B. LES POLITIQUES LOCALES, UN NÉCESSAIRE POINT D'ANCRAGE DES ACTIONS EN SANTÉ ENVIRONNEMENTALE
1. Fédérer les acteurs et les ressources au niveau territorial
a) Outiller les élus pour leur permettre de se saisir de ces enjeux complexes
Si les politiques locales sont un levier incontournable pour la promotion de la santé environnementale, la complexité de ces enjeux rend leur approche particulièrement délicate pour les élus locaux.
En dehors de « grandes » collectivités, comme les villes de Paris et Strasbourg ou des conseils régionaux, qui ont développé les moyens d'une expertise propre, le besoin d'outiller élus et acteurs locaux a été relevé par de nombreuses personnalités auditionnées : cela apparaît comme un préalable indispensable pour qu'ils s'approprient ces enjeux, sur un domaine qui n'est pas formellement une compétence des collectivités territoriales.
Plusieurs initiatives y concourent et gagneraient à être plus largement diffusées.
• Ainsi, une formation à la santé environnementale à destination des élus ou agents techniques des collectivités territoriales est en cours de déclinaison dans plusieurs régions, à partir d'une initiative de l'ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur en liaison avec l'école des hautes études en santé publique (EHESP). Proposée en e-learning et déclinée en huit modules 62 ( * ) pour une durée de 4 heures, cette formation a pour objectifs de définir les risques et enjeux sanitaires de l'environnement, d'informer les élus sur les leviers d'actions à leur disposition afin de développer un environnement favorable à la santé et de renseigner sur les acteurs partenaires dans ce domaine. Pour des agents des collectivités territoriales, le centre national de la fonction publique territoriale (CNFPT) propose également des formations continues thématiques sur les politiques en santé environnementales ou la réduction des inégalités de santé.
Proposition n° 15 : développer les formations en santé environnementale en direction des élus locaux et agents des collectivités territoriales.
• En outre, l'adhésion volontaire de certaines collectivités à des réseaux nationaux ou internationaux comme le réseau français des Villes-Santé de l'OMS (qui réunit une centaine de villes, principalement des grandes villes) et l'association « Élus, santé publique & territoires » ou à la charte d'engagement « Villes et territoires sans perturbateurs endocriniens » portée par l'association Réseau environnement santé (RES) participent des échanges de bonnes pratiques.
• Au-delà de ces initiatives laissées au volontariat des acteurs, le besoin général de développer des réseaux d'échanges pour le partage d'expériences ou de bonnes pratiques et de diffuser des méthodologies pour l'action ressort comme un axe prioritaire du projet de PNSE 4 soumis à consultation pour développer les actions concrètes dans les territoires. Son action 15 vise ainsi à créer une plateforme collaborative pour les collectivités, présentant d'une part un espace de partage de retours d'expériences et d'autre part un centre de ressources sous la forme d'une « boîte à outils », regroupant informations et documentations utiles à la compréhension et à la conduite d'actions en santé-environnement dans les territoires.
Les rapporteurs se rallient à cette orientation qui prend notamment appui sur un outil existant : le réseau d'échange en santé-environnement (RESE). Avant tout alimenté par l'administration centrale et les ARS, pour les besoins des agents des ARS, mais également ouvert aux services communaux d'hygiène et de santé, celui-ci permet d'assurer une veille réglementaire et de partager des outils et expériences entre services. Le directeur général de l'ARS de Nouvelle-Aquitaine a relevé l'intérêt de cet outil réactif. Comme l'ont relevé les représentants de la région Nouvelle-Aquitaine, son ouverture à l'ensemble des agents territoriaux travaillant sur la santé environnementale, au-delà des seuls SCHS, permettrait une acculturation et un développement des réseaux territoriaux et nationaux .
Le partage de bonnes pratiques pourrait également passer par le site de Santé publique France, qui recense des initiatives en santé publique sans encore comporter, toutefois, de volet spécifique en santé environnementale.
• Parallèlement, et alors que la réforme des régions a étendu le territoire d'action des agences régionales de santé, comme des autres services de l'État déconcentrés au niveau régional, les délégations territoriales des ARS peuvent jouer un rôle utile d'interface avec les élus locaux et d'appui en ingénierie dans la conduite de politiques locales en santé , notamment en santé environnementale.
Or, ces délégations départementales sont faiblement dotées de manière générale et particulièrement en moyens d'expertise ou d'animation en santé environnementale, pour la conduite de projets, des outils de diagnostic ou l'intégration de ces enjeux dans les contrats locaux de santé.
Les critiques à l'égard d'une gestion par les ARS de la crise sanitaire de la covid-19 insuffisamment proche du terrain a conduit la commission d'enquête sénatoriale 63 ( * ) à préconiser un redéploiement des moyens humains et financiers des ARS vers leurs délégations départementales en attribuant à celles-ci des compétences propres, dont celle du lien avec les élus locaux.
Cette préconisation, qui fait écho à une recommandation issue du Ségur de la Santé, a également du sens pour l'appui aux politiques locales en santé-environnement, en dehors des seules situations de crise sanitaire.
Proposition n° 16 : mieux prendre en compte des enjeux de santé environnementale au sein des délégations territoriales des ARS, afin de renforcer leur rôle d'appui de proximité aux élus locaux.
b) S'appuyer sur un réseau d'expertise et mobiliser les acteurs pour impulser une dynamique locale
A l'instar de l'exemple thaïlandais de santé communautaire évoqué par Mme Claire Lajaunie, directrice de recherche à l'Inserm, à travers le rôle sentinelle de citoyens volontaires ou « référents santé », de nombreux acteurs auditionnés ont mis en exergue l'importance d'ancrer la santé environnementale dans la démocratie sanitaire afin de promouvoir ces enjeux au plus près des territoires et des habitants .
La société française de santé publique, dont les rapporteurs ont auditionné notamment le président, le professeur Emmanuel Rusch, également président de la conférence nationale de santé, a souligné à cet égard l'importance de faire vivre le réseau associatif et celui des différents « acteurs experts » intervenant sur ces sujets .
Aux côtés des collectivités territoriales et des acteurs de l'État, de nombreux acteurs sont en effet des partenaires incontournables de la politique de santé environnementale dans les territoires, par leur rôle d'expertise et de relai pour informer et agir sur les comportements.
Ces partenaires sont nombreux, qu'il s'agisse de spécialistes de l'éducation à la santé (tels que les comités régionaux d'éducation pour la santé, les CRES, ou, sur le champ de la santé environnementale, les associations GRAINE instituées dans chaque région), de la prévention (centres régionaux des pathologies professionnelles et environnementales) ou des investigations épidémiologiques (comme les CIRe, représentations régionales de Santé publique France), d'opérateurs comme les agences de l'eau ou encore d'associations d'usagers.
Certains sont dotés de missions réglementaires à l'instar des associations agréées de surveillance de la qualité de l'air (Aasqa) représentées au niveau national par la fédération Atmo France. De par leur ancrage territorial, ce sont des partenaires privilégiés pour conduire des diagnostics partagés et des actions concertées sur la qualité de l'air à l'échelle des territoires. Les rapporteurs attirent l'attention sur la nécessité pour ces organismes de bénéficier de financements à la hauteur des missions qui leur sont confiées et leur permettant de fournir l'expertise et le conseil aux territoires nécessaires à l'action publique .
Les Aasqa, des partenaires essentiels des actions de
lutte
contre la pollution de l'air dans les territoires
Constituées dans les années 70, les associations agréées de surveillance de la qualité de l'air (Aasqa) sont des organismes associatifs agréés par l'État. Aux termes de l'article L. 221-3 du code de l'environnement, celles-ci se voient confier par l'État la mise en oeuvre de la surveillance de la qualité de l'air et de ses effets sur la santé et sur l'environnement, de manière adaptée aux besoins de chaque zone.
Leur gouvernance associe l'État, les collectivités territoriales, des entreprises contribuant à l'émission des substances surveillées, des associations et personnalités qualifiées. Leur financement est diversifié (État, collectivités, entreprises via des dons libératoires de taxes générales sur les activités polluantes), afin de garantir leur neutralité et leur indépendance.
Les 18 Aasqa sont présentes dans chaque région de métropole et d'outre-mer.
Elles ont quatre missions principales :
- surveiller et prévoir l'air et l'atmosphère par des mesures, modélisations et inventaires. Leur champ d'intervention couvre un panel de polluants réglementés (particules, oxydes d'azote et de soufre, ozone...) étendu aux gaz à effet de serre, à l'air intérieur, aux pesticides dans l'air, aux pollens, aux odeurs, etc. Les indicateurs qu'elles établissent le sont de façon homogène sur l'ensemble du territoire (à l'instar de l'« indice ATMO » indicateur journalier de la qualité de l'air calculé quotidiennement à l'échelle de chaque commune ou à l'échelle intercommunale à partir des concentrations dans l'air de cinq polluants réglementaires) ;
- informer et sensibiliser la population et les acteurs locaux, notamment les préfets, au quotidien sur la qualité de l'air observée et alerter en cas d'épisode de pollution ;
- accompagner les décideurs par l'évaluation des actions de lutte contre la pollution de l'air et de réduction de l'exposition de la population à la pollution de l'air ;
- améliorer les connaissances et participer aux expérimentations innovantes sur les territoires.
L'arrêté du 19 avril 2017 relatif au dispositif national de surveillance de la qualité de l'air ambiant précise les missions que l'État confie aux Aasqa sur ce volet.
À l'heure actuelle, ces partenaires sont réunis au sein des groupes régionaux en santé environnementale - les GRSE - constitués pour l'élaboration et le suivi du PRSE. Toutefois, la composition pléthorique de ces instances (pouvant réunir plus de 400 membres) et leur pilotage par les autorités de l'État ne leur confèrent pas la souplesse et l'autonomie souhaitables pour « faire vivre » ce réseau d'experts et assurer un « pont » avec la société civile .
En déclinaison de l'évolution du GSE en conseil national en santé-environnement ( cf . proposition n° 8), les rapporteurs proposent de transformer ces groupes régionaux en conseils en santé-environnement régionaux dotés d'une plus large autonomie de fonctionnement et notamment d'une capacité à s'autosaisir de thématiques. Ces instances pourraient, le cas échéant, être rattachées au conseil économique, social et environnemental régional (Ceser).
Proposition n° 17 : fédérer le réseau territorial d'experts et de partenaires au sein de conseils en santé-environnement régionaux dotés d'une autonomie de fonctionnement et d'une capacité d'autosaisine ou d'alerte.
L'un des objectifs de la mobilisation de ce réseau de partenaires pourrait être d'alimenter un portail d'information et centre de ressources régionales en santé environnementale , assurant en particulier la collecte et le suivi de données territoriales sur l'impact sanitaire de facteurs environnementaux et garantissant la transparence de ces données ainsi que leur accessibilité au grand public. De telles démarches ont déjà été engagées dans certaines régions, par exemple dans le cadre du « Pôle éducation promotion santé environnement » soutenu par l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes et prochainement étendu à l'ARS Occitanie, visant à mettre en commun des ressources, assurer une veille partagée, mutualiser des méthodes, outils et questionnements.
Ces portails pourraient également prendre appui sur des observatoires régionaux en santé environnementale (ORSE) intégrés aux observatoires régionaux de santé (ORS), à l'instar de celui mis en place en Nouvelle-Aquitaine, chargés d' affiner la connaissance des réalités du terrain et notamment d'identifier les inégalités sociales et territoriales de santé pour venir en appui aux décideurs locaux . Ainsi que l'a relevé la Dreal de Nouvelle-Aquitaine, au-delà des données objectives, des baromètres sur la perception et le ressenti des habitants , à un échelon régional ou infrarégional selon les thématiques, sont d'utiles compléments pour établir des priorités pour l'action territoriale ciblées sur les préoccupations locales. Une telle initiative a été conduite en région PACA à l'appui du PRSE 3 64 ( * ) : elle est un levier pertinent pour associer les habitants aux politiques de santé environnementale, qui se révèlent à travers cette enquête fortement concernés par ces sujets (71 %) et à la fois conscients et inquiets des risques pour leur santé.
Proposition n° 18 : mettre en place dans chaque région un portail d'information et centre de ressources régionales en santé environnementale, assurant notamment la collecte et le suivi de données territoriales et garantissant l'accessibilité du public à ces données.
Proposition n° 19 : généraliser les observatoires régionaux en santé environnementale pour affiner le diagnostic territorial, l'identification et le suivi des inégalités territoriales de santé.
2. Affirmer le rôle majeur des collectivités territoriales dans la promotion d'un cadre de vie sain
a) Clarifier le pilotage territorial des actions de santé environnementale
« Il n'y a pas de pilote dans l'avion en santé environnementale » . Ce constat dressé par le président de la région Nouvelle-Aquitaine, M. Alain Rousset, lors de son audition, fait écho aux carences du pilotage national mais pointe également un flou dans les responsabilités des acteurs territoriaux .
En effet, la politique de santé relève de la responsabilité de l'État même si, en vertu de l'article L. 1111-2 du code général des collectivités territoriales, les communes, les départements et les régions concourent, à ses côtés, au « développement sanitaire » et à la « promotion de la santé ». Les collectivités territoriales, comme cela a été relevé, n'ont pas formellement de compétence en matière de promotion de la santé environnementale, même si nombre de leurs prérogatives - en particulier à l'échelon régional, communal ou intercommunal - y sont étroitement corrélées.
De toute évidence, les régions, déjà co-pilotes des PRSE, ont un rôle stratégique à jouer dans la promotion de la santé environnementale . Cet enjeu est en effet au croisement des compétences qui leur sont confiées en qualité de chef de file : l'aménagement et le développement durable du territoire, la protection de la biodiversité, le climat, la qualité de l'air et l'énergie, l'intermodalité et la complémentarité entre les modes de transports et enfin le soutien à l'enseignement supérieur et à la recherche 65 ( * ) .
Or, le PRSE n'est pas articulé avec ces prérogatives, qui se déclinent notamment, depuis la loi « NOTRe » du 7 août 2015 66 ( * ) , dans le schéma régional d'aménagement, de développement durable et d'égalité des territoires (Sraddet) 67 ( * ) . Celui-ci revêt un caractère prescriptif à l'égard des autres collectivités territoriales et de leurs groupements dans les documents d'urbanisme, les plans de déplacement urbain et les plans climat-énergie territoriaux. Des objectifs en santé environnementale et les priorités affichées dans le PRSE gagneraient à être intégrés dans cet outil de planification.
Pour autant, la politique de santé environnementale ne peut reposer sur un pilote unique : ses enjeux transverses impliquent de mobiliser les différents échelons territoriaux pour gagner en efficacité .
Nombre d'acteurs auditionnés ont souligné en effet que l'échelon pertinent d'action dépend de la thématique considérée.
Les rapporteurs ont rappelé les actions conduites par l'échelon communal et départemental - s'agissant de Paris - ou une métropole comme celle de Strasbourg. Les compétences des départements en action sociale, développement social ou pour la solidarité des territoires, comme celles des communes ou de leurs groupements en aménagement de l'espace au sens large (urbanisme, espaces verts, voierie, logement...) et dans les mobilités durables 68 ( * ) en font des acteurs-clés dans la promotion de ces enjeux.
Cette responsabilité devrait être clairement affirmée, de manière à ce que les objectifs en santé environnementale se déclinent dans les différents plans et politiques à la main de ces collectivités.
Proposition n° 20 : affirmer la responsabilité des différents échelons de collectivités territoriales dans la promotion de la santé environnementale au niveau de leur territoire ; reconnaître, dans ce cadre, le rôle stratégique des régions, en intégrant des objectifs et priorités du PRSE dans le schéma régional d'aménagement, de développement durable et d'égalité des territoires.
b) Intégrer ces enjeux dans les outils de contractualisation en y associant des actions et financements pérennes
En corollaire de l'affirmation de la responsabilité des collectivités territoriales dans la politique de santé environnementale, celle-ci devrait trouver toute sa place dans les documents de contractualisation avec l'État pour garantir l'articulation des orientations, la coordination des actions et encourager les initiatives.
Comme l'a relevé la vice-présidente de l'Eurométropole de Strasbourg, des outils souples de contractualisation, tels que les contrats locaux de santé (CLS), permettent plus de souplesse et d'égalité dans la relation avec l'État, selon une logique plus horizontale que descendante .
En Nouvelle-Aquitaine, l'ARS a indiqué que 80 % de la population est couverte par un CLS et que 83 % de ces contrats comprennent un volet santé-environnement, articulé autour des objectifs de prévention, de promotion de la santé et de réduction des inégalités environnementales.
De même, l'IGAS, dans son évaluation du PNSE 3, préconisait d'intégrer les PRSE dans les contrats de plan État-région (CPER) pour leur donner un meilleur ancrage, en préconisant dès lors que les CPER soient cosignés par les directeurs généraux d'ARS. Certaines régions ont prévu d'inscrire dans les nouvelles générations de CPER pour la période 2021-2027 un volet spécifique portant sur la santé environnementale. Ces démarches méritent d'être généralisées, en y adossant des financements pluriannuels au-delà de ceux adossés aux PNSE ou PRSE par le biais d'appels à manifestation d'intérêt à destination des collectivités territoriales 69 ( * ) .
Proposition n° 21 : intégrer les priorités et objectifs en santé environnementale dans les contrats de plan État-région (CPER) et les contrats locaux de santé (CLS), en y adossant des financements pérennes.
c) Intégrer systématiquement la dimension santé-environnement dans les différentes politiques publiques locales
Les politiques publiques menées au niveau local ont un impact très opérationnel sur l'amélioration du cadre de vie.
Le concept d'urbanisme favorable à la santé , initié en 1987 par le réseau européen des Villes-Santé de l'OMS, permet d'ancrer les enjeux de santé-environnement dans le quotidien de nos concitoyens. Cela démontre qu'ils ne sont pas uniquement appréhendés sous l'angle de la réduction des risques et des nuisances : leur intégration dans les politiques locales peut jouer un puissant effet de levier pour créer un environnement favorable à la santé et réduire les inégalités de santé.
Les politiques engagées à Paris ou dans l'Eurométropole strasbourgeoise s'appuient sur des évaluations d'impact sur la santé (EIS) pour les projets d'aménagement ou d'urbanisme, prenant appui sur le « consensus de Göteborg » acté en 1999 70 ( * ) . Les retours que leurs représentants en ont faits aux rapporteurs sont positifs : ces démarches favorisent d'une part la prise en conscience de ces enjeux par les élus locaux et permettent d'autre part de sensibiliser la population et d'engager un débat public sur ces thématiques.
Encore expérimentales, ces démarches pourraient être rendues plus systématiques dans l'ensemble des territoires, en développant en conséquence des outils et méthodologies d'accompagnement nécessaires.
Proposition n° 22 : systématiser les évaluations d'impact sur la santé sur les grands projets d'aménagement envisagés par les collectivités territoriales.
* 62 Ces modules abordent les risques et enjeux liés à : l'air extérieur (pollution atmosphérique, pesticides et pollens), l'eau, l'air intérieur, l'urbanisme, l'habitat indigne, les sites et sols pollués, le bruit. Un autre module porte sur des témoignages d'élus présentant leurs actions concrètes ayant permis d'agir sur leurs environnements.
* 63 Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 , rapport n° 199 (2020-2021) de Mme Catherine Deroche, M. Bernard Jomier et Mme Sylvie Vermeillet, au nom de la commission d'enquête sur l'évaluation des politiques publiques face aux pandémies, Sénat, 8 décembre 2020.
* 64 Réédition d'une enquête réalisée en 2007, le Baromètre santé environnement 2017 de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur est un outil du 3 è Plan régional santé environnement. Il est le fruit d'une enquête menée auprès de 2 000 habitants durant l'été 2017 par l'observatoire régional de la santé (ORS), dans l'objectif de réajuster les mesures régionales prises en matière de prévention et d'information de la population. Ses résultats sont disponibles sous le lien suivant :
https://www.paca.ars.sante.fr/barometre-sante-environnement-2017-les-resultats-sont-disponibles
* 65 Ces compétences sont énumérées à l'article L. 1111-9 du code général des collectivités territoriales.
* 66 Loi n° 2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République.
* 67 Comme l'indique l'article L. 451-1 du code général des collectivités territoriales, ce schéma fixe « les objectifs de moyen et long termes sur le territoire de la région en matière d'équilibre et d'égalité des territoires, d'implantation des différentes infrastructures d'intérêt régional, de désenclavement des territoires ruraux, d'habitat, de gestion économe de l'espace, d'intermodalité et de développement des transports, de maîtrise et de valorisation de l'énergie, de lutte contre le changement climatique, de pollution de l'air, de protection et de restauration de la biodiversité, de prévention et de gestion des déchets ». Il s'est substitué aux anciens schémas régionaux d'aménagement et de développement du territoire (SRADT), en intégrant différents schémas sectoriels.
* 68 Ces compétences sont énumérées à l'article L. 1111-9 du code général des collectivités territoriales.
* 69 D'après les données retracées dans le projet de PNSE 4 soumis à consultation, 122 projets ou actions portés par des collectivités territoriales ont été partagés à la suite de l'appel à manifestation d'intérêt lancé par le Cerema (Centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et l'aménagement) en juillet 2019, portant sur la sensibilisation ou l'information, de la mise à disposition d'équipements, des diagnostics environnementaux, etc.
* 70 La définition la plus commune de l'évaluation d'impact sur la santé (EIS) a été développée par le Bureau européen de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 1999, connue sous le nom de « Consensus de Göteborg ». Elle présente l'EIS comme « une combinaison de procédures, méthodes et outils qui permettent de juger des effets possibles d'une politique, d'un programme ou projet sur la santé de la population et la distribution de ces effets au sein de la population ». Elle s'appuie sur l'idée que tous les secteurs sont responsables de la santé de la population.