centres devraient donc assurer une prise en charge plus transversale des victimes, comme l'a expliqué Muriel Salmona : « les dix centres de psychotraumatologie dont nous avons rédigé le cahier des charges sont bien des structures pluridisciplinaires visant à une prise en charge holistique, c'est à dire à la fois physique et psychologique. Nous avons d'ailleurs obtenu que ces centres soient adossés à une prise en charge par des hôpitaux généraux. »
Vos rapporteures soutiennent cette approche globale pour les victimes de psychotraumatismes dans le cadre de ces dix nouveaux centres mis en place cette année . Ils devraient répondre à certaines lacunes dans la prise en charge des victimes et aux besoins de formation des professionnels. Seulement dix centres sont cependant ouverts à ce stade sur l'ensemble du territoire. Certaines régions, telles que la Normandie, la Bretagne et les Pays de la Loire, ne disposent d'aucun centre.
Lors de son audition par votre mission, Muriel Salmona indiquait qu'il en faudrait une centaine, soit un par département. Si la création d'une centaine de centres apparaît difficilement atteignable à court terme, en raison du besoin de professionnels spécialement formés et du coût d'un tel déploiement, u ne couverture équilibrée des territoires apparait en revanche nécessaire , sans négliger les territoires d'outre-mer.
L'évaluation de ces centres, prévue au bout de trois ans de fonctionnement, devra être l'occasion de réévaluer la couverture territoriale du dispositif. À terme, la création d'une centaine de centres sur le territoire pourrait être envisagée. Ce déploiement permettrait de disposer de centres accessibles à l'ensemble de la population et d'assurer ainsi un maillage territorial équilibré de la prise en charge des victimes.
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Proposition n° 34 : assurer une couverture territoriale équilibrée dans le déploiement des centres de prise en charge du psychotraumatisme, en envisageant à terme la création d'une centaine de structures sans oublier l'outre-mer. |
* 248 Audition du 23 janvier 2019.
* 249 L'algologue s'intéresse aux causes et au traitement de la douleur.
* 250 Le rôle et le fonctionnement de ces dispositifs sont développés dans la partie consacrée à l'arsenal législatif figurant au I du présent rapport.
* 251 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 252 Sénat, rapport d'information n° 494 sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France, par Alain Milon, président, et Michel Amiel, rapporteur (2016-2017).
* 253 Igas, Mission relative à l'évaluation du fonctionnement des centres d'action médico-sociale précoce, des centres médico-psycho-pédagogiques et des centres médico-psychologiques de psychiatrie infanto-juvénile, septembre 2018.
* 254 Igas, op. cit.
* 255 Sénat, rapport d'information n° 494 sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France, par Alain Milon, président, et Michel Amiel, rapporteur (2016-2017), p. 72.
* 256 Igas, op. cit.
* 257 Audition du 23 janvier 2019.
* 258 Loi n° 98-468 du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu'à la protection des mineurs, art. 31.
* 259 Art. L. 160-14 du code de la sécurité sociale.
* 260 Rapport d'information n° 289 fait au nom de la commission des lois sur les infractions sexuelles commises à l'encontre des mineurs (2017-2018).
* 261 Audition du 26 mars 2019.
* 262 Audition du 23 janvier 2019.
* 263 Les initiales EMDR signifient eye movement desensitization and reprocessing que l'on peut traduire par désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires.
* 264 Audition du 23 janvier 2019.
* 265 Audition du 23 janvier 2019.
* 266 Instruction N° DGOS/R4/2018/150 du 19 juin 2018 relative à l'appel à projet national pour l'identification de dispositifs de prise en charge globale du psychotraumatisme.
* 267 Audition du 23 janvier 2019.