AVANT-PROPOS
«
Pour approfondir la médecine, il faut
d'abord considérer
les saisons, connaître la qualité des
eaux, des vents,
étudier les divers états du sol et le genre
de vie des habitants
»
Hippocrate
Selon la définition proposée par l'organisation mondiale de la santé (OMS) en 1994 lors de la conférence d'Helsinki, « la santé environnementale comprend les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. Elle concerne également la politique et les pratiques de gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux susceptibles d'affecter la santé des générations actuelles et futures. »
Embrassant un champ très large, les enjeux liés à la santé environnementale sont ancrés dans notre quotidien. Pourtant, dans certains cas, ils peuvent demeurer imperceptibles du plus grand nombre avant de faire leur entrée par effraction dans le débat public à l'occasion de crises.
La crise sanitaire de la covid-19 en offre une récente illustration : elle révèle l'impact que la dégradation de l'environnement et des écosystèmes peut avoir sur la santé humaine, mettant à jour nos vulnérabilités face à l'émergence des zoonoses, ces virus, bactéries ou parasites qui franchissent la barrière des espèces. Elle donne ainsi chair au concept « One Health » (« une seule santé ») né dans les milieux scientifiques au début des années 2000, qui associe santé humaine, santé animale et végétale et qualité des milieux de vie et renouvelle l'approche contemporaine de la santé environnementale, à l'origine issue du mouvement hygiéniste du 19 e siècle .
Ces moments de crise offrent l'occasion d'une prise de conscience élargie. Nos concitoyens n'ont pas attendu cependant cette récente pandémie pour s'inquiéter de l'impact de l'environnement sur leur santé.
En dépit des avancées considérables déjà engagées, grâce à l'amélioration des connaissances, pour réduire l'exposition des populations à certaines menaces lourdes du milieu du siècle précédent (amiante, mercure, plomb...), l'épidémie de maladies chroniques alerte sur la persistance de facteurs de risques qui peuvent être, désormais, plus insidieux .
Les risques liés à la pollution atmosphérique ou à l'exposition à diverses substances toxiques, pesticides ou autres perturbateurs endocriniens, omniprésents dans notre environnement mais le plus souvent invisibles, inquiètent un nombre croissant de nos concitoyens. Près de sept Français sur dix sont convaincus que l'environnement a un impact sur la santé 1 ( * ) . Souvent, l'arrivée d'un enfant est pour les futurs parents un déclencheur dans la prise de conscience : les répercussions potentielles de ces expositions multiples et de leur « effet cocktail » constituent une source d'anxiété, tant la période des « 1 000 premiers jours » est cruciale pour la santé et le développement de l'enfant. Comme le relève le rapport de la commission d'experts présidée par M. Boris Cyrulnik, « l'adulte est l'héritier de l'enfant qu'il a été. [...] Les trajectoires de vie vers une bonne santé, mais aussi le risque des principales atteintes à la santé de l'âge adulte sur le plan somatique, mental et social, se mettent en place très tôt. » 2 ( * )
D'après l'OMS, 23 % des décès et 25 % des pathologies chroniques dans le monde peuvent être attribués à des facteurs environnementaux et comportementaux (qualité de l'air, de l'eau, alimentation, modes de vie comme la consommation d'alcool ou de tabac...). Ces facteurs seraient, en Europe, responsables de 12 % des décès et 13 % des pathologies. La pollution de l'air extérieur, à elle seule, entraînerait de 48 000 à 72 000 décès prématurés par an en France 3 ( * ) . Pour la première fois, la justice britannique a reconnu, le 16 décembre 2020, le rôle de la pollution de l'air dans la mort en 2013, à Londres, d'une fillette de neuf ans victime d'une grave crise d'asthme.
Le coût humain estimé est
considérable. Il révèle des inégalités de
santé dont les déterminants sociaux et environnementaux
constituent une part prédominante et, en se cumulant, forment comme une
caisse de résonance.
Le coût pour le système de
santé pose en outre la question de sa soutenabilité :
en 2017, les 18 % d'assurés en affection de longue
durée
- soit 12 millions de personnes - concentrent
à eux seuls près de 60 % des dépenses de santé
présentées au remboursement à l'assurance maladie
4
(
*
)
.
Face à une prise de conscience émergente, les pouvoirs publics ne sont pas restés passifs.
Le premier « plan national de santé-environnement » (PNSE) a été établi en 2004 et sa quatrième version devrait être prochainement publiée.
Les collectivités territoriales sont de plus en plus nombreuses à se saisir de ces enjeux, au coeur de compétences dont elles sont responsables comme l'hygiène et la salubrité publique, l'urbanisme, les mobilités ou encore la petite enfance. Des actions concrètes au plus près des territoires et des habitants contribuent à montrer que l'environnement ne recèle pas que des risques : améliorer notre cadre de vie a également des effets bénéfiques sur la santé.
En 2016 5 ( * ) , le législateur a franchi un nouveau pas en inscrivant dans la loi le concept d'exposome , consistant à considérer comme un tout l'ensemble des expositions (air, eau, alimentation, environnement sonore, hygiène de vie, environnement professionnel, conditions socioéconomiques....) auxquelles un individu est soumis depuis sa conception et susceptibles d'influencer sa santé. Il contribue à traduire dans notre législation le lien entre santé et environnement, déjà consacré en 2005 dans notre bloc de constitutionnalité par l'article 1 er de la Charte de l'environnement qui rappelle que « chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé ».
Toutefois, en dépit de quelques avancées, la politique de santé environnementale pâtit des mêmes carences que notre politique de santé publique, objet d'un sous-investissement chronique dans un système de santé orienté prioritairement vers le soin.
Par essence intersectorielle, elle souffre d'une gestion en silos et d'un insuffisant portage politique , inclinant le rapport de forces entre objectifs sanitaires et impératifs économiques dans un sens souvent peu favorable aux premiers.
La marginalisation de la santé environnementale n'est plus en phase avec la prise de conscience de plus en plus forte de nos concitoyens et la réalité des défis auxquels doit faire face notre système de santé. La mobilisation récente d'un collectif inter-associatif contre « l'oubli » de la santé environnementale de la stratégie décennale de lutte contre les cancers pour la période 2021-2030 nous rappelle cette urgence.
Alors que le Gouvernement a annoncé un « Ségur de la santé publique » très attendu, les travaux engagés par la commission des affaires sociales la conduisent à formuler des propositions pour une prise en compte intégrée de la santé environnementale, à l'échelon national comme territorial, à la hauteur de ces attentes.
Face à ces enjeux complexes et protéiformes , le décideur public est confronté à des questions délicates : comment identifier les priorités de l'action quand le consensus académique et scientifique n'est pas toujours établi ? Comment mettre en place une approche intégrée et une gouvernance inclusive sur des thématiques transversales ?
Partant de ces interrogations, les rapporteurs appellent à un pilotage clarifié, proactif et opérationnel de la politique de santé environnementale, à une plus forte territorialisation de ces actions et à un soutien résolu en faveur de la recherche pour approfondir les connaissances, mieux informer et aiguiller l'action.
I. DÉFINIR LES CONTOURS D'UN PILOTAGE PROACTIF ET D'UNE GOUVERNANCE OPÉRATIONNELLE
A. UNE APPROCHE PUBLIQUE ENCORE TROP CLOISONNÉE
1. Dépasser une gestion ministérielle en silos des problématiques de santé environnementale
a) Une reconnaissance législative du concept d'exposome qui peine à se matérialiser dans la prévention des risques sanitaires
La loi « Santé » du 27 janvier 2016 6 ( * ) a contribué à la prise en compte de la notion de santé globale (« One Health » - « Une seule santé » recouvrant la santé humaine, animale, végétale et environnementale) dans la stratégie sanitaire française en consacrant dans le code de la santé publique le concept d' exposome . La politique de santé de la nation comprend ainsi « la surveillance et l'observation de l'état de la santé de la population et l'identification de ses principaux déterminants, notamment ceux liés à l'éducation et aux conditions de vie et de travail [, dont l'identification] s'appuie sur le concept d'exposome » 7 ( * ) . Afin de garantir la prise en compte de l'impact sanitaire des expositions environnementales à des périodes critiques de la vie, la politique de protection et de promotion de la santé maternelle et infantile doit également reposer sur « des actions de prévention et d'information sur les risques pour la santé liés des à facteurs environnementaux, sur la base du concept d'exposome » 8 ( * ) .
Plus de cinq ans après cette consécration législative du concept d'exposome, la connaissance en France de l'ensemble des expositions des populations sur un territoire donné reste néanmoins très parcellaire . Si plusieurs outils ont été développés afin de mieux cartographier les facteurs d'exposition et les risques sanitaires associés, les données collectées sont loin de permettre de caractériser l'ensemble des milieux de vie.
À titre d'exemple, le portail « Géodes » mis en place par Santé publique France recense une série d'indicateurs de santé au niveau départemental, mais la plupart des facteurs d'exposition environnementale identifiés semblent se cantonner à la pollution atmosphérique, aux perturbateurs endocriniens et à certaines expositions professionnelles (formaldéhyde, solvants chlorés, pétroliers et oxygénés). Il ne permet pas de croiser des indicateurs de santé avec des données sur la présence de polluants - comme les pesticides - dans les sols ou les eaux ou avec les modèles d'exposition produits par l'Institut national de l'environnement industriel et des risques (Ineris).
En outre, le portail Géodes ne croise pas ses données avec celles concernant les pollutions industrielles ou minières des sols enregistrées dans la base « Basol » ou les secteurs d'information sur les sols (SIS), empêchant ainsi de disposer d'une vue d'ensemble des facteurs d'exposition environnementale sur un territoire donné et d'évaluer l' impact sanitaire des effets « cocktail » , c'est-à-dire les effets combinés sur la santé des interactions entre plusieurs substances.
De cette connaissance imparfaite de l'exposome des populations résultent des impasses auxquelles se heurtent les autorités sanitaires pour expliquer l'apparition d' agrégats de maladies sur certains territoires , dont les causes restent inexpliquées. En témoignent la difficulté de Santé publique France et des agences régionales de santé (ARS) à identifier les causes des cas groupés d' agénésie transverse des membres supérieurs dans trois territoires - en Loire-Atlantique, dans l'Ain et dans le Morbihan -, ainsi que des cas de cancers pédiatriques signalés chez des enfants dans la région de Sainte-Pazanne.
Néanmoins, la direction générale de la prévention des risques (DGPR) du ministère chargé de l'environnement et de la direction générale de la santé (DGS) du ministère chargé de la santé indiquent, dans leur contribution adressée aux rapporteurs, que le projet de 4 e plan national santé-environnement (PNSE) tente de mieux tenir compte que les plans précédents de la thématique « One Health » et du concept d'exposome au travers de plusieurs actions, même si ces avancées semblent, aux yeux des rapporteurs, relever plus de la politique des « petits pas » que de la révolution matricielle :
- l'action 18 met l'accent sur la structuration de la recherche sur l'exposome par la mise en place de deux programmes prioritaires de recherche, l'un sur l'exposome, l'autre sur les pathogènes émergents et les zoonoses ;
- l'action 19 sera consacrée au renforcement de la surveillance de l'état de santé de la faune sauvage et la prévention des zoonoses chez l'homme ;
- une action d'expertise sera menée sur l'impact des détergents sur la santé de l'écosystème marin et terrestre et une action réglementaire est envisagée sur la lumière des enseignes et publicités, qui cause d'importantes nuisances à la santé humaine et à la biodiversité ;
- la formation intersectorielle des professionnels de santé (médecins, vétérinaires, écotoxicologues...) et la recherche sur les pathogènes émergents sont appelées à se développer.
b) La faiblesse du pilotage interministériel des politiques publiques concourant à la santé environnementale
D'une façon générale, les interconnexions entre l'environnement et la santé ne sont encore que très imparfaitement prises en compte dans la conception et la mise en oeuvre des politiques publiques. Alors que le concept d'exposome invite à tenir compte de l'impact sur la santé des expositions combinées à plusieurs substances nocives - notamment dans le cadre d'effets cocktail ou de synergies susceptibles d'aggraver les risques pathologiques -, les pouvoirs publics ont jusqu'ici privilégié une approche sectorielle incarnée par la démultiplication de plans ciblés sur certains types d'expositions : plan chlordécone, stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens, plan Écophyto II+ 9 ( * ) , plan radon, plan micropolluants 10 ( * ) , plan d'actions interministériel amiante...
La coordination interministérielle des différents plans d'actions de lutte contre les risques sanitaires causés par des facteurs environnementaux, censée garantir une approche transversale des enjeux de santé environnementale, reste, par ailleurs, peu efficiente. Si le ministère de l'environnement et le ministère de la santé assurent le pilotage, parfois conjointement, de l'essentiel de ces plans, d'autres ministères sont chargés de la mise en oeuvre de plans ou programmes nationaux ayant un impact sur la santé environnementale, sans que soient précisées les modalités de coordination avec ces ministères chefs de file.
Pour certaines thématiques, un ministère chef de file peut être identifié : le ministère de l'environnement pour les émissions de polluants atmosphériques ou le changement climatique, le ministère de la santé pour la santé publique ou la nutrition, le ministère du travail pour la santé au travail, le ministère de la recherche pour la stratégie nationale de recherche ou encore le ministère de l'agriculture pour l'alimentation. En revanche, quand bien même un grand nombre de plans nationaux sont présentés comme « interministériels », leur pilotage est beaucoup moins lisible.
Un certain nombre des actions envisagées par ces programmes ou plans nationaux apparaissent, en outre, potentiellement redondantes . Il existe, par exemple, un plan interministériel d'actions « Qualité de l'air intérieur » pour la période 2013-2020, alors que le ministère de l'environnement est déjà chargé de la mise en oeuvre d'un plan national de surveillance de la qualité de l'air ambiant pour la période 2016-2021. De même, un plan national nutrition santé est piloté par le ministère de la santé, en sus d'un programme national pour l'alimentation piloté par le ministère de l'agriculture. Enfin, le ministère de l'environnement est chargé de mettre en oeuvre le plan national d'adaptation au changement climatique, sans que soit précisée son articulation opérationnelle avec le plan canicule dont est responsable le ministère de la santé et le plan hivernal, censé être interministériel.
Si les problématiques sanitaires figurent bien dans l'organigramme des principaux ministères parties aux plans ou programmes nationaux en lien avec la santé environnementale, aucune structure de coordination interministérielle pérenne - à l'exception de réunions interministérielles ponctuelles ou périodiques pour certaines thématiques - n'est clairement identifiée pour animer le dialogue entre les différentes directions d'administration centrales impliquées , garantir la complémentarité de leurs interventions et prévenir tout risque de concurrence - en cas d'intérêts divergents entre ministères - ou de redondance.
Les principaux départements ministériels
intervenant sur
les problématiques de santé
environnementale
Source : Commission des affaires sociales du Sénat
Si le conseil général de l'environnement et du développement durable (CGEDD) reconnaît, dans son évaluation 11 ( * ) du PNSE 3, une collaboration étroite de la DGPR et de la DGS pour le pilotage et le suivi du PNSE, il déplore l' absence d'« impulsion coordonnée [...] sur des sujets stratégiques tels que la structuration et le porter à connaissance des données requises pour la mise en oeuvre de nombreuses actions », ainsi que la faiblesse des moyens humains dédiés à ce pilotage : au sein de ces deux ministères, seulement deux chargées de mission, correspondant à un total d'environ 0,8 équivalent temps plein (ETP), sont mobilisées. Il relève, par ailleurs, qu'« au sein du ministère chargé de la recherche, la DGRI 12 ( * ) ne s'est pas impliquée dans le pilotage des actions placées sous sa responsabilité » et que « l'implication des autres ministères est également apparue très faible ».
Dans leurs réponses adressées au questionnaire des rapporteurs, la DGPR et la DGS ont néanmoins indiqué que 2,5 ETP ont été déployés par le ministère chargé de la santé pour la mise en oeuvre du PNSE - définition, mise en oeuvre et pilotage - et que le même nombre d'ETP y a été consenti par le ministère chargé de l'environnement.
Le cadre législatif et règlementaire sur lequel s'appuient les différentes politiques publiques de prévention des risques sanitaires liés à des expositions environnementales reste ainsi fortement marqué par une approche sectorielle, peu cohérente avec la notion d'exposome et la transversalité des enjeux de santé environnementale :
- le code de la santé publique traite de la surveillance de la qualité des captages d'eau destinée à la consommation humaine et des eaux de piscine - qui relève de la responsabilité des ARS -, et régit également la lutte contre différents types d'exposition (plomb, amiante, espèces végétales ou animales nuisibles à la santé humaine, rayonnements ionisants ou radon, bruit) ;
- le code de l'environnement encadre, pour sa part, la surveillance de la qualité de l'air, des sols et de l'eau et des milieux aquatiques et marins, ainsi que le contrôle des déchets.
En outre, comme le rappelle le CGEDD dans son évaluation précitée du PNSE 3, le principal texte règlementaire à vocation généraliste en lien avec la santé environnementale remonte à 2011 , soit une date bien antérieure à l'introduction dans la loi de la notion d'exposome. Cette instruction du 26 octobre 2011 13 ( * ) , portée par la seule direction générale de la santé, précise les missions des ARS dans le domaine de la santé environnementale et leur articulation avec d'autres services de l'État pour la gestion locale des risques sanitaires. Elle ne pose pas, en revanche, de cadre général pour une coordination interministérielle de la réponse nationale aux problématiques sanitaires liées à des expositions environnementales. À cette instruction s'ajoutent plusieurs textes règlementaires esquissant une stratégie nationale mais sectorielle pour la gestion de certains risques sanitaires liés à l'environnement, comme les sites et sols pollués 14 ( * ) , les eaux contaminées par des pesticides 15 ( * ) ou la pollution de l'air 16 ( * ) .
2. Des priorités nationales nombreuses mais insuffisamment identifiées et articulées
a) L'insuffisante articulation du PNSE et des plans sectoriels
Institué par la loi « Santé » du 9 août 2004 17 ( * ) , le plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement 18 ( * ) , plus communément appelé « plan national santé-environnement », pâtit de son insuffisante articulation avec un maquis de 34 plans sectoriels . Si l'existence de plans ciblés permet d'impulser une dynamique bienvenue de l'action publique pour la maîtrise des risques associés à certaines expositions, la logique de santé globale (« One Health ») et le concept d'exposome - en particulier au titre des effets cocktail liés à l'exposition combinée à plusieurs substances - plaident pour une cohérence renforcée entre ces plans et un interfaçage plus efficient avec les axes stratégiques du PNSE .
(1) Veiller à ne pas marginaliser certaines problématiques
En outre, en dépit de la multiplicité des plans sectoriels, certaines thématiques peuvent rester orphelines ou marginales dans les politiques publiques de prévention des risques sanitaires liés à l'environnement. Selon l'association Générations futures, plusieurs thématiques sont ainsi longtemps restées absentes des précédents PNSE, dont les ondes électromagnétiques, la lumière bleue, le bruit ou encore les nanomatériaux, avant de faire enfin l'objet d'actions spécifiques au sein du projet de PNSE 4 en cours de consultation publique.
Dans leurs évaluations du PNSE 3, le CGEDD et l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) ont, pour leur part, pointé l' absence de prise en compte de l'impact sanitaire des événements météorologiques extrêmes et « la quasi-absence d'actions dédiées à la santé au travail », en regrettant que « réciproquement, très peu d'actions du plan santé au travail (PNST) se recoupent avec celles du PNSE 3, alors que les deux plans concernent des facteurs de risque pour partie communs (amiante, bruit par exemple) et font appel à des méthodes (diffusion de l'information par exemple) pour partie communes aussi ». Or, aux termes de l'article L. 1311-6 du code de la santé publique, le PNSE est explicitement censé prendre en compte « les effets sur la santé des agents chimiques, biologiques et physiques présents dans les différents milieux de vie, y compris le milieu de travail, ainsi que ceux des événements météorologiques extrêmes ».
S'agissant du projet de PNSE 4, les associations agréées de surveillance de la qualité de l'air (Aasqa) ont regretté l'insuffisante mise en avant des problématiques des pollens, des particules ultrafines et des pesticides comme polluants atmosphériques . Or, bien qu'il existe un plan national de réduction des émissions de polluants atmosphériques (Prépa) et un plan Écophyto II+, la Cour des comptes a effectivement fait le constat, dans un rapport 19 ( * ) de juillet 2020, de l'insuffisante surveillance de certaines substances comme le carbone suie, les particules ultrafines, les pesticides et les pollens. La problématique sanitaire des pollens est pourtant bien établie : selon un rapport d'expertise collective de l'ANSéS de 2014, 20 % des enfants âgés de plus de neuf ans et 30 % des adultes sont concernés par une pathologie liée aux pollens présents dans l'atmosphère 20 ( * ) .
Les critiques formulées par le collectif inter-associations pour la santé environnementale sur l' insuffisante prise en compte des causes environnementales dans la nouvelle stratégie décennale de lutte contre le cancer pour la période 2021-2030 21 ( * ) illustrent la difficulté pour les pouvoirs publics à convaincre les acteurs de la société civile de l'engagement effectif d'une approche systémique de la santé environnementale au travers de l'ensemble des plans nationaux en lien avec la santé ou l'environnement. Bien que la feuille de route pour 2021-2025 de la stratégie décennale comprenne plusieurs actions en lien avec les expositions environnementales, le collectif regrette que, « minimisant le rôle de la pollution passive et de l'environnement en général, c'est une nouvelle fois sur la culpabilisation des individus et les comportements individuels à risque (tabac, alcool, alimentation) que repose ce nouveau plan cancer » 22 ( * ) .
Par ailleurs, Mme Claire Lajaunie, directrice de recherche au centre d'études et de recherches internationales et communautaires d'Aix-en-Provence, a insisté sur le fait que les logiques poursuivies par les différents plans sectoriels peuvent varier, voire diverger selon l'idée que le principal pilote du plan se fait de la santé environnementale et des intérêts prioritaires qu'elle suppose de défendre. Elle milite dès lors pour une notion partagée de la santé environnementale et des intérêts sanitaires prioritaires qui doivent prévaloir dans la mise en oeuvre des plans sectoriels , afin de prévenir tout risque d'actions contradictoires entre ces plans. Une telle vision partagée des priorités de santé environnementale doit permettre de garantir une cohérence effective de ces plans sectoriels ou ministériels amenés à concilier des intérêts parfois concurrents, notamment entre les considérations d'ordre économique et les considérations sanitaires s'agissant de la régulation de l'usage de certains pesticides en agriculture ou encore de l'usage des sels nitrités dans la charcuterie.
Dans ces conditions, les rapporteurs préconisent de faire du PNSE un plan « chapeau » ou « amiral » de l'ensemble des politiques publiques ayant un lien avec la santé environnementale . Le PNSE doit ainsi permettre d'irriguer les différents plans ou programmes nationaux, généralistes ou sectoriels, susceptibles d'avoir un impact sur la santé et l'environnement, d'une notion partagée de la santé environnementale et des intérêts prioritaires qu'elle doit faire prévaloir.
Proposition n° 1 : consacrer dans la loi le statut du PNSE comme plan national « chapeau » des politiques publiques en lien avec la santé environnementale.
Plans, programmes et stratégies thématiques articulés avec le PNSE
(en grisé : les plans arrivés à échéance)
Source : Projet de 4 e plan national santé-environnement
Les rapporteurs se félicitent que le projet de PNSE 4 prévoie d'en faire effectivement un « plan “chapeau” des politiques sectorielles et ministérielles ». Les décalages dans la temporalité entre le PNSE et les multiples plans sectoriels susceptibles d'avoir un impact sur la santé et l'environnement appellent néanmoins une réactualisation de ces plans sectoriels pour tenir compte des priorités stratégiques fixées par le PNSE, le cas échéant sous la forme de feuilles de route intermédiaires .
Proposition n° 2 : réactualiser les plans sectoriels et ministériels n'ayant pas la même temporalité que celle du PNSE, le cas échéant par des feuilles de route intermédiaires, afin de tenir compte des priorités stratégiques du PNSE.
(2) Favoriser une approche intégrée de la lutte contre les expositions environnementales
Enfin, les rapporteurs relèvent que, dans une démarche de rationalisation des actions du PNSE et de prévention des « doublons » avec les plans sectoriels, les actions relatives à la qualité de l'air extérieur ont été intégralement rapatriées dans le plan Prépa et ne figurent pas dans le projet de PNSE 4. Le deuxième axe de ce projet de PNSE, consacré à la réduction des expositions environnementales affectant la santé, ne comporte désormais plus qu'une action sur la qualité de l'air intérieur, déclinée en plusieurs sous-actions.
Cette situation n'est pas sans rappeler l'absence ou la quasi-absence dans le PNSE 3 des enjeux des effets sur la santé des événements météorologiques majeurs et des expositions professionnelles en milieu de travail, sans doute au motif que ces enjeux sont censés être déjà abordés par le plan national d'adaptation au changement climatique, les plans canicule et plans hivernaux et le plan national santé au travail (PNST). Cette carence ne paraît néanmoins toujours pas résolue dans le projet de PNSE 4 qui, pour la santé au travail, se contente de recommander que le PNST mette « un accent particulier [...] sur les nanomatériaux, l'usage des produits biocides, l'amiante et le radon ».
Si elle permet d'alléger le contenu du PNSE et d'éviter les redondances, cette « sectorisation » de certains segments de la lutte contre les expositions environnementales peut donner l'impression de la permanence d'une approche linéaire de la santé environnementale par les pouvoirs publics. Elle continue d'entretenir en effet l'idée qu'il suffirait d'agir isolément sur un type de cause pour en maîtriser les conséquences sanitaires. Cette logique est peu conforme à la notion d'exposome selon laquelle ce sont les interactions de plusieurs facteurs environnementaux et le continuum de ces expositions qui ont un impact sur la santé et qui implique une combinaison d'actions sur ces expositions afin d'en réduire les effets sur la santé.
Par conséquent, les rapporteurs insistent sur la nécessité de ne pas déconnecter l'évaluation du PNSE de celle des autres plans sectoriels participant de la réalisation de ses axes stratégiques : le statut du PNSE en tant que plan « chapeau » n'aura ainsi de sens que si son efficacité est appréciée à la lumière des résultats des plans sectoriels et ministériels qu'il « abrite ».
Proposition n° 3 : tenir compte dans l'évaluation du PNSE des résultats des plans sectoriels et ministériels qu'il chapeaute.
b) Un foisonnement d'actions pour la plupart dépourvues de moyens définis et d'indicateurs de suivi et de résultat
Dans leurs évaluations du PNSE 3, tant le CGEDD que l'IGAS relèvent le nombre très élevé d'actions - 110, contre 58 pour le deuxième PNSE et 45 pour le premier -, en soulignant leur caractère insuffisamment opérationnel : la très grande majorité des actions vise en effet à « accroître ou diffuser les connaissances », mais « rarement à diminuer les risques » 23 ( * ) . Seulement 18 % des actions tendent en effet à diminuer un risque et 3 % à prendre en charge les conséquences d'un risque en termes de soins ou d'indemnisation.
Le projet de PNSE 4 semble avoir tenu compte de ce déséquilibre puisqu'au moins 12 actions sur un total de 19 - soit un peu moins des deux tiers - peuvent être identifiées comme participant de façon opérationnelle à la prévention ou à la réduction d'un risque.
Par ailleurs, les évaluations précitées du PNSE 3 avaient pointé l' absence de chiffrage du coût des actions et d'identification des moyens budgétaires affectés , que ce soit à la globalité du plan ou à certains de ses volets stratégiques. L'IGAS rappelle ainsi que « le PNSE 3 n'a aucun budget propre . Aucune des 110 actions de ce plan ne fait l'objet d'un chiffrage de son coût, non plus que de l'attribution d'un budget correspondant. À la différence du PNSE 2 le plan ne comporte pas davantage de chiffrage global ou par volets. » 24 ( * ) Il n'existe pas non plus de vision parlementaire consolidée , dans les documents annexés aux projets de loi de finances ou de financement de la sécurité sociale, des moyens affectés aux stratégies nationales et aux plans et programmes nationaux sectoriels ou ministériels concourant à la réalisation des objectifs du PNSE.
Les rapporteurs regrettent que le projet de PNSE 4 soumis à consultation publique ne comporte finalement pas plus d'informations sur les moyens financiers qui lui seront spécifiquement dédiés. À l'inverse, la stratégie décennale de lutte contre le cancer pour la période 2021-2030 s'est vu attribuer un financement global d'1,74 milliard d'euros pour sa première feuille de route 2021-2025, comprenant une enveloppe de 634 millions d'euros d'autorisations d'engagement affectée à la recherche.
L'information parlementaire sur les moyens dédiés aux politiques publiques contribuant à la santé globale - dans son acception « One Health » - doit être renforcée. Le jaune budgétaire consacré à la prévention et à la promotion de la santé, annexé au projet de loi de finances pour 2021, n'offre en effet aucune vision consolidée des moyens dédiés à la santé environnementale . Seul un tableau incomplet recense quelques actions financées par le budget de l'État, ne mentionnant pas les montants abondés par le budget de la sécurité sociale depuis le basculement à l'assurance maladie du financement de Santé publique France et du fonds d'intervention régional (FIR) 25 ( * ) :
Actions santé-environnement
présentées dans le jaune
budgétaire
« Prévention en santé »
annexé au projet de loi de finances pour 2021
Source : Jaune budgétaire « Prévention en santé » annexé au projet de loi de finances pour 2021
Prévue par la proposition de loi pour renforcer la prévention en santé au travail 26 ( * ) en cours d'examen parlementaire, l' insertion d'un volet dédié à la politique de santé au travail et de réduction des risques professionnels au sein du jaune budgétaire sur la prévention et la promotion de la santé participe d'une meilleure information du Parlement sur les moyens consacrés à une politique par essence transversale. Dans ces conditions, les rapporteurs prônent plus largement d'intégrer dans ce document une revue de l'ensemble des moyens alloués aux politiques contribuant à la santé globale , détaillant notamment les moyens dédiés au PNSE ainsi qu'aux plans sectoriels ou ministériels participant à la réalisation de ses objectifs.
Proposition n° 4 : intégrer dans le jaune budgétaire sur la prévention et la promotion de la santé une revue de l'ensemble des moyens alloués aux politiques contribuant à la santé globale, détaillant notamment les moyens dédiés au PNSE ainsi qu'aux plans sectoriels ou ministériels participant à la réalisation de ses objectifs.
Les précédents PNSE pâtissaient, en outre, de la faiblesse de leurs indicateurs de suivi et de résultat. Si la diminution du nombre d'actions dans le projet de PNSE 4 permet de renforcer sa lisibilité et de mieux hiérarchiser ses priorités , les rapporteurs regrettent qu'aucune de ses actions n'affiche d'objectif quantifié de réduction des risques ou des expositions. Bien que chaque action soit désormais accompagnée d'une série d'indicateurs - à l'élaboration desquels le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a participé -, très peu d'indicateurs comportent en réalité une cible chiffrée 27 ( * ) , la plupart des indicateurs présentés s'apparentant à des indicateurs de suivi dont la portée reste très limitée.
Or il est possible, compte tenu de l'expertise du HCSP, de déterminer des indicateurs plus ambitieux en termes de résultats quantifiables. Il est, par conséquent, indispensable d'assortir le PNSE d'indicateurs de résultat accompagnés, autant que possible, de cibles chiffrées sur la base de propositions formulées par les groupes d'expertise du HCSP.
Proposition n° 5 : assortir le PNSE d'indicateurs de résultat accompagnés, autant que possible, de cibles chiffrées définies sur proposition des groupes d'expertise du HCSP.
c) Renforcer les moyens normatifs de la politique de santé environnementale
La politique de santé environnementale en France est souvent pénalisée par une inertie de l'action publique tenant aux incertitudes scientifiques qui demeurent dans l'évaluation d'un risque et la détermination des valeurs de gestion correspondantes. Lors de son audition, le professeur Denis Zmirou-Navier, président de la commission spécialisée des risques liés à l'environnement du HCSP, a ainsi déploré la stratégie classique consistant pour nombre d'acteurs, préoccupés par le coût à court ou moyen termes de certaines mesures en faveur de la santé environnementale, à oeuvrer au report de l'intervention des pouvoirs publics. Il s'agit, en règle générale, de prôner comme préalable un approfondissement des connaissances afin de différer toute mise en oeuvre d'actions de remédiation . En résulte bien souvent une hésitation du législateur ou du Gouvernement à fixer, dans la règlementation environnementale dite « ex ante » , des objectifs quantitatifs ou qualitatifs ou, quand ils existent, à les réviser ou à en différer le caractère contraignant.
À titre d'exemple, alors que le Grenelle de l'environnement avait fixé un objectif de réduction de 50 % de l'usage des pesticides de synthèse à un horizon de dix ans, soit en 2018, la Cour des comptes constate, dans un référé de novembre 2019 28 ( * ) , que « l'objectif initial de diminution du recours aux produits phytopharmaceutiques de 50 % en dix ans, reporté en 2016 à l'échéance 2025 et confirmé en avril 2019, assorti d'un objectif intermédiaire de - 25 % en 2020, est loin d'être atteint : l'utilisation des produits mesurée par l'indicateur NODU 29 ( * ) a, au contraire, progressé de 12 % entre 2009 et 2016, ce qui reflète la lente évolution du modèle agricole national ».
Soulignant le caractère trop déclaratif d'un grand nombre de dispositions en matière environnementale 30 ( * ) , Mme Béatrice Parance, professeure de droit privé au laboratoire de droit médical et de la santé de l'université Paris 8, a insisté sur la nécessité de renforcer la force normative de la règlementation environnementale en l'assortissant de résultats à atteindre dans des délais s'imposant aux pouvoirs publics .
En effet, lorsque des seuils sont fixés par la puissance publique, leur respect est rarement garanti en pratique. En témoignent les objectifs de qualité de l'air européens fixés en matière de pollution atmosphérique, qui peinent à être respectés en France, alors même qu'ils sont globalement moins exigeants que ceux recommandés par l'OMS 31 ( * ) .
Face aux lenteurs de l'action publique, il est regrettable que ce soit à la justice d'enjoindre à l'État d'intervenir pour mettre en oeuvre une règlementation qu'il a lui-même édictée . Dans une décision du 10 juillet 2020 32 ( * ) , le Conseil d'État a en effet constaté que huit zones en France continuaient de présenter des dépassements des valeurs limites de pollution de l'air, en dépit d'une décision de 2017 33 ( * ) par laquelle il avait déjà ordonné à l'État de prendre les mesures nécessaires afin de ramener les concentrations en dessous de ces valeurs limites. Il a, en conséquence, imposé en 2020 à l'État de prendre les mesures nécessaires dans un délai de six mois, cette fois-ci en le contraignant au paiement, le cas échéant, d'une astreinte de 10 millions d'euros par semestre. Auparavant, la France avait déjà fait l'objet d'une condamnation par la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) en octobre 2019 34 ( * ) pour dépassement systématique depuis 2010 de la valeur limite annuelle pour le dioxyde d'azote.
Il en va de même pour la règlementation dite « ex post » , relative notamment à la responsabilité et à la réparation en matière de dommages en lien avec la santé environnementale. Compte tenu du temps important mis par les pouvoirs publics à interdire un certain nombre de substances dont la nocivité pour la santé humaine était pourtant solidement établie - comme l'amiante ou la chlordécone -, l'État se retrouve à devoir solder un passif à l'égard des personnes exposées , en mettant en place des fonds d'indemnisation dont les conditions d'accès restent pour certains restrictives, afin d'en maîtriser le coût pour les finances publiques.
Outre une normativité plus contraignante des objectifs et valeurs limites fixés par la règlementation environnementale, les rapporteurs estiment indispensable d' améliorer l'instruction et le traitement des alertes sur les risques sanitaires liés à l'environnement , afin non seulement de garantir le respect du droit des populations à un environnement sain consacré par l'article 1 er de la Charte de l'environnement, mais également de prévenir l'aggravation de situations qui peuvent conduire à engager la responsabilité de l'État pour un coût substantiel.
En conséquence, les rapporteurs préconisent la transformation de la commission nationale de la déontologie et des alertes en matière de santé publique et d'environnement (cnDAspe) - créée par la loi du 16 avril 2013 35 ( * ) - en un défenseur des droits en santé environnementale . Celui-ci devrait être doté de pouvoirs lui permettant de mettre en demeure l'administration centrale et déconcentrée de lui fournir tous les renseignements nécessaires sur les réponses apportées aux alertes en matière de santé publique et d'environnement. Comme l'a proposé la commission d'enquête sénatoriale sur les pollutions industrielles et minières des sols en septembre 2020 36 ( * ) , la cnDAspe ainsi réformée pourrait, en outre, se voir reconnaître la possibilité de procéder, en l'absence de réponse fournie par l'administration dans un délai donné, à une divulgation publique de l'absence ou de retard de traitement d'une alerte par l'autorité administrative , susceptible de servir d'élément à charge en cas de contentieux.
À terme, ce défenseur des droits en santé environnementale pourrait constituer une commission spécialisée placée auprès du futur défenseur de l'environnement envisagé par la convention citoyenne sur le climat si la création de ce dernier venait à se concrétiser, sur le modèle des commissions spécialisées 37 ( * ) placées auprès du Défenseur des droits.
Proposition n° 6 : transformer la commission nationale de la déontologie et des alertes en matière de santé publique et d'environnement en un « défenseur des droits » en santé environnementale, doté de pouvoirs à l'égard de l'administration et en faire, à terme, une commission spécialisée du futur défenseur de l'environnement dans le cas où celui-ci serait créé.
* 1 Cf. l'étude Elabe de septembre 2018 pour La Mutuelle Familiale, « Les Français, la santé environnementale et les maladies chroniques », ou l'étude du CSA du 27 janvier 2020 à laquelle 66 % des 25-34 ans indiquent que leur santé est selon eux impactée par l'environnement.
* 2 Rapport de la commission d'experts pour les « 1 000 premiers jours », remis le 8 septembre 2020 au secrétaire d'État chargé de l'enfance et des familles.
* 3 Selon les données de la Direction générale de la santé et de la Direction générale de la prévention des risques.
* 4 Drees, Études et résultats n° 1180, janvier 2021.
* 5 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 6 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 7 Article L. 1411-1 du code de la santé publique.
* 8 Article L. 2111-1 du code de la santé publique.
* 9 Qui comprend lui-même un plan glyphosate et un plan sur les produits phytopharmaceutiques et une agriculture moins intensive en pesticides.
* 10 Qui inclut la lutte contre les polychlorobiphényles (PCB) et les résidus de médicaments.
* 11 Gilles Pipien et Éric Vindimian, Évaluation du troisième plan national santé-environnement , rapport n° 011997-01 du CGEDD, décembre 2018.
* 12 Direction générale de la recherche et de l'innovation du ministère chargé de la recherche.
* 13 Instruction DGS/EA n° 2011-406 du 26 octobre 2011 relative aux missions des agences régionales de santé (ARS) dans le domaine de la santé environnementale.
* 14 Instruction interministérielle n° DGS/EA1/DGPR/2016/120 du 14 avril 2016 relative au recensement des sites pollués présentant une gestion environnementale et sanitaire complexe, instruction interministérielle n° DGS/EA1/DGPR/DGAl/2017/145 du 27 avril 2017 relative à la gestion des sites pollués et de leurs impacts nécessitant la mise en oeuvre de mesures de gestion sanitaire et d'études de santé et/ou de mesures de gestion sanitaire des productions animales et végétales et instruction n° DGS/EA1/2019/43 du 13 juin 2019 précisant les missions des agences régionales de santé dans la gestion sanitaire des sites et sols pollués.
* 15 Instruction DGS/EA4 n° 2010-424 du 9 décembre 2010 relative à la gestion des risques sanitaires en cas de dépassement des limites de qualité des eaux destinées à la consommation humaine pour les pesticides en application des articles R. 1321-26 à R. 1321-36 du code de la santé publique.
* 16 Note technique du 22 février 2019 relative à la prise en compte des effets sur la santé de la pollution de l'air dans les études d'impact des infrastructures routières, et articles R. 221-1 à D. 221-38 du code de l'environnement sur la qualité de l'air intérieur.
* 17 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
* 18 D'une durée quinquennale, conformément à l'article L. 1311-6 du code de la santé publique.
* 19 Cour des comptes, Les politiques de lutte contre la pollution de l'air , enquête demandée par la commission des finances du Sénat, juillet 2020.
* 20 ANSéS, État des connaissances sur l'impact sanitaire lié à l'exposition de la population générale aux pollens présents dans l'air ambiant , rapport d'expertise collective, janvier 2014.
* 21 Annoncée le 4 février 2021.
* 22 Courrier en date du 3 mars 2021 de Réseau Environnement Santé adressé au Président de la République.
* 23 Gilles Pipien et Éric Vindimian, Évaluation du troisième plan national santé-environnement , rapport n° 011997-01 du CGEDD, décembre 2018.
* 24 Béatrice Buguet-Degletagne, Évaluation du troisième plan national santé-environnement et préparation de l'élaboration du plan suivant , rapport de l'inspection générale des affaires sociales n° 2017-176R, décembre 2018.
* 25 Selon le jaune budgétaire, les crédits financés par les ARS via le FIR en faveur de la santé-environnement s'élèvent à 9,82 millions d'euros, dont 1,46 million d'euros pour la protection des eaux et 8,36 millions d'euros pour les autres risques environnementaux.
* 26 Article 6 de cette proposition de loi.
* 27 Seuls trois indicateurs présentent une cible quantifiée : le nombre de collectivités territoriales ayant participé à l'expérimentation de radars sonores pour les véhicules motorisés afin de réduire l'exposition au bruit (cible : 6) ; le nombre de réunions du conseil national d'orientation de la politique sanitaire animale et végétale ou du groupe santé-environnement sur « One Health » (cible : une par an) ; le nombre de réseaux « une seule santé » mis en place (cible : 2).
* 28 Référé de la Cour des comptes au Premier ministre du 27 novembre 2019 sur le bilan des plans Écophyto.
* 29 Nombre de doses unités.
* 30 Aux termes de l'article L. 220-1 du code de l'environnement, « l'État et ses établissements publics, les collectivités territoriales et leurs établissements publics ainsi que les personnes privées concourent, chacun dans le domaine de sa compétence et dans les limites de sa responsabilité, à une politique dont l'objectif est la mise en oeuvre du droit reconnu à chacun à respirer un air qui ne nuise pas à sa santé ».
* 31 L'Union européenne a fixé un objectif de limitation de l'exposition moyenne annuelle aux particules fines PM2,5 à 20 ug/m 3 - le Grenelle de l'environnement préconisant même une cible à 15 ug/m 3 -, contre 10 ug/m 3 pour la valeur limite définie par l'OMS.
* 32 Conseil d'État, 10 juillet 2020, Pollution de l'air, décision n° 428409.
* 33 Conseil d'État, 12 juillet 2017, Association Les amis de la terre France, décision n° 394254.
* 34 Cour de justice de l'Union européenne, 24 octobre 2019, affaire C-636/18.
* 35 Loi n° 2013-316 du 16 avril 2013 relative à l'indépendance de l'expertise en matière de santé et d'environnement et à la protection des lanceurs d'alerte.
* 36 Pollutions industrielles et minières des sols : assumer ses responsabilités, réparer les erreurs du passé et penser durablement l'avenir , rapport de Mme Gisèle Jourda au nom de la commission d'enquête sur les problèmes sanitaires et écologiques liés aux pollutions des sols qui ont accueilli des activités industrielles ou minières, et sur les politiques publiques et industrielles de réhabilitation de ces sols, 8 septembre 2020.
* 37 Droits des enfants, lutte contre les discriminations et respect de la déontologie des professionnels de sécurité.