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Bilan annuel de l'application des lois au 31 mars 2019

4 juin 2019 : Bilan annuel de l'application des lois au 31 mars 2019 ( rapport d'information )

- DEUXIÈME PARTIE : COMMENTAIRES

Figurent dans cette partie des commentaires de la mise en application des lois adoptées définitivement au cours l'année parlementaire 2017-2018 et de celle des lois promulguées antérieurement, pour lesquelles une ou plusieurs mesures réglementaires sont intervenues cette année.

I. ANNÉE PARLEMENTAIRE 2017-2018

A. LOI N° 2017-1836 DU 30 DÉCEMBRE 2017 DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2018

Au 31 mars 2019, 53 mesures, sur 59 attendues, avaient été prises pour l'application de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018, soit un taux d'application de 90 %.

Recettes

Les textes réglementaires d'application de la partie « recettes » du projet de loi de financement ont été publiés, à quelques exceptions près.

Parmi les textes réglementaires parus, on peut notamment mentionner l'arrêté du 8 mars 2019 répartissant la contribution à l'équilibre financier de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) au titre de sa mission de prise en charge des contributions salariales chômage pour l'année 2018. En effet, l'article 8 de la LFSS pour 2018 prévoyait la disparition en deux étapes, en cours d'année, des contributions des salariés à l'assurance chômage66(*). L'Acoss était chargée de compenser l'Unedic à l'euro près de cette perte de recette et être dédommagée au travers de l'affectation d'une fraction de TVA d'un montant censé être équivalent. Or selon les informations obtenues par votre commission, l'Acoss a reversé un total de 9,63 milliards d'euros à l'Unedic en compensation de la baisse puis de la suppression de la contribution salariale à l'assurance chômage au titre de 2018. Sur le même exercice, la part de TVA affectée à l'agence a atteint 9,527 milliards d'euros.

Ces opérations se sont donc traduites par un résultat financier négatif à hauteur de 103 millions d'euros pour l'Acoss, réparti entre les branches du régime général de la façon suivante par l'arrêté du 8 mars 2019 précité :

- 42,23 millions d'euros (41 %) pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles ;

- 40,685 millions d'euros (39,5 %) pour la branche vieillesse et veuvage ;

- 20,085 millions d'euros pour la branche famille.

S'agissant de l'article 9, qui portait les mesures relatives au « basculement » du crédit d'impôt compétitivité - emploi (CICE) vers des baisses de cotisations et contributions sociales, ses dispositions ne s'appliquent que depuis le 1er janvier 2019. Ses dispositions ont d'ailleurs été en partie modifiées ou précisées dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Néanmoins, la plupart des textes d'application ont été publiés, hormis :

- l'arrêté prévu à l'avant-dernier alinéa du III de l'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale, qui doit définir les « limites et conditions » dans lesquelles les déductions forfaitaires pour frais professionnels sont prises en compte pour le calcul des rémunérations auxquelles s'appliquent les allègements généraux. Selon les éléments communiqués à votre commission des affaires sociales, cet arrêté ne devrait être pris que vers la fin de l'année 2019 ;

- et les textes réglementaires encadrant les relations entre l'Acoss et le régime de retraite complémentaire Agirc-Arrco, prévus aux articles L. 243-6-6 et L. 243-6-7 du code de la sécurité sociale. Toutefois, ces dispositions sont d'ores et déjà appliquées, l'Acoss et l'Agirc-Arrco ayant déjà conclu une convention67(*) à cette fin.

Pour le reste, seules restent à prendre certaines mesures d'application de l'article 15, relatif à l'intégration du Régime social des indépendants (RSI) au sein du régime général. Au vu de l'ampleur de cette réforme et des nombreux textes réglementaires qui devaient assurer son application, un développement particulier doit lui être consacré.

L'intégration du Régime social des indépendants au sein du régime général de la sécurité sociale

L'article 15 de la LFSS pour 2018 vise d'une part, à supprimer le régime social des indépendants (RSI) pour intégrer la sécurité sociale des travailleurs indépendants dans le régime général et d'autre part, à restreindre le nombre de professions libérales non réglementées relevant obligatoirement de la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance vieillesse (Cipav).

Si le pouvoir réglementaire a pris l'ensemble des mesures nécessaires à la suppression du RSI et à l'organisation de la phase de transition jusqu'au 1er janvier 2020, il n'a pas manifesté le même empressement pour la publication des textes concernant la réforme de la Cipav.

Lors de la discussion du projet de loi au Sénat, la commission a identifié cinq points de vigilance pour la réussite de la suppression du RSI, qui était en partie suspendue à la publication de textes réglementaires.

Le premier concerne la mise en place d'un accueil dédié aux travailleurs indépendants au sein des branches vieillesse et recouvrement du régime général. Il n'apparait pas en effet nécessaire de leur prévoir un accueil spécifique dans les caisses primaires d'assurance maladie, les travailleurs indépendants bénéficiant des mêmes prestations que les salariés du régime général.

A l'inverse, leur intégration au sein du régime général conduit la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) à liquider à la fois leur retraite de base mais également leur retraite complémentaire. Le RSI gérait de façon intégrée ces deux régimes. Dès lors, il était apparu essentiel, pour conserver la même qualité de service, que les indépendants bénéficient d'un seul et même interlocuteur au sein de la Cnav, ce qui supposait un accueil dédié.

Il en est de même au sein des Unions de recouvrement de la sécurité sociale et des allocations familiales (Urssaf). L'activité de recouvrement des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants constituait, depuis la création du RSI68(*), la principale source de dysfonctionnement du régime. La majorité des réclamations portent encore sur le prélèvement des cotisations. Un accueil spécifique des travailleurs indépendants au sein des Urssaf est donc indispensable pour leur garantir une réponse rapide et appropriée.

Dans ce contexte, le Sénat avait adopté un amendement spécifiant que le schéma stratégique, institué pour coordonner les caisses du régime général et celles du RSI69(*) pendant la phase de transition, précise les modalités d'organisation d'un accueil et d'un accompagnement dédié des travailleurs indépendants.

Par un arrêté de la ministre des solidarités et de la santé du 24 avril 201870(*), ce schéma de transformation de la gestion de la sécurité sociale des travailleurs indépendants a été publié. Ce document d'une centaine de pages détaille notamment « l'organisation cible des métiers de la sécurité sociale des travailleurs indépendants au sein du régime général et les principales étapes de la trajectoire d'intégration ». Votre commission, au regard du point de vigilance identifié, s'est plus particulièrement intéressée aux chapitres concernant le recouvrement et l'assurance vieillesse.

Outre l'intégration complète des processus de gestion du recouvrement impliquant des démarches informatiques, le schéma insiste sur le « développement d'une relation personnalisée », « l'accompagnement et la prévention des difficultés des cotisants » ainsi que sur l'amélioration de la fluidité du processus de recouvrement amiable et forcé. Un chapitre du schéma explique en particulier l'articulation fonctionnelle entre le recouvrement et la retraite. En effet, contrairement aux salariés, l'acquisition des droits à la retraite de base ou complémentaire est fondée pour le travailleur indépendant sur le paiement des cotisations. Dès lors, l'intégration du RSI dans le régime général passe par des échanges fiabilisés entre l'Acoss et la Cnav qui n'existaient pas jusqu'à présent.

S'agissant de l'activité retraite, le schéma souligne la nécessité de développer « un processus de gestion unique pour tous les assurés de la Cnav, que leur carrière soit entièrement salariée ou mixte (salarié et indépendant) [car] la quasi-totalité des actuels affiliés à l'assurance vieillesse des travailleurs indépendants sont également affiliés au régime général pour leur retraite ». Dans chaque Carsat, un agent de direction supervisera l'ensemble des activités spécifiques aux travailleurs indépendants et disposera d'une vision d'ensemble lui permettant de rendre compte de la qualité de service et d'assurer la coordination avec le directeur régional du recouvrement des travailleurs indépendants. Pour la liquidation de la retraite complémentaire, activité nouvelle pour la branche vieillesse du régime général, un nouveau système d'information retraite, appelé à remplacer l'actuel « Outil retraite », intègrera les spécificités de gestion du régime complémentaire. De même conformément aux dispositions adoptées par le Sénat, le schéma précise qu'au 1er janvier 2020, après la disparition des caisses locales déléguées, un « accueil téléphonique spécifique sera mis en place » ainsi qu'un « accueil physique adapté aux attentes des travailleurs indépendants sera organisé en agence retraite. Un accueil commun de niveau 1 coordonné par la branche recouvrement sera maintenu dans une trentaine de sites ».

Lors de son déplacement au siège de l'Urssaf Nord-Pas-de-Calais à Lille le 16 juillet 2018, votre rapporteur général s'était vu confirmer par le directeur de l'Acoss que le réseau des Urssaf consacre bien actuellement 50 % de ses ressources aux travailleurs indépendants comme il s'y était engagé lors de la discussion de la LFSS pour 2018.

Le deuxième point de vigilance souligné par la commission concerne le pilotage politique de la réforme. L'une des raisons de l'échec du RSI et de l'interlocuteur social unique en 2008 a été la carence du pilotage de la réforme. La LFSS pour 2018 prévoit deux organes distincts pour assurer cette mission :

- un comité de pilotage, composé des directeurs des caisses nationales du régime général (caisse nationale d'assurance maladie, Cnav et Acoss) et du directeur de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants ;

- un comité de surveillance, chargé de valider les étapes de transfert de personnel et de mise en production des nouveaux développements informatiques. L'échec de l'Isu avait en effet montré la folle imprudence qu'avait constitué le « débranchement » du système d'information du RSI avant que le système d'information des Urssaf ne soit parfaitement opérationnel.

Afin de renforcer le caractère stratégique du comité de surveillance, le Sénat a adopté un amendement plaçant ce comité directement auprès des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget et confiant à son président la possibilité de saisir les corps d'inspection des finances et des affaires sociales.

Le décret du 9 mars 2018 relatif à la mise en oeuvre de la réforme de la protection sociale des travailleurs indépendants71(*), attendu tout particulièrement pour l'instauration du comité de surveillance72(*), précise les modalités de composition et de fonctionnement de ces deux comités.

S'agissant du comité de pilotage, le décret formalise l'organisation retenue d'une réunion des quatre directeurs de caisses nationales, assisté d'un chef de projet placé auprès du directeur de la sécurité sociale.

Aux termes de la loi, ce comité de pilotage devait élaborer avant le 1er avril 2018 le schéma d'organisation des services qui préfigure lui-même le schéma stratégique d'organisation des services prévu à l'article L. 233-1 du code de la sécurité sociale. Le schéma d'organisation, arrêté par la ministre des solidarités et de la santé le 24 avril 2018, a donc été remis au gouvernement à peu près dans les temps.

Les dispositions réglementaires relatives au comité de surveillance étaient plus attendues, au regard de son caractère stratégique. Ce comité, mis en place à compter du 1er janvier 2018 et jusqu'au 31 décembre 2020, est composé de neuf personnalités choisies en raison de leurs compétences ou de leur expérience dans les domaines d'attribution du comité (ressources humaines, informatique), du président de la caisse nationale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, du directeur de la sécurité sociale et du directeur interministériel du numérique et du système d'information et de communication de l'État.

L'arrêté du 21 mars 2018 portant nomination des membres du comité de surveillance a permis d'installer ce comité et de nommer à sa présidence Pierre Ricordeau, actuel directeur de l'agence régionale de santé d'Occitanie. Parmi les huit autres personnalités qualifiées, on notera la présence de Dominique Giorgi, inspecteur général des affaires sociales, qui avait conduit la mission de préfiguration de la suppression du RSI durant le second semestre 2017 ainsi que de Pierre Burban, secrétaire général de l'union des entreprises de proximité ou encore Xavier Lofficial, directeur des systèmes d'information de la Société générale. Votre commission constate donc que la composition de ce comité donne toutes les garanties de compétence et d'indépendance pour la supervision de la réforme. Le comité s'est réuni pour la première fois le 20 avril 2018.

Conformément à l'amendement sénatorial, le décret du 9 mars 2018 reprend la possibilité pour le comité de surveillance de saisir les corps d'inspection par l'intermédiaire des ministres et de de demander aux caisses tous les documents et les informations nécessaires à l'exercice de ses missions.

Il précise également qu'un panel de travailleurs indépendants, constitué de manière aléatoire, accompagne les travaux du comité en particulier s'agissant de l'évolution de l'offre de service.

Le troisième point de vigilance évoqué par la commission concerne la participation des travailleurs indépendants aux instances de gouvernance. Les représentants des indépendants siégeaient en effet dans les conseils d'administration des caisses nationale et régionales du RSI.

La LFSS pour 2018 prévoit de remplacer ces instances progressivement et dès le 1er janvier 2019 pour les conseils dont les mandats arrivent à échéance :

- au niveau national, par le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants (CPSTI). Ce conseil est chargé d'une part, de veiller à la bonne application des règles relatives à la protection sociale des travailleurs indépendants et à la qualité du service rendu et d'autre part, de déterminer les règles de l'action sanitaire et sociale et de piloter le régime complémentaire d'assurance vieillesse ;

- au niveau local, par des instances régionales de la protection sociale des travailleurs indépendants. Elles disposent d'un pouvoir de décision dans l'attribution des prestations individuelles d'action sanitaire et sociale accordées aux travailleurs indépendants.

Alors que les conseils d'administration des caisses du RSI étaient élus, les nouvelles instances de gouvernance sont désormais désignées selon des modalités de représentativité reprises du code du travail. Les règles de désignation sont fixées à l'article L. 612-6 du code de la sécurité sociale.

Elles prévoient que les organisations admises à désigner les membres de ces instances sont celles qui se déclarent candidates et qui remplissent cumulativement les critères de représentativité figurant à l'article L. 2151-1 du code du travail73(*).

Comme l'expliquait le rapport, « l'acte de candidature pourra soit relever de la procédure visant à établir la représentativité des organisations professionnelles d'employeurs au niveau national et interprofessionnel, soit d'une procédure spécifique de candidature à la représentativité au sein des instances de la protection sociale des travailleurs indépendants ».

L'arrêté du 3 mai 2018 relatif à la procédure de candidature des organisations en vue de la désignation des membres du conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants a donc permis l'ouverture de la procédure.

Elle s'est clôturée avec la publication du décret du 24 décembre 201874(*) qui dresse la liste des organisations autorisées à procéder aux premières désignations des membres, actifs et retraités, du CPSTI et de ses instances régionales. Quatre organisations y figurent :

- l'Union des entreprises de proximité (U2P) : à raison de 7 membres actifs et 3 membres retraités au sein du CPSTI et de chacune des instances régionales ;

- la Confédération des petites et moyennes entreprises (CPME) pour 6 membres actifs et 2 membres retraités ;

- la Chambre nationale des professions libérales : un membre actif et un membre retraité ;

- le Mouvement des entreprises de France (Medef) : un membre actif et un membre retraité.

Certaines organisations qui siégeaient au sein des conseils d'administration du RSI ne remplissent pas les critères de représentativité75(*).

L'arrêté du 27 décembre 2018 portant nomination des membres de l'assemblée générale du conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants a permis l'installation du conseil au 1er janvier 2019, conformément au calendrier fixé dans la loi.

La LFSS pour 2018 prévoit également que les dépenses nécessaires à la gestion administrative du CPSTI sont couvertes par une dotation annuelle attribuée par les branches. Le décret du 19 décembre relatif aux modalités de répartition de cette dotation prévoit une répartition de son montant à 50 % pour la branche maladie du régime général, 35 % pour la branche retraite et 15 % au titre des régimes invalidité et retraite complémentaire désormais gérés par la Cnav.

Le quatrième point de vigilance a trait au transfert du personnel du RSI et des organismes conventionnés (OC), assurant par délégation la gestion de l'assurance maladie des travailleurs indépendants, vers les caisses du régime général. 7 500 personnes sont concernées.

Aux termes de la LFSS pour 2018, « sur une période dont le terme ne peut excéder le 30 juin 2019, les caisses déléguées pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants et les organismes du régime général préparent, dans le respect du schéma de transformation (...), le transfert des contrats de travail des salariés des caisses déléguées et recherchent, pour chaque salarié, une solution de reprise recueillant son accord (...).À une date fixée par décret, et au plus tard le 1er janvier 2020, les contrats de travail des salariés des caisses déléguées pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants sont transférés aux organismes du régime général, dans le respect des solutions de reprise ».

Comme le précise le schéma de transformation, la voie du dialogue social a été privilégiée pour la préparation du transfert des contrats de travail. Un accord de méthode entre l'Union nationale des caisses de sécurité sociale (Ucanss) et les organisations syndicales représentatives dans le champ des conventions collectives du RSI a été signé le 21 février 2018 afin d'encadrer le cycle de négociations en cours.

Comme l'a constaté le rapporteur général de la commission lors de sa visite au siège de la caisse locale déléguée pour la protection sociale des travailleurs indépendants du Nord le 16 juillet 2018, la procédure visant à proposer une solution à chaque salarié s'est effectuée en deux temps. Tout d'abord une phase de recueil des souhaits d'évolution des salariés, invités à exprimer leur volonté en matière de poste et d'affectation géographique, s'est tenue jusqu'à l'été 2018.

Le traitement de ces données devait permettre à partir de la fin de l'année 2018 de proposer une première solution aux salariés. D'après les informations recueillies, la quasi-totalité des agents s'est vue proposer une affectation avant la fin du mois de mars 2019. Une phase d'enregistrement des accords ou des refus est ouverte afin qu'une ultime affectation puisse être proposée au plus tard fin mai 2019. La date butoir du 30 juin 2019 pour que chaque salarié du RSI dispose d'une solution qu'il aura acceptée devrait donc être tenue.

Le mécanisme de transfert anticipé des contrats de travail vers le régime général avant le 1er janvier 2020 pourrait également être utilisé pour certains personnels du RSI oeuvrant dans le domaine de l'informatique. Sur proposition du comité de surveillance, un projet de décret est en cours de préparation et pourrait être publié dans le courant du mois de juin.

Enfin le cinquième point de vigilance identifié par votre commission concerne le poids et les modalités de calculs des cotisations sociales des travailleurs indépendants. L'article 15 de la LFSS pour 2018 autorise en effet les Urssaf à mener, auprès des travailleurs indépendants, une expérimentation visant à leur proposer d'acquitter leurs cotisations sociales provisionnelles sur une base mensuelle ou trimestrielle établie à partir des informations déclarées par les assurés en fonction de leur activité ou de leurs revenus mensuels ou trimestriels. La durée de cette expérimentation, reposant sur une démarche volontaire des travailleurs indépendants, a été prolongée de 6 mois par la LFSS pour 2019 et s'achèvera le 31 décembre 2019.

Le décret du 27 juin 201876(*) encadre la mise en oeuvre de cette expérimentation et précise les modalités de cette expérimentation permettant aux travailleurs indépendants de déclarer leur activité mensuelle et d'effectuer un télépaiement du montant de leurs cotisations sociales provisionnelles calculées sur cette base.

L'article 2 du décret détaille le fonctionnement du téléservice auquel s'abonne le travailleur indépendant : « Le montant mensuel de la cotisation prévisionnelle est établi sur la base des sommes que le travailleur indépendant déclare au moyen de ce téléservice, sous sa responsabilité, entre le 1er et le 22 de chaque mois de l'année 2019 compte tenu, notamment, du chiffre d'affaires de son entreprise et du niveau de ses charges déductibles ou des prélèvements personnels, effectuées par lui sur les sommes rendues disponibles par l'activité de son entreprise tels que le travailleur indépendant peut les estimer pour le mois considéré. Ce même téléservice lui communique sans délai le montant des cotisations et contributions sociales provisionnelles pour la période correspondante. (...) Ces cotisations doivent être acquittées par télépaiement au plus tard le 22 du même mois ».

Lors de son audition devant votre commission le 24 octobre 2018, le directeur de l'Acoss avait précisé que l'expérimentation serait lancée le 1er janvier 2019 dans deux régions et pour les seuls artisans et commerçants qui payent de manière mensuelle. Si le résultat est positif, ce téléservice pourra être étendu aux professions libérales et à tous les travailleurs indépendants qui payent de façon trimestrielle.

Un amendement sénatorial à la LFSS pour 2018 prévoit, qu'à l'issue de l'expérimentation, l'Acoss propose au Gouvernement les pistes d'amélioration de son offre de services en matière de recouvrement des prélèvements sociaux des indépendants. Un rapport du Gouvernement au Parlement sera également remis pour préciser les propositions retenues en matière de simplification du calcul de l'assiette des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants.

Les débats au Sénat sur l'article 16 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 201977(*) qui vise à simplifier, de façon artificielle et inopérante, la formule de calcul de l'assiette des cotisations ont montré la nécessité d'engager une réflexion plus profonde sur la définition de l'assiette des cotisations et des contributions sociales. Des propositions fortes en la matière sont attendues du Gouvernement.

Le pouvoir réglementaire a pris presque l'ensemble des textes nécessaires à la mise en oeuvre de la suppression du RSI et de sa phase transitoire78(*). L'analyse de ces textes, qui semble ne soulever aucune contradiction avec l'esprit de la LFSS pour 2018, ne suffit toutefois pas à déterminer si cette intégration est une réussite.

S'agissant de la mise en oeuvre de la réforme de la Cipav, aucun des trois décrets attendus n'a été publié à ce jour.

L'article 15 de la LFSS pour 2018 prévoit qu'à compter du 1er janvier 2018 pour les micro-entrepreneurs et du 1er janvier 2019 pour tous les autres professionnels libéraux, seules les créations d'entreprise dans les 21 professions listées à l'article L. 640-1 du code de la sécurité sociale entraînent une affiliation à la Cipav. Le nombre de professions relevant de la Cipav passe donc de plus de 350 à 21.

Cet article instaure également, pour les adhérents actuels de la caisse n'appartenant pas aux 21 professions concernées, un droit d'option pour un transfert de leur affiliation vers le régime général. Ce droit d'option peut s'exercer entre le 1er janvier 2019 et le 31 décembre 2023. La mise en oeuvre de ce droit d'option est toutefois suspendue à la publication de dispositions réglementaires.

En effet, les professionnels libéraux, qui ne relèveraient pas de l'article L. 640-1 du code (c'est-à-dire de l'une des 21 professions listées) et qui décideraient de basculer vers le régime général peuvent demander à bénéficier de taux de cotisation spécifiques au sein du régime général. Des différences de taux d'assurance vieillesse existent en effet entre la Cipav et les taux applicables aux travailleurs indépendants dans le régime général conduisant les professionnels libéraux à bénéficier d'une couverture moins importante mais moins onéreuse. Le décret fixant ces taux spécifiques n'a toujours pas été pris.

Il en est de même de deux autres décrets nécessaires à l'application de la règle de conversion des points de retraite, de base et complémentaire, acquis par le professionnel libéral en tant qu'adhérent à la Cipav79(*) avant son transfert au régime général. La LFSS pour 2018 prévoit en effet que deux décrets précisent ces règles de conversion des points acquis, respectivement pour le régime de base et pour le régime complémentaire.

L'absence de ces textes rend donc impossible l'exercice du droit d'option ouvert pourtant depuis le 1er janvier 2019.

Lors de l'examen du PLFSS pour 2019 au Sénat, un amendement du groupe socialiste et républicain proposait de reporter au 1er janvier 2021 la date d'entrée en vigueur du droit d'option constatant, deux mois avant le 1er janvier 2019, qu'aucun texte réglementaire n'avait été pris. Il avait été rejeté, avec un avis défavorable de votre commission, au motif que la réforme de la Cipav avait déjà été retardée d'un an après sa censure par le Conseil constitutionnel dans le PLFSS pour 2017 en raison d'une incompétence négative du législateur qui renvoyait au décret la fixation de la liste des professions autorisées à demeurer affiliées à la caisse.

Si votre commission s'est prononcée favorablement sur la réforme de la Cipav, force est de constater la clairvoyance de nos collègues qui avaient anticipé un retard du Gouvernement dans la prise de ces mesures réglementaires.

Assurance maladie

Plusieurs dispositions sont à ce jour entièrement entrées en application.

· Alors que jusqu'à la fin 2017 seules deux pathologies faisaient l'objet d'une vaccination obligatoire (diphtérie et tétanos) chez l'enfant, la liste des vaccinations obligatoires a été étendue à une liste totale de 11 maladies par l'article 49. Ses dispositions trouvent à s'appliquer depuis la parution du décret n° 2018 42 du 25 janvier 2018 qui prévoit notamment :

- que les vaccinations obligatoires doivent intervenir au cours des 18 premiers mois de l'enfant ;

- que, lorsqu'elles n'ont pas été pratiquées dans ce délai, elles interviennent dans le cadre du calendrier des vaccinations arrêté par le ministre chargé de la santé ;

- que les vaccinations obligatoires sont réalisées par les professionnels de santé autorisés à cet effet par la réglementation, le cas échéant dans des établissements et organismes habilités ou dans le cadre de consultations de protection maternelle et infantile.

Le décret précité a en outre précisé, en application du II de l'article L. 3111-2 du code de la santé publique, les conditions dans lesquelles l'admission d'un mineur dans des établissements scolaires, structures d'accueil, colonies de vacances ou toute autre collectivité d'enfants est subordonnée à la présentation du carnet de santé ou de tout autre document attestant de l'administration des vaccinations obligatoires.

· En outre, les conditions de mise en oeuvre du cadre général d'expérimentations pour l'innovation au sein du système de santé institué par l'article 51 ont été précisées par le décret n° 2018-125 du 21 février 2018, qui a notamment défini :

- les catégories d'expérimentations susceptibles d'être conduites pour répondre aux objectifs fixés par la loi : sont notamment visées les activités bénéficiant de financements innovants (forfaitaire, collectif, par épisode de soins, modulé à la qualité ou à l'efficience des soins) et celles non prises en charge par les modalités existantes (telles que les activités visant à l'intégration des soins ambulatoires, hospitaliers et des prises en charge médico-sociales, ainsi que les outils numériques favorisant ces organisations). Dans le domaine des produits de santé, un arrêté du 3 août 2018 a fixé le cahier des charges d'une expérimentation pour inciter à la prescription hospitalière de médicaments biosimilaires ;

- la composition du comité technique chargé du pilotage des expérimentations (composé de huit membres dont six issus des administrations centrales, un des ARS et un de l'assurance maladie) et du conseil stratégique de l'innovation en santé, présidé par le ministre en charge de la santé et réunissant, conformément aux engagements qui avaient été pris lors de l'examen en séance publique, des représentants de l'ensemble des acteurs du système de santé80(*). Le texte prévoit en outre la désignation d'un rapporteur général81(*) chargé d'organiser et de coordonner les travaux du comité technique comme du conseil stratégique ;

- les modalités de sélection des projets, qui relèvent dans un premier temps soit du directeur général de l'ARS pour les projets à portée régionale ou infrarégionale, soit du rapporteur général pour ceux à portée interrégionale ou nationale, avant d'être soumis dans un second temps au comité technique ;

- les conditions d'information des patients participant aux expérimentations, de prévention des conflits d'intérêt et d'évaluation des expérimentations selon un cadre méthodologique unifié.

L'arrêté du 27 mars 2018 a par ailleurs fixé à 20 millions d'euros pour l'année 2018 la dotation du fonds pour l'innovation du système de santé.

Toutefois, les expérimentations en cours n'ont pas encore fait l'objet d'un état des lieux annuel présenté au Parlement, ainsi que le prévoit la loi.

· L'article 54, tout en faisant entrer dans la tarification de droit commun les actes de téléconsultation et de téléexpertise, a maintenu la télésurveillance dans le cadre expérimental ouvert par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. L'arrêté du 11 octobre 2018 a précisé les conditions de mise en oeuvre de ces expérimentations en republiant, sous réserve de simplifications, les cahiers des charges concernant le suivi de cinq pathologies : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, diabète, prothèses cardiaques implantables.

· Les dispositions de l'article 58 relatives à la mise en place d'une « charte de qualité des pratiques professionnelles des personnes chargées de la présentation, de l'information ou de la promotion des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments et des prestations de service éventuellement associées », sur le modèle du dispositif déjà existant pour le médicament remboursable, ont également reçu leur texte d'application.

Un décret en Conseil d'État n° 2018-864 du 8 octobre 2018 a en effet créé, au chapitre 5 du titre 6 du livre 1 du code de la sécurité sociale, une nouvelle section 15 précisant les conditions de refus d'approbation, de renouvellement et de dénonciation de la charte par les ministres, les conditions de constatation des manquements à la charte par le Ceps, ainsi que les éléments de procédure relatifs au prononcé éventuel d'une pénalité financière.

Pour autant, la charte n'a pas encore été conclue ni mise en oeuvre par arrêté, alors que l'article 58 prévoit par ailleurs le déclenchement de cette dernière procédure à défaut de conclusion de ce texte entre le Ceps et les syndicats ou organisations concernés avant le 30 septembre 2018.

· L'article 59, relatif au renforcement des moyens du Ceps, a également reçu l'ensemble de ses textes d'application. Il prévoyait en effet la possibilité pour les caisses nationales d'assurance maladie de participer au fonctionnement du Ceps, dans des conditions précisées par décret, par la mise à disposition de leurs personnels à titre gratuit, ou par celle de leurs systèmes d'information relatifs aux produits de santé. Le décret n° 2018-499 en date du 21 juin 2018 est venu préciser les modalités de ces facultés, s'agissant notamment du nombre maximal de personnels pouvant être mis à disposition du comité.

Le même article a par ailleurs prévu une obligation de transmission de données économiques fiables au Ceps par les professionnels, accompagnée d'une procédure de sanction en cas de transmission de données manifestement erronées par un fabricant ou un distributeur. Les modalités d'application de cette procédure, qui vise les dispositifs médicaux, ont été précisées par un décret en Conseil d'État n° 2018-522 du 27 juin 2018.

· Sont également devenues applicables les dispositions de l'article 60 visant à renforcer la portée de la procédure d'accord préalable conditionnant la prise en charge de certaines prestations par l'assurance maladie (décrets n° 2018-557 du 30 juin 2018 et n° 2018-661 du 26 juillet 2018). De même, un décret est venu préciser les modalités calendaires de sortie du dispositif dérogatoire à la facturation directe et individuelle des établissements de santé, que l'article 65 a prolongé jusqu'au 1er mars 2022 au plus tard pour les séjours d'hospitalisation : selon les catégories de prestations, cette sortie s'échelonnera dès mars 2020. Enfin, certaines modalités de la montée en charge progressive de la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation, prévues par l'article 68, ont été précisées (décret n° 2018-224 du 30 mars 2018).

· Plusieurs rapports ont été remis au Parlement :

- celui prévu par l'article 63 sur les conditions de mise en oeuvre du tiers payant généralisable (rapport établi par Jean Debeaupuis et Clémence Marty-Chastan, membres de l'Inspection générale des affaires sociales, mars 2018) : alors que la « loi Santé » de janvier 2016 avait prévu la généralisation obligatoire du tiers payant à compter du 30 novembre 2017, cette analyse a confirmé qu'au vu du calendrier de mise à disposition des outils permettant de faciliter et de fiabiliser le tiers payant intégral, « la montée en charge de cette pratique chez les médecins sera vraisemblablement très progressive ». Ce rapport formule plusieurs propositions pour accompagner les professionnels de santé en vue de rendre cette pratique « généralisable » d'ici quatre ans, notamment en ciblant des publics prioritaires (jeunes de 18 à 25 ans, patients des centres de santé, actes de prévention, etc.) ;

- celui prévu par l'article 64 sur l'accès aux droits et aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité (rapport établi par Philippe Denormandie, membre du conseil d'administration de la CNSA et Marianne Cornu-Pauchet, directrice du Fonds CMU-C, juillet 2018).

En revanche, le rapport, prévu à l'article 53, relatif aux dépenses d'indemnités journalières au titre des arrêts maladie, n'a jamais été remis au Parlement par le Gouvernement en dépit d'un délai de transmission fixé au 1er juin 2018. Il convient, toutefois, de noter qu'à la demande du Premier ministre, un rapport sur l'indemnisation des arrêts de travail a été établi en janvier 2019 par MM. Jean Luc Bérard, Stéphane Oustric et Stéphane Seiller.

Votre commission relève que l'article 56 n'est pas entré en application pour celles de ses dispositions qui portent sur la prise en charge des spécialités pharmaceutiques faisant l'objet d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU). Il a été précisé, à l'article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale, le tarif ou le prix correspondant au champ de la RTU sont fixés par une nouvelle négociation conventionnelle ou une décision du Ceps, selon les règles et critères d'appréciation applicables aux indications déjà prises en charge. Cet article prévoit l'intervention d'un décret en Conseil d'État pour l'application de l'ensemble de ses dispositions ; or, selon les informations transmises à votre commission, ce décret n'a pas été actualisé s'agissant des RTU, ce qui entrave l'intervention du Ceps et aboutit à une situation de blocage de certains dossiers de RTU faute de fixation d'un prix ou d'un tarif négocié.

L'article 58, qui a étendu aux logiciels d'aide à la prescription (LAP) la compétence de la HAS en matière de certification des outils informatiques dédiés à la santé, n'est par ailleurs pas pleinement entré en application faute de l'intervention de deux arrêtés prévus par le texte - le premier visant à déterminer les documents relatifs à la prescription devant être intégrés aux LAP, et le second à préciser les services dématérialisés de l'assurance maladie auxquels les LAP doivent permettre l'accès. Il est cependant à noter qu'un décret en Conseil d'État n° 2018-864 du 8 octobre 2018 est venu préciser les contours des obligations de certification relatives aux outils informatiques portant en tout ou partie sur l'aide à l'édition des prescriptions médicales relatives aux dispositifs médicaux, en application du V de l'article L. 161-38 précité.

L'article 62 de la LFSS pour 2019 prévoyait l'organisation et le financement d'un parcours d'intervention précoce pour les enfants atteints de troubles du neuro-développement (TND). Aux termes de cet article, ce parcours est défini par des structures désignées par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), qui peuvent faire appel à divers professionnels de santé, parmi lesquels des médecins généralistes et spécialistes et, plus spécifiquement, des ergothérapeutes et des psychomotriciens. L'intervention de psychologues pourra également être sollicitée.

Un décret du 28 décembre 201882(*) a précisé les modalités de ce parcours.

Le nouvel article R. 2135-2 du code de l'action sociale et des familles prévoit que ces professionnels sont exclusivement rémunérés par la structure coordinatrice du parcours et ne peuvent solliciter de paiement direct par les patients.

Par ailleurs, le décret s'attache à favoriser la réactivité de l'intervention en prévoyant des délais de prise en charge assez courts. Il est en effet prévu que la validation de la prescription médicale du parcours par l'ARS intervienne dans un délai maximal de quinze jours après réception de celle-ci et qu'un premier bilan soit réalisé dans un délai maximal de trois mois après cette validation. Enfin, une première rencontre de synthèse devra être organisée au plus tard six mois après la première intervention d'un professionnel.

Toutefois, confirmant les doutes exprimés par la commission des affaires sociales lors de l'examen de la loi, le décret précise bien que la prise en charge financière du parcours ne sera assuré que pour les enfants âgés de moins de sept ans. La commission avait pourtant alerté sur l'apparition des premiers symptômes de certains troubles du neuro-développement, (troubles « dys », troubles de l'attention, troubles de la déficience intellectuelle) après cet âge, souvent au moment de la première scolarité.

Malgré les précautions prises par le décret pour assurer la continuité du parcours tout au long de sa réalisation, ce dernier est explicitement limité à une durée maximale d'un an, sans mention de l'accompagnement ultérieur. Le décret prévoit bien que cette durée maximale pourra être prolongée de six mois dans l'attente de la décision d'orientation de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH). De plus, les instituts médico-éducatifs (IME) et les services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (Sessad) sont explicitement autorisés à admettre directement un enfant à l'échéance de son parcours alors même que la décision d'orientation de la CDAPH n'a pas encore été rendue, ce qui constitue une souplesse inédite et particulièrement judicieuse.

Pour autant, il ne s'agit que de facultés ouvertes par le décret. En l'absence de dispositions véritablement contraignantes, les enfants ayant bénéficié de parcours de bilan et d'interventions précoces seront exposés, à l'issue de ce dernier, à des ruptures d'accompagnement qui menaceront indéniablement les progrès réalisés.

Aucune mention n'est faite dans le décret des recommandations de bonne pratique professionnelle de la Haute Autorité de santé (HAS), dont la loi avait pourtant prévu qu'elle pouvaient être mentionnées au sein des conventions liant les professionnels de l'intervention à la structure coordinatrice du parcours. Ce caractère facultatif, que la commission des affaires sociales avait souhaité, sans succès, rendre obligatoire, menace l'effectivité de cette disposition.

Enfin, il faut rappeler que la notion de « trouble du neuro-développement » ne connaîtra d'application opérationnelle qu'à partir de la publication de la nouvelle classification internationale des maladies (CIM-11) en 2022. Or les équipes médicales des CDAPH ne prennent en compte, dans leurs décisions d'orientation, que des certificats médicaux conformes à la CIM en vigueur, où les troubles du neuro-développement ne figurent pas encore. Ainsi, le risque existe qu'un enfant souffrant de TND, et bénéficiant à ce titre d'un certificat médical attestant d'un parcours de bilan et d'intervention précoce, ne puisse s'en prévaloir auprès de la CDAPH avant 2022 pour la suite de son accompagnement.

La commission avait insisté pour que des dispositions soient immédiatement prises auprès des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), par instruction ministérielle, afin que ces dernières tiennent compte de certificats médicaux posant un diagnostic de TND. Ces dispositions n'ont toujours pas été prises.


* 66 Le taux de ces contributions est passé de 2,4 % à 0,95 % au 1er janvier 2018, puis à 0 % à compter du 1er octobre 2018.

* 67 La conclusion de cette convention était d'ailleurs prévue dans la rédaction de l'article L. 243-6-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de l'article 9 de la LFSS pour 2018.

* 68 Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, l'activité de recouvrement était assurée sous la responsabilité conjointe du RSI et de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) dans le cadre de la nouvelle organisation du recouvrement des travailleurs indépendants (Norti). Cette même loi avait donc abrogé la notion d'interlocuteur social unique (Isu) ainsi que le dispositif complexe de partage des tâches entre le RSI et les Urssaf.

* 69 Les caisses nationale et locales du RSI sont devenues les caisses déléguées à la protection sociale des travailleurs indépendants le 1er janvier 2018.

* 70 Arrêté du 24 avril 2018 portant approbation du schéma de transformation prévu au 1° du XVI de l'article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* 71 Décret n° 2018-174 du 9 mars 2018 relatif à la mise en oeuvre de la réforme de la protection sociale des travailleurs indépendants prévue par l'article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* 72 Le comité de pilotage étant de facto constitué depuis l'annonce de la suppression du RSI par le gouvernement dès le mois de juin 2017.

* 73 Ces critères sont : le respect des valeurs républicaines, l'indépendance, la transparence financière, une ancienneté minimale de deux ans (champs professionnel et géographique), l'influence (activité et expérience), l'audience (mesurée en fonction du nombre d'entreprises adhérentes ou de leur salariés). L'article L. 612-6 du code de la sécurité sociale précise que le nombre permettant d'apprécier l'audience doit représenter au moins 8 % de l'ensemble des travailleurs indépendants adhérant aux organisations satisfaisants aux critères de représentativité.

* 74 Décret n° 2018-1215 du 24 décembre 2018 relatif à la liste des organisations procédant aux premières désignations au sein du conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants.

* 75 C'est par exemple le cas de la confédération intersyndicale de défense et d'union nationale des travailleurs indépendants (Cidunati).

* 76 Décret n° 2018-533 du 27 juin 2018 relatif à la mise en oeuvre de l'expérimentation prévue au XVII de l'article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* 77 Voir le tome II du rapport législatif de votre commission sur le PLFSS pour 2019, n° 111 (novembre 2018), et plus particulièrement le commentaire de l'article 16, pp. 141-156.

* 78 Ne reste que le décret fixant les conditions et les modalités de l'indemnité versée aux organismes conventionnés pour lesquels l'absence de renouvellement de la convention de gestion avec le RSI entraînerait un préjudice ayant un caractère anormal et spécial.

* 79 Le régime de base des professionnels libéraux est géré par la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales.

* 80 Outre des représentants des administrations centrales, des ARS et de l'assurance maladie, sont réunis au sein de ce conseil des représentants de la HAS, du CEPS, des agences nationales sanitaires, de la CNSA, de l'Unocam, des professionnels de santé des champs sanitaires et médico-social, des structures de soins primaires, des établissements de santé et médico-sociaux, des patients et usagers, des conseils départementaux, des entreprises des produits de santé ainsi que des personnalités qualifiées.

* 81 Il s'agit de Mme Natacha Lemaire, nommée par arrêté du 28 février 2018.

* 82 Décret n° 2018-1297 du 28 décembre 2018 relatif au parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement.